Fisiopatologia das doenças isquemicas. Mario Hiroyuki Hirata 2012

Transcrição

1 Fisiopatologia das doenças isquemicas Mario Hiroyuki Hirata 2012

2 Fluxo hemodinâmico Atrios e Ventrículos Os átrios: sangue da circulação sistêmica para os ventrículos Ventrículo direito sangue para os pulmões para re-oxigenação Ventrículo esquerdo sangue para todo o corpo, incluindo o próprio coração Frequência cardíaca, pressão sangüínea e força contrátil do ventrículo esquerdo : determinam a quantidade sangue liberada Músculo cardíaco necessita de elevada taxa de O2 (aprox. 75%).

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4 Isquemia Aterosclerose Doença isquêmica do coração Infarto agudo do miocárdio Doenças cardíacas congênitas e valvulares

5 Doenças isquêmicas cardíacas Doenças isquêmica: Aterosclerose, inflamação das artérias coronárias, trombose, hipotensão severa Hipóxia, remoção de metabólitos tóxicos da célula, produção de radicais livres Metabolismo do miocárdio passa a ser anaeróbico. Consumo de glicose pela via glicolítica, ao invés do Ciclo de Krebs lactato (12x) Diminuição de ATP, tecido cardíaco torna ácido Glicogênio e creatino fosfato, membrana celular evidentemente danificada Enzimas e proteínas liberadas no plasma após infarto: CK, AST, LD, troponinas e mioglobina.

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7 Estrutura anatômica da artéria

8 Dinâmica endotelial

9 Fatores de risco e disfunção endotelial diabetes Hipertensão inflamação Aumento de LDL Hiperhomocisteinemia vaso constrição Apoptose Adesão de leucócitos Acúmulo de lipídeos Trombose Crescimento de células musculares lisas do vaso

10 Condições associadas à aterosclerose Resposta inflamatória Lesão do endotélio arterial fatores de risco aumento da idade, sexo masculino, fatores genéticos diabete, hipertensão fumo hiperlipidemia, aumento de homocisteina fatores inflamatórios: PCR e infecção por clamidia

11 Estudo de Associação do Genoma total Ramsey, S.A et al. Embo: molecular medicine, 2010

12 Fatores desencadeantes da atero-trombose

13 Resposta Imunoinatos e inflamação Taro Kawai1 & Shizuo Akira, Nature Genetics, 2010

14 Fisiopatologia da aterosclerose Fator ativador de plaqueta Endotelina 1 Tromboxane A2 Fator tecidual (TF) Fator tecidual incluidas em microparticulas Fatores de coagulaçao Fator de Com Willebrand Inibidor do ativador do plasminogenio1 (PAI-1) Inibidor da α 2 plasmina Carboxipeptidase B2 Outros... procoagulantes anticoagulantes Prostaciclinas Oxido nitrico Monoxido de Carbono Antitrombina Proteina C e s/ sitema trombomodulina Inibidor do ciclo do tator tecidual Ativador tecidual tipo plasminogenio Ativador do plasminogenio tipo uroquinase outros Formação de trombo Lippi, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 8, (2011)

15 Fisiopatologia da aterosclerose Teoria lipidica

16 Fisiopatologia da Aterosclerose Hipótese da lesão endotelial

17 Fisiopatologia da Aterosclerose hipotese da infecção

18 Fisiopatologia da Aterosclerose Hipótese fatores de adesão

19 Aterosclerose Fatores trombogênicos Lesão precoce Lesão avançada

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21 Função Plaquetária e endotélio

22 Mecanismo molecular da ativação Plaquetária

23 Interação Plaqueta Leucócitos

24 Ativação da coagulação e inflamação na ruptura da placa de ateroma.

25 Colesterol e ruptura da placa Majid M Mughal e Cols 2011

26 Fisiopatologia da trombose A B C D

27 Fibrinogenio de aterosclerose

28 Poluição e doenças cardiovasculares e pulmonar

29 Evolução do ateroma

30 Diferentes tipos de Placas vulneráveis SCA com 70% de lesões danosas 30% de ACS lesões danosas Naghavi et al. Circulation 2003;108:

31 Criteria para definir placa vulnerável Criterio principal Inflamação ativa Parede fina com núcleo lipidico grande Denudation Endotelial com agregação superficial de plaquetas Placa fissurada Estenosis >90% Criteria secundário Nodulo superficial calcificado Brilho amarelado Hemorrhage Intraplaca Disfunção endotelial Remodelamento externo (positivo) Naghavi et al. Circulation 2003;108:

32 Correlação entre estenose, frequência de placa e risco de complicação

33 A cada 6 adolescentes um tem placa na coronária Aterosclerose na coronaria de 262 doadores de coração Pesquisa em porcentagem com 0,5mm basal Média de idade (anos)

34 S C A

35 Síndrome Coronariana Aguda Sem Elevação ST Com Elevação ST IM sem supra ST Angina Instável 35 IM SEM O n d a Q IM COM O n d a Q

36 Formação do coágulo na artéria coronária aterosclerótica Pro-trombina Cascata da coagulação Trombina Fibrinogênio Lesão aterosclerótica Fator XIIIa Monômeros de fibrina Polímeros de fibrina Parede da artéria coronariana Clin Chem Lectures, 1991

37 Fisiopatologia da síndrome coronária aguda Obstrução total do vaso por trombo sobre placa rota IAM com supra 37

38 Fisiopatologia da Síndrome coronariana Aguda Obstrução parcial do vaso por trombo sobre placa rota IAM sem supra / Angina instável 38

39 IAM Alterações no ECG Alterações no ECG refletem: isquemia, lesão e morte celular diagnóstico em 50% dos casos sem alteração inicial em 15% dos casos 24 horas - alterado em 75% dos casos

40 IAM Alterações no ECG * A - Normal Após o IAM : B - horas: segmento ST C - horas a dias: inversão de T e de Q D - dias a semanas: ST normal e Q E - semanas a meses: T normal e Q

41 Infarto agudo do miocárdio CK-MB: elevada no plasma 4 a 6 horas após a dor no peito. Clinicamente importantes, pois a presença em concentrações elevadas no sangue está relacionada à dano ou morte da célula do miocárdio. Recomendado: 2-4 horas, 6-8 horas e 12 horas LD: 5 a 20 horas Troponina T: 4 horas e platô em 2-5 dias Métodos CK total: reações enzimáticas, com formação de ATP (HK, G6PD, formação de NADPH) CK isoenzimas: eletroforese, cromatografia em coluna de afinidade, imunoinibição,

42 Redefinição de IAM AI IAM 2000 Tn - Tn + CK + > 2000 Tn - Tn + CK + 42

43 Eventos bioquímicos que acompanham o IAM Oclusão da arétia coronária Isquemia do miocárdio Falha na bomba de ATP Liberação de íons (ex. potássio) Anoxia Perda do fluxo sangüíneo lateral Lesão reversível Acúmulo de metabólitos Liberação de metabóliots (ex. lactato) Lesão irreversível Morte celular e necrose tecidual Lesão de membrana Liberação de enzimas (ex. LD) Clin Chem Lectures, 1991

44 Rota da depuração de íons, metabólitos e enzimas após o IAM Compartimento intracelular Compart. vascular Compart. intersticial Íons Metabólitos Proteínas Circulação sistêmica Clin Chem Lectures, 1991

45 Angina do Peito Caracterizado por desconforto precordial causadas por isquemia transitória do miocárdio, que podem conduzir a necrose e ao infarto Angina pode ser: Típico: redução de perfusão Variante: espasmo arterial Instável ou angina progressiva: ocorre no repouso

46 SCA por Estresse

47 Fisiopatologia das Síndromes Coronarianas Angina Estável Angina Instável IAM Sem Q IAM Com Q Trombo angiogr. 0-1 % 75 % > 90 % FPA / TAT 0-5 % % % Ativ. Plaquetas 0-5 % % % Oclusão Aguda 0-1 % % > 90 % Mortalidade 1-2 % 3-6 % 6-10 % 47

48 Manifestações isquemicas

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50 Angiografia Coronária limitação Luminograma Nissen SE et al. Cardiology, v.77, p , 1990

51 Remodelamento Arterial Positive Negative

52 Thermocor

53 Cateters Termografica Stefanadis-Toutouzasa C= conector; GW=fio guia; Th= termostator.

54 Morfologia Placa vs. Atividade

55 Histologia Virtual Volcano TM Validação Ex-vivo Fibrotic; Fibro-lipidic; Lipid-necrotic; Calcified

56 Histologia Virtual TM Composição Tridimensional da Placa Fibrótica; Fibro-lipídica; Lipídica-necrótica; Calcificada

57 Ultrasom Intra-vascular Diagnostico invasivo que permite visualizar imagens que identifica a placa vulneravel por 4 criterios Vaso Ultra-Som Cateter Placa

58 IVUS - Analise Qualitativa Morfologia da Placa Lipid Fibrotic Calcified 160º

59 Tomografia de Coerencia Optica Dissecção Intimal

60 Variabilidade de evolução pós angioplastia