MORDIDA ABERTA EM PACIENTES JOVENS. RELATO CLÍNICO

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1 MORDIDA ABERTA EM PACIENTES JOVENS. RELATO CLÍNICO UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba OPEN BITE IN YOUNG PATIENT. CLINICAL REPORT EVANDRO DA SILVA BRONZI Mestrando em Ortodontia na Faculdade de Odontologia de Araraquara/ Unesp Professor assistente de Ortodontia da Faculdade de Odontologia do Planalto Central-Foplac Professora adjunta de Ortodontia da Universidade Paulista-Unip, campus de São José do Rio Preto Professor assistente doutor e coordenador do curso de pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp Professora assistente doutora de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp BRUNO LIMA MINERVINO ANA CLÁUDIA MOREIRA MELO ARY DOS SANTOS-PINTO LÍDIA PARSEKIAN MARTINS 24 RESUMO A mordida aberta anterior apresenta-se com grande incidência em pacientes jovens, sendo de fácil solução quando interceptada precocemente. Essa má oclusão está relacionada a hábitos deletérios, como sucção de dedo e chupeta, sendo mantida posteriormente pela interposição lingual. Existem diferentes terapias ortodônticas que podem ser empregadas para correção da mordida aberta. Neste artigo, são apresentados casos clínicos que dão uma visão desse tipo de má oclusão, sendo citados sua etiologia, diagnóstico, implicações e correção, resumindo os processos e métodos utilizados. UNITERMOS: MORDIDA ABERTA DENTADURA MISTA ORTODONTIA. SUMMARY There is a great incidence of anterior open bite in young patients that is easy to treat when intercepted at an early stage. This malocclusion is related to oral habits such as thumb and pacifier sucking and is maintained afterward by tongue interposition. There are different orthodontic therapies that could be employed to correct the open bite; in this paper, clinical reports will be presented to give a general view of this malocclusion, and also its etiology, diagnosis and treatment will be mentioned, summarizing the processes and methods used. UNITERMS: OPEN BITE MIXED DENTITION ORTHODONTICS.

2 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA A ortodontia pode ser realizada no paciente em qualquer idade, desde que ele apresente estruturas periodontais saudáveis e maturidade psicológica para se adequar à utilização de aparelhos. O tratamento ortodôntico tem fascinado clínicos e pesquisadores e deve ser iniciado durante a infância e a adolescência, quando o crescimento craniofacial está ocorrendo paralelamente ao desenvolvimento dentário. O crescimento da face durante a vida é influenciado pelo desenvolvimento adequado da respiração, mastigação, fonação e deglutição. Essas funções devem ser normais para que o crescimento craniofacial e dentário assuma uma morfologia correta. Os hábitos bucais deletérios têm um papel importante como fator etiológico das más oclusões, interferindo no equilíbrio muscular. A significância desse equilíbrio vai depender da intensidade, da freqüência e da duração do hábito. Quando essa interferência ocorrer durante o crescimento, poderá provocar alterações morfológicas significativas. Os hábitos de sucção não-nutritivos, como a sucção de dedo ou chupeta, podem provocar mordida aberta, devido à quebra do equilíbrio entre os lábios, as bochechas e a língua, e também em função da presença de uma obstrução mecânica entre os dentes. Chan 3 afirmou que o hábito de sucção de chupeta é mais freqüente nos primeiros anos de vida, pois, nessa fase, a sucção constitui não só um meio de alimentação mas também uma fonte de prazer que deve ser satisfeita. Com o aumento da idade, a freqüência desse hábito se reduz, já que, nas fases seguintes, a criança não mais se alimenta apenas por meio da sucção e a fonte de prazer é transferida para outras regiões do corpo. O hábito de sucção que persiste após esse período pode ser causada por um atraso no desenvolvimento infantil ou por problemas emocionais, como a carência afetiva, que provoca um estado de tensão na criança, que torna a sucção uma válvula de escape. Nesse contexto, a prevalência da mordida aberta anterior é bastante significativa. A mordida aberta foi definida por Moyers 7 como a falta localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão em oclusão. É a falha de um ou mais dentes em encontrar os antagonistas no arco oposto. Silva Filho et al. 13 avaliaram a prevalência de oclusão normal e má oclusão de acordo com a relação sagital dos arcos dentários em crianças entre 7 e 11 anos. Todas encontravamse no período de dentadura mista, a maioria no primeiro período transitório e algumas já no estágio final. Os resultados revelaram um baixo percentual de oclusão normal (11,47%) e, entre as más oclusões (88,53%), 18,5% eram de mordida aberta anterior. Num estudo desenvolvido na Tanzânia por Mugonzibwa 8 com um grupo de 698 crianças e adolescentes entre seis e 18 anos, a mordida aberta anterior foi a anormalidade de maior prevalência oclusal em todos os grupos, atingindo cerca de 13% dos pacientes, o que evidencia a importância e freqüência dessa má oclusão. Numa pesquisa realizada com escolares na qual verificou a prevalência da relação vertical-modalidade mordida aberta anterior, Gandini 4 constatou que 20,1% dos jovens entre seis e 12 anos na fase da dentadura mista apresentavam essa má oclusão. Proffit 10 afirmou que a maior causa de mordida aberta anterior eram os hábitos de sucção ou outras influências ambientais e que, muitas vezes, com a eliminação desses hábitos na fase da dentadura mista, ocorria a correção espontânea da mordida aberta anterior. O autor relatou também que, na mordida aberta anterior, a criança exibia quase sempre a interposição de língua entre os dentes, o que levava a um obstáculo para a correção da má oclusão. Graber, 6 Nakasima et al. 9 e Ricketts 11 destacaram que a interceptação da má oclusão no período da dentadura mista fazia com que o crescimento ósseo entrasse em seu curso normal e, como conseqüência, verificava-se a evolução correta da oclusão e a normalização do equilíbrio muscular, o que resultava na estabilidade do tratamento. Sakima et al. 12 avaliaram 90 crianças entre quatro e sete anos portadoras de hábitos de sucção de polegar e chupeta e com diferentes métodos de tratamento de más oclusões. Em relação ao tratamento, concluíram que o uso de aparelhos ortodônticos removíveis com grades palatinas associados ao acompanhamento psicológico apresentaram melhores resultados. Graber, 5 Ayer & Gale 1 e Cano 2 afirmaram que os recursos que visam apenas a re- 25

3 FIGURA 1. VISTA FRONTAL INTRABUCAL NO INÍCIO DO TRATAMENTO. moção de sintomas não são suficientes para eliminar o problema, uma vez que a causa deve ser atingida. Assim, o tratamento ortodôntico deve ressaltar a importância de recursos mecânicos associados à psicologia. PROPOSIÇÃO O propósito do presente trabalho é fazer uma reflexão clínica sobre o tratamento precoce da mordida aberta anterior na dentadura mista, mencionando um ponto importante da biogênese da oclusão. Este artigo relata, ainda, dois casos clínicos: um, tratado precocemente, e seus bons resultados; o outro mostra algumas características da mordida aberta. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba CASOS CLÍNICOS FIGURA 2. APARELHO ORTODÔNTICO REMOVÍVEL COM GRADE PALATINA E TORNO EXPANSOR. FIGURA 3. VISTA FRONTAL INTRABUCAL COM O APARELHO ORTODÔNTICO REMOVÍVEL INSTALADO. 26 PRIMEIRO CASO A paciente L.M.G.Z., de 7 anos e um mês de idade, brasileira, branca, leucoderma, compareceu à clínica de graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara-Unesp com queixa principal de que necessitava de tratamento ortodôntico porque a chupeta entortou seus dentes. Na anamnese, não foi relatado qualquer aspecto relevante de característica sistêmica. Porém, a paciente era portadora do hábito deletério de sucção da chupeta ao dormir e de onicofagia durante o dia, sendo que, no exame clínico, pôde-se destacar a respiração mista e o selamento labial incompetente. O exame clínico intrabucal revelou: maxila atrésica, mordida aberta, mordida cruzada posterior unilateral funcional em que a MIH e a RC não eram coincidentes e classe I de Angle, com padrão mesofacial e perfil convexo. Apresentava, ainda, amígdalas palatinas e freios normais, baixa freqüência de cárie, dentisteria regular e gengiva sem inflamação. A radiografia panorâmica revelou agenesia de segundos pré-molares superiores, cronologia de erupção atrasada, com seqüência de irrupção correta. Na telerradiografia cefalométrica em norma lateral da face, foi observado padrão de crescimento favorável a partir de estruturas da mandíbula e a presença de adenóide moderada. Foi realizado o traçado cefalométrico para obtenção de medidas cefalométricas (tab. 1), que atestaram uma discrepância cefalométrica de 2,8 mm, contrapondo a uma discrepância de modelo

4 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP TABELA 1. GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS. Paciente Padrão SNA 84,5º 82º SNB 81,0º 80º ANB 3,5º 2º NS.GoMe 34,5º 32º NS.Gn 65,0º 67º FMA 25,5º 25º FMIA 61,0º 68º IMPA 93,5º 87º H-NARIZ -2 mm 9-11 mm 1.NS 106,0º 103º FIGURA 4. VISTA FRONTAL INTRABUCAL NO FIM DO TRATAMENTO. de + 6,9 mm pela análise de Moyers, o que nos leva a uma discrepância total de + 1,3 mm. Foram estabelecidas as seguintes metas de tratamento: 1. remoção do hábito; 2. fechamento da mordida aberta; e 3. expansão maxilar. Como conseqüência dessas correções, uma melhora no relacionamento vertical e transversal eram esperados. O aparelho ortodôntico removível com grade palatina, arco vestibular e torno expansor foi escolhido para esse tratamento. Foram dadas instruções e feita a conscientização para remoção do hábito definido como prioridade inicial, uso contínuo do aparelho com acompanhamento semanal no início e, posteriormente, mensais, além de ativações semanais do torno expansor. O período ativo de tratamento durou aproximadamente oito meses. Após a correção, o aparelho foi mantido por aproximadamente três meses, a fim de se evitar possíveis recidivas. FIGURA 5. VISTA FRONTAL INTRABUCAL TRÊS ANOS APÓS O TRATAMENTO. SEGUNDO CASO No outro caso clínico, foi focalizada a sucção do polegar, dando-se atenção especial à conscientização do paciente para a remoção desse hábito. É importante que ele seja retirado o mais rapidamente possível como medida preventiva da mordida aberta anterior. A paciente, de 11 anos, encontrava-se no surto de crescimento pubescente no fim da dentadura mista, fase em que o tratamento interceptativo é amplamente necessário a fim de impedir uma futura displasia dentoesquelética. Deve ser notada a característica da mordida aberta localizada, com supraerupção de incisivos e um padrão normal 27

5 FIGURA 6. FIGURA 7. FOTO FRONTAL FALTA DE SELAMENTO LABIAL. FOTO DE PERFIL HÁBITO DE SUCÇÃO DO POLEGAR. (mesofacial), o que atesta um caráter dentoalveolar da má oclusão. Foi observado que a paciente apresentava comportamento introvertido, deglutição atípica, falta de selamento labial, com atresia maxilar significativa. Muitas vezes, juntamente com a colaboração dos pais, pode ser indicado o auxílio de profissionais de áreas afins, como otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo, para tentar uma melhor educação da postura de lábio e língua e a eliminação do hábito deletério. O tratamento constituiu, basicamente, da mesma aparatologia do caso anterior, com o uso de grade palatina por cerca de 20 horas diariamente. Foram obtidos resultados satisfatórios cerca de oito meses após a remoção do hábito e a instalação do aparelho ortodôntico removível. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba FIGURA 8. FOTO OCLUSAL SUPERIOR ATRESIA MAXILAR. FIGURA 9. VISTA FRONTAL INTRABUCAL MORDIDA ABERTA ANTERIOR LOCALIZADA. 28 DISCUSSÃO A mordida aberta anterior representa um importante problema na área de saúde bucal dada sua grande incidência e o caráter precoce de seu aparecimento. 4, 8, 13 Essa má oclusão é freqüente e está associada a um desequilíbrio no sistema neuromuscular, com repercussões sobre as estruturas e funções do sistema estomatológico, o que altera o equilíbrio de forças naturais. É necessário um correto diagnóstico, feito por meio de anamnese, exame clínico, radiografia panorâmica, fotografias, exame de modelos e avaliação cefalométrica das proporções dentárias e facial. Isso feito, deve-se buscar o melhor tratamento indicado para a correção da referida má oclusão. Na maioria dos casos, a remoção dos sinais e sintomas do hábito não são suficientes para a estabilidade da correção, pois o fator etiológico também deve ser superado. Portanto, o tratamento tem de associar os recursos mecânicos aos aspectos 1, 12 psicológicos. A interceptação da mordida aberta dento-alveolar a partir de métodos mecânicos simples, como os aparelhos ortodônticos removíveis com grade palatina, visam prevenir e interceptar possíveis hábitos de sucção deletérios e movimentos linguais inadequados. Quando bem indicados, esses aparelhos são essenciais para o tratamento da má oclusão durante a fase de dentadura mista, pois os maus hábitos, se não corrigidos quando detectados, trarão sérios problemas em 10, 12 fases posteriores.

6 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP Por fim, cabe enfatizar a etiologia, o diagnóstico, o tratamento e a estabilidade, que estão intimamente ligados em qualquer terapia ortodôntica. O sucesso total de cada caso é representado pela individualização e adequação da inter-relação profissional/ paciente, para que sejam aplicados os corretos planejamento e metodologia clínica. Deve-se também contar com a cooperação dos pais e a ajuda de outros profissionais, para que o tratamento seja realizado da forma mais adequada. Psicólogos, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e o próprio pediatra colaboram no tratamento como um todo. CONCLUSÕES A mordida aberta anterior é uma constante nos consultórios dentários, principalmente na fase de dentadura mista. O fator etiológico é de fundamental importância na determinação do tipo da mordida aberta e também nas alterações faciais que podem ser provenientes desses hábitos. É importante tratar o caso o mais precocemente possível, primeiro por meio da conscientização tanto da criança quanto dos pais e, em seguida, através de métodos preventivos e terapêuticos adequados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AYER, W. Q. & GALE, E.N. Psichology and thumbsucking. J. Amer. Dent. Assoc., v. 80, pp , CANO, M.S. Las anomalias dento-maxilares producidas com habitos. Bol. Inform. Dent., v. 25, pp , CHAN, C. Estudo cefalométrico dos efeitos esqueléticos e dentários do hábito persistente de sucção de chupeta, segundo sua freqüência. Araraquara: Faculdade de Odontologia da Unesp-Araraquara, [Dissertação de mestrado] 4. GANDINI, M.R.E.A.S. Estudo da oclusão dentária de escolares da cidade de Araraquara, na fase de dentadura mista. Araraquara: Faculdade de Odontologia da Unesp- Araraquara, [Tese de doutorado] 5. GRABER, T.M. The finger-sucking habit and associated problems. J. Dent. Child., v. 25, pp , Orthodontics Principles and Practice. 2 nd edition. Philadelphia: Philadelphia Saunders, MOYERS, R.E. Ortodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MUGONZIBWA, E.A. Variations in oclusal and space characteristics in a series of 6-18 years olds, in Ilala District, Tanzania. Afr. Dent. J., v. 6, pp , NAKASIMA, A.; TCHINOSE, M. & NAKATA, S. Genetic and environmental factors in the development of so-called pseudo and true mesioclusions. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 90, n. 2, pp , PROFFIT, W.R. Ortodontia Contemporânea. São Paulo: Pancost Editora, RICKETTS, R.M. Dr. Robert M. Ricketts on early treatment. J. Clin. Orthodont., v. 13, pp , SAKIMA, T.; PINTO, A.S.; SAKIMA, M.T.; NORDI, P.P. & MILORI, S.A. Remoção dos hábitos bucais, sucção de polegar e chupeta. R.G.O., v. 45, n. 5, pp , SILVA FILHO, O.G.; FREITAS, S.F. & CAVASSAN, A.O. Prevalência de oclusão normal em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 43, pp ,

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