TSA Geraldo Rolim Rodrigues Junior. Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

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1 TSA 2002 Geraldo Rolim Rodrigues Junior Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2 NÚMERO DE QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,

3 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: BIBLIOGRAFIA GUYTON 16% COVINO 11% BARASH 31% MILLER 26% STOELTING 16%

4 Elementos importantes para a homeostase do meio interno encontram-se dissolvidos: Em solução aquosa *Formada por mistura uniforme de moléculas pertencentes as várias substâncias que a compõem.

5 Solvente é componente principal das soluções biológicas água Outros componentes dos líquidos orgânicos solutos São encontrados nas formas ionizadas e não ionizadas, conforme apresentem carga elétrica ou não.

6 TOTAL=60%x peso = 42 L 5%= 3,5 L 15%= 10,5 L 40%= 27,9 L 4%= 3 L 16%= 11 L 40%= 28 L INTRAVASCULAR INTERSTÍCIO INTRA-CÉLULAR HEMORRAGIA REPOSIÇÃO DE FLUIDOS PLASMA + HEMÁCEAS Poro CÉLULAS ENDOTELIAIS Poro Célula EXCREÇÃO RBC Membrana EC LINFÁTICOS

7 S. Paciente do sexo masc, 30 anos, 70 kg, estado físico, ASA I. Volume de líquido extracelular esperado: (TSA 1991) A) 42 l B) 28 l C) 14 l D) 11 l E) 3 l S(1). Em relação à água corporal é correto afirmar: (TSA 2000) A) É 60% do peso do RN prematuro B) Tem sua perda renal limitada pela capacidade de concentração urinária C) É responsável pela osmolaridade plasmática D) Move-se do meio maior para o de menor osmolalidade devido a osmose E) A administração de 500 ml de SG 5% reduz o volume intracelular

8 Maioria dos capilares : Junções frouxas Capilares do SNC: Junções estreitas Na + K + INTRACELULAR SEMI-PERMEÁVEL Na + K + Na + K + INTERSTÍCIO Na + K + IV PASSAGEM DE SOLUTOS: TAMANHO MOLECULAR PLASMA + HEMÁCEAS CÉLULAS ENDOTELIAIS IV PASSAGEM DE SOLUTOS: LIPOSSOLUBILIDADE PLASMA + HEMÁCEAS SEMI-PERMEÁVEL

9 PERMEABILIDADE RELATIVA DOS POROS CAPILARES Substância Peso molecular Permeabilidade Água 18 1,00 NaCl 58,5 0,96 Uréia 60 0,8 Glicose 180 0,6 Sucrose 342 0,4 Inulina ,2 Mioglobina ,03 Hemoglobina ,01 Albumina ,001

10 72. Característica de uma droga que determina menor difusão através da barreira placentária: (TSA 1997) A) Baixo grau de ligação às proteínas plasmáticas B) Baixo peso molecular C) Alta lipossolubilidade D) Alto grau de ionização E) Baixo pka

11 OSMOLARIDADE: Expressão do nº de partículas osmoticamente ativas por : Litro de solvente OSMOLALIDADE: Medida do nº de partículas osmoticamente ativas por : Quilograma de solvente Osmolalidade = (Na + x 2) + (Glicose/18) + (Uréia/2,3) *Pressão Osmótica = 19,3 X Osmolalidade

12 24. A principal determinante da osmolalidade plasmática é a concentração de: (TSA 2001) A) albumina B) uréia C) glicose D) Sódio E) potássio

13 Causam redistribuição, osmoticamente mediada, de água do EIC para o EEC. Termo também usado para indicar uma maior Pressão Osmótica de uma solução para com o plasma. Pressão Osmótica = 19,3 X Osmolalidade *Osmolalidade = (Na + x 2) + (Glicose/18) + (Uréia/2,3)

14 SOLUÇÕES HIPEROSMOLARES: Apresentam alta concentração de partículas osmoticamente ativas (Uremia, Hipernatremia) SOLUÇÕES HIPERONCÓTICAS: Apresentam pressão coloidosmótica maior que o plasma

15 SANGUE Forças atuantes na membrana capilar INTERSTÍCIO CÉLULA Pressão Hidrostática (Pc) Poro Pressão Intersticial (Pif) Pressão Coloidosmótica (πp) PLASMA + HEMÁCEAS + PROTEÍNAS Por o Pressão Coloidosmótica (πif) CÉLULAS ENDOTELIAIS Membrana Semi-permeável

16 Causam redistribuição, osmoticamente mediada, de água do EIC para o EEC. Termo também usado para indicar uma maior Pressão Osmótica de uma solução para com o plasma. Pressão Osmótica = 19,3 X Osmolalidade *Osmolalidade = (Na + x 2) + (Glicose/18) + (Uréia/2,3)

17 TOTAL=60%x peso = 42 L 4,9%= 3,45 L 18,1%= 12,65 L 37%= 25,9 L SANGUE INTERSTÍCIO HEMORRAGIA REPOSIÇÃO DE FLUIDOS Solução Hipertônica (4ml.kg -1 ) PLASMA + HEMÁCEAS Poro CÉLULAS ENDOTELIAIS Poro CÉLULAS TISSULARES Célula Membrana EC EXCREÇÃO LINFÁTICOS

18 S. A administração de solução hipertônica de cloreto de sódio (NaCl 7,5%) produz expansão volêmica associada: (TSA ) A) à redução da contratilidade B) ao aumento da resistência vascular periférica C) à redução da capacitância venosa D) à estabilização do sistema de condução cardíaco E) à redução do retorno venoso

19 osmolaridade hipófise osmoceptores neurônios supra-ópticos receptores cardiovasculares neurônios paraventriculares ADH túbulos distais e ductos coletores permeabilidade à água

20 deficiência de ADH (neurogênico) ausência de resposta tubular (nefrogênico) Quadro clínico: fluxo urinário concentração urinária osmolaridade plasmática quadro agudo: cirurgia de hipófise tratamento: desmopressina líquidos clorpropamida (nefrogênico)

21 tumores, hipotireoidismo trauma, cirurgia Quadro clínico: Na + urinário concentração urinária Na + e osmolaridade plasmática tratamento: correção Na + plasmático

22 M. No diagnóstico da síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético, em suas fases iniciais, pode-se dizer que está(ão) presente(s): (TSA ) 1 - hiponatremia 2 - hiperpotassemia 3 - excressão renal excessiva de sódio 4 - diminuição do líquido extracelular S (46). Na síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético ocorre: (TSA ) A) Diurese hipotônica B) Hiponatremia plasmática C) Perda progressiva de peso D) Edema periférico com predomínio nos membros inferiores E) Hipertensão arterial sistêmica

23 ação: absorção de Na + e excreção de K + local de ação: túbulo coletor e túbulo distal efeito: LEC & PA estímulo: [K + ] sistema renina-angiotensina ACTH (necessário, não determinante) [Na + ] (pequena redução na secreção)

24 Sobre a desidratação hipertônica: (TSA 1990) Sobre a desidratação hipertônica, pode-se afirmar que: (TSA 1997) 1) Ocorre na intoxicação alcoólica 2) é acompanhada de aumento relativo do sódio plasmático 3) Induz à liberação de HAD 4) Inibe a liberação de aldosterona 1) a liberação de vasopressina é inibida pela hiperosmolaridade 2) pode estar associada à intoxicação alcoólica 3) ocorre redução dos níveis séricos de aldosterona 4) pode ocorrer no pós-operatório de hipofisectomia

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27 A enzima anidrase carbônica acelera a reação de hidratação do dióxido de carbono, formando ácido carbônico: AC CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

28 Substâncias que previnem grandes alterações nas concentrações do íon hidrogênio TAMPÕES formados, geralmente, por ácidos fracos e suas bases conjugadas: H 2 CO 3 e seu sal (bicarbonato) + importante Hemoglobina Fosfatos & proteínas

29 90. Pode-se afirmar que o sistema tampão presente no organismo é composto por: (TSA 1998) 1) fosfato 2) bicarbonato 3) hemoglobina 4) Proteínas do plasma

30 Sangue peritubular Célula tubular renal Filtrado glomerular CO 2 + H 2 O Na + Na + K + HCO 3 - H 2 CO 3 Excreção de ácidos tituláveis Formação de amônia H 2 PO 4 - NH 4 + Reabsorção do íon bicarbonato HCO H + K + Movimento ( ) de K + permutado por H +

31 A presença da anidrase carbônica permite que os eritrócitos transportem o CO 2 com eficiência: H 2 CO 3 é rapidamente dissociado em HCO 3 - e íon H + H + fica ligado quimicamente a molécula de Hb Neste momento, Hb exerce seu efeito tampão: HbO 2 + H + HHb + + O 2

32 HCO 3 - CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - Cl - Cl - HbO 2 + H + HHb + + O 2

33 Efeito Böhr: A elevação de CO 2 no sangue aumenta a liberação de O 2 pela hemoglobina Efeito Haldane: A elevação de O 2 no sangue aumenta a liberação de CO 2 pela hemoglobina *Os efeitos Böhr e Haldane são, simplesmente, caminhos alternativos para descrever as inter-relações químicas entre hemoglobina, O 2 e CO 2

34 24. Quanto ao efeito Haldane, é correto afirmar que está associado a(o): (TSA ) A) Desvio da curva de dissociação da Hb-O 2 pela hipercarbia B) Desvio da curva de dissociação da Hb-CO 2 pela temperatura C) Estímulo que o citocromo induz na produção de NADH pela mitocôndria D) Inibição da enzima anidrase carbônica na produção de bicarbonato E) Desvio da curva de dissociação da Hb-CO 2 induzida pelo oxigênio

35 %Saturação da Hb P PaO 2 (torr)

36 Desvio da curva para à esquerda Desvio da curva para à direita %Saturação da Hb ,3 DPG Temperatura ph CO 2 P 50 P ,3 DPG Temperatura ph CO 2 PaO 2 (torr)

37 92. O desvio da curva de dissociação da oxiemoglobina para a direita pelo efeito Böhr deve-se: (TSA ) 1) à diminuição de H + no liquor 2) à diminuição da PaCO 2 3) ao aumento da PaCO 2 4) à alteração na estrutura quaternária da molécula de hemoglobina

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40 Ao definir-se acidose e alcalose, amiúde, inclui-se ph na definição geral dos distúrbios INCORRETO!!!! Ao verificar-se ou do ph, determina-se apenas a ocorrência de alcalemia e acidemia, respectivamente O diagnóstico clínico de acidose ou alcalose depende, exclusivamente, dos valores de bicarbonato sérico e da pressão parcial de CO 2 arterial A presença ou ausência de acidemia e alcalemia determina se o distúrbio está descompensado ou não.

41 (HCO 3- ) meq.l -1 70mmHg 60mmHg 3 50mmHg Pco 2 =40 mmhg ,0 7,1 7,2 7,4 7,6 7,8 ph

42 Tipo G. Associe as situações patológicas (1, 2, 3, 4 e 5) com os pontos identificados (a, b, c, d, e) no diagrama que correlaciona ph X bicarbonato plasmático (mol/l) x PaCO 2 (mmhg): TSA PaCO crise asmática na fase inicial; 2- ICC tratada com digital e altas doses de c a 30 furosemida; 3- lactente com desidratação e diarréia aguda; 4- coma profundo por intoxicação exógena [HCO 3 -] b d 20 com benzodiazepínicos; 5- DPOC e 8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 ph A) 1a 2d 3b 4e 5c B) 1d 2a 3e 4b 5c C) 1c 2d 3e 4b 5a D) 1d 2a 3e 4c 5b E) 1c 2a 3b 4e 5d

43 TIPO PaO 2 PaCO 2 Mecanismo básico I ou normal Déficit de oxigenação II Déficit de ventilação

44 Gás carbônico é o marcador fisiológico da ventilação alveolar - VA ACIDOSE RESPIRATÓRIA Descompensada PCO 2 HIPOVENTILAÇÃO OU INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA Aguda Parcialmente Compensada Totalmente Compensada Subaguda Crônica ALCALOSE RESPIRATÓRIA Descompensada PCO 2 HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR Aguda Parcialmente Compensada Totalmente Compensada Subaguda Crônica

45 S. A gasometria arterial: ph: 7,32; PCO 2 : 95; HCO 3- : 49; BE: +15 indica: (TSA 1989) A) Alcalose metabólica compensada; B) Insuficiência ventilatória crônica; C) Insuficiência ventilatória aguda; D) Acidose metabólica descompensada; E) Acidose metabólica parcialmente compensada.

46 MARZI, 1998 CHOQUE HEMORRÁGICO ou HIPOVOLEMIA REDUÇÃO DO VOLUME CIRCULANTE PA PERFUSÃO TECIDUAL METABOLISMO ANAERÓBIO LESÃO ENDOTELIAL CAPILAR SIRS DMOS LACTATO ACIDOSE

47 Ânion Gap elevado (>12) Ânion Gap normal (hiperclorêmica) Acidose Cetoacidose diabética, acidose lática & insuficiência renal Acidose tubular renal, diarréia & fístula pancreática Alcalose Vômitos, diuréticos e correção rápida de hipoventilação crônica Depleção grave de K +, administração de álcalis & excesso de mineralocorticoides

48 36. Em relação ao equilíbrio ácido-basico é correto afirmar que: (TSA 2000) A) A determinação do BE depende da concentração de Hb B) A Alcalose metabólica é acompanhada de hiperpotassemia C) O Bic tampona, de forma eficaz, somente os distùrbios respiratórios D) A perda de Cl por obstrução intestinal alta causa Alcalose metabólica E) O aumento na produção de amônia é uma das respostas renais a alcalose metabólica

49 A diferença de ânions, hiato aniônico ou até mesmo Anion Gap é definido como medida artificial da divergência existente entre os mais importantes cátions e ânions, rotineiramente medidos: Na +,Cl - e HCO 3-. O hiato aniônico é, amiúde, calculado sem incluir K + : HA = [Na + ] ([Cl - ] + [HCO 3- ]) * 12 ± 4 meq.l -1 * ânions não mensuráveis acidose gerada pelo aumento desses ânions, isto é, acidose com Anion Gap aumentado

50 15. A avaliação laboratorial de um paciente apresentou os seguintes resultados: (TSA ) ph=7,47 Hb = 9,5 g.dl -1 PaCO 2 = 11 mmhg Na + = 135 meq.l -1 PaO 2 = 209 mmhg Cl - = 95 meq.l -1 HCO - 3 = 8,0 mmol.l -1 K + = 5,5 meq.l -1 EB = -14,6 mmol.l -1 A diferença de ânions (anion gap) é: A) 13 meq.l -1 B) 19 meq.l -1 C) 27 meq.l -1 D) 32 meq.l -1 E) 41 meq.l -1

51 È imperativo que o fator determinante do distúrbio seja localizado e corrigido Uso indiscriminado de HCO 3 pode causar: hipernatemia, hiperosmolaridade, hipocalemia e acidose paradoxal Utilização em situações: Agudas uso controverso Crônicas administração de bicarbonato é obrigatória A reposição de bicarbonato pode ser baseada no cálculo da formula abaixo: Deficit de HCO 3 = peso (kg) x %AEEC x (HCO 3 normal - HCO 3 encontrado) Deficit de HCO 3 = peso (kg) x 0,2 x ( 24 - HCO 3 encontrado)

52 REGRAS PARA ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO não tratar rotineiramente quando o deficit de base é menor que 10 mmol/l não tratar rotineiramente quando ph for maior que 7,20 a não ser que haja instabilidade cardiovascular quando a terapia é julgada apropriada: calcular deficiência de HCO 3 - infundir metade da dose repetir gasometria em 5 minutos SHAPIRO; PERUZZI; TEMPLIN, 1994

53 48. Na avaliação pré-anestésica de um paciente com cetoacidose e infarto enteromesentérico, observou-se: desidratação 3+/4+, glicose = 400 mg.dl -1, ph=7,18, BE = -11, PaCO 2 = 27 mmhg, Na + = 154 meq.l -1, K + = 4,2 meq.l -1. O tratamento de reposição de solução salina, bicarbonato e insulina poderá acarretar: (TSA ) A) hipercalemia B) hiposmolaridade plasmática C) insuficiência respiratória D) hipopotassemia E) hipernatremia dilucional

54 Antena para detectar pensamentos dos cirurgiões Olho Clínico Nível de Anestesia e Relaxamento Muscular Monitor Cardíaco e de Pressão Estômago com pequena capacidade Dedos de apalpar pulso Analisador de ar ambiente Perda Sangüínea e contagem de compressas Olho Controlador de Gases Anestésicos Ouvido Atento Olho controlador do campo cirúrgico Sorriso Permanente 360 Graus de Rotação Ombros Largos Coração resistente ao stress Mão reguladora de Botões Mão para preencher ficha deanestesia Mão de apertar balão Ressuscitador automático Patins para movimentos rápidos Estimulador de Emergência Regulador de Infusão Regulador de mesa cirúrgica Mão p/ segurar máscara Intubador Automático Regulador de equipamento de anestesia Grande Capacidade Vesical(10 Litros) Depto. de Anestesiologia - UNESP - Botucatu

55 CURSO DO TSA 2002 Geraldo Rolim Rodrigues Junior Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

56 NÚMERO DE QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

57 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - BIBLIOGRAFIA GOODMAN 15 (22%) BARASH 18 (35%) MILLER 12 (18%) STOELTING 15 (25%)

58 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - BIBLIOGRAFIA MILLER 25% BARASH 30% MILLER 20% STOELTING 25%

59 INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO AUTONÔMO Teoria da transmissão neuro-humoral em 1981 Nervos transmitem informações, através de agentes químicos específicos, chamados transmissores neurohumorais ou neurotransmissores Medicamentos apenas simulam ou modulam ações Princípios gerais do SNA, aplicáveis a JNM e ao SNC, com algumas modificações

60 CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO Sistema involuntário, vegetativo ou visceral Amplamente distribuído Funções autônomas, sem controle consciente Representados por nervos, gânglios e plexos Inervam coração, vasos, glândulas, órgãos viscerais e músculo liso

61 DIFERENÇAS ENTRE SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO & SOMÁTICO Nervos eferentes do SNA fornecem Inerva músculo esquelético fibras para todas estruturas inervadas do corpo Arco reflexo fora do eixo cérebrovertebral Muitos N.A formam plexos Sinapses dentro do eixo cérebro-vertebral Não existem periféricos extensos Geralmente nervos não mielinizados Órgão alvo com algum grau de atividade espontânea Nervos mielinizados Sem atividade espontânea: perda de tônus

62 FUNÇÕES GERAIS DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 1. Ação integradora de importância vital 2. Manter a constância do meio interno 3. Regular respiração, digestão, temperatura, metabolismo, transpiração e secreções glandulares 4. Regulação do ambiente interno subdivisões do SNA que exercem funções contrárias

63 DIFERENÇAS ENTRE AS SUBDIVISÕES DO SNA SIMPÁTICO & PARASSIMPÁTICO Simpático e supra-renal podem descarregar como um todo Organismo preparado para lutar ou fugir(adrenalina) Produz descargas discretas e localizadas Está envolvido na conservação de energia e manutenção de funções orgânicas Está em atividade contínua... Adaptando Maior função durante os períodos de atividade mínima Não essencial num ambiente controlado

64 NEUROTRANSMISSORES DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ACETILCOLINA NOREPINEFRINA EPINEFRINA OUTROS

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67 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - ANATOMOFISIOLOGIA 93 - No SNA, a acetilcolina é o neurotransmissor liberado nas fibras (TSA ): 1) pós-ganglionares parassimpáticas e simpáticas 2) pós-ganglionares simpáticas nas glândulas sudoríparas 3) pós-ganglionares simpáticas do trato GI 4) pré-ganglionares parassimpáticas e simpáticas

68 ORGANIZAÇÃO DO PARASSIMPÁTICO OU CRANIOSSACRAL Fibras pré-ganglionares de 3 áreas do SNC S. MESENCEFÁLICO 3º par - núcleo Edinger-Westphal SISTEMA BULBAR 7º par - fibras formam o n. corda do tímpano 9º par - inervam o gânglio óptico 10º par - maioria de fibras aferentes SISTEMA SACRAL S 2, S 3 e S 4 formam os nervos pélvicos

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70 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 63 - Conduz(em) fibra(s) do sistema 14 - As fibras eferentes do sistema nervoso parassimpático (TSA 1988): nervoso parassimpático chegam as vias aéreas através do (TSA 1993): 1) nervo oculomotor 2) nervo facial 3) nervo glossofaríngeo 4) nervo óptico A) nervo hipoglosso B) nervo frênico C) nervo vago D) plexo cervical profundo E) plexo cervical superficial

71 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 34 - O sistema colinérgico cranial se origina dos seguintes pares cranianos(tsa 1992): A) II, IX, X e XI B) II, IV, VII e XI C) III, VII, IX e X D) III, V, IX e X E) III, VII, IX e X 48 - Os nervos cranianos originados dos neurônios préganglionares do SNP são (TSA 1995): A) III, VII, IX, X B) I, III, VIII, X C) II, IV, V, VI D) I, III, IV, IX E) III, V, VI, X

72 CARACTERÍSTICAS DO PARASSIMPÁTICO OU CRANIOSSACRAL Distribuição mais reduzida Fibras pré-ganglionares longas e pósganglionares curtas Gânglios terminais próximos ou mesmo dentro do órgão efetor Relação 1:1 de fibras pré e pós implicam em influências restritas Plexo de Auerbach tem 1:8000

73 CARACTERÍSTICAS DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS Classe de receptores ligados à proteína G Excitação ou inibição sem alteração de permeabilidade iônica Subtipos : M 1 : gânglios e glândulas secretoras M 2 : miocárdio e músculo liso M 3 : músculo liso e glândulas M 4 : músculo liso e glândulas M 5 : SNC

74 1º mensageiro AGONISTA alteração de condução Complexo AGONISTA RECEPTOR receptor específico proteína G (transdutor) EFETOR ADENIL CICLASE ATP cascata enzimática 2º mensageiro gly phos-a gu AMPLIFICADORES

75 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 22 Os receptores colinérgicos muscarínicos do subtipo M 3 (glândulas secretórias e músculo liso) são membros da família dos receptores: A) Ligados a canais iônicos B) Reguladores de enzima C) Acoplados a proteína G D) Reguladores da transcrição de mrna E) De síntese da acetil colina (TSA 2000)

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77 CARACTERÍSTICAS DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS Canais iônicos controlados por ligantes Elevação rápida da permeabilidade ao Na + e Ca ++, despolarização e excitação Heterogeneidade demonstrada: Muscular: α 1, β 1, δ, γ, ou ε Neuronial: α 2 ao α 9 e β 2 ao β 4

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79 TRANSMISSÃO COLINÉRGICA: FARMACOLOGIA DA ACETILCOLINA(ACh) SÍNTESE Piruvato Acetil CoA + Colina = ACh DEGRADAÇÃO AChe hidrólise na rapidez de um relâmpago AChe encontrada em nervos, sinapses e JNM BUChe em plasma e fígado ARMAZENAMENTO & LIBERAÇÃO ACh liberada em quantidades constantes Potencial de ação libera sincronicamente 100 ou mais quantas(vesículas) Ca ++ facilita fusão das vesículas Liberação por exocitose Clostridium

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81 AGENTES PARASSIMPÁTICOMIMÉTICOS Refere-se aos agonistas dos receptores muscarínicos: ÉSTERES DA COLINA: (carbacol, betanecol e metacolina) Ação + seletiva e prolongada ALCALÓIDES NATURAIS: (pilocarpina, arecolina e muscarina) Mesmos locais de ação dos ésteres Propriedades farmacológicas: Vasodilatação, cronotropismo dromotropismo e inotropismo (-) Tono e peristalse GI e GU Broncoconstricção - salivação e sudorese - secreções Usos clínicos: Distúrbios GI e vesicais, xerostomia e oftalmologia * Intoxicação por cogumelos (micetismo)

82 AGENTES COLINÉRGICOS INDIRETOS (ANTICOLINESTERÁSICOS) Bloqueio competitivo ou não da AChe neostigmina, fisostigmina, piridostigmina e ecotiofato Aminas quaternárias, carbamatos e organofosforados Propriedades farmacológicas Potenciam efeitos da ACh junto aos receptores N e M Podem exercer alguma ação direta sobre receptores N Usos clínicos Reversão do BNM, miastenia gravis, glaucoma, estrabismo e atonia de músculo liso * Intoxicação por organofosforados pralidoxima * Metoclopramida colinérgico indireto

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84 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 31 - Idoso com uso de colírio de ecotiofato, conduta na anestesia geral (TSA 1988): 27 - Substância que deve ser evitada no paciente em uso de iodeto de ecotiofato (TSA 1994): A) dose de succinilcolina B) dose de succinilcolina C) não usar BNM D) dose de adespolarizante E) indicar anestesia local A) atropina B) lidocaína C) dopamina D) bupivacaína E) succinilcolina

85 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 6- O mecanismo de ação dos agentes anticolinesterásicos inclui (TSA 1997): A) Inibição da síntese de AChe B) da liberação do nº de quanta de ach C) ligação aos locais aniônicos e esterásicos da AChe D) ação enzimática na ligação éster da Buche E) ativação da capacidade de hidrólise da AChe 5- Com relação aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes(tsa 1997): A) seu metabolismo é influenciado pela AChe B) sua estrutura possui distância variável entre os grupos de amônio quaternário C) sua ação no receptor colinérgico determina despolarização pós-sináptica D) seu efeito resulta da ligação ao receptor nicotínico da placa terminal E) sua estrutura química impossibilita a ação no gânglio autonômico

86 AGENTES BLOQUEADORES COLINÉRGICOS (ATROPÍNICOS ) ALCALÓIDES DA BELADONA:(atropina, escopolamina e glicopirrolato) Bloqueio competitivo de receptor M e pouco efeito N Propriedades farmacológicas: tono GI, secreções, acomodação ocular e micção Cronotropismo (+) com FC inicialmente Escopolamina produz efeitos centrais potentes Broncodilatação brometo de ipatrópio Usos clínicos: Intoxicação por organofosforados e DPOC (ipatrópio) * Bloqueadores H 1, fenotiazinas e antidepressivos

87 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 66 - A atropina (TSA 1992): A) produz bradicardia em pequenas doses B) tem seus efeitos tóxicos potencializado pela fisostigmina C) facilita a liberação de NOR D) tem efeito mais prolongado que o glicopirrolato 20 - A bradicardia paradoxal pode ser observada com uma das substâncias abaixo, quando administrada em pequenas doses (TSA 1995): A) Glicopirrolato B) Atropina C) Isoproterenol D) Quinidina E) Glucagon

88 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - PARASSIMPÁTICO 40 - Em relação aos anticolinérgicos, é correto afirmar que (TSA 1998): A) a atropina em baixas doses, provoca taquicardia B) o glicopirrolato atravessa a barreira hematoencefálica C) a atropina não atravessa a barreira hematoencfálica D) são contra-indicados no tratamento da intoxicação por organofosforados E) o glicopirrolato é desprovido de efeito no SNC

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90 ORGANIZAÇÃO DO SIMPÁTICO OU TORACOLOMBAR Colunas intermediolaterais da medula de T 1 até L 2 ou L 3 Não correspondem à sua saída na medula Medula supra-renal e tecidos cromafins Fibra pré pode ser longa e estabelecer sinapses com vários gânglios fora do eixo cérebro-vertebral Gânglios simpáticos: Paravertebral cadeia com 22 pares laterais Pré-vertebral situados no abdome e pelve Terminal pouco numerosos e próximos dos órgãos

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92 α ORGANIZAÇÃO DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS β ALQUIST, 1948 α 1 α 2 β 1 β 2 CLASSIC, α 1A α 1B α 1D α 2A α 2B α 2C CLONAGEM, β 1 β 2 β 3

93 CARACTERÍSTICAS DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS Família de proteínas diretamente relacionadas Efeitos mediados pela proteína G e 2º mensageiro O receptor β possui 3 Subtipos com 413 aminoácidos e cadeia protéica com 7 hélices transmembrana O receptor α 1 e α 2 possuem três subtipos cada: α 1A, α 1B & α 1D α 2A, α 2B & α 2C

94 α 1A α 1B α 1D α 2A α 2B α 2C β 1 β 2 β 3

95 NH 2 agonista β antagonista β M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 proteína G β - ARK

96 LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS & PRINCIPAIS AGONISTAS α 1 α 2 A > N >> I A > N >> I Músculo liso: vascular, GU e intestinal coração e fígado Músculo liso vascular, terminações nervosas pâncreas e plaquetas β 1 I > A = N Coração e células justaglomerulares β 2 β 3 I > A >> N I = N > A Músculo liso: vascular, brônquico, GI e GU Músculo esquelético e fígado Tecido adiposo

97 TRANSMISSÃO ADRENÉRGICA: FARMACOLOGIA DA NOREPINEFRINA SÍNTESE Tirosina Axoplasma Norepinefrina DEGRADAÇÃO ARMAZENAMENTO & LIBERAÇÃO Norepinefrina COMT Normetanefrina Recaptação ativa da norepinefrina Norepinefrina MAO Diidroxifenilglicoaldeído Diluição por difusão e captação extraneuronial Armazenadas em vesículas para assegurar sua liberação regular Potencial de ação influxo de Ca ++ liberação por exocitose do conteúdo vesícular Agentes indiretos causam deslocamento da Nor

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100 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 16 - A efedrina: A) é metabolizada pela MAO B) atua exclusivamente por liberação de NOR C) não promove taquifilaxia D) possui meia vida plasmática maior que as catecolaminas E) não aumenta a freqüência cardíaca 04 - Amina simpatomimética com maior potência β 1 adrenérgica: A) dobutamina B) metaraminol C) efedrina D) isoproterenol E) dopamina TSA TSA

101 AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS OU ADRENÉRGICOS DIRETOS: α-adrenérgicos β-adrenérgicos Simultaneamente α e β INDIRETOS: Estimulando a biossíntese ou liberação de NOR IMAO Evitando a recaptação de NOR MISTOS: Simultaneamente diretos e indiretos

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103 AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS Catecolaminas Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Dopexamina Isoproterenol Aminas adrenérgicas Não - Catecolaminas Metaraminol Mefentermina Efedrina Metoxamina Fenilefrina Clonidina

104 CATECOLAMINAS ENDÓGENAS HO DOPAMINA HO CH CH 2 NH 2 HO NOREPINEFRINA HO CH CH 2 NH 2 HO HO EPINEFRINA HO CH CH 2 NH 2 CH 3 HO

105 CATECOLAMINAS SINTÉTICAS ISOPROTERENOL HO CH 3 HO CH CH 2 NH CH DOBUTAMINA HO HO CH 3 HO CH 2 CH 2 NH CH CH 2 CH 2 HO DOPEXAMINA CH 3 HO HO CH 2 CH 2 NH(CH 2 ) 6 N CH 2 CH 2

106 POTÊNCIA DOS AGONISTAS NOS RECEPTORES ADRENÉGICOS Receptor Agonista Receptor Agonista α 1 Noradrenalina Adrenalina Metaraminol Efedrina Dopamina Dobutamina Isoproterenol Dopexamina α 2 Dexmedetomedina Clonidina Noradrenalina Adrenalina

107 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 14 - A clonidina é: A) antagonista dos receptores α Agonista α 2 adrenérgico mais potente é: B) agonista seletivo dos receptores β 1 C) antagonista dos receptores α 1 D) agonista seletivo dos receptores α 2 A) fenilefrina B) clonidina C) epinefrina D) norepinefrina E) dopamina E) antagonista dos receptores β 1 TSA TSA

108 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 17- Qual dos seguintes fármacos produz estímulo de grande intensidade nos receptores adrenérgicos α 1 e α 2? A) norepinefrina B) dobutamina C) labetolol D) metaraminol E) fenilefrina TSA

109 POTÊNCIA DOS AGONISTAS NOS RECEPTORES ADRENÉGICOS Receptor Agonista Receptor Agonista β 1 Isoproterenol Adrenalina Dobutamina Dopamina Noradrenalina Efedrina Dopexamina β 2 Isoproterenol Dopexamina Adrenalina Noradrenalina Dobutamina Dopamina Efedrina D 1 Dopamina Dopexamina D 2 Dopamina

110 EFEITOS DOS ADRENÉRGICOS NO APARELHO CARDIOVASCULAR DO HOMEM FC bat/min Norepinefrina Epinefrina Isoproterenol Dopamina Pressão Arterial mmhg Resistência Periférica 10µg/min 10µg/min 10µg/min 0,5µg/min Tempo (min)

111 % de efeito D 1 β α 0, Dose de dopamina (µg/kg/min) DOSE PREDOMINIO 2 a 5 µg/kg/min - FSR & mesentérico 5 a 10 µg/kg/min - β agonista >10 µg/kg/min - α agonista - + efeito β

112 EFEITOS DA DOBUTAMINA E DOPAMINA NA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA (RVS) % RVS inicial dopamina dobutamina pequena média elevada DOSE

113 Circulação pulmonar Dopamina Dopamina + Dobutamina Circulação sistêmica Circulação renal & mesentérica Pele & músculo

114 Tipo G. Observe no gráfico abaixo os diferentes níveis de atividade adrenérgica (a, b, c, d, e) e considere a relação dos fármacos, numerados de 1 a 5: TSA dobutamina a 2- isoproterenol 3- efedrina 4- fenilefrina Atividade alfa adrenérgica b c d 5- metaraminol Considerando as diferentes atvidades nos receptores adrenérgicos α e β dos fármacos relacionados, a associação correta é: A) 1a 2c 3b 4e 5d B) 1e 2d 3c 4b 5a e C) 1c 2a 3d 4b 5e D) 1d 2e 3c 4a 5b Atividade beta adrenérgica E) 1b 2e 3a 4c 5d

115 INDICAÇÕES DOS SIMPATOMIMÉTICOS ACLS Hipotensão refratária Hipotensão sem hipovolemia Em congestão pulmonar ±?? FSR Dopa + Nitro = Dobutamina Norepinefrina Dopamina Congestão pulmonar & DC IAM de VD com PA infusão Choque Séptico??? Dobutamina

116 β 2 - AGONISTAS (Seletivos???) Fenoterol Berotec Salbutamol Aerolin Terbutalina Bricanyl Formoterenol Foradil Salmeterol Serevent

117 Efeitos Adversos: β 2 - AGONISTAS Tremores & taquidisritimias ventriculares Alterações Metabólicas: glicose, lactato e ácidos graxos livres concentração de K + Redução de Complicações Via inalatória minimiza efeitos β 1 Tratamento adequado Machado, Stelmach, Cukier, 1999 Hoffman & Lefkwitz, 1995

118 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 15 - A terbutalina é (TSA 1991): A) é β 1 agonista B) é uma catecolamina C) causa hipocalemia D) ativa a fosfodiesterase E) é metabolizada pela catecolo-metiltransferase 16 - Em relação as drogas simpatomiméticas é verdadeiro (TSA 1993) : A) o isoproterenol é mais potente que a norepinefrina em relação ao efeito β B) a norepinefrina é mais potente que a epinefrina em relação ao efeito β C) a dobutamina é uma catecolamina endógena D) a efedrina é uma catecolamina endógena E) o metaraminol é uma droga α- estimulante pura

119 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 9- Dos fármacos abaixo relacionados, assinale o de menor ação β 2 agonista : A) isoproterenol B) metaproterenol C) albuterol D) terbutalina E) epinefrina TSA

120 EFEITOS ADVERSOS DAS AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS Atividade excessiva β 1 Efeito adversos consumo de O 2 do miocárdio Disritmias cardíacas β 2 perfusão coronariana α 1a fluxo sangüíneo total α 1v Precipitar ICC

121 AGENTES ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES ALFA ADRENÉRGICOS Fenoxibenzamina ações bloqueadoras α 1 e α 2 Fentolamina afinidade por α 1 e α 2, semelhante a fenoxibenzamina Alcalóides do ergot importância histórica, com uso limitado por exibir ação agonista parcial Prazozin (Minipress ) bloqueio potente e seletivo α 1, indicado como 2ª ou 3ª droga no tratamento da HAS e auxiliar na ICC refratária

122 AGENTES ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES BETA - ADRENÉRGICOS Droga Cardiosseletividade ASI Estabilização meia vida Propranolol NÃO NÃO SIM 3-5h Oxprenolol NÃO SIM SIM 1-2h Metoprolol SIM NÃO NÃO 3-4h Atenolol SIM NÃO NÃO 6-8h Sotalol NÃO NÃO NÃO 5-12h Pindolol NÃO SIM SIM 3-4h Timolol NÃO NÃO NÃO 4-5h Acebutolol SIM SIM SIM 3-4h Nadolol NÃO NÃO NÃO 13h labetalol NÃO NÃO SIM 2-4h

123 NOVOS AGENTES ANTAGONISTAS BETA - ADRENÉRGICOS Bucindolol, bisoprolol e carvedilol: (labetalol) são agonistas parciais β 2 e antagonistas de receptores α Carvedilol na ICC: redução nas hospitalizações, na piora da doença e no risco de óbito(60%) N Engl J Med, 1996 baixas doses em classes II e III, após estabilização com diuréticos, IECA e digoxina Tratamento do IAM : devem ser utilizados o mais precocemente possível AHA & ACC, 1996

124 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 65. Em isquemia miocárdica, os bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos: A) Não cardiosseletivos são contra-indicados B) São utilizados nas fases tardias do tratamento C) Não diminuem a mortalidade se em uso prolongado D) São empregados, mesmo se têm atividade simpatomimética intrínseca E) Reduzem a incidência de disritmias ventriculares (TSA 2001)

125 Sotalol: AGENTES ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES BETA - ADRENÉRGICOS beta-bloqueador não seletivo atividade anti-arrítmica classe III duração do potencial de ação e período refratário em átrio, ventrículo e vias de condução profilaxia e manutenção de SA em FA e outras arritmias SV propriedades fundamentais para prevenir recorrência de IAM e morte súbita Esmolol: J Cardiothorac Vasc Anesth, 1996 meia-vida curta (8-13min) e ausência de cardiosseletividade

126 QUESTÕES DA PROVA ESCRITA DO TSA: SNA - SIMPÁTICO 20 Sobre a farmacologia dos antagonistas adrenérgicos β 1 seletivos, atenolol e esmolol, é correto afirmar que: A) sofrem metabolismo hepático e posterior eleminação renal B) biodisponibilidade é superior a 80% depois da administração oral C) Não tem capacidade estabilizante da membrana ( quinidínico) D) são drogas lipossolúveis e seu efeito farmacológico depende do metabolismo inicial E) apresentam moderada atividade simpática intrínseca TSA

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128 CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS CATECOLAMINAS ENDÓGENAS: Adrenalina, noradrenalina e dopamina AGONISTAS β-adrenérgicos: Isoproterenol e dobutamina AGONISTAS β 2 -ADRENÉRGICOS SELETIVOS: Metaproterenol (Alupent ), terbutalina (Bricanyl ), salbutamol (Aerolin ), fenoterol (Berotec ) AGONISTAS α 1 -ADRENÉRGICOS SELETIVOS: Metoxamina, fenilefrina, metaraminol e mefentermina AGONISTAS α 2 -ADRENÉRGICOS SELETIVOS: Clonidina, metildopa, dexmedetomidina

129 PRINCIPAIS RECEPTORES ADRENÉRGICOS TIPO LOCALIZAÇÃO AÇÕES PRIMÁRIAS α 1 Vasos periféricos Vasoconstrição α 2 Receptor pré-sináptico liberação de NOR β 1 Miocárdio crono & inotropismo

130 PRINCIPAIS RECEPTORES ADRENÉRGICOS TIPO LOCALIZAÇÃO AÇÕES PRIMÁRIAS β 2 Vasos periféricos Vasodilatação D 1 D 2 Miocárdio Bronquíolos Útero Vasos periféricos e esplâncnicos Receptor pré-sinápticos Aumento do inotropismo Broncodilatação Relaxamento uterino Vasodilatação reabsorção de Na + Inibição da liberação de noradrenalina

131 Receptor POTÊNCIA DOS AGONISTAS NOS RECEPTORES ADRENÉGICOS Agonista Receptor Agonista α 1 Noradrenalina Adrenalina Metaraminol Efedrina Dopamina Dobutamina Isoproterenol Dopexamina α 2 Dexmedetomedina Clonidina Noradrenalina Adrenalina

132 Receptor POTÊNCIA DOS AGONISTAS NOS RECEPTORES ADRENÉGICOS Agonista Receptor Agonista β 1 Isoproterenol Adrenalina Dobutamina Dopamina Noradrenalina Efedrina Dopexamina β 2 Isoproterenol Dopexamina Adrenalina Noradrenalina Dobutamina Dopamina Efedrina D 1 Dopamina Dopexamina D 2 Dopamina