Grupo Técnico de Auditoria em Saúde

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1 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 33/2009 Belo Horizonte Novembro de 2009 Tema: Quimioembolização de Tumores Hepáticos (primário ou metastático).

2 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Autores: Lélia Maria de Almeida Carvalho Christiane Guilherme Bretas Izabel Cristina Alves Mendonça Marcos de Bastos Silvana Márcia Bruschi Kelles Bibliotecária: Instituições parceiras: Associação dos Hospitais de Minas Gerais AHMG Associação Médica de Minas Gerais AMMG Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais IPSEMG Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais Federação Nacional das Cooperativas Médicas FENCOM Contato:

3 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde RESUMO Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo. Permite tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem, possui baixo risco de complicações e recuperação mais rápida se comparado à intervenção cirúrgica. Na quimioembolização (TACE) geralmente é utilizada a associação de doxorrubicina, mitomicina e cisplatina. Na Embolização Arterial Transcateter (TAE) é utilizado contraste de etiodol sem quimioterápico seguido por administração de microesferas de partículas de polivinilalcoólicas (PVA). De maneira geral, a quimioembolização está indicada em pacientes com neoplasia, seja metastática ou Hepatocarcinoma (HCC), com grande comprometimento hepático, não candidatos à ressecção cirúrgica curativa. Para serem candidatos à quimioembolização esses pacientes necessitam estar com a cirrose compensada. Indivíduos que apresentam apenas um tumor (< 5 cm) ou pequenos tumores (até três < 3 cm) podem ser considerados para terapia ablativa percutânea isoladamente ou em combinação com a quimioembolização. A escolha sobre a melhor forma terapêutica deve estar baseada na localização, número e tamanho dos tumores e deve ser considerada caso a caso. Contra indicações absolutas: Ausência de fluxo sanguíneo hepático (trombose da veia porta); Encefalopatia; Obstrução biliar. Contra indicações relativas: Bilirrubina sérica > 2 mg/dl; Desidrogenase lática > 425 U/L; Aspartato aminotransferase > 100 U/L; Tumor envolvendo > 50% do fígado; Insuficiência cardíaca ou renal;

4 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Ascite, recente sangramento de varizes ou trombocitopenia significativa. OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade. Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.

5 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Questão clínica Aspectos epidemiológicos Descrição do medicamento avaliado e alternativas terapêuticas MÉTODO Bases de dados e estratégia de busca RESULTADOS CONSIDERAÇÕES RECOMENDAÇÕES...11 REFERÊNCIAS...12 ANEXOS...13

6 5 1 INTRODUÇÃO 1.1 Questão clínica Critérios de Quimioembolização Arterial Transhepática, Embolização, e Infusão de quimioterápicos para Malignidades Hepáticas. 1.2 Aspectos Epidemiológicos e clínicos Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo. Permite tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem possui baixo risco de complicações com rápida recuperação se comparado à intervenção cirúrgica. Desde o início de sua utilização no início da década de 1980, a Embolização Arterial Transcateter (TAE) e a Quimioembolização (TACE), têm aumentado como modalidade terapêutica regional no tratamento de malignidades hepáticas irressecáveis 1. O procedimento é realizado por via arterial transcutânea por técnica angiográfica. É realizada sedação e infiltração de anestésico local por via femoral (técnica de Seldinger). Após o mapeamento angiográfico, é realizada embolização seletiva da vascularização distal do tumor. Na quimioembolização (TACE) geralmente é utilizado associação de doxorrubicina, mitomicina e cisplatina emulsificados em 15 ml de etiodol, seguida imediatamente por embolização de partículas de polivinilálcool (PVA). Na Embolização Arterial Transcateter (TAE) é inicialmente injetado contraste de etiodol, sem quimioterápico, seguido por administração de microesferas de partículas de PVA 1. 2 MÉTODO 2.1 Base de dados e estratégia de busca Guideline da Society of Interventional Radiology (SIR) 2. Site da UpToDate. Biblioteca Cochrane 1 Resumo Estruturado de Revisão Sistemática e 1 Resumo Estruturado de Metanálise da Cochrane.

7 6 3 RESULTADOS Segundo o guideline da Society of Interventional Radiology (SIR) 2 cerca de 500 mil pacientes, ao redor do mundo, são diagnosticados anualmente com quadro de Carcinoma Hepatocelular (HCC). Sua incidência nos Estados Unidos tem aumentado dramaticamente. A maioria dos pacientes com HCC não são candidatos ao tratamento cirúrgico. Radioterapia e quimioterapia sistêmica não são efetivas em prolongar a sobrevida e o transplante permanece como única possibilidade de cura. O fígado é órgão alvo de metástases de vários tipos de tumores, incluindo câncer coloretal, tumores neuroendócrinos e melanoma. Menos de 20% dos pacientes com doença metastática são candidatos à ressecção cirúrgica curativa. Pacientes que não são canditados à cirurgia e portadores de doença disseminada são canditados à quimioembolização. Este guideline foi escrito para ser usado em avaliação dos programas de qualidade onde é realizada a quimioembolização. Os indicadores de medida para este procedimento são os índices de sucesso e de complicações. Quimioembolização é definida como a infusão de uma mistura de agentes quimioterápicos com ou sem Etiodol, seguida pela embolização com partículas de PVA ou gelfoam. Embolização é definida como o bloqueio de fluxo da artéria somente com partículas polivinilalcoólica ou gelfoam. Infusão quimioterápica da artéria hepática é definida como a injeção de quimioterapia com ou sem Etiodol na artéria hepática sem embolização. A avaliação pré-procedimento inclui exames laboratoriais como hemograma completo; atividade de protrombina; provas de função hepática; provas de função renal. Os critérios de exclusão propostos são: Fígado com mais de 50% de infiltração tumoral; Bilirrubina > 2mg/dl; Desidrogenase lática > 425 mg/dl; Aspartato aminotransferase > 100 IU/L. Sobre e efetividade da quimioembolização versus embolização, ensaios clínicos randomizados para tratamento de HCC comparando protocolos com ou sem

8 7 quimioterápicos são limitados. Uma metanálise não encontrou nenhum benefício da adição de quimioterápico à embolização. Não existe padrão ouro sobre a inclusão ou não de quimioterápicos à embolização entre os ensaios clínicos, assim como a identificação do agente quimioterápico ideal. Hepatocarcinoma: No hepatocarcinoma como conseqüência de cirrose, menos de 20% de pacientes portadores são candidatos à ressecção cirúrgica. Transplante hepático permanece como única possibilidade de cura para pacientes portadores de HCC e indivíduos com doença limitada (um tumor < 5 cm ou três tumores < 3 cm cada) devem ser avaliados para o transplante durante o atendimento, como parte de esforços multidisciplinares. Para serem candidatos à quimioembolização esses pacientes necessitam estar com a cirrose compensada, apresentar apenas um tumor ou vários pequenos tumores (até três), diagnosticado por método de imagem. Pacientes com pequenos tumores podem ser considerados para terapia ablativa percutânea isoladamente ou em combinação com a quimioembolização. A escolha sobre a melhor forma terapêutica deve estar baseada na localização, número e tamanho dos tumores. Tumores neuroendócrinos: Os sintomas devem ser inicialmente controlados em curto ou longo prazo por somatostatinas; A presença de metástases difusas limita o número de pacientes candidatos à terapia percutânea ablativa. Vários pacientes com metástases hepáticas hormonalmente ativas apresentam doença extra-hepática na ocasião do diagnóstico. A quimioembolização para reduzir os sintomas, pode ser indicada nestes pacientes. Carcinoma colorretal: A quimioembolização em caso de metástases hepáticas deve ser considerada como terapia de resgate, quando não houve resposta à quimioterapia sistêmica.

9 8 O sucesso clínico é definido como necrose total do tumor resultando em efeito paliativo, que é tumor dependente. O desfecho deve ser avaliado caso a caso e o médico assistente deve comparar os resultados com aqueles estabelecidos pela literatura. A tabela 1 mostra o limiar para média de sobrevida após quimioembolização do HCC e metástases hepáticas. Tabela 1: limite para média de sobrevida após quimioembolização do HCC e metástases hepáticas. Doença Média de sobrevida (em meses) Limiar (%) HCC Carcinoma coloretal Tumores neuroendócrinos A revisão da UpToDate 3 sobre terapias não cirúrgicas para CHH descreve que a TACE geralmente é indicada para o tratamento de HCC extensos e irressecáveis, que não respondem a outros tratamentos. Sua utilização como terapia ponte para o transplante hepático não está bem definida e freqüentemente é realizada fora de protocolo. A embolização com partículas de PVC isoladamente (TAE), isto é, sem quimioterapia também tem sido utilizada tanto tem HCC irressecável quanto recorrente. As contra indicações absolutas descritas na revisão 3 são a ausência de fluxo sanguíneo hepático (trombose de veia porta, encefalopatia e obstrução biliar. Como contra-indicações relativas estão a bilirrubina sérica >2mg/dl, desidrogenase lática >425 U/L, aspartato aminotransferase >100 U/L, tumor envolvendo mais de 50% da área do fígado, insuficiência cardíaca ou renal e ascite, sangramento recente de varizes ou trombocitopenia significativa. Contra indicações relativas:

10 9 Estudos Cammac C Tipo de Estudo População Resumo estruturado de metanálise da Cochrane de ensaios clínicos randomizados. Foram incluídos 18 ensaios clínicos randomizados (ECR). N= pacientes portadores de Carcinoma Hepatocelular (HCC) irressecável. Desfechos Redução da mortalidade global após 2 anos. (Cinco ECR com 424 participantes). Redução da mortalidade global comparando embolização transarterial com quimioembolização Resultados Quimioembolização comparada com ausência de tratamento reduziu a mortalidade após 2 anos. OR 0,54, 95%IC: 0,33 0,89, P=0,015. A mortalidade global foi menor em pacientes tratados com embolização transarterial comparada com quimioembolização OR 0,72, 95%IC: 0,53 0,98, P=0,039. Efetividade da quimioembolização comparada com embolização transarterial. Não houve evidência que a quimioembolização tenha sido mais efetiva que a embolização transarterial. OR1,007 95%IC:0,79 1,27, P=0,95. Resposta completa e parcial avaliadas em 14 ECRs. 9 ECRs não houve resposta completa, enquanto nos 5 restantes as taxas de resposta completa variaram de 0,007 até 30% (média de 6%). A taxa de reposta parcial foi de 32,7% (variando entre 5 a 68%). Complicações mais freqüentes da quimioembolização. Falência hepática, sepsis e sangramento gastrointestinal. A taxa média de efeitos adversos graves após tratamento foi de 5,6% (variando de 0 até 50%). Porcentagem de Variou entre 0 até 10%. óbitos relacionados ao tratamento em 30 dias. Comentários do autor: Para a prática clínica os autores concluíram que os agentes quimioterápicos atualmente utilizados para quimioembolização não são mais efetivos quando comparados com a embolização transarterial isoladamente. Como implicações para pesquisa, os autores concluíram que são necessários mais ECRs comparando quimioembolização versus ausência de tratamento. É importante assegurar medidas documentadas sobre a adesão ao tratamento, incluir os participantes de acordo com a classe Child-Pugh, número e tamanho das lesões e presença de trombose da veia porta. Finalmente o autor concluiu que para pacientes portadores de HCC irressecável, a quimioembolização melhora a sobrevida global em 2 anos comparada com o não tratamento, mas o tamanho do benefício é relativamente pequeno.

11 10 Estudos Tipo de Estudo População Desfechos Resultados Reidy DL Resumo estruturado de revisão sistemática da Cochrane de ensaios clínicos randomizados sobre terapia em casos de HCC irressecável. Sobrevida com TACE. Maior sobrevida, particularmente naqueles pacientes com função hepática preservada. Um número limitado de estudos sugeriu que TACE é mais efetivo que TAE. Foram incluídos 18 ECRs. N=2.618 pacientes. Situações nas quais a TACE pode potencialmente causar dano. Pacientes com trombose da veia porta, disfunção hepática Child- Pugh classe C e tumor difuso. Comentários do autor: Não ficou esclarecido com esta revisão, qual o melhor material utilizado para embolização, esquema de tratamento e dose ideal de quimioterápicos. 4 CONSIDERAÇÕES Tanto o guideline 2 quanto o artigo de revisão 3 consideram que pacientes graves que não respondem à terapia habitual e portadores de tumores irressecáveis, são canditados à quimioembolização. Os resumos estruturados de Metanálise 4 e Revisão Sistemática da Cochrane 5 mostraram maior sobrevida em pacientes submetidos à embolização, apesar de reconhecerem que ainda são necessários mais estudos que estabeleçam o melhor material utilizado para embolização, esquema de tratamento e dose ideal de quimioterápicos. O guideline 2, a revisão narrativa 3 e a revisão sistemática 5 estabelecem critérios de contra-indicações absolutas e relativas. Nessas situações os danos com o procedimento superam a expectativa de benefício. Os trabalhos encontrados mostram ganho de sobrevida para pacientes sem condições para ressecção operatória de tumores hepáticos tanto com a embolização quanto com a quimioembolização comparada com a ausência de tratamento. Os pacientes tratados com embolização tiveram maior sobrevida que aqueles que utilizaram quimioembolização. O procedimento mostrou-se relativamente seguro, com taxa de óbitos até 30 dias de até 10%.

12 11 5. RECOMENDAÇÕES De maneira geral a quimioembolização está indicada em pacientes com neoplasia, seja metastática ou HCC, com grande comprometimento hepático, não candidatos à ressecção cirúrgica curativa. Para serem candidatos à quimioembolização esses pacientes necessitam estar com a cirrose compensada. Indivíduos que apresentam apenas um tumor (< 5 cm) ou pequenos tumores (até três < 3 cm) podem ser considerados para terapia ablativa percutânea isoladamente ou em combinação com a quimioembolização. A escolha sobre a melhor forma terapêutica deve estar baseada na localização, número e tamanho dos tumores e avaliada caso a caso. As contra-indicações absolutas para os procedimentos endovasculares seriam a ausência de fluxo sanguíneo hepático (trombose de veia porta), encefalopatia e obstrução biliar. As contra-indicações relativas são bilirrubina sérica >2mg/dl, desidrogenase lática >425 U/L, aspartato aminotransferase >100 U/L, tumor envolvendo mais de 50% da área do fígado, insuficiência cardíaca ou renal e ascite, sangramento recente de varizes ou trombocitopenia significativa. OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade. Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.

13 12 REFERÊNCIAS 1. Artinyan A et al. Treatment response to transcatheter arterial embolization and chemoembolization in primary and metastatic tumors of the liver. HPB, 2008; 10: Brown DB et al. Quality Improvement Guidelines for Transhepatic Arterial Chemoembolization, Embolization, and Chemotherapeutic Infusion for Hepatic Malignancy. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:S219-S Abdalla EK et al. Overview of treatment approaches for hepatocellular carcinoma. Versão 17.2 de maio de Disponível em Último acesso em 16/11/ Cammac C et al. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials (Structured abstract). Meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2002; 224 (1): Reidy DL et al. Therapy for unresectable hepatocelullar carcinoma: review of the randomized clinical trials I: hepatic arterial embolization and embolization-based therapies in unresectable hepatocellular carcinoma (Structured abstract). Anti-Cancer Drugs 2004; 15 (5):

14 13 ANEXO 1 Resumo do Processo de Solicitação: Tecnologias: Quimioembolização de tumores hepáticos. Indicações: Permite tratar algumas lesões malignas primárias e secundárias do fígado (hepatocarcinoma, carcinoma neuroendócrino, melanoma, por exemplo). Caracterização da tecnologia Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como, vantagem possui baixo risco de complicações, sendo mais rápida a recuperação do paciente se comparado à intervenção cirúrgica. Dados do processo Solicitante Dr. Gustavo de Moraes Ramalho em 07/04/2009 sob o protocolo Hemodinamicista do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora.

15 14 ANEXO 2 LEITURA COMPLEMENTAR - AGENTES EMBÓLICOS Autor: Nestor Hugo Kisilevzky Especialista em Radiologia Intervencionista drnestor@embolution.com.br De forma geral, qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como agentes embólicos. Os embolizantes podem ser agrupados de várias maneiras: pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam, pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo seu custo e disponibilidade. Características físicas: Agentes particulados (gelfoam, Polivinil-Alcool PVA, microesferas); Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com ou sem fibras, com controle de liberação ou de liberação livre; Fluidos (álcool, histoacryl, Onyx, Glubran, outros esclerosantes); Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty). Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia da embolização. Tempo de oclusão: Existem agentes que provocam oclusão temporária (cateter com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam oclusão permanente (PVA, coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.). Nível de oclusão: Este é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos

16 15 fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser embolizar o vaso a nível capilar, como acontece em geral com os tumores, malformações arteriovenosas (MAVs) ou fístulas AV ou pode-se pretender uma embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. É necessário que se tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito pequenas pode provocar duas complicações que devem ser evitadas: a isquemia e necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar. Tipo de condutor: Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que a indústria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos diferentes de microcateteres. A vantagem dessa ferramenta é que os cateteres permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana. Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da extensa rede vascular do sistema nervoso central que condiciona a necessidade de chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para acesso por tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles ocupam menos espaço dentro da luz vascular, portanto, possibilitam um fluxo maior nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares. Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres. Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros específicos para serem usados somente com microcateteres. Facilidade para manuseio: alguns agentes são de utilização muitos simples, principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a utilização de histoacryl, onyx, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC, hidrocoils ou similares.

17 16 Tipos de Agentes Embólicos Gelfoam: É uma esponja gelatinosa, não tóxica, comumente utilizada para hemostasia em cirurgias. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular. O Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; como embolizante pode ser utilizado com várias técnicas: injetado através do cateter, em partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 3cc); em tampones ou torpedos de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter para sua injeção; ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta homogênea. É um agente re-absorvível que provoca oclusão temporária, possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem vantagem em situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da vascularização original. É o caso de situações como o trauma pélvico, a hemorragia pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica. A injeção de Gelfoam deve ser realizada sob pressão constante para evitar que aja refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não sejam o alvo. Embora o Gelfoam seja injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F, pode também ser injetado através de microcateteres. Isto requer a preparação adequada de fragmentos bem pequenos e tempo mais prolongado para a injeção. Fragmentos de Esponja Hemostática Gelfoam (Figura1)

18 17 Polivinil-Alcool (PVA): é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC, que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação. Embora considerado com um agente que provoca embolização permanente sabe-se que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000 mícra, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para separação das partículas por tamanho. As partículas de PVA assim obtidas têm forma irregular e tendência de flocular em solução. Por isto costumam provocar acúmulos ou grumos nos vasos e como conseqüência, obstrução mais proximal do que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 0,021). Para evitar isto é aconselhável que antes de injetar pelo cateter, o PVA seja agitado em sua suspensão para se obter uma solução uniforme. Como qualquer material particulado, quanto maior sua diluição, maior será a facilidade de injeção. O PVA é mais utilizado para embolização de tumores (fígado, rim, mioma, meningiomas, glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular. Partículas de PVA (Figura 2)

19 18 Embosferas de gelatina: são esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não reabsorvíveis fabricadas de um co-polímero acrílico conectado de forma cruzada com gelatina. Isto outorga à partícula uma importante característica: sua compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com calibres variáveis de 150 a 1200 mícra. Há recomendação para diluir cada vidro de esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5 minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Por suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue tamponar distalmente o leito vascular, portanto, uma boa escolha do tamanho é fundamental para evitar uma embolização fora do alvo. Outra característica que deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re-distribuição após obstruir o leito vascular. Assim, antes de dar por concluída uma embolização com esferas calibradas recomenda-se esperar 5 minutos e fazer um novo controle angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas são utilizadas para embolizar mioma uterino, tumores de fígado e tumores hipervascularizados em geral. Esferas calibradas de gelatina (Figura 3) Espirais Metálicas: conhecidas também como coils, foram idealizadas na década de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace. Consistem em fragmentos de fio guia de aço inox ao qual foi adicionado fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e

20 19 quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron tecidas ao coil para aumentar sua trombogenicidade. Os coils são comercializados dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils produzem oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso. A oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O tamanho da espiral deve corresponder, com precisão, ao tamanho do vaso que será embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor irá migrar distalmente e uma espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim sua eficácia trombogênica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para se utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas. Os coils podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo. Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na forma de ninho e assim produzir um êmbolo compacto. Alguns coils como os Nester e Tornado (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido. Esses coils têm uma configuração espiralada (Nester ) ou helicoidal (Tornado ) que permitem um tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils compatíveis com microcateteres têm sido disponibilizado por varias empresas. Além dos Tornado (Cook), existem os Vortx (Boston Scientific) que são mais duros e geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill (Cordis). A necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado os coils com controle de liberação. Estes coils estão unidos a uma guia introdutora e somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais metálicas com controle de liberação mecânica para utilização no território periférico. Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões

21 20 vasculares decorrentes de traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc. Diferentes tipos de espirais Metálicas (Figura 4) Balões: Os balões destacáveis de Serbinenko e Debrun são minúsculas bolsas de látex, que são adaptadas à ponta de um microcatéter próprio. Estas bolsas, ainda vazias, são levadas até o local a ser ocluído na ponta do seu cateter, por dentro de um cateter guia geralmente de calibre 6 ou 7F.. São, então, insufladas com contraste, e, a seguir, destacadas por outro catéter telescopado que desliza sobre o primeiro (técnica de Debrun). O balão tem uma válvula que impede a sua deflação quando se desprende. Balões causam oclusão mecânica com formação de trombos proximal e distalmente ao balão. As vantagens deste material incluem sua precisão para liberação e a possibilidade de retirada. A desvantagem é que o balão pode se desprender acidentalmente causando embolização fora do alvo. Esses balões são os dispositivos mais adequados para o fechamento das fístulas AV com alto fluxo. Balão Destacável de Látex (Figura 5) Cateteres de oclusão: são cateteres de dupla via que têm um balão de látex no seu extremo, portanto, diferentes dos cateteres para angioplastia. A sua via central facilita a correta e rápida colocação sob fio guia. São muito úteis para testes de

22 21 oclusão sem risco de desprendimento acidental do balão. Também podem ser salvadores como tamponamento temporário em situações de hemorragias agudas como no trauma acidental, perfuração de vasos durante procedimentos endovasculares, durante o parto em pacientes com alterações placentárias (placenta prévia), etc. Outra utilidade é o seu uso para evitar refluxo de substanciais quimioterápicas ou esclerosantes. Cateteres com balão de oclusão (Fig. 6) Substâncias esclerosantes: o Álcool absoluto é o esclerosante mais utilizado como agente embólico. O álcool age por desnaturação e precipitação de proteínas e destruição do endotélio o que resulta em trombose e oclusão vascular definitiva. A oclusão vascular ocorre desde a artéria principal até o capilar. Em geral os esclerosantes são extremamente tóxicos e devem ser usados com cuidado. O grande desafio quando se utiliza este fluído é controlar a sua difusão. A sua injeção pode ser feita através de um balão de oclusão para evitar refluxo para o vaso portador. O álcool absoluto tem sido muito usado para produzir ablação renal em pacientes com tumores ou hipertensão, em programa de hemodiálise. Outra aplicação que tem ganhado muitos adeptos é o tratamento de malformações AV. Outras substancias esclerosantes incluem: sotradecol (tetradecil sulfato de sódio) glicose hipertônica, contraste quente, oleato de etanolamina e etilene vinil álcool. A ação da glicose hipertônica a 50% se deve à sua hipertonicidade em relação ao território vascular, onde é injetada. A eficácia dos esclerosantes é maior no sistema venoso, por isso são preferidos no tratamento das varizes esofagianas e das microvarizes periféricas. O etilene-vinil álcool (Onyx ) é um novo esclerosante fluido que consiste num polímero misturado com metrizimide ou tântalo em uma base de dimetil sufoxide (DMSO). O material pode ser injetado através do cateter e em contato com o sangue o DMSO difunde para fora da solução permitindo que o polímero de etilene-vinil álcool precipite com formação de uma massa esponjosa que

23 22 age com embolo compacto provocando oclusão mecânica direta. Uma vantagem do Onyx é que, por não ser uma substancia adesiva, não há risco de colar o cateter. O seu uso esta restrito a embolização de aneurismas cerebrais e malformações. Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Fig. 7) Substâncias adesivas: A mais utilizada é o Histoacryl (B. Braun). Trata-se de substância que é injetada sob a forma líquida e se polimeriza e endurece quando entra em contato com soluções iônicas (soro, sangue) Para retardar o tempo de polimerização, o Histoacryl é misturado com lipiodol em concentrações variáveis de 1:2 (1 de histoacryl 2 de Lipiodol = 33%) até 1:5. O tempo de polimerização depende da concentração desta mistura. A utilização de histoacryl demanda numerosos cuidados. Para começar, nenhum material como agulhas, seringas ou torneiras que tenham estado em contato com soro devem ficar no campo de trabalho para evitar que aja polimerização precoce. O cateter por onde será injetada a mistura deve ser intensamente lavado com solução de glicose 5 ou 10 %. A distancia que o histoacryl irá alcançar dentro da circulação após injetado é um evento complexo que depende a concentração e viscosidade da mistura com lipiodol, da velocidade do fluxo do vaso e da técnica de injeção. O histoacryl tem sido bastante utilizado para embolizar malformações AV, pseudoaneurismas, arcadas vasculares e varizes esofagianas. Outra substancia adesiva utilizada para embolização é o Glubran (Ciclomed). É um monômero derivado do cyanoacrilato, com características adesivas semelhantes ao Histoacryl, porém mais homogêneo e com capacidade de difusão mais compacta. A maneira de usá-la é semelhante ao Histoacryl.

24 23 Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e ampola de Lipiodol para diluição (Fig.8) Condutores de Agentes Embólicos Para a correta técnica de embolização, além da escolha do agente embólico, há o cuidado com a decisão do tipo de cateter que irá conduzir e liberar este agente. Existem basicamente dois tipos de cateteres: os regulares para realizar angiografias e os microcateteres. A diferença entre eles é o seu calibre. Os cateteres regulares se apresentam com calibre superior a 4F (3F = 1mm) enquanto os microcateteres apresentam diâmetro igual ou inferior a 3F (1mm). Os cateteres regulares de angiografia podem ser construídos de diferentes tipos de material plástico e podem apresentar várias formas, tamanhos e configurações para se adequar à anatomia vascular de cada região. Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (9) É importante a certeza de que o agente embólico escolhido será depositado no

25 24 ponto alvo através do cateter que se pretende utilizar. Partículas grandes de Gelfoam ou PVA podem rapidamente ocluir a luz reduzida de alguns microcateteres. Quando se pretende usar espirais (coils) metálicas deve-se lembrar de não devem ser usados cateteres com furo distal lateral para evitar que a espiral saia pelo lado ou fique preso ao cateter. Cateteres de poliuretana são em geral incompatíveis com o uso de espirais metálicas já que o coeficiente de ficção é muito alto e a espiral pode ficar presa dentro do cateter. Cateteres hidrofílicos e microcateteres devem ser permanentemente lavados com soro para minimizar a fricção tanto quanto possível. A lavagem irá também diminuir a chance de oclusão do cateter por material embólico. Quando se pretende usar coils, é importante inicialmente passar a guia que ira empurrar os coils para comprovar a assertividade da configuração do cateter. Se o cateter não estiver numa posição estável poderá se deslocar durante a passagem do coil podendo provocar a sua migração ou embolização fora do alvo. O mesmo deve ser considerado quando se pretende a injeção de micro coils através de microcateteres em posição instável. É importante sempre usar introdutores vasculares quando se realiza uma embolização. Assim, se houver entupimento, o cateter poderá ser retirado sem perder o acesso vascular. Quando se comprova entupimento do cateter o mesmo deve ser retirado do vaso. A tentativa de desentupimento brusco de um cateter com material embólico no seu interior torna imprevisível o destino deste material. A obstrução da luz de alguns microcateteres no seu extremo distal pode provocar certa dilatação quando se injeta sob pressão para tentar desobstruí-lo. Isto pode ser causa de lesão vascular indesejada. Os microcateteres e microguias são ferramentas que a evolução tecnológica produziu para emboloterapia e profissionais que empregam estas técnicas devem ter intimidade absoluta com o seu uso e manuseio. De forma geral existem dois tipos de microcacteteres: o fluxo dependente e os hidrofílicos de baixo perfil. Os microcateteres fluxo dependente são de uso quase exclusivo da neurorradiologia. Estes microcateteres são construídos com um corpo trançado com arame (braided) e uma ponta mole sem trançado (unbraided) de cumprimento variável. Isto permite que sejam conduzidos dentro de vasos com calibre reduzido e com tortuosidade acentuada. O seu diâmetro interno é também reduzido geralmente variando entre 0,011 e 0,013 polegadas ( mícra) que pode colapsar quando o cateter passa por curvaturas acentuadas. Estes microcateteres podem ser empregados para injetar partículas menores de 300 mícra (bem diluídas) e fluídos (histoacryl ).

26 25 Exemplos de cateteres fluxo dependente são: Spinnaker Elite 1,5 e 1,8 (Target/Boston Scientific), UltraFlow HPC (MTI) e Magic 1,8 1,5 e 1,2 (Balt). Os microcateteres hidrofílicos de baixo perfil são mais úteis para embolização no território extra-craniano. Construídos em material hidrofílico, têm um trançado de arame (brained) em todo o seu cumprimento. Isto lhes confere maior navegabilidade dentro dos vasos evitando a redução da sua luz em curvaturas e tortuosidades abruptas. O extremo distal do microcateter varia de 2,4 a 3 F (<1mm) o que os torna passíveis de serem introduzidos por dentro de cateteres regulares 5F. O seu diâmetro interno pode variar de 0,015 a 0,028 polegadas. (veja quadro) O diâmetro interno é um grande diferencial, não somente para facilitar a liberação de material embólico, mas também para possibilitar a injeção de contraste em suficiente quantidade, ritmo e pressão para realizar um estudo angiográfico. Exemplos de microcateteres hidrofílicos são: Turbo Tracker, Renegade, Excelsior, Excel (Target/Boston Scientific) Transit, Rapid Transit, Prowler (Cordis), Microferr (Cook), Embocath (Biosphere Medical), Reabar (MTI). Alguns Microcateteres disponíveis Microcateter para emboloterapia (10)

27 26 Referência: Último acesso em 11/01/2010.