NEWS artigos CETRUS Ano 2 - Edição 10 - Junho/2010

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1 NEWS artigos CETRUS Ano 2 - Edição 10 - Junho/2010 ANGIOSSONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL NOS TUMORES GINECOLÓGICOS Dr. Ayrton Roberto Pastore Mestrado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1984 Doutorado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1989 Livre-Docente pelo Departamento de Radiologia da FMUSP em 2004 Coordenador do Setor de Ultrassonografi a do Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

2 ANGIOSSONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL NOS TUMORES GINECOLÓGICOS A ultra-sonografia (US) é o método por imagem mais utilizado de rotina na avaliação do aparelho reprodutor feminino nas diversas etapas da sua vida da mulher. O climatério e a pós-menopausa são os períodos onde os tumores ginecológicos são mais frequentes, embora possam também ser achados em pacientes mais jovens. Os critérios à US para diferenciação dos tumores malignos e benignos compreendem a análise detalhada da sua textura e vascularização, por meio de algumas técnicas, como: Ultra-sonografia transvaginal (USTV) Histerossonografia (HSG) Doppler colorido convencional e de amplitude Doppler pulsado Ultra-sonografia tridimensional A USTV é a técnica de eleição para o estudo do padrão textural dos órgãos e das massas. Estes parâmetros sejam bidimensionais (2D) e/ou sejam tridimensionais (3D) são fundamentais para a diferenciação dos tumores. A HSG auxilia o diagnóstico e a diferenciação das alterações da cavidade uterina, de forma especial os pólipos e leiomiomas submucosos. O grau de invasão (manto) dos leiomiomas no miométrio e do carcinoma do corpo uterino podem ser mais bem avaliados por esta técnica. Entretanto, a estenose no canal cervical, mais freqüente a partir da quinta década de vida, pode impedir a sua realização de rotina. O Doppler colorido (DC) é a técnica de eleição para o estudo da vascularização das massas pélvicas. Por meio do mapeamento em cores, os vasos encontrados são analisados, quanto a sua localização, direção, morfologia, quantidade e distribuição. O Doppler de amplitude (Power-Angio) detecta o fluxo vascular de baixa amplitude (velocidades menores) com maior sensibilidade, independe do ângulo de insonação e ausência do efeito aliasing. 1,2. Por isso, ele é o preferido no estudo das massas e tumores ginecológicos.

3 O Doppler pulsado complementa o estudo do mapeamento em cores informando as velocidades dos fluxos sanguíneos e os índices de pulsatilidades dos vasos encontrados nas massas pélvicas. A US 3D é uma técnica avançada que possibilita a análise dos parâmetros texturais e vasculares de forma tridimensional. A angiossonografia tridimensional - ASG 3D (Doppler de amplitude com reconstrução tridimensional) permite estudar e quantificar a vascularização de determinada estrutura ou massa por meio da exibição da arquitetura vascular com a construção de imagem em três dimensões. A morfologia vascular que pode ser estudada por meio do Doppler de amplitude (Power-Angio) 2D, é mais bem avaliada quando complementada por meio da ASG 3D As principais indicações da ASG3D. são: avaliação de massas anexiais, patologias endometriais avaliação de endométrio para fertilização in vitro. O Doppler de amplitude tridimensional acrescentou informações e trouxe melhorias na avaliação da vascularização dos tumores pélvicos. Há algumas similaridades nos parâmetros de vascularização dos tumores benignos e malignos que trazem dificuldades diagnósticas, principalmente em relação à caracterização de malignidade com base apenas no fluxo vascular. 4 A vascularização tumoral é altamente heterogênea e não obedece aos padrões convencionais do fluxo vascular, mas a ASG3D facilita o melhor entendimento desta vascularização. Deste modo, podemos detectar anormalidades estruturais nos vasos tumorais como: micro aneurismas, shunts arteriovenosos lagos venosos. 4 TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO VOLUMÉTRICA O processamento do sinal é a sua reconstrução volumétrica, pode se realizada por meio das seguintes técnicas: Renderização de superfícies Reconstrução multiplanar

4 Modo Nicho VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided AnaLysis) Segmentação Transparência Maximum Intensity Projection (MIP) Minimum Intensity Projection (mip) A renderezição de superfícies é a recontrução volumétrica mais empregada em obstetrícia, como por ex. a obtenção da face fetal. A reconstrução multiplanar é a recontrução volumétrica mais empregada em ginecologia, sendo o plano coronal o mais importante para avaliação da cavidade uterina. O modo nicho, semelhante à um cubo, pode ser empregado em algumas situações especiais, como por ex. no estudo da hérnia diafragmática fetal. O VOCAL permite a reconstrução volumétrica por meio de softwares com a análise de histogramas e determinação de três índices vasculares: índice de vascularização (VI) que estima a densidade vascular; índice de fluxo (FI) que estima o fluxo vascular; e o índice de vascularização e fluxo (VFI), que estima a perfusão tecidual 2,3 A segmentação possibilita a análise no mesmo bloco do modo B (brilho) e modo D (Doppler com os vasos) de forma simultânea. A critério do examinador e de acordo com o interesse do caso, poderá ser excluído de forma parcial ou total o modo B (aumentar ou diminuir a transparência) ou o modo Doppler (aumentar ou diminuir -subtrair o thresholding do colorido) O modo transparência pode ser utilizado na forma MIP com a transparência máxima, ideal para o estudo da coluna fetal (também conhecido como modo RX) e para o estudo dos vasos (ASG 3D) com a subtração do modo B (segmentação total do modo B). A mip é utilizada para análise vascular e corresponde a forma invertida ou negativa da imagem semelhante à angioressonência magnética.

5 Técnica da ASG 3D A ASG 3D é realizada da seguinte forma : 4,5 Varredura utilizando o modo B e ajuste do aparelho, com posicionamento da estrutura a ser avaliada no melhor ângulo para o Doppler, ou seja, próximo de zero grau. Colocação da caixa ( gate ) do modo Doppler envolvendo a estrutura a ser avaliada e regulagem dos parâmetros, tais como PRF (frequência de repetição de pulso ou escala) e filtro de parede mais baixo. Reconstrução volumétrica com MIP e subtração total do modo B Análise da arquitetura e morfologia vascular Cálculo dos histogramas e índices vasculares tridimensionais O QUE AVALIAR E COMO NA US 2D CONVENCIONAL? A associação da USTV que possibilita definir melhor a ecotextura das estruturas, com o Doppler que avalia a vascularização tumoral, é a melhor maneira para interpretarmos as massas anexias. Esta associação nos dá a idéia morfofuncional das estruturas e órgãos estudados pela US. O exame adquire um aspecto muito dinâmico ficando mais fácil compreender algumas situações, que freqüentemente ocasionam dúvidas no diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos. As principais características dos tumores pélvicos que devem ser avaliados no modo B são: dimensões volume, espessura da parede presença de papila, espessura, textura presença de septo, espessura, textura, regularidade, presença de área sólida, espessura, ecogenicidade, relação com estruturas adjacentes.

6 As principais características dos tumores pélvicos que devem ser avaliados no modo Doppler (colorido e pulsado) são: Localização dos vasos no tumor vasos somente na proximidade da massa; vasos na sua periferia vasos no interior do tumor Aqui, dependendo da ecotextura tumoral, poderá estar no interior do septo, na papila ou no seu centro (quando sólida). O prognóstico piora quando além de estarem presentes estão no interior de septos, papilas ou áreas sólidas tumorais. Distribuição de vasos no tumor Agrupados Dispersos Os tumores benignos apresentam com maior freqüência um menor número de vasos, agrupados ao redor da massa. Dessa maneira, podemos nos orientar no diagnóstico diferencial entre o corpo lúteo e uma neoplasia. Morfologia vascular regular irregular Padrão de fluxo IR >0,40 e IP >0,80 R <0,40 e IP <0,80 Os tumores benignos apresentam espectro de onda com padrão de alta resistência, sendo seus IR e IP mais elevados (IR > 0,40 e IP > 0,80). Os malignos, pelo fato da adventícia dos vasos não possuir a camada muscular, apresentam um padrão de baixa resistência. Entretanto, muitas neoplasias apresentam valores intermediários nos índices de resistência, isto é, acima de 0,50, sobrepondo-se aos valores da maioria dos tumores benignos. Assim, é preciso ter muito cuidado ao se fazer a análise de um tumor, levando em consideração apenas o padrão de onda (resistividade). O mapeamento em cores é fundamental e obrigatório para a diferenciação de benignidade e malignidade.

7 O examinador deve procurar sobrepor a imagem em tempo real pelo modo B (brilho) ao do mapeamento em cores, para facilitar esta análise. O QUE AVALIAR E COMO NA ASG TRIDIMENSIONAL? arquitetura vascular padrão de ramificação micro aneurismas, shunts arteriovenosos lagos venosos. 4 Por meio da ASG 3D é possível identificar o trajeto e a regularidade dos vasos tumorais. tumores benignos: vasos regulares com seus diâmetros mantidos durante o seu trajeto. tumores malignos: vasos irregulares, anárquicos, estreitados com diâmetros diferentes em seu trajeto. TUMORES OVARIANOS Critérios ultra-sonográficos por meio de pontuação (score) tem sido propostos para a diferenciação dos tumores ovarianos 4,6. Podem ser utilizados os achados ecotexturais na USTV bidimensional com o Doppler (Tabela 1) ou mais recentemente o emprego da US3D com o Doppler de amplitude (Tabela 2).

8 Tabela 1 Critérios ultra-sonográficos bidimensionais (US2D) e Doppler colorido para o diagnóstico de malignidade ovariana Critérios Pontuação US2D/Doppler colorido Parede Sombra Septo Partes Sólidas Ecogenicidade Ascite Fluxo Intratumoral 0 lisa/irregular 3mm 2 papilas > 3mm 0 presente 1 ausente 0 nenhum/fino 3mm 1 Espesso > 3mm 0 ausente 2 presente 0 sonolucente/ecos de baixo nível 2 mista ou hiperecogênica 0 ausente 1 presente 0 IR > 0,42 2 IR 0,42 Interpretação da Pontuação US2D (modo-b) 3 está associado com alto risco de malignidade ovariana. Doppler colorido 2 está associado com alto risco de malignidade ovariana. US2D (modo-b) + Doppler colorido 5 alto risco de malignidade ovariana.

9 Tabela 2 Critérios ultra-sonográficos tridimensionais (US3D) e Doppler colorido para o diagnóstico de malignidade ovariana Critérios Pontuação US3D/Doppler colorido Parede Sombra Septo Partes Sólidas Ecogenicidade Ascite Superfície Relação com as Estruturas Vizinhas Arquitetura Vascular Padrão de Ramificação 0 lisa/irregular 3mm 2 papilas > 3mm 0 presente 1 ausente 0 nenhum/fino 3mm 1 Espesso > 3mm 0 ausente 2 presente 0 sonolucente/ecos de baixo nível 2 mista ou hiperecogênica 0 ausente 1 presente 0 regular 2 irregular 0 normal 2 desordenada 0 arranjo dos vasos lineares 2 Arranjo dos vasos caóticos 0 simples 2 complexo Interpretação da Pontuação US3D (modo-b) 5 está associado com alto risco de malignidade ovariana. Doppler colorido 3D 2 está associado com alto risco de malignidade ovariana. US3D (modo-b) + Doppler colorido 3D 7 alto risco de malignidade ovariana. A utilização de notas variando de 0 a 2 para cada parâmetro constituindo um índice de avaliação pode ser empregada.

10 O nosso parecer é que os tumores não obedecem uma regra exata (matemática) e os índices podem induzir a erro diagnóstico de interpretação com mais facilidade. Atualmente, outros critérios como o proposto pela IOTA procuram melhorar a sensibilidade na diferenciação das massas anexiais. Quero salientar, que a finalidade da ultra-sonografia não é substituir o patologista, portanto não fornecer o resultado histopatológico, mas procurar sempre que possível reconhecer as tumorações malignas, ajudando desse modo o clinico e o cirurgião no seu planejamento terapêutico e cirúrgico. Cisto do Corpo Lúteo O cisto do corpo lúteo é uma alteração ovariana funcional, transitória, encontrada de forma freqüente na rotina do exame ultra-sonográfico em ginecologia. As suas características texturais e vasculares são bem conhecidas e auxiliam o diagnóstico diferencial com outras massas anexias do tipo complexo A ASG 3D mostra com muita nitidez o anel vascular (halo de fogo) e facilita desta forma a sua identificação e diferenciação com o folículo luteinizado não-roto (LUF) e cisto endometriótico (Figura 1) Figura 1A Figura 1B

11 Figura 1C Sinais na ASG 3D Anel vascular totalmente fechado Vasos regulares no seu trajeto e de calibre preservado (mais calibrosos) Folículo Luteinizado Não- Roto (LUF) O LUF é uma disfunção ovulatória que está frequentemente associado à endometriose e pacientes com infertilidade. O diagnóstico de certeza muitas vezes é difícil, pois há necessidade de exames seriados dentro do mesmo ciclo menstrual, além do controle evolutivo. O padrão textural pode ser semelhante aos cistos hemorrágicos. A US seriada ajuda na sua identificação pois mostra a mudança do padrão textural do cisto. Passa de anecogênico (na primeira fase do ciclo) para heterogêneo com conteúdo denso (na segundo fase do ciclo) pela sua luteinização, sem romper. O padrão textural pode lembrar massa folhada, e as suas dimensões costumam ultrapassar 30mm no maior diâmetro. O Doppler mostra poucos vasos na periferia do cisto e fluxo sanguíneo com impedância vascular elevada, sem o fenômeno da conversão lútea (fluxo de baixa impedância vascular típico do corpo lúteo).

12 Embora ainda de forma empírica, a ASG 3D parece ser de grande valia no seu diagnóstico e diferenciação. O padrão vascular tridimensional mostra a presença de vasos que muito se assemelham ao corpo lúteo, porém o anel vascular não está totalmente fechado ou completo (o autor) (Figura 2) Figura 2A Figura 2B Sinais na ASG 3D Anel vascular parcialmente aberto Vasos regulares no seu trajeto e de calibre preservado (menos calibrosos comparados aos do corpo lúteo) Cisto Endometriótico A endometriose apresenta padrão textural bastante variado, sendo os cistos de chocolate ou endometriomas, aqueles que possuem o aspecto típico da doença (denso, flocoso, do tipo bosque nevado) (Figuras 3 e 4). O mapeamento em cores apresenta vascularização discreta, poucos vasos, impedância vascular intermediária/alta, embora índices de pulsatilidades baixos possam ser encontrados.

13 A ASG 3D nos cistos endometrióticos mostra a o padrão de vascularização típico dos cistos benignos. A técnica mostra-se ideal para quantificar a real vascularização dos cistos e tumores pélvicos. De forma que um padrão com poucos vasos ou mesmo ausentes ao Doppler de amplitude 2D, pode mudar para moderado na ASG3D (Figura 3). Entretanto, em outras situações este padrão de vascularização permanece inalterado (Figura 4). Figura 3A Figura 3B Figura 3C Figura 3D

14 Figura 3E Figura 4A Figura 4B Figura 4C Figura 4D Figura 4E

15 Sinais na ASG 3D Ausência de anel vascular Vasos regulares em todo seu trajeto, de pequeno calibre Cistoadenofibroma Os cistoadenofibromas são tumores benignos do epitélio superficial com padrão complexo misto (cístico e sólido). Apresentam características ultrasonográficas simulando malignidade (Figura 5). Embora a real incidência dos cistoadenofibromas seja incerta, foram relatadas as prevalências de 7,6% 5, 4,5% 1 e 2,7% 6. Franzin e cols 2006 encontraram textura ecográfica complexa em todos os casos. A ASG3D pode quantificar melhor os vasos contidos nas áreas sólidas (suspeitas para malignidade) e analisar a sua morfologia (Figura 5). Figura 5A Figura 5B Figura 5C Figura 5D

16 Figura 5E Sinais na ASG 3D Ausência de anel vascular Vasos regulares em todo seu trajeto, em quantidade e calibre variáveis Câncer do Ovário As características ultra-sonográficas texturais que aumentam o risco para malignidade dos tumores ovarianos são, por ordem de importância 6 : textura complexa, textura anecóica com septos espessados, irregularidade de contorno, textura sólida diâmetro tumoral maior que 10 cm. Os tumores sólidos ovarianos são massas com padrão textural complexo sugestivas de malignidade. O fibroma ovariano (tumor benigno) que pode estar associado à síndrome de Meigs (tumor ovariano, ascite e hidrotórax) costuma apresentar padrão textural sólido homogêneo e vascularização com padrão de benignidade. Entretanto, as metástases ovarianas geralmente apresentam textura sólida 12, podendo ser homogênea 6 (Figura 6).

17 Figura 6A Figura 6B Sinais na ASG 3D arquitetura vascular anárquica grande quantidade de vasos de calibres variados e irregulares no seu trajeto padrão de ramificação microaneurismas, shunts arteriovenosos terminações complexas do tipo arboriformes TUMORES UTERINOS Em relação às patologias endometriais, o principal uso da ASG 3D é no estudo do volume e vascularização do endométrio na pós-menopausa. A USTV é o primeiro passo na avaliação do endométrio 2,3,10. A ASG 3D foi recentemente introduzida na avaliação endometrial. Esta técnica supera algumas limitações da US convencional, principalmente por permitir o estudo volumétrico e quantitativo do fluxo vascular em uma porção representativa do tecido endometrial 2,3,10. A ASG3D tem-se mostrado útil com boa reprodutibilidade na avaliação da perfusão endometrial e subendometrial, confirmando que este método é uma ferramenta importante para a investigação de mudanças fisiológicas e patológicas da vascularização endometrial (Figura 7),3,10.

18 Figura 7A Figura 7B Figura 7C Outra aplicabilidade da ASG3D é a avaliação endometrial na pacientes submetidas à fertilização in vitro (FIV). O sucesso da implantação depende de múltiplos fatores, incluindo o embrião e a receptividade endometrial. A receptividade uterina é avaliada estudando a perfusão arterial uterina. A impedância do fluxo da artéria uterina é considerada preditiva na taxa de sucesso dos procedimentos de fertilização 7,15. Alguns estudos têm demonstrado forte correlação entre a espessura endometrial e velocidade do fluxo vascular, considerando a ausência de fluxo subendometrial como um fator de falha na implantação do embrião. Atualmente, é possível realizar uma análise quantitativa do fluxo subendometrial por meio de histogramas usando a ASG3D. A demonstração da resistência e densidade do fluxo vascular subendometrial são mais indicativas

19 de sucesso ou insucesso do que somente a presença ou ausência de fluxo. O valor de corte para considerar adequado o fluxo subendometrial ainda não foi estabelecido 7,15 Leiomioma Uterino Os leiomiomas uterinos são tumores benignos que apresentam vascularização periférica, com vasos de calibres regulares em todo o seu trajeto (Figura 8) Os tumores mais vascularizados com freqüência contém também vasos no seu interior, com características de benignidade. O padrão de impedância vascular tende nestes casos ser intermediário/baixo. Figura 8A Figura 8B Figura 8C Figura 8D

20 O Doppler por meio do mapeamento em cores auxilia na identificação do pedículo vascular (Figuras 9 e 10). Este diagnóstico é importante pois estes nódulos com freqüência sofrem torção e degeneração por necrose devido a isquemia, e a paciente evolui clinicamente para abdome agudo. Os leiomiomas uterinos pediculados com degeneração que se projetam nas regiões anexiais podem simular massa anexial complexa (Figura 10). A presença de degeneração cística por necrose em virtude da torção do pedículo pode levar com freqüência a erros de interpretação, de forma especial com o câncer do ovário. A não identificação do ovário homolateral ao leiomioma aumenta ainda mais a falha diagnóstica. O Doppler auxilia de forma importante nestes casos suspeitos ou duvidosos, mostrando por meio do mapeamento em cores o padrão de vascularização da massa. A ASG3D identifica os vasos situados no nódulo /ou pedículo de forma mais evidente sendo possível quantificá-los por meio de softwares. Figura 9A Figura 9B Figura 9C Figura 9D

21 Figura 10A Figura 10B Figura 10C Figura 10D Figura 10E

22 Sinais na ASG 3D arquitetura vascular preservada Vasos regulares em todo seu trajeto, em quantidade variável, calibre preservado O pedículo vascular (nos leiomiomas pediculados) é mais bem identificado Câncer do Endométrio O estudo da vascularização por meio da ASG3D poderá auxiliar no diagnóstico diferencial das doenças endometriais. Os pólipos endometriais são causas freqüentes de erros de interpretação na mulheres na pós-menopausa, induzindo à falso-positivos de carcinoma de endométrio. A presença de artéria de morfologia regular que nutre o pólipo pode ser mais bem identificada pela ASG3D (Figura 11). Figura 11 Mercé e cols.2007 avaliaram o volume e a vascularização endometrial por meio da ASG3D para diferenciar hiperplasia endometrial (Figura 12) do câncer endometrial. O volume endometrial e os parâmetros vasculares tridimensionais (VI, FI, VFI) foram significativamente mais altos no câncer do endométrio. O melhor valor de para predizer câncer endometrial foi 2,07 para o VFI, com S 76,5% e E 80,8%.

23 A ASG3D mostra muitas vezes nas hiperplasias endometriais uma arquitetura vascular irregular semelhante a encontrada no câncer de endométrio (Figura 12). Figura 12A Figura 12B Figura 12C Figura 12D Sinais na ASG 3D arquitetura vascular anárquica Vasos irregulares em todo seu trajeto, em quantidade variável (depende do estadiamento, grau histológico) calibre variável (Figuras 13, 14). VI% 13,26; VFI 3,59 (valores médios em 55 casos 10

24 Figura 14 Figura 15 Sarcoma Uterino São tumores agressivos de mau prognóstico e ocorrem mais comumente na quinta e sexta décadas de vida. O leiomiossarcoma representa 1,3% das neoplasias malignas desta região sendo o mais freqüente dos sarcomas uterinos. A maioria está localizada na porção intramural do útero. A disseminação hematogênica ocorre em 55% dos casos, sendo os pulmões o local mais comum de metástases. A disseminação linfática é menos importante que a disseminação local, encontrando-se linfonodos comprometidos em 59% dos casos que vão a óbito 13. A degeneração maligna dos miomas é rara, na ordem de 0,2-0,4%. Sinais na ASG 3D arquitetura vascular anárquica (Figura 15) grande quantidade de vasos de calibres variados e irregulares no seu trajeto (Figura 15) padrão de ramificação (Figura 15) microaneurismas, shunts arteriovenosos terminações complexas do tipo arboriformes

25 Figura 15 CONSIDERAÇÕES FINAIS A ASG3D é uma importante ferramenta para ser empregada na rotina diária dos serviços de referência em ginecologia. A sua principal aplicação dentro desta área da medicina é a análise da vascularização das massas pélvicas auxiliando na diferenciação dos tumores benignos dos malignos. A sua potencialidade é enorme pois se aplica a todas situações fisiológicas e fisiopatológicas em que ocorre alteração da vascularização do órgão e das estruturas de interesse. O avanço tecnológico deverá estender as suas aplicações e consagrar de forma definitiva esta técnica na rotina ginecológica.

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28 Pioneirismo, Perspectiva e Referência no Diagnóstico por Imagem T Av. Jabaquara, 476 Vila Mariana São Paulo, SP