Alterações Farmacocinéticas e Farmacodinâmicas em Populações Específicas. Profª Bruna Kogici Mohammed Hateem

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1 Alterações Farmacocinéticas e Farmacodinâmicas em Populações Específicas Profª Bruna Kogici Mohammed Hateem

2 Pediatria Definições de faixas etárias em pediatria Tempo médio de gestação 37 a 42 semanas Prematuro <37 semanas de gestação no nascimento Termo Nascimento entre 37ºe 42º semana Pós-termo Recém-nascido Infante Criança Adolescente Nascimento após a 42º semana de gestação 0 a 28 dias após o nascimento 1 a 12 meses 1 a 12 anos 13 a 18 anos

3 Pediatria Alterações do ph: ph gástrico em recém nascidos situa-se entre 6 e 8 e diminui para 1 a 3 nas 24h após o nascimento; O ph permanece elevado após o nascimento, devido a imaturidade da secreção ácida; Os valores de ph alcançam a semelhança de adultos (ph 1,4) após 1 ano de idade.

4 Pediatria Trato Gastrointestinal: Em prematuros e recém nascidos, o tempo de esvaziamento gástrico é prolongado e irregular, podendo levar até 8h para se completar; A motilidade intestinal também é reduzida; A motilidade gastrointestinal atinge níveis semelhantes a de adultos por volta dos 6 a 8 meses de idade.

5 Pediatria Via Oral: evitar em prematuros e recém nascidos enfermos. Via Oral:preferível em infantes e crianças.

6 Pediatria Composição corporal de acordo com a idade: Água Corporal Total (% do peso corpóreo) Volume de Líquido Extracelular (% do peso corpóreo) Porcentagem de gordura corporal Prematuro Termo Criança Adulto Volume de Distribuição Maior para fármacos hidrossolúveis Absorção Cutânea Maior

7 Pediatria Menor concentração sérica de albumina: implica em menor quantidade de droga ligada: Droga Livre

8 Pediatria Sistemas Enzimáticos responsáveis pelo metabolismo de fármacos: Ausente ou consideravelmente reduzidos em comparação aos sistemas de adultos. Enzimas do sistema citocromo P-450: Prematuros e Recém nascidos Crianças de 1 a 9 anos

9 Excreção: Pediatria Filtração glomerular, Secreção e Reabsorção tubular é muito reduzida em recém nascidos em relação a infantes, crianças e adultos; Essa limitação persiste durante os primeiros dias de vida. 1º semana de vida: 50-60% 6 meses a 1 ano: maturidade completa Neonato: 30 40%

10 Pediatria Exemplo prático da alteração da excreção de fármacos: Prematuro Idade Recém nascidos de até 1 semana 8h Meia Vida da Gentamicina 5 a 6h Recém nascidos com mais de 1 semana 3 a 3,5h Infantes até a idade adulta 2 a 3h Gentamicina é um fármaco hidrossolúvel excretado principalmente por via urinária.

11 Ferramentas úteis: Pediatria

12 Pediatria Ferramentas úteis:

13 Pediatria

14 Gestantes Dose do fármaco; Via de administração; Estágio da Gestação

15 Gestantes Estágio da Gestação Pré-Embrionário (primeiras 2 semanas após a concepção) Riscos Exposição a fármacos teratogênicos resulta no chamado efeito tudo ou nada Período embrionário (18 a 60 dias) Maior risco de anormalidades induzidas por fármacos Período fetal - segundo e terceiro trimestres Exposição a fármacos teratogênicos pode retardar o desenvolvimento de órgãos, causar anormalidades neurológicas e até mesmo morte fetal

16 Teratogênese Refere-se à ocorrência de uma anormalidade de desenvolvimento do feto em resposta ao efeito de uma droga utilizada durante os estágios iniciais da gravidez

17 Medicamentos e gestação 35% das mulheres tomam ao menos um medicamento durante a gestação 6% durante o primeiro trimestre Mais utilizados: analgésicos, antibióticos, antiácidos Estudos limitados Pré-clínicos in vitro e in vivo Estudos clínicos observacionais Benefícios < riscos

18 Alterações farmacocinéticas durante a gravidez Absorção Extensão geralmente não alterada Pode ocorrer redução da taxa de absorção por causa de redução do esvaziamento gástrico Distribuição O volume plasmático aumenta em cerca de 50% e a água corporal total em cerca de 20% no final da gravidez Concentrações de albumina caem, ocorrendo queda na fração ligada das drogas

19 Alterações farmacocinéticas durante a gravidez Metabolismo Estudos sugerem que o metabolismo esteja aumentado durante a gravidez Não há alteração do fluxo sanguíneo hepático Excreção A taxa de filtração glomerular aumenta em cerca de 70% Drogas eliminadas por excreção renal são depuradas mais rapidamente Exemplo: necessidades de lítio e digoxina aumentam

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21 Medicamentos mãe-feto Comunicação: placenta Placenta: Órgão ativo Capaz de metabolizar fármacos Sistemas enzimáticos: oxidação, redução, hidrólise, conjugação Idade gestacional Fluxo sanguíneo

22 Medicamentos mãe-feto Características do fármaco: Lipossolubilidade Coeficiente de partição (medida de sua distribuição em um sistema de fase lipofílica/hidrofílica, e indica sua capacidade de penetrar sistemas biológicos multifásicos.) Peso molecular Concentrações plasmáticas na gestante Características da placenta: Espessura Superfície Integridade Permeabilidade da membrana absortiva Fluxo sanguíneo Idade gestacional

23 Transporte de fármacos através da placenta Difusão simples Difusão facilitada Transporte ativo Fagocitose Pinocitose Equilíbrio entre níveis de fármaco nas circulações materna e fetal

24 Características das drogas que atravessam a placenta Baixo peso molecular Pouco ionizadas em ph fisiológico Muito lipossolúveis

25 Biotransformação de fármacos no feto Menor capacidade de fixação à proteínas plasmáticas fetais Grande captação de fármacos por tecidos Barreira hematoencefálica mais permeável: aumento da exposição à fármacos Fígado tem menor capacidade de biotransformação Excreção por rins e líquido amniótico, e circulação feto-materna

26 Categorias de risco para indução de defeitos congênitos Categoria A B C Descrição Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de gestação, e não há evidência de risco em trimestres posteriores. A possibilidade de dano fetal parece remota. Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas inexiste estudo controlado em mulheres grávidas; ou estudos de reprodução animal mostraram algum efeito adverso no feto (que não seja diminuição de fertilidade), não confirmado em estudos controlados em mulheres durante o primeiro trimestre (e não há evidência de risco em trimestres posteriores). Estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto (teratogenia, morte fetal ou outro) e não há estudos controlados em mulheres; ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis. Esses fármacos só devem ser administrados se o benefício justifica o risco potencial para o feto.

27 Categorias de risco para indução de defeitos congênitos Categoria Descrição D Há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios de uso em mulheres grávidas podem justificar o uso a despeito do risco (por exemplo, se o fármaco é necessário numa situação de risco de vida para uma doença grave, para a qual agentes mais seguros não podem ser usados ou não são eficazes) X Estudos em animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais ou há evidência de risco fetal baseada em experiências em humanos, ou ambos, e o risco de uso do fármaco em mulheres grávidas está claramente acima do possível benefício. O fármaco é contra-indicado em mulheres que estão ou podem ficar grávidas

28 Fármacos a serem evitados no início da gravidez Drogas com alto risco de causar anormalidades (teratógenos conhecidos) ou de induzir aborto Agentes antineoplásicos (ex.:metotrexato) Múltiplos defeitos congênitos Agentes fibrinolíticos (ex.: estreptoquinase) Álcool Análogos da vit. A Carbimazol Amiodarona Cloroquina Fenitoína Descolamento de placenta Síndrome do álcool fetal Defeitos congênitos Aplasia cutânea Bócio Surdez Múltiplos defeitos congênitos

29 Fármacos a serem evitados no início da gravidez Drogas com alto risco de causar anormalidades (teratógenos conhecidos) ou de induzir aborto Corticosteróides (em altas doses) Dietilestilbestrol Ergotamina Misoprostol Tetraciclinas Valproato Varfarina Fenda palatina Adenose vaginal Aumenta o tônus uterino Aumenta o tônus uterino Pigmentação amarelada dos dentes, inibição do crescimento ósseo Defeitos do tubo neural Defeitos congênitos múltiplos

30 Fármacos a serem evitados no início da gravidez Outras drogas a evitar (risco teórico com base em estudos em animais e outros estudos) Antagonistas do cálcio diltiazem e diidropiridina Omeprazol Antibióticos quinolonas Cetoconazol Espironolactona Fibratos Griseofulvina Idoxuridina Inibidores da ECA Mebendazol Rifampicina Sinvastatina Sulfonilureias Tiabendazol Trimetoprima Vacinas (vivas) Vigabatrina Xamoterol

31 Efeitos adversos nos estágios mais avançados da gravidez Alguns medicamentos não são teratogênicos, mas podem ocasionar efeitos adversos sobre o feto se administrados no final da gravidez Exemplo: Ácido acetilsalicílico (AAS) Se administrado em altas doses no final da gravidez, pode deslocar a bilirrubina fetal das proteínas plasmáticas e causar icterícia e impregnação bilirrubínica no SNC causando deficiência mental Quando tomado uma semana antes do parto, pode causar comprometimento da hemostasia na mãe e hemorragia no recém nascido

32 Fármacos a serem evitados ou utilizados com cuidado no final da gravidez Droga Antiinflamatórios não esteroides Agentes antitireóideos Agentes fibrinolíticos Analgésicos narcóticos Antibióticos aminoglicosídeos Anticoagulantes orais Aspirina Benzodiazepínicos Cloranfenicol Risco para o feto ou recém- nascido Fechamento do canal arterial; trabalho de parto tardio e prolongado Bócio e hipotireoidismo Hemorragia fetal/materna Depressão respiratória Lesão do oitavo nervo craniano Hemorragia fetal ou retroplacentária; microcefalia Kernicterus; hemorragia Síndrome do lactente frouxo Colapso vascular periférico

33 Fármacos a serem evitados ou utilizados com cuidado no final da gravidez Droga Diuréticos tiazídicos Inibidores da ECA Nitrofurantoína Petidina Reserpina Sulfonamidas Risco para o feto ou recém- nascido Trombocitopenia Comprometimento do controle da PA e função renal Hemólise Depressão respiratória Bradicardia, hipotermia, congestão nasal com angústia respiratória Kernicterus

34 Condições clinicas comuns durante a gravidez Anemia Ferro e ácido fólico profiláticos Infecção do trato urinário Ampicilina, amoxicilina e cefalosporinas são seguras Diabetes melitus Insulina humana

35 Condições clinicas comuns durante a gravidez Hipertensão Pré-eclâmpsia Ocorre durante o terceiro trimestre e cessa após o parto Metildopa Hipertensão crônica Fator de risco para a pré-eclâmpsia HAS leve a moderada controlada não oferece risco em si ao feto Anticoagulação Varfarina: associada a risco tanto para o feto quanto para a mãe: hemorragias e anormalidades congênitas Escolha: heparinas

36 Idosos No Brasil é considerada idosa a pessoa com 60 anos ou mais, enquanto que nos países desenvolvidos, idoso é aquele que tem 65 anos ou mais (OMS). A faixa etária com 60 anos ou mais, em 1960, representava 5% da população e as projeções indicam que será de 14% em 2025, índice hoje registrado em países desenvolvidos

37 Idosos Uso de medicamentos x Segurança Iatrogenia: Processo patológico ou alteração orgânica prejudicial decorrente da prática clínica, seja ela certa ou errada, justificada ou não. Do grego iatros (médico) e genia (origem, causa). Alterações Farmacocinéticas e Farmacodinâmicas Presença de múltiplas doenças Uso de número elevado de medicamentos Uso de medicamentos inapropriados para idosos* RAM Interações Medicamentosas

38 Idosos Absorção: Não há evidências de alterações significativas acerca dos processos fisiológicos do trato gastrointestinal. Pode haver redução da velocidade de esvaziamento gástrico e a elevação do ph gástrico. Fármacos dependentes do ph ácido: cetoconazol, itraconazol, cinarizina.

39 Idosos Há evidências de diminuição do efeito de primeira passagem devido: - Menor perfusão hepática; - Redução da massa hepática

40 Distribuição: Idosos

41 Idosos Excreção: TFG em adultos jovens: 100 a 140mL/min Redução da Taxa de Filtração Glomerular; Redução da secreção tubular; Redução da massa e do fluxo sanguíneo renal; Redução de 1% ao ano a partir dos 40 anos Redução de massa muscular = redução de creatinina

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