D E S E N V O L V I M E N T O
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- Giuliana Dreer de Mendonça
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1 Marchesan I.Q. Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais: Desenvolvimento, Avaliação e Tratamento. In: Andrade C.R.F. ; Marcondes E. Fonoaudiologia em Pediatria. São Paulo. Sarvier p ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS FUNÇÕES OROFACIAS: Desenvolvimento, avaliação e tratamento Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP São Paulo SP Brasil. Telefone: irene@cefac.br As funções orofaciais que, tradicionalmente, interessam ao fonoaudiólogo são a sucção, mastigação, deglutição e respiração. Com exceção da mastigação, estas funções estão presentes desde o nascimento se desenvolvendo e modificando a partir do crescimento e desenvolvimento craniofacial. D E S E N V O L V I M E N T O Ao nascer o bebê normal apresenta reflexos e, a partir do exame destes reflexos, já poderemos ter uma idéia da maturidade e integridade do sistema nervoso do bebê. Os reflexos são importantes, pois muitos deles vão nos dizer sobre o futuro do desenvolvimento da alimentação. Os reflexos mais comumente avaliados e relacionados à alimentação são o de sucção, deglutição, mordida e vômito. O reflexo de sucção pode ser eliciado pelo toque do dedo ou do bico da mamadeira na região da boca, tendo como resposta a sucção. É controlado pelo V e VII par encefálico e desaparece como reflexo entre o 6 e 12 mês de vida. Ele é importante porque vai auxiliar na amamentação do bebê. Para SINGH e KENT (2000), durante a sucção o corpo da língua sobe e desce pela atividade de seus músculos. Os autores diferenciam a sucção que ocorre nos primeiros meses de vida dizendo que nesta fase podemos notar movimentos pronunciados também do dorso da língua. 1
2 O reflexo de deglutição controlado pelos pares encefálicos, V, VII, IX, X e XII é desencadeado pela saliva ou comida na faringe promovendo a deglutição. Quatro pares V, VII, IX e X trazem informações aferentes de gosto e sensação geral e cinco pares V, VII, IX, X e XII são responsáveis pelo controle eferente dos dois primeiros estágios da deglutição. Apesar da deglutição ser um processo contínuo, podemos dividi-la em fases para ser melhor estudada e compreendida. As fases são tradicionalmente conhecidas como oral, faríngea e esofágica. O fonoaudiólogo trabalha basicamente com a fase oral que é consciente e voluntária. Ao trabalhar na fase oral, organiza-se melhor a fase faríngea. Podemos, portanto, dizer que, apesar da segunda fase da deglutição ser involuntária, é possível melhorá-la a partir do trabalho realizado com a fase oral. A terceira fase, esofágica, é totalmente involuntária e inconsciente. A fase oral também tem sido dividida em fase preparatória e oral propriamente dita (MARCHESAN, 1999). A fase preparatória, como o próprio nome diz, prepara e posiciona o bolo que vai ser posteriormente enviado para a faringe. Nesta fase, quando há necessidade de mastigação, o alimento será dividido em partes menores pela ação dos dentes sobre ele até que se transforme em um bolo homogêneo para, em seguida, ser posicionado sobre o dorso da língua e levado para trás. Segundo COSTA (1998), durante a primeira fase da deglutição ocorrem quatro processos: prepara-se o alimento, qualifica-se, em seguida ocorre a organização e somente após estas três etapas é que ocorre a ejeção do bolo da cavidade oral para a faringe. O controle da deglutição se dá por interação do conteúdo a ser deglutido com os receptores orais. Já que é possível dividir a fase oral da deglutição detalhadamente, o fonoaudiólogo precisa conhecer muito bem este processo, pois somente a partir deste conhecimento pormenorizado é que poderá mudar o padrão encontrado. Para que a mastigação ocorra de forma completa e correta é necessário que os dentes tenham erupcionado por completo. Os dentes decíduos começam a erupcionar por volta dos 6 meses. Em torno dos 24 meses a criança já apresenta 20 dentes sendo 5 em cada hemi-arcada. Fazem parte da dentição de leite: incisivos centrais e laterais, caninos, primeiros molares e segundos molares. A dentição de leite apresenta características diferentes da dentição definitiva, como por exemplo, cor e inclinação dos dentes. Esta primeira dentição ficará estável até em torno dos 5 anos de idade quando a troca dos dentes 2
3 decíduos pelos definitivos se inicia. O término do nascimento dos dentes definitivos é diferente para homens e mulheres mas em torno dos 16 anos já podemos considerar que a dentição está completa. Na dentição definitiva, composta por 28 peças dentárias, além dos dentes citados anteriormente, ocorrem a erupção dos primeiros e segundos pré molares. Os terceiros molares permanentes costumam erupcionar por volta dos 20 anos de idade ficando, então, a dentição completa com 32 dentes. A mastigação também é dividida em fases. A primeira fase chama-se incisão e é realizada pelos dentes de corte, ou seja, com os incisivos e caninos. Após esta primeira etapa os dentes posteriores iniciam a trituração e pulverização do alimento transformando as partículas maiores em um bolo uniforme e umedecido pela ação da saliva, facilitando processo da deglutição. Os movimentos da mandíbula, durante a mastigação, devem ser rotatórios sem esforço e regulares. A articulação temporomandibular desempenha um importante papel neste processo, pois é a partir da biomecânica desta articulação que são possíveis os movimentos mandibulares. A correta quantidade de produção de saliva também é fundamental durante a mastigação. Os diferentes tipos de oclusão e mordida, além da tipologia facial, causam diferentes padrões de mastigação. Como dissemos anteriormente, a função de mastigar é aprendida e depende dos estímulos oferecidos para a criança. Alimentos de maior consistência permitem um maior exercício do aparelho mastigatório enquanto que dietas mais pastosas requerem menor esforço muscular, menor desgaste dentário e são possíveis coadjuvantes de más oclusões. A função respiratória se torna inadequada quando deixa de ser realizada pelo nariz, e a boca passa a ser a via mais comum de passagem do ar. Isto pode ocorrer basicamente por duas razões: causas mecânicas ou causas fisiológicas. Os problemas mecânicos, como por exemplo aumento das tonsilas palatinas ou faríngea, e as alterações oclusais que impedem o selamento do lábio são tratados por médicos ou ortodontistas. Os problemas respiratórios de causa fisiológica, como por exemplo as rinites ou sinusites, são tratados pelos médicos. De maneira geral, o dentista em associação com o médico podem restabelecer a respiração nasal ao eliminarem as causas mecânicas ou fisiológicas que impedem a passagem do ar ou o selamento dos lábios. O fonoaudiólogo tem participado 3
4 ativamente da equipe ajudando os respiradores orais que já não apresentam causas orgânicas detectáveis, mas que ainda mantém o hábito de respirarem pela boca. T R A T A M E N T O Para que a terapia fonoaudiológica das funções orofaciais seja eficaz muitos fatores estão envolvidos. O primeiro fator, sem sombra de dúvida, é o conhecimento detalhado da função que se pretende organizar. O desenvolvimento das funções relatadas acima tem características específicas nas diferentes idades, nas diferentes doenças e nas diferentes tipologias faciais. Não é possível, por exemplo, comparar a mastigação de um indivíduo face curta com a mastigação de um face longa, como também de um idoso com a de uma criança. Desta forma, para podermos desempenhar bem o papel de reabilitador, ou mesmo para facilitarmos o desenvolvimento de uma função orofacial, é preciso um conhecimento anatomo-fisiológico das estruturas que participam da função que se pretenda trabalhar, assim como conhecer o desenvolvimento desta função. Habilitar ou reabilitar funções em crianças com paralisia cerebral é muito diferente do que fazer o mesmo em crianças com doenças neurológicas evolutivas ou ainda em crianças que sofreram traumas encefálicos. Apesar de todas estas crianças terem, como base do distúrbio das funções orofaciais, a alteração neurológica, a terapia será diferente dependendo da causa ou do estágio em que o indivíduo se encontra. Podemos imaginar, então, que as mesmas funções sendo reabilitadas em outras crianças que apresentam como causa das alterações orofaciais problemas mecânicos, como aumento das tonsilas, câncer de cabeça e pescoço, más oclusões ou fissuras palatinas, onde o desenvolvimento neurológico é normal, não poderão ter um programa de terapia igual às anteriores, cujas funções estão alteradas por causas neurológicas. O segundo fator para a efetividade da terapia é o diagnóstico fonoaudiológico. Neste diagnóstico pretende-se saber a causa do problema, se esta causa ainda está presente ou não, se a queixa não é uma conseqüência de uma outra causa, fatores mantenedores do 4
5 problema, possibilidades de melhora ou de cura, e tempo de terapia. Para que o diagnóstico seja efetivo é necessário que a história da criança e da alteração encontrada seja levantada de forma pormenorizada. Após este levantamento da história clínica passamos para o exame propriamente dito realizando testes específicos que, em conjunto com a história, poderão apontar para possíveis hipóteses e caminhos de terapia. Portanto, somente a partir de uma avaliação precisa é que poderemos levantar o diagnóstico fonoaudiológico e também traçar o percurso da terapia. Para exemplificar melhor estes dois primeiros itens vamos relatar o caso de uma criança de 9 anos que chegou com a queixa de baba e veio encaminhada pelo pediatra. Já ao iniciarmos a anamnese com a criança, pudemos perceber que havia uma quantidade aparentemente excessiva de saliva acumulada na cavidade oral. Durante a fala se via mais intensamente este acúmulo nos vestíbulos e nas comissuras dos lábios. A mãe, durante esta primeira conversa, já apontou o problema solicitando, por diversas vezes, que a criança engolisse a saliva acumulada para evitar que a expelisse durante a fala. Com o levantamento da história clínica soubemos que este problema havia sido percebido por volta dos 6 anos de idade e se acentuou durante o crescimento. Não existiam dados na história pregressa que indicassem problemas de ordem neurológica ou mesmo dados que indicassem rebaixamento de tônus por hábitos deletérios ou mesmo alimentação inadequada. Ao exame físico pudemos constatar presença de Classe II de Angle com possível alteração esquelética (distoclusão) por hipodesenvolvimento mandibular. Observamos também grande inclinação vestibularizada da bateria anterior o que dificultava ainda mais o selamento dos lábios. A alteração oclusal explicava a manutenção da boca aberta mas, embora contribua, não explica a causa do acúmulo de saliva intra-oral. Constatamos diminuição do tônus das estruturas orais que é em parte explicada pela manutenção da boca aberta. O fato da criança acumular saliva deglutindo um menor número de vezes nos leva a supor que possivelmente existe uma alteração da propriocepção. Sabemos que a má oclusão com permanência da boca aberta corrobora para um menor número de deglutições, pois o esforço muscular para deglutir aumenta quando a boca está permanentemente aberta. Não encontrando a resposta precisa nos primeiros dados coletados, voltamos para a história clínica tentando obter maiores informações que justificassem o excesso de saliva. Como o problema havia iniciado por volta dos 6 anos 5
6 procuramos obter dados que justificassem o quadro encontrado. Perguntando mais sobre o que havia ocorrido na vida da criança nesta época, soubemos que a criança ao nadar havia caído e batido com os dentes anteriores na borda da piscina. Apesar de não haver fratura, a dor foi intensa levando a criança a não morder mais com os dentes anteriores. Também passou a permanecer a maior parte do tempo com os lábios entreabertos para não haver contato dos mesmos com outras estruturas, evitando, desta maneira, a dor. Provavelmente, o número de deglutições também diminuiu na época, pois quando deglutimos o contato dos dentes com outras estruturas existe e isto, no caso desta criança, provocaria a dor. Apesar deste fato ter ocorrido três anos antes, e a dor não mais existir, o hábito permaneceu, sendo agravado pelo aumento da Classe II que também foi se agravando pela boca permanentemente aberta. Este é um dos clássicos casos onde a hereditariedade da Classe II é acentuada pela função inadequada. Hipoteticamente, quanto menos ele deglutiu corretamente mais o desuso da musculatura levou a um tônus diminuído, aumentando também a dificuldade de percepção da saliva na cavidade intra-oral. Este dado agravado pela anatomia, levou ao quadro descrito na queixa. Usando um cronômetro em uma situação livre contamos o número de vezes que a criança deglutia por minuto. O resultado foi de, em média, uma deglutição a cada dois minutos, tempo bastante aumentado em relação à média considerada normal, duas vezes por minuto (DOUGLAS, 1988). Na minha prática clínica, tenho observado que a média de deglutição de saliva para crianças, durante leitura silenciosa, é de três deglutições para cada dois minutos. Observamos, também, que a forma de deglutir era totalmente compatível com a hipótese levantada pois, além da dificuldade anatômica para selar os lábios durante a deglutição, a criança evitava o contato dos dentes superiores com o lábio inferior durante o ato de deglutir posicionando este lábio atrás dos dentes superiores. Neste caso, foi fundamental uma avaliação ortodôntica que confirmou nossas suspeitas de Classe II esqueletal por deficiência de mandíbula e também por projeção discreta da maxila que estava atresiada no sentido transversal. No nosso exame clínico das praxias orais observamos uma diminuição na precisão dos movimentos solicitados. Constatamos ainda que havia dificuldade de percepção de presença e ausência de saliva na cavidade oral sendo que a mesma era percebida somente quando havia uma quantidade exagerada já depositada nas comissuras dos lábios. Somente neste momento o ato da 6
7 deglutição era eliciado reflexamente. Realizamos exame de eletromiografia de superfície para constatarmos se a força muscular do músculo masséter estava diminuída, se era simétrica e se havia possibilidade de manutenção de força. Os resultados deste exame mostraram: diminuição, assimetria e dificuldade de manutenção da força dos músculos masséteres. Devido a alteração oclusal, a proposta de terapia foi de favorecer melhores movimentos isolados, aumentar a força muscular, melhorar a propriocepção e alterar o padrão de deglutição criando uma nova adaptação mais favorável do que a anterior. Como não seria possível corrigir a deglutição e nem a postura dos lábios, até que o tratamento ortodôntico melhorasse a forma, nos concentramos em diminuir a quantidade de saliva aumentando o número de deglutições através da melhoria do tônus e da propriocepção. O trabalho foi dimensionado para quatro meses com reavaliação no final dos dois primeiros meses de terapia. Foi realizado concomitantemente trabalho de conscientização sobre as alterações encontradas e também sobre as possibilidades de melhora. Em um outro exemplo onde a queixa era a mesma, baba, os procedimentos foram totalmente diferentes do caso anterior, pois as causas do sintoma, baba, eram diferentes. A segunda criança tinha 8 anos e aos 5 caiu em uma piscina. A seqüela foi paralisia cerebral pós afogamento. O controle da baba nestes casos é mais difícil uma vez que a parte motora funciona com déficit por causa da lesão neurológica. Estes exemplos demonstram quanto é importante o diagnóstico fonoaudiológico, pois será apenas desta maneira que poderemos saber quais procedimentos serão utilizados frente a uma mesma queixa (sintoma aparente) porém vindos de diferentes causas. O terceiro fator que poderíamos levantar como termômetro do sucesso da terapia poderia ser o conhecimento que o terapeuta tem do assunto. Muitos terapeutas acham que sabem trabalhar com as funções orofaciais em qualquer paciente pois acreditam que reabilitar as funções de sugar, deglutir, mastigar e respirar é simples e igual para todas as doenças e idades cronológicas. Uma dificuldade para se alimentar pode ter diferentes causas e a gravidade do problema, além da causa, vai interferir na nossa conduta terapêutica. Os distúrbios da deglutição no período neonatal podem ser resultantes diretos de uma injúria ou ocorrer 7
8 como problema associado, secundário à injúria ou ainda fazer parte de um quadro de doença sistêmica (HERNANDEZ, 2001). Os distúrbios da deglutição no período de dois a cinco anos, durante a dentição decídua, podem ter como causa, simplesmente, a permanência de hábitos deletérios, que modificariam o tônus muscular e mesmo a forma da cavidade oral dificultando o ato de deglutir. Já, crianças no início da fase da dentição mista, tendem a deglutir com projeção anterior da língua pela ausência temporária da bateria anterior, pelo aumento das tonsilas palatinas e pela desproporção entre o tamanho da cavidade oral e língua, fatores estes normais nesta faixa etária. Desta forma não poderíamos considerar como anormalidade esta projeção, seja na deglutição ou mesmo na fala, e o correto seria apenas acompanhar o desenvolvimento da criança orientando os pais com respeito ao desenvolvimento normal. Esperamos que esta projeção desapareça em torno dos 8 aos 9 anos de idade. Como podemos observar, o conhecimento do terapeuta sobre o tratamento mais adequado a cada caso é fundamental. Como quarto fator poderíamos dizer que a observação da aderência do paciente e de seus familiares ao tratamento também é peça chave do nosso sucesso. Muitos casos em que a terapia aparentemente falhou foi porque o terapeuta não percebeu que não havia aderência ao programa proposto. O paciente vai para as sessões, cumpre o que o terapeuta está pedindo na sala de terapia, os pais pagam as sessões em dia, mas se fazemos uma simples pergunta: por que você está aqui?, muitas vezes nem o paciente ou seus familiares sabem responder adequadamente. Dizem que estão lá fazendo exercícios apenas. Em casa nunca se lembram que a fonoaudióloga existe. Aderir ao tratamento é mais do que ir às sessões do consultório. É envolver-se com o problema e saber a importância de minimizar este problema. Muitos terapeutas, envolvidos apenas com as suas excelentes técnicas, se esquecem de que do outro lado da mesa existe o paciente, que precisa, mais do que cumprir os exercícios propostos, saber para o que eles servem, além de garantir que há de fato um desejo de modificação da função avaliada como alterada. Por fim, acredito que o tratamento é muito mais do que a terapia evidentemente. Por alguma razão observo que grande parte dos fonoaudiólogos entende que tratamento 8
9 fonoaudiológico é colocar o paciente em terapia. Também acreditam que o fonoaudiólogo deve resolver o problema no sentido de curar. Após o diagnóstico fonoaudiológico podemos chegar a diferentes condutas todas devendo ser consideradas como tratamento. Possibilidades de condutas consideradas tratamento fonoaudiológico para diferentes casos: - não é necessário tratamento fonoaudiológico; - não é necessário terapia naquele momento; - deve-se iniciar o tratamento por outro profissional antes da terapia fonoaudiológica; - a terapia deve ser mensal; - orientações aos pais seriam suficientes para a resolução do problema; - o paciente vai ser acompanhado até a idade adulta sem possibilidade de cura, objetivando-se a melhora da qualidade de vida; - a terapia será semanal e de curta duração. Estas são algumas das possibilidades de condutas que o tratamento fonoaudiológico deve considerar como opções após o diagnóstico fonoaudiológico. A cura não é obrigatória, mas a melhora do quadro é obrigatória. Para que se saiba se a melhora está acontecendo avaliações periódicas devem ser incluídas na prática fonoaudiológica. Comparações entre estas avaliações são fundamentais para verificação da evolução do quadro apresentado anteriormente. A V A L I A Ç Ã O Talvez cause estranheza ao leitor, o tratamento estar colocado neste texto anteriormente à avaliação. Na verdade, pontuo neste momento, que sem avaliação com um bom diagnóstico não existe o tratamento. Em geral há uma grande busca por maiores conhecimentos para a realização do tratamento e quase nada se pergunta de como se realizar um bom diagnóstico. Por esta razão, defini que a avaliação, deveria ser neste texto, um ponto forte e final para que possamos refletir sobre a importância da mesma no nosso tratamento. 9
10 Apresentarei a seguir um modelo de história e exame clínico completos para a avaliação das funções orofacial e cervical, além de um exame das praxias orofaciais. Nos diferentes casos, nem todos os itens da avaliação são utilizados, pois depende da necessidade do momento, mas sempre usamos os mesmos itens para as reavaliações seguintes, que são realizadas a cada dois meses com o intuito de comparação das diferenças obtidas durante o trabalho clínico. Acredito que seja fundamental a padronização dos exames utilizados em Fonoaudiologia para que se possa, num primeiro momento, comparar resultados em um mesmo paciente, mas acima de tudo, para que se possa comparar pacientes mesmo quando atendidos por fonoaudiólogos de serviços diferentes. O levantamento de dados, quando tabulados, podem levar o profissional da área a supor quais as possíveis causas dos problemas encontrados agindo na orientação e promoção de saúde. 10
11 História Clínica Data da Avaliação: A - Dados gerais: Nome: Idade: anos e meses Data de nascimento: Endereço: N Apt Cidade: Estado: CEP Telefones: ( ) Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: Nome, endereço e telefone do Ortodontista: B - Queixa Principal: mal posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios lábios língua outro respiração sucção mastigação deglutição fala outros Quais: Qual foi a razão do encaminhamento: C - Dados Pessoais: Se estuda nome da escola e ano em que está: Se trabalha, profissão, nome e telefone da firma: Caso seja menor de idade: Nome do pai e profissão: Nome da mãe e profissão: Nome e idade dos irmãos: D - História Pregressa: dados relevantes de gestação: dados relevantes do parto: dados da amamentação: no seio: sim até quando: não mamadeira: não sim até quando: tipo de bico utilizado: dados do desenvolvimento motor: normal alterado (se alterado descrever) 11
12 dados do desenvolvimento intelectual: normal alterado (se alterado descrever) dados de alimentação antes da idade atual: doenças anteriores à esta idade: hábitos orais: chupeta: não sim até quando tipo de chupeta utilizada: dedo: não sim até quando qual dedo range: sim não apertamento: sim não onicofagia: sim não outros, quais e até quando: tratamentos realizados anteriormente: fonoaudiológico: quando: Por que: ortodôntico: quando: Por que: otorrinolaringológico: quando: Por que: neurológico: quando: Por que: homeopático: quando: Por que: fisioterápico: quando: Por que: psicológico: quando: Por que: outros: quais, quando e por que Para qualquer tratamento que tenha sido realizado anteriormente, anotar quando, durante quanto tempo e porque: E - História atual: Dados de alimentação: ainda toma mamadeira, quantas e o que contém: se alimenta mais de: líquidos, quais: pastosos, quais: sólidos, quais: come bem? O que mais freqüentemente: mastigação: rápida: sim não às vezes não sabe devagar: sim não às vezes não sabe pouco: sim não às vezes não sabe muito: sim não às vezes não sabe bilateral: sim não às vezes não sabe unilateral: sim não às vezes não sabe boca fechada: sim não às vezes não sabe boca aberta: sim não às vezes não sabe boca entreaberta: sim não às vezes não sabe com ruído: sim não às vezes não sabe 12
13 sobram resíduos: sim não às vezes não sabe Local dos resíduos: na lateral anteriormente na língua bebe líquido durante as refeições: sim não às vezes não sabe dor na ATM: sim não às vezes não sabe direita esquerda desvio ao abrir a boca: sim não às vezes não sabe D E estalo ao abrir a boca: sim não às vezes não sabe D E deglutição: com ruído: sim não às vezes não sabe engasga: sim não às vezes não sabe dor ao deglutir: sim não às vezes não sabe apresenta refluxo: sim não às vezes não sabe tem escape anterior/baba: sim não às vezes não sabe tem tosse/pigarro: sim não às vezes não sabe sono: agitado: sim não às vezes não sabe ronco: sim não às vezes não sabe ressona: sim não às vezes não sabe baba: sim não às vezes não sabe apnéia: sim não às vezes não sabe acorda com a boca seca: sim não às vezes não sabe dorme de barriga para: baixo cima ou de lado não sabe apóia a mão sob o rosto para dormir: sim não às vezes não sabe saúde respiratória: resfriados freqüentes: sim não às vezes não sabe asma/bronquite: sim não às vezes não sabe alergias: sim não às vezes não sabe de que tipo rinite: sim não às vezes não sabe sinusite: sim não às vezes não sabe dor de ouvido/secreção: sim não às vezes não sabe pneumonias: sim não às vezes não sabe cirurgias realizadas: sim não não sabe quais: quando: doenças atuais: medicamentos em uso atualmente: fala: correta: sim não às vezes não sabe é bem entendido: sim não às vezes não sabe com salivação excessiva: sim não às vezes não sabe articulação muito trancada: sim não às vezes não sabe ceceio anterior: sim não às vezes não sabe ceceio lateral: sim não às vezes não sabe descreva o problema de fala: 13
14 escolaridade: problemas? de que ordem? destro canhoto outras atividades que realiza e horário: Outras informações que julgar necessárias: 14
15 Exame Clínico Data do Exame: A - Dados gerais: Nome: Idade: anos e meses Data de nascimento: Endereço: N Apt Cidade: Estado: CEP Telefones: ( ) Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: Nome, endereço e telefone do Ortodontista: A - Corpo: I - Observar de frente em pé sem apoio: cabeça em relação ao pescoço: reta inclinada: D E frente trás anteriorizada em relação ao tórax ombro: mesma altura: elevado: D E rotação anterior: D E rotação posterior: D E II - Observar de costas em pé sem apoio: omoplata: mesma altura: mais alta: D E escoliose: sim não III - Observar de perfil em pé sem apoio: lordose: sim não sifose: sim não cabeça anteriorizada em relação ao tórax: sim não IV - Observar a postura da cabeça com o indivíduo sentado: normal: anteriorizada em relação ao tórax: inclinada: frente trás lado D lado E V - Paciente sentado olhar por trás e por cima (craniocaudal) e verificar se existem assimetrias na face: não sim de que tipo: B - Face: I - Olhos: simétricos: sim não direito: maior que E direito: mais alto que E olhar: com brilho menor que E mais que baixo E sem brilho 15
16 medir com o paquímetro a distância do canto externo do olho até a comissura do lábio do mesmo lado: lado direito mm lado esquerdo mm II - Nariz: pequeno em relação ao rosto: sim não muito grande: sim não narinas simétricas: assimétricas: D menor D maior com asas desenvolvidas: sem asas desenvolvidas: simétricas descrever: ângulo nasolabial: 90º maior que 90º menor que 90º filtro: normal pequeno grande medir em mm marcas de coceira constante no nariz: sim não desvio de septo: direita esquerda III - Orelhas: mesma altura: sim não D mais alta E mais alta IV - Lábios: ocluídos entreabertos abertos ocluídos com tensão lábio superior: normal fino grosso com eversão: sim não o lábio superior cobre os incisivos superiores: nada metade 2/3 tudo lábio inferior: normal fino grosso com eversão: sim não lábio superior comparar lado direito e esquerdo: simétricos não simétricos descrever: lábio inferior comparar lados direito e esquerdo: simétricos não simétricos descrever: comparar lábio superior e inferior com relação a espessura: proporcionais não proporcionais descrever: comissuras: mesma altura D mais alta E mais alta cor dos lábios: normal mais para vermelhos mais para brancos lábios ressecados: sim não com rachaduras: sim não ângulo mentolabial (verificar de perfil): normal muito acentuado pouco acentuado frênulo do lábio: superior: normal curto espessado inferior: normal alterado (mais de um?) tônus lábio superior: normal rígido flácido tônus lábio inferior: normal rígido flácido mobilidade: bico fechado: normal alterado com assimetria sorriso fechado: normal alterado com assimetria se alterado descrever: bico aberto: normal alterado com assimetria sorriso aberto: normal alterado com assimetria se alterado descrever: comissuras no sorriso fechado: mesma altura D mais alta E mais alta comissuras no sorriso aberto: mesma altura D mais alta E mais alta V - Bochechas: normais assimétricas marcas internas: D E 16
17 direita mais alta: sim não direita com maior volume: sim não tônus direita: normal rígido flácido tônus esquerda: normal rígido flácido capacidade de inflar direita: normal com dificuldade não consegue capacidade de inflar esquerda: normal com dificuldade não consegue capacidade de contrair direita: normal com dificuldade não consegue capacidade de contrair esquerda: normal com dificuldade não consegue VI Músculo Mentual: normal: desviado: D E tônus do mentual: normal rígido flácido A alteração de mentual é por compensação: do lábio inferior aberto: sim não de possível discrepância maxilo/mandibular horizontal: sim de possível aumento vertical do terço inferior da face: sim não não VII - Mandíbula: postura de repouso mandibular: normal aberta desviada: D E solicitar movimento sem contato dentário para: direita: normal não consegue desvia ruídos dor esquerda: normal não consegue desvia ruídos dor protruir: normal não consegue desvia ruídos dor lateraliza melhor para a: D E lateraliza com maior amplitude para: D E solicitar lateralização com contato dentário: direita: não consegue desoclusão: em canino em grupo outra esquerda: não consegue desoclusão: em canino em grupo outra protrusão: normal não consegue desvia: D E lateraliza com contato dentário melhor para a: D E abrir e fechar: normal com dor: D E com ruído: D E com desvio: D E mensurar a abertura máxima: mm mensurar boca aberta com a ponta da língua na papila: mm masseter: palpar: iguais D maior E maior solicitar apertamento: ambos os lados contraem ao mesmo tempo sim não D contrai primeiro: E contrai primeiro: D maior tamanho: E maior tamanho: tamanhos iguais: temporal: solicitar apertamento dentário mesma força D maior E maior ambos os lados contraem ao mesmo tempo: sim não D contrai primeiro: E contrai primeiro: VIII - Língua: normal grande para a cavidade geográfica fissurada com marcas nas laterais: direita esquerda com marcas no corpo da língua: sim não frênulo: normal anteriorizado curto: posição habitual da língua: anteriorizada posteriorizada 17
18 ponta da língua: alta baixa dorso da língua: alto baixo língua: simétrica assimétrica descrever com tremor: parada no movimento: com fibrilação (casos neurológicos): sim não tensão: normal aumentada diminuída simétrica assimétrica mobilidade: protruir e verificar se o frênulo segura formando um coração na ponta: sim não 4 pontos cardeais: normal alterada descrever as dificuldades: sugar: normal com assimetria descrever: olhar debaixo da língua e verificar a musculatura supra-hióidea: tônus: normal flácido rígido IX Tonsilas palatinas (amígdalas): presença ausência hipertróficas: D E hiperemiadas: D E X - Palato: duro: normal atrésico largo estreitado baixo alto úvula: normal curta longa desviada D E palato mole mobilidade (usar a x ã) : boa ruim palato mole funcionalidade: solicitar a repetição do /pa/ continuadamente e ocluir as narinas com os dedos. O som se mantém oral apresenta escape de ar palato mole: simétrico assimétrico descrever XI - Dentes: dentição: decídua mista permanente número de dentes: hemiarcada superior D hemiarcada superior E hemiarcada inferior D hemiarcada inferior E presença de cárie: sim não aonde diastemas: sim não aonde estado de conservação: bom médio ruim gengiva: normal alterada linha média dentária: normal desviada D E linha média óssea: normal desviada D E alteração de oclusão segundo Angle: Classe I Classe II divisão 1ª divisão 2ª Classe III mordida aberta anterior: não sim medir em mm mordida aberta posterior: D E ambos mordida cruzada: não sim D E ambas mordida em topo: sim não sobremordida: sim não sobressaliência: não sim medir em mm uso de próteses: não sim descrever 18
19 uso de aparatologia: móvel: não sim qual fixa: não sim qual XII - Tipo Facial (análise clínica): altura da face: mais para meso mais para curto mais para longo mensurar os terços da face: superior: mm médio: mm inferior: mm tendendo a: Tipo I Tipo II Tipo III se Tipo II: por deficiência de mandíbula por excesso de maxila por ambos se Tipo III: por excesso de mandíbula por deficiência de maxila por ambos C - Funções Orais: I - Respiração: Observar durante todo o exame se é predominantemente: nasal oral oronasal Registrar com o espelho de Glatzel: ao chegar: ambas narinas com a mesma saída de ar mais à D mais à E após assoar: ambas narinas com a mesma saída de ar mais à D mais à E II - Mastigação: Utilizar pão francês: Solicitar ao paciente que morda o pão em cada uma das provas. 1ª Prova Solicitar que coma de modo habitual. O entrevistador deve observar se mastiga: de boca aberta: sim não com amassamento da língua: sim não com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim mais de um lado do que do outro: não sim especificar o lado mais utilizado: D ou E com dificuldade: sim não muito rápido: sim não muito devagar: sim não mastiga muito pouco: sim não mastiga demais antes de engolir: sim não tem dor durante a mastigação: sim não solicita líquidos durante a mastigação: sim não utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não faz ruído na mastigação: sim não não Perguntar ao paciente se foi fácil ou difícil mastigar, qual lado tem preferência e se ele notou alguma dificuldade. 19
20 2ª Prova Solicitar que mastigue só à direita e observar se é: de boca aberta: sim não com amassamento da língua: sim não com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim com dificuldade: sim não muito rápido: sim não muito devagar: sim não mastiga muito pouco: sim não mastiga demais antes de engolir: sim não tem dor durante a mastigação: sim não solicita líquidos durante a mastigação: sim não utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não faz ruído na mastigação: sim não não Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar e se notou alguma dificuldade. 3ª Prova Solicitar que mastigue só à esquerda e observar se é: de boca aberta: sim não com amassamento da língua: sim não com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim com dificuldade: sim não muito rápido: sim não muito devagar: sim não mastiga muito pouco: sim não mastiga demais antes de engolir: sim não tem dor durante a mastigação: sim não solicita líquidos durante a mastigação: sim não utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não faz ruído na mastigação: sim não não Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar, e se notou alguma dificuldade. 4ª Prova Solicitar que mastigue de forma habitual novamente. Esta prova será utilizada para verificar a deglutição. III - Deglutição: 1ª Prova A partir da segunda mastigação habitual observar se a deglutição foi: 20
21 normal com projeção de língua anterior com contração de periorbicular com contração do mentual com movimento de cabeça com ruído com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposição de lábio inferior com dor se sobram alimentos após deglutir se apresentou tosse após deglutir 2ª Prova Colocar água em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a água normalmente como está acostumado. O entrevistador deve observar se a deglutição é: normal com projeção de língua anterior com contração de periorbicular com contração do mentual com movimento de cabeça com ruído com dificuldade com engasgos com interposição de lábio inferior com dor se apresentou tosse após deglutir se coloca muita água na boca de uma vez se toma direto ou pega gole a gole 3ª Prova Solicitar que o paciente coloque água na boca mantendo-a até que o terapeuta solicite que engula. O entrevistador deve observar se a deglutição é: normal com projeção de língua com contração de periorbicular com contração de mentual com movimento de cabeça com ruído com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposição de lábio inferior com dor se apresentou tosse após deglutir Perguntar ao paciente se normalmente ele tem dificuldade para deglutir: não sim 21
22 Pedir para descrever a dificuldade: Perguntar qual é normalmente a posição da língua dele ao deglutir: no assoalho com toque nos dentes? no arco superior com toque nos dentes? com a língua entre os dentes não tem idéia IV - Fala: Normal Alterada Observar a fala espontânea e classificar as alterações em: omissões: substituições: distorções: imprecisões: Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição ou leitura observar: omissões: substituições: distorções: imprecisões: Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou distorce: Durante a fala observar: presença de baba: sim não excesso de salivação: sim não acúmulo nas comissuras: sim não se a articulação é muito trancada: sim não se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim não desvio de mandíbula: D E para frente se existem movimentos exagerados de lábios: sim não se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim não se fala muito baixo: sim não alto: sim não se fala muito rápido: sim não devagar: sim não se existem problemas de voz: sim não se existem problemas de linguagem: sim não se há distorção nos sibilantes: descrever Outras observações: 22
23 Diagnóstico e Condutas Hipótese Diagnóstica Fonoaudiológica: Prognóstico: Exames Solicitados: Encaminhamentos: Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais: Melhores dias e horários para a terapia: Foram realizadas fotos? sim não Quais Foi realizada filmagem? sim não Plano Terapêutico: Orientações: Fonoaudiólogo que realizou a avaliação: 23
24 Em alguns casos, onde há apenas interesse de avaliar as praxias orofaciais do paciente, aplicamos o seguinte teste por nós elaborado. Avaliação das praxias orofaciais Nome: Idade: Data de nascimento: Data do Exame: SOLICITAÇÃO Movimentos de Língua Sim Não Movimento aproximado 1. Protrusão da língua 2. Lateralização da ponta da língua para a comissura do lábio direito 3. Lateralização da ponta da língua para a comissura do lábio esquerdo 4. Lateralização da ponta da língua internamente para a direita 5. Lateralização da ponta da língua internamente para a esquerda 6. Elevação da ponta da língua na papila com a boca aberta 7. Abaixar a ponta da língua internamente com a boca aberta 8. Colocar a ponta da língua no lábio superior 9. Colocar a ponta da língua no lábio inferior 10. Língua para dentro e para fora rapidamente 11. Língua de uma comissura para a outra rapidamente 12. Língua para cima e para baixo tocando os lábios rapidamente 13. Elevação e manutenção da ponta da língua na papila durante 3 segundos 14. Estalo de ponta de língua contra a papila 15. Estalo de ponta de língua contra a papila rapidamente 16. Sugar a língua contra o palato e estalar 17. Sugar a língua contra o palato e estalar rapidamente 18. Vibração da ponta da língua 19. Elevar o dorso da língua seguidamente como para o /ka/ sem som (boca aberta) 20. Elevar o dorso da língua seguidamente estalando como um /ka/ (boca aberta) SOLICITAÇÃO Movimentos de palato Sim Não Movimento aproximado 24
25 21. Movimentação provocada do palato mole SOLICITAÇÃO Movimentos de lábios Sim Não Movimento aproximado 22. Protrusão dos lábios para anterior formando um bico fechado 23. Protrusão dos lábios para anterior formando um bico aberto 24. Retração dos lábios como um sorriso fechado 25. Retração dos lábios como um sorriso aberto 26. Recolher os dois lábios para dentro da cavidade oral 27. Fazer o bico fechado e levar para a direita sem movimentar a mandíbula 28. Fazer o bico fechado e levar para a esquerda sem movimentar a mandíbula 29. Levar o bico fechado alternando para a direita e para a esquerda rapidamente sem movimentar a mandíbula 30. Vibrar os lábios 31. Estalar os lábios em bico 32. Estalar os lábios esticados 33. Morder o lábio inferior com os dentes superiores 34. Morder o lábio superior com os dentes inferiores 35. Soprar 36. Assobiar SOLICITAÇÃO Movimentos de bochechas Sim Não Movimento aproximado 37. Encher as bochechas de ar e manter três segundos 38. Encher de ar a bochecha da direita 39. Encher de ar a bochecha da esquerda 40. Passar o ar de uma bochecha para a outra SOLICITAÇÃO Movimentos de mandíbula Sim Não Movimento aproximado 41. Abrir e fechar a boca 42. Levar a mandíbula para a direita 43. Levar a mandíbula para a esquerda 44. Levar a mandíbula para a frente Examinador: Local aonde foi realizado o exame: 25
26 É fundamental lembrar que qualquer destas provas ou exames só terão valor quando quem aplica sabe porque está aplicando, como interpretar os dados encontrados, e reaplicar periodicamente para comparar os resultados obtidos entre a avaliação inicial e o trabalho realizado. Em resumo, para avaliar e tratar das funções orofaciais é fundamental que o terapeuta: 1. Conheça detalhadamente o desenvolvimento normal da função que pretende organizar. 2. Conheça detalhadamente a anatomo-fisiologia das estruturas envolvidas na função com a qual vai trabalhar. 3. Conheça detalhadamente o material que estará empregando para avaliar, assim como saiba interpretar os dados encontrados, utilizando-os para construir o diagnóstico fonoaudiológico sobre a queixa trazida. 4. Ao finalizar o diagnóstico fonoaudiológico tenha hipóteses sobre tempo de tratamento e possibilidades de cura ou de melhora. 5. Planeje o seguimento do caso e reavalie periodicamente as condutas tomadas. No caso de não haver melhora, estabelecer outras metas e reiniciar o trabalho. 6. Saiba que nem sempre conseguimos chegar a um resultado de cura completa e, se necessário, interrompa o processo terapêutico para que o mesmo possa ser retomado em um momento mais adequado. 7. Durante o percurso do tratamento, se envolva no processo de terapia, e lembre de estimular e verificar a adesão ao tratamento, tanto do paciente como de sua família. 8. Organize os dados encontrados em todos os casos atendidos, pois isto facilita a construção do diagnóstico fonoaudiológico dos próximos casos. 9. Leve seu paciente, e a família do mesmo, a estar consciente do problema, o que implica o conhecimento das possibilidades de melhora ou cura, do tempo de trabalho e da importância do envolvimento do mesmo no processo terapêutico, terá muita dificuldade para desenvolver suas propostas de intervenção e atingir suas metas. Se avaliarmos adequadamente, saberemos quais são as possibilidades do paciente e onde iremos chegar. Surpresas no final da terapia, como a constatação de que foram obtidos somente resultados parciais, não são desejáveis, uma vez que demonstram que o terapeuta 26
27 não tinha conhecimento e controle do que estava acontecendo no desenrolar do seu trabalho. A Fonoaudiologia não é um conjunto de técnicas apenas, mas sim um conhecimento científico que tem uma visão abrangente das manobras necessárias para o manejo do caso, as quais são definidas a partir do diagnóstico fonoaudiológico. O trabalho fonoaudiológico tem sempre que partir da necessidade do paciente assim como de sua família, que devem estar conscientes de qual é o problema e das possibilidades de melhora ou cura. BIBLIOGRAFIA COSTA, M.M.B. Dinâmica da Deglutição: Fases Oral e Faríngea, em COSTA, M.M.B.; LEMME, E.M.O.; KOCH, H. A. I Colóquio multidisciplinar deglutição e disfagia do Rio de Janeiro. PAEDD Programa Avançado de Estudos em Deglutição e Disfagia, Rio de Janeiro, Cap. 1 pg DOUGLAS,C.R. Fisiologia aplicada à prática odontológica. Pancast, São Paulo, Vol. 1, 566 p. HERNANDEZ, A. M. Atuação fonoaudiológica com recém-nascidos e lactentes disfágicos, em HERNANDEZ, A.M; MARCHESAN, I. Q. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Revinter, Rio de Janeiro, Cap. 1 pg MARCHESAN, I.Q. Deglutição Normalidade, em FURKIM, A. M. & SANTINI, C.S. Disfagias Orofaríngeas. Pró Fono, Carapicuiba SP, Cap. 1 pg SINGH, S. & KENT, R.D. Illustrated of Speech-Language Pathology. Singular Publishing Group San Diego, Califórnia, p. 27
Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição
Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição. In: Costa M, Castro LP. Tópicos em deglutição e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.375-84. Manobras utilizadas na reabilitação
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