Cláudia Henrique da Costa rofª Adjunta de Pneumologia. Diagnóstico e tratamento das exacerbações agudas das doenças intersticiais

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1 Cláudia Henrique da Costa rofª Adjunta de Pneumologia ersidade do Estado do Rio de Janeiro Diagnóstico e tratamento das exacerbações agudas das doenças intersticiais

2 Declaração de Conflitos de Interesse Nos últimos 12 meses participei das seguintes atividades: Pesquisa clínica: como médico investigador, em estudos patrocinados por Novartis, Boehringer e Astra Zeneca Apresentações: como palestrante convidado de Novartis, Boehringer, Roche, Astra-Zeneca, Grifols e Actelion Consultoria: participo de reuniões com Novartis, Boehringer, Roche e Actelion

3 Piora subaguda da dispneia Definição de Exacerbação (aguda) TC imagens em vidro fosco novas 30 dias Ausência de etiologia identificável (infecção, falência cardíaca, embolia, etc) IPFNet 2007.

4 Avaliação retrospectiva 119 broncoscopias realizadas em EA suspeitas de FPI 13% - anormal (12 infecção e 4 hemorragia) 71% - ventilação mecânica O Papel da broncoscopia deve ser reavaliado nos pacientes com suspeita de exacerbação Arcadu et al.

5 Piora clínica aguda TC imagens em vidro fosco novas Idiopática ou Iniciada por alguma condição Tipicamente < 1 mês Sugestões de mudanças Excluir falência cardíaca e outras causas se possível Collard H et al. AJRCCM 2016

6 Quais doenças intersticias cursam com EA?

7 Exacerbações agudas FPI PINE idiopática colagenoses (ES, AR) Pneumonia hipersensibilidade

8 Piora respiratória aguda 220 internações Análise retrospectiva. Moua et al. Chest 2016,149:1205 Preditores de mortalidade hospitalar Sexo masculino Suspeita de exacerbação Necessidade de CTI Tempo de internação Realização de broncoscopia

9 ESCLEROSE SISTÊMICA AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA 35 pacientes com ES e acometimento intersticial pulmonar 12 (35%) óbito em 7,9 anos EA é um preditor de mortalidade Fatores relacionados com a mortalidade Idade Grau de vidro fosco e bronquiectasia de tração na TC Padrão PIU Exacerbação aguda Uso de imunossupressor reduz mortalidade Okamoto M et al. Respir Invest 2016;54:445.

10 Esclerose sistêmica 66 pacientes retrospectivo 9,4% desenvolveram EA incidência maior de DM e PM Mortalidade alta

11 Artrite reumatoide Risco aumentado de EA Idade >60 anos Tabagismo FR elevado Atividade da doença (CDAI) PCP adquirido na imunossupressão causa de EA Alta mortalidade Akiyama et al. Rheumatol Int 2016;36:881 Kuroda et al. BMC Res Notes.2016;9:240

12 Sobrevida (%) FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA HISTÓRIA NATURAL VARIÁVEL Micro lesões pulmonares Início dos sintomas A maioria dos pacientes experimenta um lento mas constante agravamento da sua doença: Exacerbações agudas Cerca de 10% apresentam exacerbações Período assintomático (meses ou anos) Curso progressivo rápido 0 10 Curso lento progressivo Tempo (anos) Uma minoria de pacientes têm um curso clínico rapidamente progressivo King TE et al. Lancet 2011;378(9807):

13 Caso Clínico Homem 72 anos 2012 dispneia progressiva Painel para colagenose negativo Sem história de contato com animais, mofo, etc TC padrão PIU

14 Caso Clínico Homem 72 anos 2012 Iniciada pirfenidona

15 Caso Clínico Homem 72 anos 2015 Piora da dispneia

16 Caso Clínico Homem 72 anos Antifibrótico O2 EA

17 Exacerbação aguda - Mortalidade Mortalidade global ~ 50% Mortalidade no CTI >90% Ryerson et al. Eur Respir J 2015; 46: 512 EA reportada como EA grave(n=49) EA reportada como EA não grave(n=14) Pacientes sem EA (n=998)

18 52 casos a hospitais Enfisema Chest 2013; 144(1):

19 Enfisema Chest 2013; 144(1):

20 Enfisema Chest 2013; 144(1):

21 Enfisema Exacerbação Fatores de Risco de Exacerbação na FPI Estudo Ano Fator de risco Hiwatari et al 1994 LBA Honore et al 2003 Gama Interferon Kondoh et al 2006 Biópsia cirúrgica Kondoh et al 2010 Rápido declínio da CVF Sakamoto et al 2011 Cirurgia torácica Song et al 2011 Valores reduzidos de CVF no diagnóstico Não tabagistas Lee et al 2011 RGE Ann Thorac Med Apr-Jun; 8(2): Eur Respir J. 2011;37: Tohoku J Exp Med. 1994;174: Am J Respir Crit Care Med. 2003;167: Respir Med. 2006;100: Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2010;27: Intern Med. 2011;50: Eur Respir J. 2012;39: Chest 2013; 144(1):

22 Enfisema Exacerbação A exacerbação tem relação direta com o tempo de doença? Estudo Ano Número pacientes Frequência Martinez et al ,8% (em 18 meses) Azuma et al ,3% (em 9 meses) Kim et al ,5% (em 12 meses) Song et al ,2 a 20,7% (em 1 e 3 anos) Chest 2013; 144(1): É mais comum na doença avançada Ann Thorac Med Apr-Jun; 8(2): Eur Respir J. 2006;27: Ann Intern Med. 2005;142: Am J Respir Crit Care Med. 2005;171: Eur Respir J. 2011;37:356 6 Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 7, pp , Oct 1, 2014

23 Enfisema Exacerbação Prevalência de RGE é alta em pacientes com FPI Refluxo gastrointestinal 1/3 refluxo ácido Outros com refluxo silencioso Fundoplicatura em estudo Uso de inibidores de bomba de prótom controverso Efeito antiinflamatório e antifibrótico? Ghebre YT & Raghu G. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193 (12):1345 Análise retrospectiva Pacientes sobreviventes ou que faleceram usaram inibidores bomba de prótom na mesma proporção Kreuter et al. PLoS One 2016; 11:e Chest 2013; 144(1):

24 Como devemos tratar as EAs?

25 Autor Ensaios clínicos Medicamento Ano Desenho do estudo Número de participantes Óbito Exacerbação Kondoh et al Tajima et al Parambil et al Kim et al Sakamoto et al Song et al Horita et al Pulso de CO Retrospectivo (serie de casos) m- 2,5 anos Até 274 dias Até 57 dias 3 meses 18% 3 meses 55% 2 anos 92 dias Morawiech CFC / CO (pulso) 2011 Retrospectivo (série de casos) 10 6 meses - 60% Tsushima et al Trombomodulina 2014 Prospectivo aberto, (serie de casos) 22 6 meses 36% Oishi et al Hemoperfusão com polimixina B E CO (pulso) 2013 Prospectivo (serie de casos) 9 3 meses 34%

26 OXIGÊNIO SUPLEMENTAR VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ANTIBIÓTICO Sulfa? CORTICOIDE Oral? Pulso? HOSPITALIZAÇÃO Ryerson et al..

27 Como prevenir a exacerbação?

28 Terapia antifibrótica e exacerbação The data for nintedanib are more substantial, as acute exacerbation was a key secondary endpoint in all three placebo-controlled clinical trials. Most significant in the phase 3 program was the reduction in centrally-adjudicated confirmed or suspected acute exacerbation of IPF with nintedanib therapy (5.7% on placebo vs. 1.9% on nintedanib, p=0.01). The definitive phase 3 clinical trials of pirfenidone did not report acute exacerbations as an endpoint. Pirfenidone has been suggested to reduce the risk of acute exacerbation post-operatively, but these data are only observational and therefore are at high risk for confounding Dados adicionais são necessários para entender o impacto dos antifibróticos na prevenção da exacerbação e para saber como proceder durante o episódio de exacerbação /rccm CI

29 Vacinação Tratamento para RGE (pacientes sintomáticos) Terapia antifibrótica

30 EA ocorrem na minoria dos pacientes com doença intersticial, mas possuem desfecho desfavorável O diagnóstico não é fácil, podendo ser confundido com outras causas de piora clínica (falência cardíaca, TEP, infecções) Conclusões Mais comum nos pacientes com doença avançada Tratamento não foi estabelecido Terapia antifibrótica, vacinação e tratamento de comorbidades podem prevenir as AEs

31 Grupo de Doença Intersticial Pulmonar UERJ Desde 1991 Clínicos Cláudia H. Costa Elizabeth Bessa Leonardo Palermo Rogério Rufino Patologistas Kalil Madi Heleno Pinto Moraes Radiologistas Armando Leão Domenico Capone Imunologista Maria Helena Ornellas Prova de Função Pulmonar Agnaldo José Lopes Rafael Klas Thiago Bártholo Broncoscopia Denis M. Ferraz José Gustavo Pugliese Thiago Mafort Raquel Salles Fisioterapeutas Kenia Maynard Adalgisa Maiworm Marta Pimentel Hemodinamicista Márcio Macri Reumatologia ES Roger Levy Verônica Vilela AR Geraldo Castelar LES Elisa Albuquerque Evandro Klumb

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33 Obrigada! José Baddini Martinez Diagnóstico diferencial das Pneumopatias Intersticiais Fibrosantes: FPI / não FPI Professor Associado da USP Ribeirão Preto Coordenador da Comissão de Interstício da SBPT