ELABORAÇÃO DE UMA DIETA ENTERAL ARTESANAL PADRONIZADA PARA ALTA DE PACIENTES EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE BELO HORIZONTE

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1 1 ELABORAÇÃO DE UMA DIETA ENTERAL ARTESANAL PADRONIZADA PARA ALTA DE PACIENTES EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE BELO HORIZONTE Márcio Leandro Ribeiro de Souza 1 RESUMO O custo de dieta industrializada e o reduzido poder aquisitivo de pacientes em hospitais públicos exigem do nutricionista a indicação da dieta enteral artesanal, num exercício da técnica dietética, mesmo com riscos associados. O objetivo foi elaborar uma dieta artesanal de 1800 calorias/dia, com baixo custo e boa adequação nutricional, para orientação de alta em um hospital. A dieta apresentou 1 kcal/ml, sendo 60% de carboidrato, 15% de proteína e 25% de lipídio. Analisou-se fluidez pela sonda, administração por bolos, precipitação e estabilidade da dieta em três intervalos de tempo (0, 12 e 24 horas), além da formação residual. Observou-se boa fluidez nos 3 intervalos analisados e ausência de precipitação ou mudanças de coloração e odor. O custo diário foi R$ 4,30. A dieta elaborada apresentou-se nutricionalmente equilibrada e com um baixo custo final, sendo uma opção para pacientes de baixa renda em alta hospitalar. Palavras-chave: nutrição enteral, alta hospitalar, fluidez, estabilidade. INTRODUÇÃO As dietas enterais artesanais representaram um importante marco na nutrição enteral, e a partir dessas preparações surgiram inúmeras tentativas de elaborar fórmulas que pudessem ser empregadas com segurança (SHILS et al., 2003). Barreiras como dúvidas na composição química, falta de estabilidade e incerteza sobre o efeito osmótico destas dietas, limitaram seu uso, principalmente após o desenvolvimento tecnológico-industrial de fórmulas para nutrição enteral de composição, estabilidade e osmolalidade definidas (SOUZA; CAMPOS, 2003; MORAIS; VIEIRA, 2005). 1 Graduado em Nutrição pelo Centro Universitário Newton Paiva. Pós-graduado em Treinamento Desportivo e Nutrição Clínica Funcional.

2 2 Por outro lado, o custo quase sempre elevado das dietas industrializadas e o reduzido orçamento de pacientes dos hospitais públicos exigem dos nutricionistas a opção pela dieta enteral artesanal, num exercício da técnica dietética, em tentativas absolutamente empíricas, face ao escasso número de artigos publicados a respeito do assunto, constituindo um fator de risco para pacientes freqüentemente complicados (PREETIKA; PADMINI; SHOBHA, 2004; BAXTER; MACULEVICIUS, 1993; ATZINGEN; PINTO E SILVA, 2007). Baseado no reduzido poder aquisitivo de grande parte dos pacientes em um hospital público no município de Belo Horizonte, o objetivo desse estudo foi elaborar uma formulação dietética artesanal padronizada de 1800 calorias, a ser ofertada via enteral, nutricionalmente equilibrada, de fácil preparo e de baixo custo para orientação de alta aos pacientes desse hospital. MATERIAIS E MÉTODOS A fase experimental aconteceu inicialmente no Laboratório de Técnica Dietética e, posteriormente, foi repetida na Unidade de Alimentação e Nutrição do hospital. Alimentos facilmente encontrados e de baixo custo foram selecionados. Optouse pela elaboração de uma dieta padrão (1 kcal/ml), normocalórica, normoprotéica, nas concentrações centesimais de 60% de carboidratos, 15% de proteína e 25% de lipídios. A adequação da dieta em relação ao proposto e ao recomendado pela RDA encontra-se na Tabela 1. O valor calórico total (VCT) de 1800 calorias proposto foi dividido em duas preparações ao dia: uma dieta semelhante à industrializada e responsável pela maior parte do VCT, a ser administrada seis vezes ao dia, e um Suco Natural coado, com aproximadamente 60 kcal, a ser fornecido uma vez ao dia.

3 3 TABELA 1: Adequação da dieta elaborada com relação a macro e micronutrientes. Belo Horizonte, Nutriente Ingestão Ideal Adequação % Classificação Calorias (kcal) 1802, ,14 Normocalórica CHO (g) ,78 Normoglicídica PTN (g) 63,84 67,50 94,58 Normoprotéica LIP (g) 54,57 50,00 109,14 Normolipídica Cálcio (mg) 639, (AI) 63,93 Deficiente Ferro (mg) 6,18 8 (RDA) 77,25 Deficiente Vitamina C (mg) 134,38 90 (RDA) 149,31 Excesso Vitamina A (RE) 3657,8 900 (AI) 406,42 Excesso Vitamina B1 (mg) 0,79 1,2 (AI) 65,83 Deficiente Vitamina B2 (mg) 1,82 1,3 (AI) 140,00 Excesso Vitamina B12 (mcg) 5,04 2,4 (AI) 210,00 Excesso Vitamina D (mcg) 6,3 5 (RDA) 126,00 Excesso Vitamina E (mg) 34,1 15 (AI) 227,33 Excesso Magnésio (mg) 218,1 400 (AI) 54,53 Deficiente Zinco (mg) 9,61 11 (AI) 87,36 Deficiente Sódio (mg) 1500, (RDA) 100,05 Normal Potássio (mg) 3026, (RDA) 64,40 Deficiente Iodo (mcg) (AI) 128,00 Excesso Fibras (g) 9,51 20 (AI) 47,55 Deficiente Fonte: RDA (Recommended Dietary Allowances), AI (Adequate Intake), Preparação da dieta semelhante à industrializada Os vegetais utilizados foram adquiridos no dia anterior à realização da preparação. Os vegetais e os demais ingredientes, bem como quantidades em gramas e medidas caseiras, encontram-se na tabela 2. TABELA 2: Ingredientes utilizados na preparação da dieta de 1800 kcal. Belo Horizonte, Ingredientes Medidas Caseiras Quantidade (g ou ml) Leite Desnatado 3 copos requeijão 600 Batata Cozida 2 unidades médias 280 Cenoura Cozida 1 unidade média 120 Açúcar Cristal 3 col.sopa 58 Óleo de Soja 4 col.sopa 32 Amido de Milho 7 col.sopa 105 Músculo de Boi Cozido 1 pedaço grande 100 Clara de Ovo Cozida 2 unidades 72 Fonte: PHILIPPI (2002); PINHEIRO et al. (2001).

4 4 Inicialmente, os vegetais foram selecionados e pesados antes do processo de preparação. Os vegetais, como batata e cenoura, foram descascados e pesados novamente, obtendo-se assim o fator de correção dos mesmos. Em seguida, foram sanitizados com solução de Hipoclorito 2% por 10 minutos. Separou-se as quantidades exatas a serem utilizadas de acordo com a formulação desejada. Procedeu-se a cocção desses vegetais em calor úmido em um volume de 1 litro de água (quantidade suficiente para cobrir os vegetais durante a cocção). O ovo também foi cozido na mesma panela, para obtenção da clara cozida. Deve-se observar que o tempo de cocção do ovo é menor que o dos vegetais. Sendo assim, o ovo foi retirado antes, separando-se a clara da gema (ORNELLAS, 2006). A clara cozida foi acondicionada ao copo do liquidificador a ser utilizado durante o experimento. Os demais ingredientes listados na tabela 2 foram pesados e acondicionados no copo do liquidificador. Após cocção dos vegetais, estes foram novamente pesados, verificando-se assim fator de cocção dos mesmos, e, em seguida, acondicionados no liquidificador. Acrescentou-se o próprio caldo de cocção (470 ml) ainda quente para atingir um volume suficiente para homogeneização. Homogeneizou-se a mistura no liquidificador por um tempo de 10 minutos (ou tempo suficiente para dissolução de todos os ingredientes). A mistura homogeneizada foi passada em uma peneira de náilon para retenção de sólidos não dissolvidos. Após filtração, a dieta foi transferida para uma jarra com tampa e medidor, e adicionou-se água filtrada para atingir o volume final necessário de 1800 ml, tornandoa uma dieta padrão (1 kcal/ml). Homogeneizou-se a mistura com uma colher. A Figura 1 representa o fluxograma de preparação da dieta semelhante à industrializada.

5 5 SELECAO DOS INGREDIENTES E PESAGEM VEGETAIS OVO DEMAIS INGREDIENTES SANITIZACAO COM HIPOCLORITO 2% COCCAO HOMOGENEIZACAO NO LIQUIDIFICADOR ADICIONAR CALDO DE COCCAO FILTRACAO (PENEIRA DE NAILON) ADICIONAR H 20 FILTRADA ATE VOLUME FINAL HOMOGENEIZAR COM UMA COLHER DIETA PRONTA PARA ADMINISTRACAO FIGURA 1: Fluxograma de preparação da dieta enteral artesanal. Fonte: Dados do autor Preparação do Suco Natural Coado A preparação do Suco Natural deve acontecer minutos antes da administração. Foi testada a preparação Suco de Couve com Limão, e os ingredientes e suas medidas em gramas, bem como medidas caseiras encontram-se na tabela 3. Optouse por uma preparação com um vegetal verde escuro que não havia sido utilizado na elaboração da dieta padrão e também como uma fonte de ferro, associado à vitamina C. TABELA 3: Ingredientes utilizados na preparação do Suco Natural Coado. Belo Horizonte, Preparação Medidas Caseiras Quantidade (g ou ml) Couve 2 folhas médias 40 Limão 3 unidades médias 90 Fonte: PHILIPPI (2002); PINHEIRO et al. (2001). A couve e o limão foram adquiridos no dia anterior à preparação. A couve foi cortada em pedaços menores para facilitar o uso do liquidificador. Os ingredientes foram sanitizados em solução de Hipoclorito 2% por 10 minutos. Acondicionou-se a couve no liquidificador juntamente com o suco do limão, extraído em um espremedor

6 6 de frutas (ORNELLAS, 2006). Para homogeneização no liquidificador, deve-se acrescentar água. A quantidade sugerida para o paciente e utilizada nos cálculos do valor calórico total foi de 150 ml de suco, uma vez ao dia. Assim, a quantidade de água a ser acrescentada não deve ser exceder esse volume. Após homogeneização, o conteúdo foi passado por uma peneira de náilon, retirando as substâncias sólidas não dissolvidas. Análises e Testes Para análises da dieta, padronizou-se três intervalos de tempo (0, 12 e 24 horas após o preparo). A dieta foi colocada em frasco estéril de dieta (Nutriz, Embramed, 300 ml). Acoplou-se o equipo para soluções enterais (Embramed ) ao frasco, conectando-o a uma sonda com diâmetro interno de 2,1 mm. Verificou-se a fluidez das dietas logo após o preparo da formulação, e também após 12 e 24 horas. Além da fluidez via sonda, verificou-se também a administração por bolos, utilizandose uma seringa descartável estéril de 20 ml (Injex ). A estabilidade e precipitação foram checadas após 12 e 24 horas da preparação da dieta. Um período de tempo maior não foi considerado, porque a dieta artesanal não deve ser utilizada após o período de 24 horas, devido aos riscos de contaminação, bem como à oxidação de alguns ingredientes e início do processo de degradação dos mesmos. A dieta foi mantida sob refrigeração durante todo o processo, sendo retirada da geladeira 30 minutos antes do teste, para atingir a temperatura ambiente. Por isso indica-se a utilização de frascos com tampa para armazenamento. O Suco Natural coado deve ser preparado antes do horário de administração. Assim, os testes realizados foram relacionados apenas com relação à fluidez do mesmo

7 7 pela sonda e pela seringa. Muitas dietas enterais artesanais deixam resíduos na sonda, podendo provocar obstrução com o passar do tempo. A formação residual foi analisada nos três intervalos de tempo analisados (0, 12 e 24 horas). RESULTADOS E DISCUSSÃO A dieta enteral artesanal criada apresentou boa adequação em relação à distribuição de macro e micronutrientes. A preparação elaborada mostrou-se normocalórica, normoglicídica, normoprotéica e normolipídica. Quanto à distribuição de micronutrientes, alguns nutrientes apresentaram-se deficientes, enquanto outros estavam em excesso, como as vitaminas A e C. Estes, no entanto, não atingiram a Upper Limit (UL) para esses nutrientes (Tabela 1). Além disso, os micronutrientes são muitas vezes perdidos durante processos de cocção e preparação (MAHAN; ESCOTT- STUMP, 2005). Optou-se, por isso, utilizar o próprio caldo de cocção para completar o volume final, evitando assim perdas significativas de vitaminas e minerais. O caldo foi incluído após homogeneização dos ingredientes no liquidificador, sendo filtrado também em peneira de náilon, assim como a mistura homogeneizada, para retirada de sólidos não-dissolvidos (ATZINGEN et al., 2007). Se a ingestão diária de todos os micronutrientes é algo completamente difícil utilizando-se a via oral normal por um indivíduo sadio, é esperado assim que a nutrição enteral artesanal também não atinja os valores diários recomendados para todos os micronutrientes (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Sugere-se a suplementação de vitaminas e minerais pelo médico no momento da alta hospitalar, uma vez que essa suplementação pode ser distribuída gratuitamente em alguns postos de saúde, mediante prescrição de médicos do SUS (Sistema Único de Saúde) (WAITZBERG, 2001).

8 8 A dieta enteral artesanal apresentou coloração semelhante às dietas enterais industrializadas, porém com um forte odor, característico da mistura de alimentos como carne, ovo e leite. Apesar de forte, o odor é aceitável, uma vez que apenas o manipulador terá contato com o mesmo. As análises realizadas com 12 e 24 horas após o preparo não demonstraram alterações com relação à cor e odor. A dieta não deve ser armazenada por mais de 24 horas. Sugere-se a preparação nas primeiras horas do dia para que possa ser distribuída durante as seis vezes em que essa dieta será fornecida. Restos que por ventura aconteçam devem ser descartados e, em hipótese alguma, congelados para consumo em outros dias. O suco deve ser preparado pouco tempo antes da administração, evitando a perda de vitaminas e minerais (WAITZBERG, 2001). Sugere-se também a realização de outras preparações como sucos de laranja e cenoura, maçã e cenoura, agrião e limão, hortelã e abacaxi, beterraba e laranja, entre outras. Essas preparações apresentam baixa caloria e contribuem para o aporte de micronutrientes da dieta, aumentando a biodisponibilidade (COZZOLINO, 2009). Como a contaminação é algo relevante quando se trata de formulação artesanal, buscou-se durante todo o processo utilizar equipamentos e técnicas de preparo corretas, bem como correta sanitização de vegetais e frutas, diminuindo o risco de contaminação. Os equipamentos utilizados para preparo da dieta enteral artesanal devem ser restritos para esse uso e somente ocorrer após uma correta sanitização e esterilização dos mesmos. Salienta-se a importância da lavagem correta do copo de liquidificador, evitando, com isso, o acúmulo de alimentos no fundo do copo. Os demais utensílios, ou seja, frascos, seringas, equipo, são fornecidos em postos de saúde em embalagens estéreis. (CARVALHO; MORAIS; SIGULEM, 1999; RONA; MATIOLI; HERRERO, 2005).

9 9 Dentre as análises realizadas no Laboratório de Técnica Dietética e na Unidade de Alimentação e Nutrição do hospital, observou-se a fluidez da dieta e do suco natural pelo equipo, sonda e seringa. Ambos apresentaram boa fluidez nos três intervalos de tempo, não ocorrendo formação residual em nenhum dos equipamentos utilizados durante o experimento. A fluidez durante a administração por bolos foi adequada. A passagem de 50 ml de água após a administração mostrou-se suficiente para limpeza dos equipamentos. A estabilidade da dieta preparada foi analisada após 12 e 24 horas do preparo. Transcorridos esses tempos, não houve precipitação da dieta, ou seja, acúmulo de partes sólidas no fundo da jarra armazenada sob refrigeração. Mesmo assim, sugerese mexer o conteúdo com uma colher limpa para melhor homogeneização do mesmo, buscando uma distribuição igual em todo o conteúdo. Com relação ao custo, a dieta acrescida do Suco Natural proposto apresentou custo final de R$ 4,30 (quatro reais e trinta centavos), totalizando R$ 129,00 (cento e vinte nove reais) mensais. Esses valores são considerados aceitáveis para uma população de baixa renda, visto que a compra de dietas industrializadas exigiriam um gasto bem superior a esse montante, podendo ultrapassar R$ 700,00 (setecentos reais) mensais (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). A pesquisa de preço aconteceu em um supermercado do município de Belo Horizonte no dia anterior à análise e os valores encontram-se na tabela 4. A preparação de uma dieta artesanal exige cuidados higiênicos e sanitários para evitar contaminação. Além disso, a preparação requer tempo e disponibilidade do cuidador. Quando a administração é por bolus, esse tempo torna-se maior, exigindo do cuidador quase o dia todo em função do paciente (BENTO; SCHIEFERDEKER; CAMPOS, 2005). O ideal seria elaborar diferentes preparações, como sopa, suco,

10 10 vitaminas, mingaus, a serem oferecidos em diferentes horários durante o dia, porém exigiria do cuidador dedicação integral para preparar e administrar as dietas. Baseado nesse fato, optou-se por preparar uma dieta enteral artesanal de 1800 ml, a ser ofertada 6 vezes por dia, com volumes de 300 ml a cada 3 horas, por gotejamento gravitacional ou por bolus. Assim, os horários de administração sugeridos foram: 7, 10, 13, 16, 19 e 22 horas. O suco, a ser ofertado 150 ml, uma vez ao dia, por gotejamento gravitacional ou por bolus, com horário sugerido às 14h30min. Assim, apenas duas preparações serão realizadas, facilitando a participação do cuidador. TABELA 4: Preço unitário da dieta enteral artesanal de 1800 kcal. Belo Horizonte, Preparação Quant. Preço (Kg oul) Preço Unitário (g ou ml) R$ R$ Leite Desnatado 600 R$ 1,88 R$ 1,12 Batata Cozida 280 R$ 2,98 R$ 0,83 Cenoura Cozida 120 R$ 3,29 R$ 0,39 Açúcar Cristal 58 R$ 1,48 R$ 0,09 Óleo de Soja 32 R$ 2,58 R$ 0,08 Amido de Milho 105 R$ 4,38 R$ 0,45 Músculo de Boi Cozido 100 R$ 7,90 R$ 0,79 Clara de Ovo Cozida 72 R$ 1,49 R$ 0,10 SUCO NATURAL Couve 40 R$ 8,90 R$ 0,36 Limão 90 R$ 0,98 R$ 0,09 Total R$ 4,30 Fonte: Pesquisa de preço do autor (2009) Após fase experimental, criou-se uma orientação de alta contendo a dieta elaborada a ser fornecida ao paciente e aos familiares no momento da alta hospitalar. Buscou-se uma linguagem mais clara e objetiva, facilitando a compreensão por qualquer pessoa, independente do grau de instrução. Na orientação de alta, além das técnicas de preparação da dieta e horários de administração, encontram-se cuidados gerais durante o preparo e higienização, seguindo padrão estabelecido pelo hospital.

11 11 CONSIDERAÇÕES FINAIS A dieta enteral artesanal é uma forma de garantir as necessidades nutricionais dos pacientes com TNE em domicílio e, embora apresente algumas complicações ou riscos como a contaminação, pode ser considerada uma boa alternativa para o tratamento e recuperação do paciente, se o processo de preparação seguir cuidados gerais de higiene e técnica dietética correta. Novos estudos sobre os efeitos da nutrição enteral artesanal devem ocorrer, uma vez que o número de trabalhos disponíveis na literatura ainda é limitado. A formulação enteral artesanal criada apresentou boa adequação nutricional, ótima fluidez e estabilidade, e pode ser indicada como opção para pacientes de baixa renda em alta hospitalar com nutrição enteral. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ATZINGEN, M.C.V. et al. Composição centesimal e teor de minerais de dietas enterais artesanais. Rev. Bras. Tecnol. Agroind., v.01, n.02: p.37-47, ATZINGEN, M.C.V.; PINTO E SILVA, M.E.M. Desenvolvimento e análise de custo de dietas enterais artesanais à base de hidrolisado protéico de carne. Rev. Bras. Nutr. Clin., 22(3): 210-3, BAXTER, Y.C.; MACULEVICIUS, J. Matéria-prima em dietas especiais: avanços tecnológicos e evolução da nutrição enteral. Cadernos de Nutrição SBAN, São Paulo, n.6, p.30-33, (Simpósio Sobre Dietas Especiais RIARE). Suplemento. BENTO, A.P.L.; SCHIEFERDEKER, M.E.M.; CAMPOS, A.C. Qualidade de vida em terapia nutricional enteral domiciliar: doente e cuidador. Rev. Bras. Nutr. Clin., 20(4): , 2005.

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