Utilização de processos de gestão e ferramentas computacionais para melhoria da segurança operacional
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- Heitor Sá Vieira
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1 Utilização de processos de gestão e ferramentas computacionais para melhoria da segurança operacional GUILHERME ROCHA São José dos Campos - SP INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO Agosto 2011 SSV Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 275 de
2 Objetivos Familiarizar a platéia com os princípios básicos do SGSO e do programa FOQA Apresentar exemplo de ferramenta computacional utilizada no programa FOQA Ilustrar conceitos em estudo de caso real Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 276 de
3 Roteiro 1. Motivação 2. SGSO 3. FOQA 4. Estudo de Caso 5. Perspectivas Futuras e Conclusões Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 277 de
4 1. Motivação Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 278 de
5 Motivação A maior parte dos acidentes aéreos tem como causa raiz fatores humanos. Um estudo feito pela Flight Safety Foundation mostra que apenas 10% dos acidentes da década de 90 tiveram como causa a aeronave Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 279 de
6 Motivação Fonte: Flight Safety Foundation, Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 280 de
7 Motivação Para reduzir a taxa de acidentes cuja causa origina-se em fatores humanos, faz-se necessário uma mudança de abordagem no modo como os acidentes e incidentes são tratados. Doc 9859 (OACI, 2009) Migração da abordagem tradicional para uma abordagem de gerenciamento da segurança Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 281 de
8 Motivação Abordagem Tradicional: Investigação de acidentes e incidentes graves Baseado estritamente no cumprimento de normas; Prescrição de requisitos. Novo paradigma: Gerenciamento da segurança Baseado no desempenho; Orientado para os processos Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 282 de
9 Motivação O SGSO (Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional) e o programa FOQA (Flight Operations Quality Assurance) representam essa nova abordagem e se baseiam na premissa que as falhas do sistema podem ser minimizadas a partir da: identificação de perigos realização de ações necessárias para reduzir os riscos que afetam a segurança operacional busca contínua por informações de diferentes fontes Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 283 de
10 2. SGSO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 284 de
11 Definição de SGSO Sistema elaborado para o gerenciamento da segurança operacional de um determinado Provedor de Serviços da Aviação Civil (PSAC) baseado nas seguintes ações: Implantação de uma cultura de segurança operacional Elaboração de relatos efetivos de segurança operacional Desenvolvimento de processos documentados e sistematizados de identificação de perigos e avaliação de riscos Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 285 de
12 Objetivo de um SGSO Implantar uma cultura de segurança operacional pró-ativa em organizações do setor aeronáutico, por intermédio do relato efetivo de perigos à segurança operacional. Definição de Perigo Condição, objeto ou atividade que tem o potencial para causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da capacidade de desempenhar uma determinada função Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 286 de
13 Princípios básicos do SGSO Compromisso da alta direção no gerenciamento da segurança operacional. Relato efetivo de informação de segurança. Vigilância permanente através de sistemas que obtêm, analisam e compartilham os dados de segurança operacional das operações normais Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 287 de
14 Princípios básicos do SGSO Investigação dos eventos que afetam a segurança operacional com o objetivo de identificar as deficiências sistêmicas de segurança em vez de procurar culpados. Compartilhar as lições de segurança adquiridas e as melhores práticas por meio de um intercâmbio ativo de informações de segurança. Integração do treinamento de segurança (incluindo Fatores Humanos) para o pessoal operacional Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 288 de
15 Princípios básicos do SGSO Implantação efetiva de procedimentos operacionais padronizados (SOP), incluindo o uso de lista de verificação e briefings. Melhora contínua do nível geral da segurança. Como identificar um SGSO na prática? Através da identificação de uma cultura organizacional que favorece práticas seguras, incentiva a comunicação sobre segurança de modo não punitivo e gerencia ativamente a segurança com a mesma atenção com que trata a gestão financeira Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 289 de
16 Iniciativas da OACI Emissão da primeira edição do Doc 9859, estabelecendo um guia para implementação de um SGSO, e um Programa de Segurança Operacional de Estado, conforme práticas recomendadas nos Anexos 6, 11 e 14 Fevereiro 2006 Emissão da segunda edição do Doc 9859, estabelecendo um guia para implementação de um SGSO, e um Programa de Segurança Operacional de Estado, conforme práticas recomendadas nos Anexos 1, 6, 8, 11, 13 e 14. Abril 2009 Novembro 2001 Suplementação dos Anexos 11 e 14, estabelecendo a necessidade de um Sistema de Gestão da Segurança Operacional (SGSO). Março 2006 Suplementação do Anexo 6, estabelecendo que os operadores dos estados membros deveriam implementar um SGSO. Dezembro 2007 ICAO propôs a incorporação de requisitos de SGSO em outros anexos (1 e 8) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 290 de
17 Iniciativas da ANAC ANAC disponibiliza primeiros cursos sobre SGSO 2007 Estabelecimento de um grupo de trabalho responsável pela implantação do PSOE - ANAC Abril 2009 RBAC 121 revisado, contemplando estrutura e fases de implantação do SGSO Dezembro Capacitação de instrutores Seminários internos ANAC Brasília, Rio de Janeiro e São José dos Campos Outubro 2008 Junho 2009 Resolução nº 106 Descreve uma forma de cumprimento dos requisitos do SGSO para os pequenos provedores de serviços da aviação civil (P-PSAC) Art. 35 PSOE ANAC: A implantação do PSOE- ANAC deverá estar totalmente funcional a partir de Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 291 de
18 Componentes do SGSO Política e os objetivos da segurança operacional Gerenciamento do risco à segurança operacional Garantia da segurança operacional Promoção da segurança operacional Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 292 de
19 Componentes do SGSO 1. Política e Objetivos do SGSO 3. Garantia do SGSO Processos de suporte Fornecedores 2. Gerenciamento do Risco Produto e/ou Serviço para o Cliente Processos de suporte 4. Promoção do SGSO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 293 de
20 Definição de risco Risco A avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível. Um vento cruzado de 15 nós é um perigo. Um piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências desse perigo. A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave, em termos de probabilidade e severidade, é o risco Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 294 de
21 Gerenciamento do risco Região não tolerável O risco é inaceitável a qualquer nível. A L A R P Tão baixo quanto seja racionalmente praticável Região tolerável O risco é aceitável baseado na mitigação. É necessário uma análise de custo/benefício. Região aceitável O risco é aceitável tal como existe Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 295 de
22 Probabilidade Definição qualitativa Frequente Ocasional Remoto Improvável Muito improvável Probabilidade do evento Significado É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente). É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência). Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente). Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido). Quase impossível que o evento ocorra. Valor Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 296 de
23 Severidade Definições na aviação Catastrófico Crítico Significativo Severidade do evento Significado Destruição dos equipamentos. Múltiplas mortes. Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. Lesões sérias. Graves danos ao equipamento. Uma redução significativa das margens de segurança operacional, uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. Incidente sério. Lesões às pessoas. Valor A B C Pequeno Insignificante Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores. Consequências leves Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 297 de D E
24 Matriz de avaliação do risco Probabilidade Catastrófico Crítico Severidade Significativo Pequeno Insignificante A B C D E Frequente 5 Ocasional 4 Remoto 3 Improvável 2 Muito improvável 1 5A 5B 5C 5D 5E 4A 4B 4C 4D 4E 3A 3B 3C 3D 3E 2A 2B 2C 2D 2E 1A 1B 1C 1D 1E Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 298 de
25 Matriz de avaliação do risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região tolerável Região aceitável Índice de avaliação do risco 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Critério sugerido Inaceitável sob as circunstâncias existentes Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. Aceitável Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 299 de
26 Gerenciamento do Risco Método Identificação Gestão Documentação Informação Perigos Perigos Método reativo ASR MOR Informe incidentes Informe acidentes Método preventivo ASR Entrevistas Auditorias Método preditivo FDA Sistemas de observação direta Avaliar e estabelecer a prioridade dos riscos Desenvolver estratégias de controle e mitigação Informar às pessoas responsáveis por implantar as estratégias Alocar Responsabilidades Implantar estratégias Reavaliar estratégias e processos Gestão da informação de segurança Análise de tendências Boletins de segurança Distribuição dos informes Seminários e workshops Retroalimentação Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 300 de
27 Implantação do SGSO em fases Método reativo Método preventivo Método preditivo O método reativo responde aos acontecimentos ocorridos, tais como incidentes e acidentes O método preventivo busca ativamente identificar riscos potenciais através da análise das atividades da organização O método preditivo documenta o desempenho espontâneo do pessoal e o que realmente ocorre nas operações diárias Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 301 de
28 Implantação do SGSO em fases Tempo FASE I FASE II FASE III FASE IV Planejamento do SGSO Implantação dos processos reativos Implantação dos processo preventivos e preditivos Implantação da garantia da segurança operacional Desenvolvimento da documentação Desenvolvimento e estabelecimento de meios de comunicação de segurança Desenvolvimento e realização de treinamentos Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 302 de
29 3. FOQA Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 303 de
30 Objetivo do programa FOQA Identificar desvios operacionais que ocorrem em operações normais e corrigi-los antes que eles possam contribuir para acidentes ou incidentes. Desvios operacionais Erro - decisão ou comportamento humano inadvertido e inadequado que produz ou tem potencial para produzir impactos adversos ao sistema Violação - ação que se desvia intencionalmente de regras ou padrões formalmente estabelecidos e aprovados pela organização Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 304 de
31 Um conceito de causalidade Erros e Violações Organização Local de trabalho Pessoas Defesas Acidente Fonte: James Reason Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 305 de
32 Violações Alto risco Baixo Mínimo Incidente Objetivos de produção do sistema Espaço de segurança operacional Produção do sistema Acidente Espaço de violações Espaço de grandes violações Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 306 de Máximo
33 Erros O erro humano é considerado um fator que contribui para a maioria dos eventos na aviação. Mesmo pessoas competentes cometem erros, a maioria das vezes de forma não intencional. Os erros devem ser aceitos como um componente normal em qualquer sistema onde os seres humanos interagem com a tecnologia Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 307 de
34 Erros As causas e consequências dos erros operacionais não são lineares em sua magnitude Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 308 de
35 Características Gerais do programa FOQA Análise de dados gravados durante o voo, visando identificar eventuais excessos, ou seja, todos os eventos onde as limitações estabelecidas no manual de voo ou diretrizes foram violadas. Validação do evento por um engenheiro. Investigação das circunstâncias por trás de um determinado evento, muitas vezes consultando o piloto em comando durante a ocorrência do mesmo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 309 de
36 Componentes do programa FOQA Sistema de gravação de dados de voo, capazes de medir aspectos significantes da operação da aeronave e transmitidas através de barramentos analógicos e digitais para FDR e QAR (Quick Access Recorder). GDRAS (Ground Data Replay and Analysis System), o qual consiste em um aplicativo computacional de estação de solo capaz de transformar dados gravados em voo em informação de engenharia e gerar relatórios de análise. Equipamentos e/ou processos de transferência de dados, os quais permitem a transferência de dados entre a aeronave e a estação de solo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 310 de
37 Exemplos de pontos de monitoramento do FOQA Razão de descida em baixa altitude Velocidade de aproximação abaixo de uma determinada altura Velocidade da aeronave durante extensão ou recolhimento de flapes Velocidade da aeronave durante extensão ou recolhimento dos trens de pouso Fator de carga no momento do pouso Temperatura dos motores Rotação dos motores Inclinação lateral (bank angle) da aeronave Desvio da trajetória de planeio Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 311 de
38 Histórico do FOQA O FOQA teve sua origem quando a US Civil Aeronautics Administration tornou o uso do gravador de dados de voo (FDR Flight Data Recorder) obrigatório. Em 1995, a FAA implantou um projeto de demonstração chamado DEMOPROJ em conjunto com as companhias aéreas, visando facilitar a posterior implantação do FOQA. A partir do ano 2000, vários órgãos de regulamentação internacionais passaram a exigir o FOQA para empresas de grande porte. A OACI recomendou seu uso a todas as aeronaves com mais de 20 toneladas de peso máximo de decolagem Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 312 de
39 Histórico do FOQA Nos Estados Unidos da América, a FAA emitiu em 2004 a Advisory Circular (AC) , estabelecendo diretrizes para o desenvolvimento, implantação e operação de um programa FOQA voluntário. Em paralelo foram incluídas regras para a utilização do FOQA no 14 CFR part 13, ressaltando regras de proibição do uso coercivo de dados do FOQA, abrindo exceção apenas para casos criminosos ou deliberados. Também foi criada a parte 14 CFR part 193, intitulada Protection of Voluntarily Submitted Information, estabelecendo a base legal para a proteção de dados de segurança operacional submetidos voluntariamente para a autoridade americana Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 313 de
40 Histórico do FOQA No Brasil, foi emitida em 2004 a IAC , estabelecendo diretrizes para a implantação de um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV). Entretanto, o estabelecimento de uma base legal capaz de proteger os dados de segurança operacional submetidos voluntariamente, garantindo que o uso dessas informações tenha caráter não punitivo e que existam dispositivos de segurança adequados para proteger as fontes de informação, ainda encontra-se em discussão no Brasil Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 314 de
41 FOQA - Custos de Instalação e Manutenção Frota de 20 aeronaves Fonte: Vaz Fernandez (2002) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 315 de
42 Benefícios Financeiros do Programa FOQA Frota de 20 aeronaves Fonte: Vaz Fernandez (2002) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 316 de
43 4. Estudo de Caso Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 317 de
44 Estudo de Caso - Cenário Monitoramento da velocidade da aeronave durante a extensão dos flapes na aproximação para pouso. Informações de tripulação e aeronave descaracterizadas. Estabelecimento de 200 knots como máxima velocidade permitida para a extensão dos flapes durante a aproximação Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 318 de
45 Estudo de Caso A Ferramenta de Análise Ferramenta desenvolvida pela empresa KONATUS, contendo as seguintes características: Conversão de dados gravados para formato de engenharia Visualização em forma gráfica e tabular dos dados gravados Criação e visualização de parâmetros artificiais capazes de indicar desvios operacionais ou eventos relevantes para os analistas de dados do programa FOQA. Data Analysis and Replay Tool Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 319 de
46 Estudo de Caso Resultados Criação do parâmetro Flap_at_descent, o qual basicamente retorna o valor da velocidade medida da aeronave toda vez que: Flapes tiverem sido comandados Aeronave estiver numa determinada faixa de altitude A rotação do motor estiver abaixo de um determinado patamar Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 320 de
47 Configuração de parâmetro Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 321 de
48 Análise de dados gravados em voo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 322 de
49 Registro de operação normal Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 323 de
50 Evidência de violação Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 324 de
51 Resultado de Investigação Constatou-se que este era um voo de recebimento, sem passageiros, ocorrido logo após a equipe de manutenção ter corrigido uma falha de travamento das superfícies de flapes, no qual a tripulação foi instruída a comandar essas superfícies após a estabilização, próximo da velocidade máxima permitida. Evento foi removido da base de dados, porém foi aberta outra investigação de modo a avaliar se determinadas instruções de manutenção que culminam em avaliações qualitativas em voo podem estar causando desgaste prematuro de equipamentos ou mesmo colocando em risco a segurança Anais da do 4º tripulação. Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 325 de
52 5. Perspectivas Futuras e Conclusões Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 326 de
53 Perspectivas Futuras Migração da abordagem de prescrição de regulamentos pelos Estados para uma abordagem baseada no desempenho que visa compor um quadro regulatório dinâmico capaz de priorizar os maiores riscos à segurança operacional com base em dados, atuando de modo flexível e focado. Desenvolvimento de base legal capaz de assegurar proteção a dados de segurança operacional enviados voluntariamente. Desenvolvimento de iniciativas para a divulgação e fomento ao tema Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 327 de
54 Visão de Futuro Aceitação Vigilância Programa de Segurança Operacional do Estado Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) Garantia da Segurança Promoção da Segurança Supervisão Processo de produção/serviço s e organização Estado Provedores de Serviços Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 328 de
55 Visão de Futuro Prescrição Regulamentos como controles administrativos Quadro regulatório rígido Inspeções Auditorias Conformidade regulatória Com base no desempenho Regulamentos como controle de riscos à segurança operacional Quadro regulatório dinâmico Identificação de prioridades de riscos à segurança operacional baseada em dados Desenvolvimento de regulamentos para controlar os riscos à segurança operacional Desempenho efetivo da segurança Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 329 de
56 Criação de Grupo de Trabalho e elaboração de cursos sobre o tema MNT-104 Conceitos de SGSO Aplicados à Manutenção de Aeronaves SGS-101 Confiabilidade e Segurança de Sistemas Aeronáuticos SGS-301 Ferramentas para Análise de Segurança de Sistemas SGS-302 Monitoramento e Controle de Confiabilidade em Serviço SGS-202 Gerenciamento de Risco em SGSO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 330 de
57 Norma NBR Coordenação de Comissão de Estudos CE 08: junto à ABNT/CB-08 Comitê Brasileiro de Aeronáutica e Espaço visando a elaboração de norma: Diretrizes para a implantação de um Sistema de Gestão Integrado em Organizações do Setor Aeroespacial Tradução de Livro Lançamento de primeiro livro em língua portuguesa sobre SGSO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 331 de
58 Conclusões O SGSO representa uma mudança de paradigma na aviação capaz de responder às demandas por diminuir taxas de acidentes cujas principais causas são oriundas de fatores humanos. Entre as diversas ferramentas do SGSO, destaca-se o programa FOQA, o qual permite que organizações tomem decisões gerenciais baseadas em informações válidas, atualizadas e confiáveis, e não em meras suposições ou conjecturas. Mostrou-se que a economia gerada por conta da implantação do programa FOQA justifica sua incorporação e manutenção nos processos da empresa Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 332 de
59 Conclusões Faz-se necessário destacar, entretanto, que, apesar de existirem ferramentas computacionais sofisticadas para auxiliar as análises do programa FOQA, essas não podem prescindir do apoio de analistas, engenheiros e pilotos, os quais possuem papel fundamental no sucesso desse programa. O Brasil, apesar das atuais carências de legislação para assegurar proteção de dados de segurança operacional, tem plenas condições de ser bem sucedido na mudança de abordagem prevista pelo SGSO e programa FOQA e, inclusive, tem demonstrado grande empenho nesse sentido Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 333 de
60 Obrigado! (12) (12) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 334 de
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