Mordida Aberta Anterior - Considerações e Apresentação de um Caso Clínico

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1 Artigo Inédito Relatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e revisões literárias Mordida Aberta Anterior - Considerações e Apresentação de um Caso Clínico A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. Consiste em uma discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de ser corrigida e seus resultados finais mostram-se menos estáveis. A mordida aberta anterior apresenta um prognóstico que varia de bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada. Sendo a mordida aberta anterior uma má oclusão freqüente na população infantil e, frente aos aspectos mencionados, os objetivos deste artigo consistem em revisar alguns conceitos a respeito de sua etiologia e dos tipos de tratamento mais usualmente empregados em sua correção, seguindo-se com a apresentação de um caso clínico. UNITERMOS: ortodontia; má oclusão; mordida aberta anterior; grade palatina. Anterior Open Bite - Considerations and a case report The anterior open bite could be defined as a negative overbite between the incisal edges of the maxillary and mandibular anterior teeth. It is considered as a vertical malocclusion, which means that it is more difficult to be treated successfully and its long-term clinical outcomes may be not so stable. The purpose of this paper is to review some of the anterior open bite characteristics, such as its severity, etiology and the types of treatment indicated for each individual case, as well as to present a case report. UNITERMS: Orthodontics; malocclusion; anterior open bite; palatal crib. Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida A Suzi Cristina Barbosa Nakamura Santos B Eduardo César Almada Santos C Celina Martins Bajo Insabralde D Marcio R. Almeida E Renato R. de Almeida A PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-F.O.L. E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA F.O.L.-UNIMEP. B ALUNA DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, EM NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA, DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP. C PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INFANTIL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA-UNESP. D ESPECIALISTA EM ORTODONTIA E PROFESSORA DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ORTODONTIA DE LINS-F.O.L.-UNESP. E MESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO E PROFESSOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA, AO NÍVEL DE GRADUAÇÃO E ESPECIALIZAÇÃO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - (UNIMEP). 17

2 1 - INTRODUÇÃO A mordida aberta anterior (M.A.A.) pode ser definida como a presença de uma dimensão vertical negativa entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores 8. A grande preocupação atual em identifi-car-se as características de uma má oclusão nos sentidos transversal e vertical, além do usual sentido ânteroposterior, deve-se ao fato de que as discrepâncias verticais, principalmente, apresentam uma maior dificuldade de correção e seus resultados finais mostram-se menos estáveis 1,5,7. A mordida aberta anterior, uma discrepância de natureza vertical, apresenta um prognóstico que varia de bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada 1. Sendo a mordida aberta anterior uma má oclusão freqüente na população infantil e, frente aos aspectos mencionados, os objetivos deste artigo consistem em revisar alguns conceitos a respeito de sua etiologia e dos tipos de tratamento mais usualmente empregados em sua correção, seguindo-se com a apresentação de um caso clínico. 2 - REVISÃO DE LITERATURA A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas, como: irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe, que levam à dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais deletérios renitentes. Ou seja, ela se desenvolve como o resultado da interação de fatores etiológicos diversos 8. A freqüência dessa má oclusão alcança, aproximadamente, 16% da população melanoderma e 4 % da população leucoderma americana, segundo dados apresentados por NGAN; FIELDS 8. Entretanto, um estudo a respeito da incidência das más oclusões em jovens brasileiros realizado por SILVA FILHO et al 16, em 1989, mostrou que, em escolares da região de Bauru, São Paulo, que encontravam-se no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade, esse percentual alcançou 18,5% do total das más oclusões encontradas nessa fase. A porcentagem desse tipo de má oclusão tende a decrescer na fase da adolescência 1,8. As más oclusões verticais desenvolvem-se como o resultado da interação de fatores etiológicos diversos, relacionados a presença de hábitos bucais, principalmente a sucção digital e de chupeta, pressionamento lingual atípico, respiração bucal e interposição labial entre os incisivos 1,8,10,12,13,17. Contudo, um padrão de crescimento desfavorável, com predomínio vertical, também pode levar à instalação desse quadro, ou mesmo favorecê-la. 3 - ETIOLOGIA Apesar do osso ser o tecido mais duro do corpo humano, é também um tecido plástico, que reage a todo tipo de pressão sobre ele exercida, principalmente da musculatura que o circunda 4,6,9. A forma e a integridade dos arcos dentários, bem como a relação dos dentes entre si, encontram-se na dependência de fatores como a relação de contato entre os dentes contíguos, o mecanismo de reabsorção/aposição do osso de suporte e também a atividade muscular. Quando existe um padrão morfogenético normal, a língua, os lábios e as bochechas funcionam como mantenedores da homeostasia local. A língua consiste em um potente conjunto de músculos. Sua atividade muscular inicia-se precocemente, já na vida intra-uterina, quando o feto começa a deglutir o líquido amniótico. Não obstante a força exercida por essa estrutura sobre os dentes seja bastante intensa, ela é equilibrada pela ação de um cinturão muscular que envolve os arcos dentários externamente, denominado de Mecanismo do Bucinador. Esse contorno muscular é formado, inicialmente, pelas fibras superiores e inferiores do músculo orbicular dos lábios, que se unem lateralmente às fibras do músculo bucinador. Este, por sua vez, contorna a cavidade bucal até inserir-se na rafe ptérigo-mandibular, logo após a extremidade posterior dos arcos dentários. Neste ponto, o músculo bucinador une-se ao músculo constrictor superior da faringe, que termina por fechar o envoltório muscular na altura do tubérculo faríngeo do osso occipital (Fig. 1). Numa situação de normalidade, estas forças opostas se neutralizam, de tal forma que os dentes e as estruturas circunjacentes mantêm-se em equilíbrio (Fig. 2). Porém, qualquer interferência na sua homeostasia, no período de crescimento ativo das estruturas da face, pode alterar a morfologia e a função do sistema estomatognático, quebrando o equilíbrio dentário e prejudicando o desenvolvimento oclusal e esquelético normal 4,9,10,11,15. Assim, como fatores desencadeantes encontram-se os hábitos de sucção de dedos ou chupeta, os desvios funcionais da língua e dos lábios e a respiração bucal, considerados todos como maus hábitos bucais Hábitos Bucais Hábitos de Sucção A sucção é um dos mecanismos de troca com o mundo exterior mais importantes no recém-nascido. É durante a sucção desenvolvida na amamentação que a criança obtém não só o alimento que necessita para satisfazer sua demanda fisiológica, como também as sensações de segurança, aconchego e de aceitação, necessárias para o seu bem-estar e para o seu desenvolvimento emocional adequado. Os lábios constituem-se em um aguçado órgão sensitivo nesta fase, que transmitem as percepções exteriores diretamente para o cérebro 4. Por outro lado, quando a criança é nutrida com a mamadeira, sua demanda fisiológica é satisfeita, mas a necessidade natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece no colo da mãe. Assim, pode iniciar-se um processo de sucção compensatório dos dedos da mão ou de chupetas, executados nos intervalos entre as refeições e no momento de dormir 3,4,10,17. O hábito de sucção dos dedos ou da chupeta até os 3 anos de idade consiste, portanto, em um mecanismo de suprimento emocional da criança e que não deve, preferencialmente, sofrer interferências. Esta conduta justifica-se pelo fato de que as alterações oclusais 18

3 m. bucinador m. constrictor superior da faringe tubérculo faríngeo m. orbicular dos lábios rafe ptérigo-mandibular Figura 1 - Músculos componentes do Mecanismo do Bucinador Fonte: GRABER, T.M. força do lábio força da língua bucinador língua Figura 2 - Equilíbrio de forças entre a língua, os lábios e as bochechas sobre os dentes e as estruturas ósseas. Fonte: GRABER, T.M. causadas pela sucção nesta fase restringemse ao segmento anterior dos arcos dentários e podem ser revertidas espontaneamente com a interrupção do hábito, de tal forma que os prejuízos emocionais podem superar, em muito, os prejuízos funcionais 4. Sendo assim, a interrupção brusca do hábito antes dessa idade deve ser cuidadosamente avaliada sob a ótica custobenefício. Além disso, existe uma tendência natural de que a própria criança venha a abandonar o hábito com o desenvolvimento de sua maturidade emocional e com o início da socialização, que normalmente ocorre a partir dos 5 anos de idade 1. Entretanto, a persistência do hábito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser considerada como deletéria, uma vez que os incisivos estão irrompendo e o hábito pode prejudicar o desenvolvimento normal da oclusão e do crescimento facial 8,13,14. A instalação de uma má oclusão, contudo, não depende apenas da simples existência do hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem como da duração, intensidade e freqüência com que o hábito é realizado (Tríade de GRABER) 4,9,11. Este fato explica porque há crianças que, não obstante possuam algum tipo de hábito, ainda assim não apresentam a má oclusão característica. 19

4 3A 4A 3B Figura 3A - Sucção do polegar. Figura 3B - Aspecto morfológico da M.A.A. causada pela sucção do polegar 4B Figura 4A - Sucção de vários dedos. Figura 4B - Aspecto morfológico da M.A.A. resultante Alterações morfológicas suscitadas pelos hábitos de sucção A sucção digital constitui-se no hábito bucal mais freqüentemente encontrado entre as crianças, ao lado da sucção de chupetas. O dedo de eleição para o desenvolvimento do hábito consiste, em geral, do polegar, mas outros dedos da mão podem ser escolhidos, ou mesmo juntarse à sucção do polegar (Figs. 3 e 4). Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes e da musculatura peribucal. Os dentes ântero-superiores e o processo alveolar sofrem uma pressão nos sentidos vestibular e apical, favorecendo o aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos inferiores são inclinados para lingual e apical, com conseqüente aumento do trespasse horizontal 15. Com a interposição do dedo ocorre, ainda, o bloqueio da irrupção dos incisivos, criando-se condições para o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior. O posicionamento do polegar no palato mantém a língua numa posição mais inferior, afastando-se do contato com os 20

5 5A 6A 5B Figura 5A - Sucção de chupeta. Figura 5B - Aspecto morfológico da M.A.A. causada pela sucção de chupeta 6B Figura 6A - Posicionamento atípico da chupeta. Figura 6B - Aspecto morfológico da M.A.A. resultante dentes posteriores. Essa alteração pode culminar com o estabelecimento de uma mordida cruzada posterior, visto que, sem o pressionamento lingual compensatório, apenas a musculatura peribucal acaba atuando sobre esses dentes, pressionandoos para lingual. Daí o grande número de casos de mordidas abertas anteriores que são acompanhadas por uma mordida cruzada posterior e por um aprofundamento do palato, também chamado de palato ogival 1,4,9,10,11,14,15,17. A sucção da chupeta produz as mesmas alterações morfológicas que a sucção digital, porém, a mordida aberta anterior desenvolvida nessas condições mostra um aspecto mais circular 1,8 (Fig. 5). Entretanto, algumas diferenças morfológicas desta má oclusão podem ocorrer em função do posicionamento da chupeta na cavidade bucal durante o ato de sucção: há crianças que, além de chupar o bico da chupeta, interpõem, também, a argola deste objeto entre os dentes anteriores, mordendo-a de tal forma a projetar a mandíbula para frente e criando uma alavanca que pressiona os incisivos superiores para lingual. (Fig. 6). 21

6 7A 7B 7C Figura 7 - Paciente com hipertrofia de amígdalas palatinas e respiração bucal, 7A - Vista frontal do paciente, 7B - Aspecto das amígdalas hipertrofiadas, 7C - Interposição da língua durante a deglutição, 7D - Mordida aberta anterior resultante da interposição lingual 7D 22

7 8A 8B Figuras 8A e 8B - Mordida aberta posterior causada por interposição lingual durante a deglutição Deglutição Atípica com Interposição Lingual A interposição lingual, ou pressionamento lingual atípico, encontra-se presente em 100% dos casos com mordida aberta anterior 13. Ela pode ser classificada como primária, quando consiste na causa principal do desenvolvimento da má oclusão, ou secundária, quando a língua apenas adapta-se a uma alteração morfológica já existente, causada pela sucção de dedos ou de chupeta 1,8,13,14,17. Nos casos de mordidas abertas causadas por hábitos de sucção, a interposição lingual quase sempre apresenta-se como um fator secundário 13. Os lábios superiores apresentam-se hipotônicos, enquanto a musculatura da língua e do lábio inferior mostram-se hipertônicas 4. Para que se obtenha um selamento anterior adequado para a deglutição, o paciente sente a necessidade de interpor a língua entre os incisivos, o que acaba por agravar e perpetuar o trespasse vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal que porventura exista 1,4,9,15. Ainda, quando da dicção de certos fonemas, a interposição lingual também está presente, acentuando os aspectos negativos mencionados. Contudo, a interposição lingual pode ocorrer também nos casos de hipertrofia das amígdalas palatinas, na região da bucofaringe. Este aumento, que pode acontecer isolada ou conjuntamente com a obstrução das vias aéreas superiores, gera uma alteração postural da língua e da mandíbula para uma posição mais anterior e inferior. O contato da porção posterior da língua com as amígdalas aumentadas provoca uma sensação dolorosa e a língua acaba por ser projetada, num movimento reflexo, para frente e para baixo, interpondo-se entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior (Fig. 7). A interposição da língua devido a hipertrofia das amígdalas palatinas pode ocorrer também na região dos pré-molares e molares, causando uma mordida aberta posterior 9,11, de prognóstico de correção pouco favorável e com menor estabilidade de resultados (Fig. 8). Esta condição ocorre frente a perdas precoces de muitos dentes decíduos da região posterior, durante a fase de desenvolvimento oclusal. Desse modo, a língua perde seu anteparo lateral e acaba se interpondo, durante a deglutição, entre os espaços dos dentes posteriores, bloqueando a irrupção dos sucessores permanentes e dando origem à má oclusão clássica denominada de Mordida Aberta Posterior. Alterações morfológicas suscitadas pela interposição lingual A interposição da língua durante a deglutição produz uma inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores, aumentando o comprimento do arco dentário, com conseqüentes espaçamentos entre os incisivos. A mordida aberta causada por estas condições caracteriza-se por um formato mais retangular ou difuso, incluindo não só os incisivos, como também os caninos Respiração Bucal O hábito de respirar pela cavidade bucal acompanha cerca de 83% dos casos de mordida aberta anterior causada por sucção digital ou de chupeta 14, e o ortodontista apresenta condições de detectar tal disfunção na prática clínica. Porém, o seu diagnóstico final só pode ser fornecido por um especialista, o otorrinolaringologista. A obstrução das vias aéreas superiores e a conseqüente deficiência na respiração endonasal pode ocorrer por fatores diversos, como: hipertrofia dos cornetos, devida a rinites alérgicas; mal-formações septais, como desvios de septo; presença de pólipos nos tecidos nasais, que tem como uma das causas fatores alérgicos; hipertrofia da adenóide e o desenvolvimento de pólipos, cistos e tumores na região da nasofaringe, e hipertrofia das amígdalas palatinas, que pressionam o palato mole contra a parede posterior da nasofaringe, diminuindo a passagem de ar proveniente da cavidade nasal. 23

8 Alterações morfológicas suscitadas pela respiração bucal Essas alterações vão induzindo a criança a desenvolver uma forma alternativa de respiração pela cavidade bucal, gerando ou acentuando a incompetência labial e da musculatura peribucal. A boca constantemente aberta gera um desequilíbrio local, tanto em nível dentário, como a contínua irrupção dos dentes posteriores, quanto em nível esquelético, como o aumento da altura facial ântero-inferior, devido à rotação da mandíbula no sentido horário, principalmente naqueles pacientes que já apresentam um padrão vertical de crescimento. Obviamente, a somatória desses fatores acaba por agravar o quadro da discrepância vertical anterior Interposição Labial Da mesma forma que para a interposição lingual, o posicionamento do lábio inferior entre os incisivos pode decorrer de uma alteração morfológica já estabelecida, sendo executada com o objetivo de permitir o selamento labial durante a deglutição. A constância desse hábito também acaba por prolongar a presença da má oclusão. Durante a deglutição atípica, a musculatura hipertônica do músculo mentoniano exerce um forte movimento do lábio inferior contra os dentes anteriores da mandíbula, provocando uma retroinclinação dos mesmos, e sobre os dentes anteriores do arco superior, acentuando ainda um trespasse horizontal já existente 4,9,11. Embora a interposição labial seja, em geral, uma adaptação funcional às alterações já existentes, realizada durante a deglutição, deve-se salientar que, em alguns casos, o desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação de um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial ao paciente quanto a sucção do dedo Padrão de Crescimento O desenvolvimento de uma mordida aberta anterior, assim como o tipo e a gravidade da má oclusão, encontramse na dependência, também, do padrão de crescimento esquelético do paciente. Os indivíduos braquifaciais, que possuem predominância de crescimento no sentido horizontal, raramente desenvolverão este tipo de má oclusão. Nos mesofaciais, que possuem crescimento equilibrado, a mordida aberta pode se desenvolver, mas com boas chances de autocorreção, se não houver a presença de hábitos secundários, como a interposição lingual. Já os indivíduos dolicofaciais, ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente vertical, considerado como desfavorável nestes casos, são os pacientes predispostos a esse tipo de má oclusão e a sua gravidade pode ser ainda aumentada pela ocorrência concomitante de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal 1, CLASSIFICAÇÃO De um modo geral, as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas, conforme as estruturas que afetam. As de natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar. Quando este é atingido, significa que a má oclusão evoluiu para dentoalveolar. As mordidas abertas esqueléticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais e caracterizam-se pela rotação no sentido anti-horário do processo palatino, associada a um aumento da altura facial ântero-inferior, a um ângulo goníaco obtuso, a um ramo mandibular encurtado e à hiperplasia dentoalveolar, tanto da maxila quanto da mandíbula 1,2,8. Apesar dessas características esqueléticas serem inerentes ao indivíduo, não se deve esquecer que, mesmo uma simples mordida aberta de natureza puramente dentária, se não tratada e mantida por hábitos desfavoráveis, pode evoluir para uma má oclusão dentoalveolar, numa fase de dentadura mista e, posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba assumindo um caráter esquelético. 5 - TRATAMENTO Quando existe uma mordida aberta anterior, vários fatores devem ser considerados antes de qualquer intervenção. Primeiramente, deve-se fazer um exame detalhado do paciente para elucidar as possíveis causas relacionadas ao problema, isto é, o que de fato deve ser tratado: um problema emocional, um distúrbio respiratório, uma alteração funcional ou a combinação de todos esses fatores? Feitas essas considerações, deve-se observar a faixa etária do paciente. Como já foi comentado anteriormente, antes dos 4 anos de idade, os hábitos de sucção não devem sofrer interferências, visto que o benefício emocional do mesmo supera os prejuízos funcionais que acarretam. Contudo, nesta fase, mesmo que o problema ortodôntico não seja imediatamente corrigido, é importante que todos os fatores predisponentes da má oclusão sejam eliminados. Se, por exemplo, algum distúrbio respiratório for detectado, deve-se encaminhar o paciente para o otorrinolaringologista para avaliação e tratamento, pois o sucesso e a estabilidade da correção das mordidas abertas dependem do restabelecimento da respiração nasal 9. Na fase de dentadura mista torna-se importante intervir diretamente no problema ortodôntico do paciente, pois aumentam as chances de agravamento das alterações dentárias que porventura já tenham se instalado, dificultando a possibilidade de auto-correção 4,13,14,15. Para tanto, é necessária a eliminação dos hábitos deletérios e dos problemas funcionais associados ao quadro da má oclusão o mais cedo possível. A eliminação espontânea do hábito é sempre mais desejável, diminuindo-se as chances de recidiva após o tratamento e o paciente deve ser estimulado a isso 9. Se não houver sucesso com este tipo de abordagem, deve-se recorrer ao auxílio de um psicólogo, ao mesmo tempo em que a má oclusão é interceptada com aparelhos ortodônticos adequados. Contudo, mesmo que o hábito seja abandonado espontaneamente em uma idade adequada, nem sempre isto 24

9 implicará em auto-correção dos distúrbios oclusais, principalmente quando já estiverem instalados hábitos secundários, como a interposição lingual e/ou labial 15. Se a auto-correção não ocorrer, deve-se interceptá-los adequadamente, evitandose, assim, o seu agravamento. A abordagem ideal deve ser de caráter multidisciplinar. Este conceito significa que o clínico geral, o odontopediatra e o ortodontista não devem trabalhar isoladamente, mas, de preferência, com o auxílio profissional de fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e de psicólogos, se necessário 4,9,11. Voltando-se para a Ortodontia, mais especificamente, dentre os procedimentos utilizados para a correção das mordidas abertas anteriores de natureza dentária e dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas pelos hábitos de sucção e de interposição de língua, o mais difundido é a utilização da grade palatina, adaptada no arco superior. Esse aparelho pode ser fixo ou removível e a eleição do tipo a ser utilizado dependerá do grau de colaboração do paciente. A grade palatina é um aparelho passivo que não exerce força alguma sobre as estruturas dentárias, ou seja, funciona como um obstáculo mecânico que não só impede a sucção do dedo ou da chupeta, como também mantém a língua numa posição mais retruída, não permitindo sua interposição entre os incisivos, durante a deglutição e a fala 1,5,15. Sua finalidade é de atuar como um recordatório, lembrando à criança que ela não deve exercer o hábito 15, ao mesmo tempo em que permite que os incisivos continuem a irromper Adicionalmente, o arco vestibular que acompanha o aparelho removível pode ser ativado para corrigir uma inclinação desfavorável desses dentes 14. A grade é confeccionada com o fio de aço de 0,6 mm de espessura. Em extensão deve abranger toda a mordida aberta, alcançando, inclusive, a região do cíngulo dos dentes ântero-inferiores. Entretanto, não deve tocar nas estruturas dentárias e nem interferir nos tecidos moles circunjacentes, assim como não deve interferir nos movimentos mandibulares exercidos pelos pacientes. Nos casos em que a mordida aberta anterior encontra-se associada a uma mordida cruzada posterior, um recurso bastante utilizado consiste na inclusão de um parafuso expansor na placa de acrílico do aparelho removível, que possibilita a correção das dimensões transversais do arco superior. Pode-se perceber, portanto, que, sendo a grade palatina um aparelho passivo, a normalização da mordida aberta anterior que envolve as estruturas dentárias e alveolares ocorre em função da musculatura peribucal, que produz alterações como a verticalização dos incisivos superiores e a extrusão dentária e do processo alveolar 13. Quando há interposição lingual, o mau posicionamento da língua pode persistir mesmo após a correção da discrepância dentoalveolar, tornando-se necessária uma terapia funcional de reeducação muscular, realizada pelo fonoaudiólogo, juntamente com o tratamento ortodôntico, não sendo preciso esperar sua finalização 6,9. A interceptação da mordida aberta anterior, na fase de dentadura mista, quando apresenta ainda um caráter dentoalveolar, possui um prognóstico favorável. Entretanto, nos casos em que há o envolvimento de componentes esqueléticos na sua composição, nem sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico trazem resultados satisfatórios. Muitas vezes, torna-se necessário combinar um tratamento ortodôntico corretivo com a cirurgia ortognática, para a obtenção de resultados melhores e mais estáveis, especialmente nos pacientes que já ultrapassaram a fase de crescimento facial intenso 1,5,9. Por fim, deve-se ressaltar, ainda, que, a despeito do tipo de intervenção realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com cirurgia ortognática 1. Porém, quando interceptada adequadamente em uma época precoce, eliminando-se todos os seus fatores etiológicos, a estabilidade da correção aumenta significantemente. APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO O paciente R.S.F., melanoderma, sexo masculino, com 9 anos e 6 meses de idade, apresentava uma mordida aberta anterior ocasionada por um hábito de sucção de chupeta e interposição lingual (Figs. 9 A-E). O plano de tratamento foi dividido em duas etapas: a ortodontia interceptora, na fase de dentadura mista e a ortodontia corretiva, quando da irrupção total de todos os dentes permanentes. O tratamento interceptor foi realizado com a instalação de uma grade palatina removível, utilizada durante 8 meses consecutivos, durante 24 horas por dia, até a normalização funcional e oclusal da região anterior. Após esse período, o paciente continuou a utilizar o aparelho como contenção, sendo acompanhado a cada 3 meses, até a irrupção dos dentes permanentes, quando, então, o aparelho fixo foi montado (Figs. 10 e 11). Após a finalização do tratamento corretivo foi instalada a contenção inferior (3 x 3) e o paciente passou a usar duas placas de Hawley no arco superior alternadamente: uma sem a grade palatina, durante o dia, e outra, com a grade palatina, durante a noite. Esta última tinha como objetivo impedir a interposição da língua durante o sono, diminuindo as chances de recidiva da mordida aberta anterior (Figs. 12 e 13). 25

10 9A 9B 9C 9D Figura 9 - Paciente com M.A.A. antes do tratamento ortodôntico - fase de dentadura mista Figura 9A - Vista frontal do paciente Figura 9B - Vista lateral do paciente Figura 9C - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 9D - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 9E - Aspecto intrabucal frontal 9E 26

11 10A 10B 10C 10D Figura 10 - Má oclusão corrigida - final da dentadura mista Figura 10A - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 10B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 10C - Vista oclusal superior Figura 10D - Vista oclusal superior com o aparelho de contenção instalado (Placa de Hawley com grade palatina) Figura 11 - Tratamento ortodôntico fixo - dentadura permanente Figura 11A - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 11B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo 11A 11B 27

12 Figura 12 - Final do tratamento ortodôntico corretivo Figura 12A - Vista frontal do paciente Figura 12B - Aspecto intrabucal frontal Figura 12C - Aspecto intrabucal oclusal superior Figura 12D - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 12E - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 13 - Contenção superior (placa de Hawley com grade palatina) Figura 13A - Aspecto intrabucal lateral direito Figura 13B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo Figura 13C - Aspecto intrabucal oclusal superior Figura 13D - Aspecto intrabucal oclusal inferior 12A 12B 12C 12D 12E 28

13 13A 13B 13C 13D REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01 - ALMEIDA, R.R.; URSI, W.J.S. Anterior open bite - etiology and treatment. Oral Health, v. 80, n. 1, p , Jan ELLIS, E. et al. Components of adult Class II open bite malocclusion. J. oral Maxillofac Surg, v. 42, p , ESTRIPEAUT, L.E.; HENRIQUES, J.F.C., ALMEIDA, R.R. Hábito de sucção digital e má oclusão - relato de um caso clínico. Rev Odont USP, v. 3, n. 2, p , GRABER, T.M. Orthodontics. Principles and practice. (2. ed). Filadelfia : W.B. Saunders Company, Caps. 3, HUANG, G.J. et al. Stability of anterior open bite treated with crib therapy. Angle Orthodont, v. 60, n. 1, p , MOYERS, R.E. Ortodontia. (3. ed) Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, Traduzido por MARTINS, D.R., NAHOUM, H.I. Vertical proportions and the palatal plane in anterior open bite. Am J Orthodont, v. 59, p , NGAN, P.; FIELDS, H.W. Open bite : a review of etiology and management. Pediatric Dentistry, v. 19, n. 2, p , PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. Lovise, Curitiba, Caps. 9, 10, SANTOS, E.C.A. et al. Hábito de sucção digital : etiologia, tratamento e apresentação de um caso clínico. Rev Paranaense de Ortodontia, v. 12, n. 1-2, p. 21-9, SEGOVIA, M.L. Interrelaciones entre la odontoestomatologia y la Fonoaudiologia - la deglutición atípica. Buenos Aires : Editorial medica Panamericana, SERRA-NEGRA, J.M.C.; PORDEUS, I.A.; ROCHA JR., J.F. Estudo da associação entre aleitamento, hábitos bucais e maloclusões. Rev Odont USP, v. 11, n. 2, p , abr/jun SILVA FILHO, O.G.; CHAVES, A.S.M.; ALMEIDA, R.R. Efeitos terapêuticos suscitados pelo uso da grade palatina: um estudo cefalométrico. Rev Soc Paranaense de Ortodontia, v. 1, n. 1, p. 9-15, nov/dez 1995/ SILVA FILHO, O.G.; GONÇALVES, R.M.G.; MAIA, F.A. Sucking habits: clinical managements in dentistry. J Clin Pediat Dent, v. 15, n. 3, p , SILVA FILHO, O.G.; FREITAS, S.F.; CAVASSAN, A.O. Hábitos de sucção - elementos passíveis de intervenção. Estomat Cult, v.16, n.4, p , SILVA FILHO, O.G.; FREITAS, S.F.; CAVASSAN, A.O. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Parte II : influência da estratificação sócio-econômica. Rev Odont USP, v. 4, n.3, p , jul/set SILVA FILHO, O.G.; OKADA, T.; SANTOS, S.D. Sucção digital - abordagem multidisciplinar: ortodontia x psicologia x fonoaudiologia. Estomat Cult, v. 16, n. 2, p ,