Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição

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1 Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição. In: Costa M, Castro LP. Tópicos em deglutição e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; p Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição Dra. Irene Queiroz Marchesan Dra. Ana Maria Furkim Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP São Paulo SP Brasil. Telefone: A deglutição é uma ação complexa que ocorre de maneira contínua e automática. Para melhor compreensão foi dividida em fases. Alguns autores a dividem em três fases, oral, faríngea e esofágica e outros em quatro fases acrescentando inicialmente a preparatória. Esta fase seria basicamente a mastigação ou a preparação do bolo, para que o mesmo possa ser transportado para a faringe, e em seguida para o esôfago É sabido que por trás deste ato aparentemente simples e pouco perceptível pelos indivíduos normais, existe um importante e complexo sistema neuromuscular para que esta ação possa ocorrer sem alterações. Muitos músculos e pares encefálicos estão envolvidos diretamente nesta ação. A deglutição tem sido tratada pelos fonoaudiólogos desde há muitos anos. Inicialmente quando um indivíduo apresentava deglutição alterada, era encaminhado aos fonoaudiólogos pelos dentistas. Estes, ao reabilitar a oclusão observavam que os movimentos da língua fossem na fala ou na deglutição, poderiam influenciar o posicionamento dos dentes. Desta forma, o trabalho mais formal com deglutição, realizado pelos fonoaudiólogos, foi iniciado no Brasil por causa das alterações oclusais. O trabalho dos fonoaudiólogos se expandiu e muitos destes profissionais foram trabalhar em hospitais. Neste novo ambiente de trabalho outras alterações foram mais bem compreendidas e tem início o trabalho com as disfagias orofaringeanas. Mas, afinal o que é a disfagia? Seria algo diferente da deglutição inicialmente trabalhada junto aos casos odontológicos? Furkim e Silva, 1999 (1) realizaram extensa revisão da literatura para diferenciar a deglutição que é tratada pelos especialistas em Motricidade Oral da disfagia, que é tratada pelos fonoaudiólogos envolvidos com alterações da deglutição que afetam a alimentação e nutrição do indivíduo. Reproduziremos aqui as definições dadas por estas autoras. A deglutição é o ato de engolir, responsável por levar o alimento e/ou saliva desde a boca até o estômago ( o que é ). Este ato se processa por complexa ação neuromuscular sinérgica eliciada voluntariamente ( do que depende a sua eficiência ), tendo a

2 finalidade de satisfazer os requisitos nutricionais do indivíduo e proteger a via aérea com manutenção do prazer alimentar ( para quê se efetiva ) p.5. A disfagia orofaríngea deve ser entendida como um distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, que se caracteriza por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênita ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico, podendo trazer prejuízo aos aspectos, nutricional de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo p.8. A partir destas definições, podemos compreender que todos os fonoaudiólogos que trabalham com deglutição estão trabalhando com diferentes aspectos e alterações da deglutição e isto implica em um vasto conhecimento da anatomia e fisiologia da deglutição além da compreensão do que a altera, pois somente a partir disto é que poderemos compreender as diferentes técnicas e manobras para o tratamento da deglutição. Vejamos então, quais têm sido as manobras utilizadas pelos fonoaudiólogos, que trabalham com a deglutição, a qual interfere na forma da cavidade oral, na estética ao se alimentar, ou ainda na obtenção do alimento para manutenção do estado nutricional adequado. Para descrevermos as manobras estaremos sempre explicando em que casos ela deverá ser utilizada e como é percebida pelo avaliador. A primeira diferenciação dentre os problemas da deglutição é identificar se a alteração encontrada é uma atipicidade ou uma adaptação do ato de deglutir. A odontologia entende que todas as vezes que um indivíduo engole de forma inadequada, usando apoios da língua impróprios para a ejeção do bolo, estaríamos diante de uma deglutição atípica. A odontologia entende ainda que a alteração é definida pela ação imprópria da projeção da língua entre os dentes, ou sobre os mesmos. Os fonoaudiólogos percebem e classificam outras alterações além da projeção anterior da língua, seja entre, ou sobre os dentes. Estas outras ações que seriam consideradas como inadequadas e indesejáveis são as seguintes: contração excessiva da musculatura perioral e/ou do músculo mentual, movimentos inadequados de cabeça como a elevação da mesma, interposição do lábio inferior, sobra de resíduos nos vestíbulos, projeção anterior da mandíbula e ruídos durante a deglutição dentre outros (2). Já neste momento podemos perceber uma grande diferença entre o trabalho do fonoaudiólogo que lida com as alterações da deglutição e que não afeta a nutrição. Os movimentos considerados como inadequados ou indesejados, e que são trabalhados para serem eliminados, são exatamente as manobras utilizadas por aqueles que trabalham com disfagia. Um exemplo bem típico seria a eliminação do movimento de cabeça ao deglutir no primeiro caso e a instalação da rotação da cabeça para proteção da via aérea no segundo caso. Retornando para a classificação das alterações encontradas no ato de deglutir, podemos observar que além do fonoaudiólogo descrever as ações consideradas inadequadas, ele ainda procura diferenciar se estas alterações ocorrem por hábito ou como conseqüência de uma outra alteração (3).

3 O conceito de atipicidade e adaptação passou a ser empregado, para que se pudesse diferenciar as alterações possíveis de serem modificadas, das que não fossem possíveis modificar. Na deglutição atípica o hábito é a razão principal para que a alteração existisse e nenhum impedimento morfológico ou funcional estaria presente. Na deglutição adaptada, as alterações ocorrem em função da forma da cavidade oral, do tipo facial, ou ainda como conseqüência de outras alterações como, por exemplo, em conseqüência de uma respiração alterada (4-5). Estas alterações que ocorrem como adaptações são, em geral, impossíveis de serem modificadas para o padrão que se espera de uma deglutição considerada normal. De forma geral na terapia fonoaudiológica as adaptações são abrandadas ou se criam novas adaptações mais favoráveis e com menores interferências na forma da cavidade oral ou mesmo melhorando-se a estética da deglutição, diminuindo-se os movimentos periorbiculares dentre outros (6-7). É fundamental ficar claro, antes de citarmos separadamente as manobras usadas, que o tratamento parte do conhecimento do que é normal e esperado para aquela tipologia facial e oclusão encontradas ou para aquela fisiopatologia da deglutição causada por uma doença de base e que trás riscos de desnutrição e aspiração pulmonar. Não se pode esquecer de mencionar ainda, que sem a conscientização e propriocepção das estruturas e função que vão ser trabalhadas, não haverá modificação e automatização (8). A conscientização é o trabalho no qual o paciente aprende como é a deglutição normal, o que seriam as possíveis alterações e quais alterações ele realiza. A propriocepção seria o trabalho onde desenvolvemos a percepção do paciente para o que ocorre. Neste trabalho costumamos solicitar que o paciente degluta de forma correta e de forma errada identificando cada ação que produz. Na medida que ele é capaz de identificar sozinho as diferentes maneiras de deglutir terá maiores chances de automatizar o padrão correto. É claro que quadros com déficits de cognição terão maiores dificuldades de compreender e realizar as tarefas propostas. Outro ponto fundamental no tratamento é controlar a adesão do paciente e de seus familiares ao que está sendo proposto. A seguir, citaremos as alterações encontradas, suas possíveis causas e as manobras ou técnicas utilizadas com maior freqüência no tratamento das alterações da deglutição, seja ela, atípica ou adaptada. As técnicas ou manobras descritas abaixo não devem ser usadas indiscriminadamente. O diagnóstico clínico e instrumental poderá nos dizer qual e quando cada uma das técnicas ou manobras será eficaz. Projeção da língua para anterior: esta projeção entre os dentes ou contra os dentes ocorre por diferentes razões. Dentre as mais freqüentes podemos destacar as alterações de oclusão verticais principalmente as mordidas abertas anteriores, também pode ocorrer por aumento das tonsilas palatinas, por flacidez da língua ou da musculatura supra-hióidea, por respiração oral, língua posicionada no arco inferior, indivíduos Classe III de Angle, faces longas, flacidez do orbicular, dentre outras. Iniciamos o treino da força muscular e da mobilidade da língua, através de exercícios isométricos e isotônicos para maior controle deste músculo assim como

4 para obtermos maior propriocepção dos movimentos a seguir solicitados. Elevação do terço anterior da língua com toque do mesmo na parte anterior do palato duro. Solicitação de movimentos antero-posteriores com fixação da porção anterior da língua. A oclusão labial deve existir durante todo o tempo para que a pressão intra-oral seja favorecida. Os dentes podem ou não se tocar, pois não necessariamente, é fundamental para a adequação da deglutição, que isto ocorra. Em indivíduos mesofaciais com oclusão adequada, que estejam deglutindo líquidos ou saliva, não encontramos sinal elétrico aumentado nos masseteres ao realizarmos eletromiografia (9). Quanto maior e mais pesado é o bolo, os masseteres poderão se contrair antes da ejeção oral, provocando o contato dentário e auxiliando no melhor posicionamento da língua no arco superior. Contração do orbicular durante a deglutição: muitas causas podem levar a esta contração inadequada. As causas mais freqüentes são as alterações oclusais e a projeção da língua para anterior. Normalmente esta inadequação é filmada para ser mostrada ao paciente de forma que ele possa perceber visualmente a contração para que então, comparando com outros indivíduos perceba o excesso que está cometendo. Além do controle visual que facilita o controle proprioceptivo iniciamos com exercícios isométricos para diminuição da força empregada. O emprego dos dedos sobre o orbicular, no momento da deglutição, auxilia a percepção da força excessiva. Evidente fica, que se a causa da contração inadequada for a má oclusão, esta contração indesejada poderá diminuir, mas não irá desaparecer enquanto a causa não for eliminada. Ou seja, causas morfológicas e fisiológicas que estejam impedindo, ou dificultando a função ser realizada de forma adequada, devem ser tratadas anteriormente, ou conjuntamente, ao trabalho fonoaudiológico. Contração do mentual durante a deglutição: O músculo mentual se contrai, de maneira geral, em compensação ao trabalho inadequado do orbicular, principalmente do inferior. Os exercícios isométricos sobre o mentual são fundamentais para que esta contração diminua. O trabalho com o fortalecimento do orbicular e melhor posicionamento do mesmo também é básico para que o mentual possa deixar de apresentar contração elevada. Segurar manualmente o mentual para que o orbicular superior desça, ao invés do orbicular inferior subir demasiadamente, também auxilia no melhor tônus do mentual. Movimento de cabeça para trás: necessário trabalhar com a fase preparatória da deglutição fazendo com que o bolo seja mais bem preparado. A mastigação deve ser investigada e melhorada. Normalmente este movimento aparece quando a mastigação não ocorre de forma adequada por diferentes causas. Jogando a cabeça para trás há o aumento da orofaringe facilitando a descida do bolo que havia sido mal preparado. Se a causa não for eliminada, não adianta solicitarmos ao paciente para que mantenha a cabeça ereta, pois se isto ocorre, observamos a anteriorização da mandíbula no momento da deglutição. Anteriorização da mandíbula durante a deglutição: como na alteração anterior observamos que isto ocorre por má preparação do bolo alimentar. Sendo assim o

5 trabalho realizado deverá ser na função mastigatória. Solicitamos que introduza menor quantidade de alimento na boca, que mastigue um número de vezes conhecido de cada lado, diminuímos a velocidade de mastigação, e solicitamos ainda que o alimento seja levado para os dentes posteriores para que possa ser mais bem triturado e pasteurizado. Ocorrência de ruído ao deglutir: isto pode ocorrer por excesso de alimento ou líquido na cavidade oral, ou por excesso de força do terço médio da língua no momento da deglutição. Sendo assim trabalhamos com a introdução de menores quantidades e com apoios corretos da língua. Fortalecemos o terço anterior da língua e diminuímos a força de contato do terço médio da língua. Posicionamos o terço anterior da língua na parte anterior do palato duro e treinamos para que ele degluta mais lentamente. Desta forma o paciente passa a perceber o movimento ondulatório realizado pela língua e também os pontos de contato que a mesma realiza com o arco superior durante a ejeção do bolo. Assim o paciente pode controlar a pressão que exerce nos diferentes pontos de apoio, novamente lembramos que déficits de cognição dificultam ou impedem este trabalho. Deglutições múltiplas ou sobra de resíduos na cavidade oral após a deglutição: Isto ocorre muitas vezes por flacidez da língua, dos músculos suprahióideos ou do bucinador. As repetidas deglutições ou a sobra de alimentos na parte anterior da boca ocorrem mais pelas alterações de tônus da língua e dos músculos supra-hióideos. A sobra de alimento nos vestíbulos laterais se deve a alteração de mobilidade ou à flacidez dos bucinadores. Se a contração do bucinador não é eficiente, podemos observar a sobra de alimentos nas laterais da boca após a deglutição. Para a melhora do rendimento muscular trabalhamos com força, velocidade, resistência, mobilidade e coordenação do músculo alterado. O rendimento muscular é extremamente dependente da mobilidade, resistência e força e nos casos de alterações da deglutição estes três componentes têm que ser desenvolvidos como mínimo. Interposição do lábio inferior atrás dos dentes superiores: esta alteração é freqüentemente encontrada em indivíduos portadores de trespasse horizontal positivo. Este trespasse pode ser ósseo, dentário ou ambos. Uma vez que não é possível o contato labial para o correto cerramento oral no momento da deglutição, o lábio inferior se interpõe atrás dos dentes superiores realizando o fechamento anterior necessário para a eficiência da deglutição na fase oral. Outra possível causa é o encurtamento do lábio superior ou o excesso vertical da maxila ambos dificultando a oclusão do lábio superior com o inferior. Podemos aumentar o tamanho do lábio superior em até 2 mm, tentamos trazer o lábio inferior por cima dos dentes superiores, muitas vezes até exercendo uma certa contração de mentual na tentativa de colaborar com o fechamento labial. Fica claro, no entanto, que se as condições dentárias ou ósseas não forem solucionadas anteriormente, fica bastante difícil resolver este problema. Em todas as alterações citadas anteriormente fica clara a interferência óssea, dentária e mesmo de outras funções sobre a deglutição. A respiração e a

6 mastigação têm interferência direta sobre a deglutição e quando as mesmas estão ocorrendo de maneira alterada a deglutição também estará, em conseqüência, alterada. Portanto o paciente que apresenta alterações de deglutição deverá, em muitos casos, ser encaminhado anteriormente a médicos ou dentista para que os mesmos solucionem os problemas de base. Quando outras funções como a respiração e a mastigação é que estão interferindo na deglutição, o fonoaudiólogo precisará trabalhar primeiro na reabilitação destas funções antes de procurar uma adequação para a deglutição. As técnicas e manobras da reabilitação da deglutição são dependentes, portanto, do diagnóstico fonoaudiológico diferencial. A partir de agora citaremos as manobras e técnicas mais usadas nas disfagias. Claro que sem uma avaliação adequada e consistente não é possível iniciar o programa de reabilitação e nem aplicar as manobras que são apenas uma parte do programa geral. Para a avaliação e terapia aconselhamos consultar o protocolo de avaliação e procedimentos terapêuticos de Furkim e Silva (1) além do material elaborado por Furkim e Santini, 2001 (10). Estimulação sensorial térmica e tátil e gustativa: O objetivo é trabalhar a adequada percepção dos estímulos eliciados em região intra-oral da região intraoral. A partir da estimulação digital são estimuladas as regiões intra-orais. Para estimular a percepção gustativa podem ser utilizados sabores amargos, azedos, doces e salgados. A estimulação digital é um bom exemplo de uma Técnica de Indução. Nesta técnica, o paciente é estimulado em um ponto específico da região intra-oral em geral, com alimento real. Este estímulo, na maioria das vezes causa uma resposta do paciente de reorganização durante a percepção deste e como é realizado com alimento real, favorece o deflagrar de um processo de deglutição. No atendimento das disfagias, o melhor exercício para a deglutição é a repetição organizada deste processo com alimento real. Isto deve ser realizado de forma controlada e segura para a fisiopatologia de cada caso. Exercícios para controle oral do bolo: deverão ser trabalhados os lábios e a língua melhorando sua mobilidade e força. Para tanto utilizamos alimento envolto por gaze e este deve ser manipulado pelo paciente de forma precisa quando solicitado pelo terapeuta. Exercício para melhorar a elevação da laringe: A musculatura extrínseca da laringe deve ser trabalhada para melhora de força e elevação com a manobra de Shaker. Este exercício propicia a melhor elevação, anteriorização e estabilização do conjunto hióide laringe, o que pretende otimizar o fechamento da região supraglótica, aumentando a eficiência dos mecanismos de proteção das vias aéreas. Nesta manobra o paciente deitado sem travesseiro deve levantar a cabeça e olhar os próprios pés sem tirar os ombros da cama. Mudanças de postura (11) :

7 a) Cabeça para baixo: objetiva proteger a via aérea inferior. Deve-se manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutição do bolo. b) Cabeça para trás: objetiva auxiliar na propulsão do bolo. Deve-se manter o queixo inclinado para trás durante a deglutição do bolo. c) Cabeça virada para o lado comprometido: objetiva isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e prega vocal, favorecendo com que o bolo desça pelo lado bom ou em que o fechamento da rima glótica esteja compensado. O paciente deve manter o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede faríngea que estiver comprometida, durante a deglutição do bolo. d) Cabeça inclinada para o lado bom: objetiva facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepção do estímulo. Manobras voluntárias de deglutição: a) Deglutição de esforço: objetiva aumentar a força muscular das estruturas envolvidas, otimizando o envio e passando do bolo pela orofaringe. O paciente deve ser instruído a imprimir força durante a deglutição com bolo. b) Deglutição múltipla ou seca: objetiva retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais. O paciente deve deglutir várias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido. c) Deglutição supraglótica: objetiva proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais. O paciente deve inspirar, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição. d) Deglutição super-supraglótica: seu conceito entende que se denomina super-supraglótica, pois nela pode-se aumentar os comandos da supraglótica visando melhorar mais aspectos da fisiopatologia da deglutição. Assim, se é dado um comando além da supraglótica, já pode ser chamada de super-supraglótica. Em geral, objetiva proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglóticas. O paciente deve realizar uma inspiração forçada, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição. e) Manobra de Mendelshon: objetiva maximizar a elevação da laringe e a abertura da transição faringo-esofágica durante a deglutição. O paciente deve ser instruído, sempre com modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a elevação da laringe no seu ponto mais alto, durante a deglutição. f) Alternância de consistência durante a deglutição: objetiva auxiliar na ejeção do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos faringeais. Durante a refeição o paciente deve alternar a ingestão de consistências pastosas ou sólidas com líquidas. g) Manobra de Masako: objetiva aumentar a movimentação da parede posterior da faringe durante a deglutição. Depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o paciente deve protrair a língua, o mais confortavelmente possível, prender entre os incisivos centrais e engolir.

8 Enquanto o objetivo da terapia de deglutição é levar a um padrão de normalidade na deglutição, ou pelo menos levar a um padrão de deglutição que seja o mais próximo possível da normalidade, o objetivo da reabilitação na disfagia é contribuir, primordialmente, para melhorar as condições nutricionais e de hidratação, minimizar ou eliminar os riscos de aspiração de alimentos, saliva e secreções para a árvore traqueobrônquica do paciente, otimizando assim o processo de alimentação (1-2). Como pudemos observar as manobras utilizadas na terapia de deglutição são essencialmente para eliminar a maneira incorreta de deglutir ou minimiza-la, enquanto que as manobras utilizadas em disfagia são para favorecer a nutrição e evitar a aspiração. O interessante é observar que muitas das inadequações encontradas na deglutição, atípica ou adaptada, são manobras buscadas por aqueles que trabalham com disfagia, pois estes movimentos podem auxiliar na proteção das vias aéreas ou favorecerem a entrada do alimento na faringe, ou mesmo podem melhorar a ejeção oral. O mais importante é que o profissional que vá trabalhar na área da deglutição esteja preparado adequadamente, pois a especificidade desta área é grande e requer formação continuada além de treinamentos específicos para que o diagnóstico fonoaudiológico funcional da deglutição seja acertado e as manobras possam ser usadas com assertividade. Por último lembramos que todas as manobras e técnicas devem ser adaptadas para as diferentes doenças, assim como para os diferentes níveis cognitivos de cada paciente.

9 REFERÊNCIAS 1. FURKIM, A.M.; SILVA, R.G. Programa de reabilitação em disfagia neurogênica. São Paulo, Frôntis Editorial, 1999, 53p. 2. MARCHESAN, I.Q. Deglutição Diagnóstico e Possibilidades Terapêuticas. In: MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, Cap. 6, p. 51-8, MARCHESAN, I.Q. Motricidade Oral Visão Clínica do trabalho Fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo, Ed. Pancast. 2ª Ed. Revisada e ampliada, 1999, 93p. 4. MARCHESAN, I.Q. Deglutição Atípica ou Adaptada. Curso em Vídeo. Pró- Fono Departamento Editorial. São Paulo, MARCHESAN, I.Q.; JUNQUEIRA, P. Atipia ou Adaptação: Como considerar os problemas da deglutição? In: JUNQUEIRA, P.; DAUDEN, A.T.B.C. Aspectos Atuais em Terapia Fonoaudiológica. São Paulo, Ed. Pancast, Cap. 1, p.11-23, MARCHESAN, I.Q. Relato de experiência de trabalho terapêutico feito com pacientes portadores de deglutição atípica. In: LACERDA, E.T.; CUNHA, M.C. Sistema Sensório Motor Oral: Perspectiva de Avaliação e Terapia. Série Distúrbios da Comunicação. São Paulo, Educ PUC SP, p.16-21, MARCHESAN, I.Q. Deglutição Como e Quando Tratar. In: COSTA, M.M.B.; LEMME, E.M.O.; KOCH, H. A. Temas: em Deglutição e Disfagia Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro, Ed. Supra Set p , MARCHESAN, I.Q. O que se considera normal na deglutição. In: JACOBI, J.S.; LEVY, D.S.; SILVA, L.M.C. Disfagia avaliação e tratamento. Rio de Janeiro RJ, Ed. Revinter, Cap. 1 p MARCHESAN, I.Q.; SANSEVERINO, C.A.M. Mastigação e Deglutição. p In: Fonoaudiologia Hoje, coordenado por BEHLAU, M. III Congresso Internacional de Fonoaudiologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. São Paulo, Editora Lovise setembro, FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S. Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba, Pró- Fono departamento editorial, 2001, 340 p. 11. MACEDO,E.D.: GOMES, G.: FURKIM, AM. Manual de cuidados ao paciente com disfagia. São Paulo, Editora Lovise, 1999.

D E S E N V O L V I M E N T O

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