Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil. Força Tarefa de Nutrição Clinica ILSI Brasil

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1 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Força Tarefa de Nutrição Clinica ILSI Brasil

2 Força Tarefa Nutrição Clinica ILSI Terapia Nutricional Enteral -TNE Análise estudo

3 Força-Tarefa de Nutrição Clinica do ILSI Brasil (International Life Science Institute of Brazil) Manutenção de fórum permanente de atualização de conhecimentos para solução de problemas técnico-científicos, que contribuam para a saúde da população e sejam de interesse comum às empresas, aos órgãos do governo, universidades e institutos de pesquisa.

4 Suporte nutricional Alimentos fortificados Nutrição enteral Nutrição parenteral Alimentação por sonda Suplementos orais ESPEN 2006

5 Terapia nutricional Procedimentos visam manter ou recuperar o estado nutricional Parte do cuidado do paciente e aliado ao tratamento de diversas condições clinicas Fornecimento nutrientes adequados - contribui para o sucesso do tratamento da desnutrição e outras situações clinicas Menor frequência complicações infecciosas.

6 Terapia nutricional Considera: estado nutricional do paciente, necessidades individuais macro e micronutrientes densidade calórica, osmolalidade e eletrólitos Barret JS et al Zaban ALRS et al 2009 Lee CH et al 1999

7 RDC Santos et al.2013 Nutrição enteral não industrializada Formula estimada e manipulada a partir do alimento in natura, produtos alimentícios e/ou módulos de nutrientes ou mesclas entre eles. Nutrição enteral industrializada NE forma em pó ou líquida com prazo de validade determinado pelo fabricante. Utilizadas de forma exclusiva ou parcial na alimentação oral, ou via sonda, de pacientes, conforme suas necessidades nutricionais

8 Dietas artesanais Natural, fisiológica Mais econômicas Maior risco contaminação Manuseio Pontos críticos de controle Alterações físicoquímicas/composição Redução densidade calórica e proteica Distribuição inadequada de macro e micronutrientes Discrepâncias entre valores reais e esperados dos nutrientes Obstrução de sondas Dietas industrializadas Atende requerimentos nutricionais Maior custo?? Menor risco de contaminação Qualidade nutricional adequada Entrega nutrientes esperados Melhor fluidez Controle inadequado viscosidade, osmolalidade e densidade calórica Permite controle viscosidade, osmolalidade e densidade calórica Mokhalalati et al, Sullivan et al. Mitne et al. Mauricio et al.

9 Teoria vs prática - DA Teoria DA - permite a confecção de receitas para atender às necessidades alimentares de diferentes populações de pacientes. Vantagem econômica inicial (com base apenas no custo de ingredientes) Compensada pelo aumento das despesas médicas decorrentes de seu uso. Prática Individualização das receitas é demorada, trabalhosa e não ocorre. Formulas planejadas substituições alimentos/modo de preparo. Contaminação nas diversas etapas de preparo e armazenamento

10 ESTUDO TEÓRICO DA COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL E CUSTOS DE DIETA ENTERAL ARTESANAL NO BRASIL Força Tarefa de Nutrição Clinica ILSI Brasil Roseli Borghi Telma T de Souza Thalita D Araujo Roberta IA Vieira Dan L Waitzberg

11 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Importância nutrição enteral como medida terapêutica básica em hospitais e domicilio; Direito de pacientes receber TN adequada Ofertar produtos com qualidade assegurada e acessíveis a todos Suprir necessidades nutricionais do paciente

12 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Analisar teoricamente a qualidade nutricional e o custo parcial de fórmulas artesanais ou caseiras de cinco hospitais brasileiros, comparando-os com formulações industrializadas e cotejando-os com a literatura.

13 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Coleta dados hospitais Inicial -14 hospitais Final - 05 hospitais Análise nutricional teórica Macro e micronutrientes (IDR e DRI) Análise parcial custo Pesquisa web mercados populares e PV especializados e farmácias.

14 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Composição básica receitas Presença de carne ou frango e legumes; Feijão cozido, verduras e ovo; Leite vaca/soja; Óleos de soja ou de milho - a principal fonte lipídica das receitas. Acréscimo de produtos industrializados - farinha de aveia, fubá, amido de milho, Sustagem, Mucilon, Nutren Active e achocolatados.

15 Dificuldades Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Imprecisão informações para cálculos: Orientações gerais Rendimento DA Falta indicação de volumes por refeição e total do dia Sem receitas especificas (sopas, mingaus, vitaminas, etc). Outros: administração, higiene com alimentos e equipamentos.

16 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Formula Formula Formula Formula Formula Formula Formula Nutrientes IDR Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula A B C D E pó pó A B C industriali D industriali E zada 1(*) zada 2(*) Proteínas 92,89 192,85 167,04 130,24 63,66 40g/L 36g/L Proteínas 50 92,89 α 192,85 α 167,04 α 130,24 α 63,66 α (g) (g) Cálcio 925,6 1488, ,2 1273,2 670mg/L 590mg/L Cálcio (mg) (mg) ,6 1488, ,2 1273,2 Ferro (mg) 5,6 18,9 8,36 26,5 3 12mg/L 11mg/L Ferro (mg) 14 5,6 18,9 8,36 26,5 3 Zinco (mg) 8,21 20,31 21,7 25,5 13,2 18mg/L 11mg/L Zinco Vitamina (mg) 7 8,21 20,31 21,7 25,5 13,2 C 62, ,1 73,56 301,8 140mg/L 62mg/L Vitamina (mg) C 45 62, ,1 73,56 301,8 (mg) Comparativo composição fórmulas artesanais, industrializadas e IDR (*) fórmulas padrões em pó (densidade 1,0 kcal/ml) presentes no mercado brasileiro

17 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Nutrientes Nutrientes DRI (31-50 IDR DRI Fórmula (51-70anos/ Masculino e A a A anos/ Masculino e Feminino) * Feminino) * Fórmula A B Fórmula B C Fórmula C D Fórmula D E Fórmula E Proteínas 46 (F) /56 Proteínas (F) /56 92,89 (M) 92,89 α α 192,85 192,85 α 167,04 167,04 α 130,24 130,24 α 63,66 63,66 α (g) (M) (g) Cálcio Cálcio (mg) ,6 925,6 γ 1488,4 1488,4 α α 2186,2 2186,2 α 1273,2 1273,2 α (mg) Ferro (mg) ,6 5,6 γ 18,9* α 8,36* α 26,5 α 3 Ferro 8 (M)/ 18(F) 8 (M/F) 5,6* 18,9 8,36* 26,5 γ 3* Zinco (mg) 7 7 8,21* α 20,31 α 21,7 α 25,5 α 13,2 (mg) α Vitamina C ,7 γ 240 α 248,1 α 73,56 γ 301,8 Zinco 11(M/F) 11(M)/8 (F) 8,21* 20,31 21,7 25,5 α 13,2 (mg) (mg) Vitamina 75 (F)/ 75 (F)/ 62,7 * ,1 73,56 * 301,8 C (mg) 90(M) 90(M) Comparativo fórmulas artesanais e DRI (*)Depende de sexo e idade

18 Distribuição energética de macronutrientes entre as formulações. Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Distribuição percentual sugerida (OMS) Fórmula A Fórmula B Fórmula C Fórmula D Fórmula E Proteínas 10-15% VET 29,11% 39,78% 14,46% 24,10% 16,72% Carboidratos 55-75% VET 40,45% 41,58% 22,79% 29,94% 53,06% Gorduras 15-30% VET 30,45% 18,64% 62,74% 45,96% 30,22% Existe uma ampla variação especialmente nos percentuais de carboidratos e somente a DAC de um hospital esteve próximo ao valor mínimo recomendado. O percentual proteico foi atingido somente em um hospital enquanto que o lipídico foi ultrapassado em tres das receitas avaliadas. Distribuição energética de macronutrientes considerou valores contidos no Guia Alimentar da população brasileira do Ministério da Saúde carboidratos totais 55-75% do valor energético total (VET). Desse total, 45% a 65% devem ser provenientes de carboidratos complexos e fibras e menos de 10% de açúcares livres ou simples; gorduras totais - 15% a 30% do VET da alimentação e proteínas 10 a 15% do VET.

19 Análise 3 hospitais Diferenças entre valores planejados e ofertados. Variação dietas artesanais Formulações comerciais macronutrientes 16-40% <7% vitaminas 20-25% 6% minerais 18-27% 4%

20 Variação de nutrientes na dieta caseira na mesma instituição oscilou em média de 16 a 40%. Densidade energética das dietas - oscilou conforme a disponibilidade de alimentos - entre 0,60 e 1,08 Kcal/mL Osmolalidade média encontrada - de 607 ± 204 mosm/kg. ( mosm/kg) Viscosidade de a centipoise (cp) vs fórmulas industrializadas10 cp. Mokhalalati et al.

21 Fontes de contaminação amplamente variadas 30 90% de contaminação sistemas de alimentação enteral, associadas à Falta atenção dos manipuladores para higiene adequada Inabilidade para desinfetar equipamentos e balcões Adição de nutrientes não estéreis ou contaminados às dietas enterais Temperatura de armazenamento dietas (Carvalho et al) Altos níveis de contaminação em dietas enterais artesanais/caseiras, excedem aos padrões aceitos pela legislação e contribuem diretamente para o aumento dos riscos de infecção hospitalar. Freedland et al, 1989, Mauricio AA et al. 2008

22 Contaminação sistema aberto 60% para produtos líquidos 83% para fórmulas em pó reconstituídos apenas 2% para produtos em sistema fechado. Ocorre em vários pontos críticos do processo de produção - incluem preparação, estocagem, transporte e administração. Wagner DR et al,1994

23 Qualidade TNE praticada Pacientes TNE recebem menor aporte nutrientes: 50% do volume médio diário TNE prescrita. O Meara et al; De Jonghi et al;teixeira et al; McClave et al 72% dieta calórica e 71% dieta proteica prescritas foram efetivamente administradas. Campanella et al Interrupções desnecessárias - rotina cuidados hospitalares, atraso troca de produto, repassagem de sonda e complicações GI. Campanella et al

24 Estudo teórico da composição nutricional e custos de dieta enteral artesanal no Brasil Nutrientes Custo formula prescrita/dia (R$) * Custo médio formulas industrializadas pó (R$)** Fórmula A 8,586 31,65 (400g ou média de Fórmula B 30, Kcal ou ml) 18,06 (1000 ml ou Kcal) Fórmula C 16,501 25,28 (1400 ml ou Kcal) Custos parciais Fórmula D 18,885 Fórmula E 14,345 Estimado: 6 refeições ao dia e valores médios de 200mL refeições intermediárias e 300mL (A e J), o volume total diário =1400ml/dia. * Valores calculados a partir das orientações dietéticas padronizadas nos hospitais analisados e prescritas aos pacientes em alta hospitalar, com variações de 6 a 9 refeições/diárias. **Valores médios considerando 2 diferentes fórmulas enterais em pó presentes no mercado brasileiro, com base nos menores preços finais ao consumidor disponíveis em 2 sites de vendas pela internet ( e Valores obtidos em 17/12/2012. Custos totais: Mão de obra, armazenamento, descarte de produto, frasco e equipos, água e energia elétrica

25 Media custos em sistema aberto 13% 34% 43% 23% mão de obra e horas de trabalho SA media 46,6% maior do que o SF uso de frascos e equipos custo da fórmula desperdicio formulas SA 14 minutos por dia por paciente. SF 2 minutos por paciente.

26 Comentários Pacientes em TNE são mais susceptíveis a infecções, a desidratações e suas consequências. Inconsistência dos valores nutricionais encontrados nas dietas caseiras avaliadas no presente estudo - pode contribuir para aumentar o risco de baixa ingestão de nutrientes, perpetuando ou agravando os problemas associados à desnutrição. Monitoramento constante se faz urgente e de extrema importância - ingestão da dieta até a evolução clínica dos pacientes.

27 Comentários Fornecimento de formula apropriada Conteúdo de nutrientes adequados e de acordo com prescrição dietética TNE efetiva Avaliação nutricional periódica e discussão com EMTN Baixo risco de complicações

28 OBRIGADA!

29 Wagner e autores, verificaram que usando o critério de contaminação de 10⁴ unidades formadoras de colônias (ufc)/ml, a taxa de contaminação em sistemas abertos variou de 60% para produtos líquidos e 83% para fórmulas em pó reconstituídos e de apenas 2% para produtos em sistema fechado. A contaminação no sistema aberto pode ocorrer em vários pontos críticos do processo de produção, que incluem preparação, estocagem, transporte e administração. Wagner DR et al. Evaluation of closed vs open systems for the delivery of peptide-based enteral diets. JPEN,1994;18:

30 O uso de nutrição enteral como alternativa à nutrição parenteral vem aumentando para os pacientes com trato gastrintestinal funcionante. Fórmulas enterais facilitam o rápido crescimento microbiano e o uso de sistemas abertos de administração com manuseio de produtos líquidos ou em pó tornam-se contaminados com fungos e bactérias devido à manipulação necessária. As soluções contaminadas de nutrição enteral têm sido associadas com uma variedade de complicações infecciosas como diarréia, bacteremia e pneumonia. Rupp ME et al. 1999

31 A contaminação de alimentação enteral pode causar sintomas persistentes em pessoas susceptíveis como os pacientes muito jovens, idosos ou imunocomprometidos. A recomendação para se evitar contaminação destes produtos inicia com procedimentos adequados de higienização das mãos pela equipe de nutrição. Outros procedimentos também necessitam de observação; o preparo e manuseio das formulações, equipamentos utilizados, superfícies de trabalho, conservação das fórmulas prontas e cuidados na administração ao paciente. Estes envolvem além da higienização correta das mãos, a administração da fórmula ao paciente dentro dos horários previstos e cuidados durante a conexão ao equipo, realizado pela equipe de enfermagem, sempre se evitando tocar nos locais de conexão (ponteira do equipo e ponta do frasco). Durante o procedimento de conexão da dieta ao equipo e este à sonda do paciente deve haver manuseio correto do sistema, sem deixar que entre em contato com as mãos, roupas, pele ou outra superfície não desinfetada durante a conexão, na troca de dietas, na administração de medicamentos, na infusão de água ou lavagem de sonda (quadro 2). Carvalho MLR et al. Harzad analysis and critical control point system approach in the evaluation of environmental and procedural sources of contamination of enteral feedings in three hospitals. JPEN 2000; 24 (5). Best C. Enteral tube feeding and infection control: how safe is our practice? British Journal of Nursing, 2008, 17 (16); Herlick SJ et al. Comparison of open vs closed systems of intermittent enteral feeding in two long-term care facililties. NCP 2000,15: