Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos, Qual stent utilizar? È possível minimizar a reestenose?

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1 Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos, Qual stent utilizar? È possível minimizar a reestenose? Dr.Roberto de Almeida César: Cardiologista Clínico do Centrocor Hemodinamicista e Intervencionista Endovascular Inst. Card. Esp. Santo

2 Impacto da Doença Cardiovascular relacionado ao Diabetes Mellitus tem aumentado progressivamente: EEUU tínhamos milhões 2000 subiu milhões 2025 projeta-se milhões DIABETICO: maior causa de morte: são as doenças cardiovasculares, sendo que 80% são de responsabilidade das complicações aterosclerótica.

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5 Incidência de eventos cardíacos entre Diabético e não diabéticos: O Diabético apresenta 7% a mais do que o não-diabetico. Diabético c/ infarto prévio apresenta o triplo de risco de novo evento cardíaco (18% ao ano). As decisões quanto ao tratamento desses pacientes são muito difíceis, envolvendo gravidade do caso, extensão da doença e pouca evidencia cientificas confiáveis. Dos paciente encaminhados à Intervenção coronariana aproximadamente 30% são Diabéticos.

6 ASSOCIAÇÃO DIABETIS MELLITUS E DOENÇA VASCULAR Não são de todos esclarecidos: - Estão envolvidos: 1-HIPERGLICEMIA: -1-Aumento do fluxo pela via sorbitol, aumentando stress oxidativo Aumento da glicosilação não-enzimática que altera a função de proteínas e receptores especificos estimulando produção reativas do oxigênio. -3- Aumento da formação de diacilglicerol ativando a proteina quinase C. cujo os efeitos são: produção de substâncias Vasoconstrictoras aumento da permeabilidade vascular aumento de adesão dos monócitos redução da atividade oxido-nitrico-sintase espessamento da membrana basal produção de citocinas inflamatórias. proliferação de células musc. e endoteliais.

7 2 - Fatores de risco cardiovasculares. hipertensão arterial sistêmica, obesidade, resistência à insulina, albuminúria, anormalidades lipidicas e lipoprotéicas com elevação de triglicérides, redução de HDL, aumento do fibrinogênio, aumento do inbidor do ativador do plasminogênio, anormalidades plaquetarias, aumento da densidade do receptor IIb/IIIa.

8 3-Fatores de risco cardiovasculares. Essas alterações aumentam a tendência aterogênica, inflamatória e pró-trombótica, devido a instabilidade das placas ateroscleróticas e da disfunção endotelial síndrome metabólica ou síndrome X encontradas em 80% dos pacientes Diabéticos. diminuição da capacidade de regeneração celular endotelial, Alteração na produção local de vasodilatadores, anti-agregantes e substancias antiproliferativas, efeito provocado pelo balão da ATC, promovem reestenose.

9 ANGIOPLASTIA CORONARIANA NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS SEM USO DE STENT a longo prazo. O Diab. Mel. aparece como um preditor de maior morbi-mortalidade Sobrevida geral em 5 anos nos não diabéticos é de 88%. Sobrevida geral em 5 anos nos diabéticos é de 93%. Após 9 anos os Diabéticos apresentam: taxa de mortalidade duas vezes maior 38% x 18%, maior freqüência de Infarto não fatal 29% x 18%., Cirurgia de revascular. do miocárdio 37% x 27% Registro do National Heart Lung and Blood Institute dos Estados Unidos.

10 ANGIOPLASTIA CORONARIANA NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS SEM USO DE STENT Varios outras tecnicas foram tentadas como: Rotablator Aterectomia direcional, etc Nao existem evidencias que sustentem o seu uso

11 ANGIOPLASTIA CORONARIANA NOS DIABETICOS COM IMPLANTE DE STENT Re-estenose 49% x 32% nos não diabéticos. Artéria inferior a 3.0mm. de diâm. este resultado intensifica-se. Isto ocorre devido hiperplasia neointimal secundária à uma resposta inflamatória exagerada, denunciada por ultra-som intracoronariano. Ainda assim trata-se da melhor estratégia. Diabeticos submetidos Angioplastia convencional -> re-estenose de 63% x 46% para os tratados com stents. Dados ratificados pelo STRESS trial.

12 TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO com stent Elevada frequência de complicações vasculares e tromboembólicas nos paciente Diabéticos + ATC c/stent, canalizou os estudos nas: - Anormalidade hemostáticas, - Alterações da cascata da coagulação, - Alterações da viscosidade sanguínea, - Aumentos dos níveis de lipoproteínas.

13 ANGIOPLASTIA CORONARIANA NOS DIABETICOS COM IMPLANTE DE STENTS Os pacientes Diabéticos apresentam reestenose em torno de 49% contra 32% nos não diabéticos. Isto torna-se mais evidente quando o vaso for menor do que 3.0mm. de diâmetros. Este fato se deve a maior hiperplasia neointimal secundária à uma resposta inflamatória exagerada, denunciada por ultra-som intracoronariano. Ainda assim trata-se da melhor estratégia quando não se trata de vasos pequenos. Os pacientes Diabéticos submetidos à Angioplastia convencional apresentou taxa de reestenose de 63% contra 36% para os tratados com stents. Dados ratificados pelo STRESS trial.

14 TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO Elevada frequência de complicações vasculares e tromboembólicos nos paciente Diabéticos, canalizou os estudos nas: Anormalidade hemostáticas, Alterações da cascata da coagulação, Alterações da viscosidade sanguinea, dos aumentos dos níveis de lipoproteínas. Classicamente esses pacientes eram mantidos com: Heparina não fracionada, AAS, Ticlopidina e Clopidogrel, No entanto não satisfazendo às expectativas, incorporou-se os Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa. Essa droga tem a capacidade de inibir em 80% a atividade plaquetária podendo-se subdividida em inibidores competitivos (Tirofibam) e não competitivos (abciximab). Após vários estudos parece evidente que a combinação de um inibidor IIb/IIIa em especial o abciximab com implante de stents parece ser a estratégia preferida neste subgrupo de pacientes.

15 Hoje o uso de Stents recobertos com drogas imunossupressoras, em especial Rapamicina e Placlitaxel surge como método do mais promissor na prevenção da reestenose intra-stent. Projeto esse pioneiro com Souza et al, os resultados foram confirmados pelos ensaios clínicos: RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II e TAXUS IV. SIRIUS = Reestenose angiog. de 17,6% nos Stents com Rapamicina Reestenose angiog. de 50,5% nos stents sem drogas. TAXUS IV = Reestenose angiog.de 6.4% nos strents com placlitaxel Reestenose angiog.de 34% nos stents sem drogas. Recentemente estudo com transferência gênica surge como uma boa possibilidade futura no combate da reestenose intra-stent. Embora ainda sem cura, as pesquizas buscam com grande perspectiva No manejo da reestenose, modificando radicalmente a evolução desses pacientes submetidos à Angioplastia coronariana.

16 TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO com stent Classicamente esses pacientes eram mantidos com: Heparina não fracionada, AAS, Ticlopidina, Clopidogrel, não satisfazendo às expectativas, incorporou-se os Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa. ( inibir em 80% atividade plaquetária). (Tirofibam) (abciximab). Após vários estudos a combinação de um inibidor IIb/IIIa, em especial o abciximab, com implante de stent, parece ser a estratégia preferida neste subgrupo de pacientes.

17 ANGIOPLASTIA COM STENT RECOBERTOS COM DROGAS NOS DIABETICOS Hoje o uso de Stents recobertos com drogas imunossupressoras, em especial Rapamicina e Paclitaxel (taxus) surge como método do mais promissor na prevenção da reestenose intrastent. Projeto esse pioneiro de Souza et al, os resultados foram confirmados pelos ensaios clínicos: RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II e TAXUS IV.

18 ANGIOPLASTIA COM STENT RECOBERTOS COM DROGAS NOS DIABETICOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SIRIUS = Reestenose angiog. de 17,6% nos Stents com Rapamicina Reestenose angiog. de 50,5% nos stents sem drogas. TAXUS IV = Reestenose angiog.de 6.4% nos stents com paclitaxel Reestenose angiog.de 34.0% nos stents sem drogas. Recentemente estudo com transferência gênica surge como uma boa possibilidade futura no combate da reestenose intra-stent.

19 evolucao Diabeticos tratados: ATC com balao re-estenose = 63% Diabeticos tratados: Stent convencional re-estenose = 46% Diabeticos tratados: stent c/ Rapamicina re-estenose =17,6% (sirius) Diabeticos tratados: stent c/ paclitaxel re-estenose = 6.4%l (Taxus IV)

20 Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos, Qual stent utilizar? È possível minimizar a Restenose? SUGESTAO: STENT COM DROGA PACLITAXEL (SEGUNDO( RAVEL IV) AAS Clopidogrel Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa (abciximab) Heparina não fracionada

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25 Dr.Roberto de Almeida César Hemodinamicista, Cardiologista Intervencionista, Intervencionista Endovascular Vitória, Espírito Santo 18/06/2006