ALTERAÇÕES ESTÉTICAS NO PERFIL DE PACIENTES NEGROS TRATADOS ORTODONTICAMENTE COM EXTRAÇÃO DOS QUATRO PRIMEIROS PRÉ-MOLARES

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1 41 FUNDAÇÃO COMUNITÁRIA TRICORDIANA DE EDUCAÇÃO Decretos Estaduais n.º 9.843/66 e n.º /74 e Parecer CEE/MG n.º 99/93 UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE TRÊS CORAÇÕES Decreto Estadual n.º , de 29/12/1998 Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão ALTERAÇÕES ESTÉTICAS NO PERFIL DE PACIENTES NEGROS TRATADOS ORTODONTICAMENTE COM EXTRAÇÃO DOS QUATRO PRIMEIROS PRÉ-MOLARES Três Corações 2009

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3 1 KATIUSCIA CHRISTIE TEIXEIRA CHAVES ALTERAÇÕES ESTÉTICAS NO PERFIL DE PACIENTES NEGROS TRATADOS ORTODONTICAMENTE COM EXTRAÇÃO DOS QUATRO PRIMEIROS PRÉ-MOLARES Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Clínica Odontológica da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações UNINCOR, para a obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Ortodontia. Orientador Prof. Dr. Leandro Silva Marques Três Corações 2009

4 2 À minha mãe, à minha irmã e ao meu irmão (in memoriam). DEDICO

5 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, que pela sua graça divina, através da sua luz, deu-me força, coragem e determinação para realizar mais este sonho. Ao Professor Dr. Leandro Silva Marques pelas valorosas e pertinentes recomendações apresentadas no momento da qualificação desta dissertação. Aos professores e amigos colegas do mestrado e alunos, pelo incentivo e colaborações decisivas, prestadas durante a jornada. A Professora Dra. Maria Letícia Ramos Jorge pela dedicação e competência nesse trabalho. A Professora Dra. Andréa Lacerda Bitencourt de Souza pela dedicação e competência na revisão final deste trabalho. Enfim, a todas as pessoas que, de alguma forma contribuíram para a realização desta pesquisa, muito obrigado.

6 4 O belo desfila todos os dias diante de nós. Ele nos seduz nas colinas quando coroadas pelo sol matutino. Está nos trêfegos regatos a descer das encostas. Habita nas flores. Brilha nas pedras preciosas. Ornamenta as porcelanas. Aviva as vestes festivas. O belo vive também na mocidade elegante que sai a passeio e ingressa nos salões. Este desfilar das coisas belas nos diz que também a vida é bela Evaldo Pauli

7 5 SUMÁRIO RESUMO... 6 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Considerações gerais sobre os termos beleza e estética Perfil sócio-econômico-cultural da raça negra no Brasil Características dento-esqueléticas de pacientes negros Considerações sobre as alterações estéticas no perfil de tecido mole decorrente do tratamento ortodôntico Considerações sobre o diagnóstico e tratamento ortodôntico de pacientes negros OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA ARTIGO Extração de quatro premolares em negros com biprotrusão: percepções e expectativas de diferentes grupos sociais Introdução Materiais e Método Resultados Discussão Conclusões Referências Bibliográficas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...48 ANEXO A...59 ANEXO B...60 ANEXO C...61 ANEXO D...62 ANEXO E...63 ANEXO F...64 ANEXO G...65 ANEXO H...66 ANEXO I...67

8 6 RESUMO CHAVES, Katiuscia Christie Teixeira. Alterações estéticas no perfil de pacientes negros tratados ortodonticamente com extração dos quatro primeiros pré-molares p. (Mestrado em Clínica Odontológica) - Universidade Vale do Rio Verde - UNINCOR - Três Corações - MG 1. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a percepção estética das alterações no perfil de pacientes negros submetidos a tratamento ortodôntico, constatadas por diferentes grupos sociais. A população do estudo foi composta por 152 indivíduos, divididos em 04 grupos (Grupo 1-38 ortodontistas, Grupo 2-38 cirurgiões plásticos, Grupo 3-38 pessoas leigas brancas, Grupo 4-38 pessoas leigas negras). A amostra foi composta por seis indivíduos negros (3 do gênero masculino e 3 do gênero feminino), com biprotrusão dentária, que procuraram o tratamento ortodôntico com o objetivo de reduzir ou eliminar a biprotrusão. Cada indivíduo teve a fotografia de perfil do resultado final do tratamento ortodôntico alterada por um software de manipulação de imagens, simulando 3 diferentes opções de redução da biprotrusão (-2mm, -4mm e -6mm) que foram unidas as fotografias inicial e final originais. As séries de fotografias (15x19) plastificadas foram entregues individualmente aos avaliadores, sem nenhum critério de ordenamento, para que eles às ordenassem de acordo com a sua preferência estética e identificasse qual das fotografias correspondia ao verdadeiro resultado do tratamento ortodôntico. Comparações intra e intergrupos foram feitas utilizando o teste qui-quadrado (p 0.05). Perfis com retrusão dos lábios entre 4 e 6 mm foram percebidos como mais agradáveis esteticamente pela maioria dos participantes, que também não conseguiram identificar corretamente o verdadeiro resultado do tratamento ortodôntico. Além disso, existiram diferenças significativas entre os grupos considerando a percepção estética. Os resultados indicam ausência de concordância entre critérios normativos e subjetivos considerando o tratamento de pacientes negros cuja queixa principal foi a biprotrusão. Palavras-chave: Estética facial, Odontologia estética, Ortodontia, Raça negra. 1 Orientador: Prof. Dr. Leandro Silva Marques - UNINCOR.

9 7 ABSTRACT CHAVES, Katiuscia Christie Teixeira. Aesthetic changes in the profile black patients treated orthodontically with four first bicuspid extractions p. (Dissertation Master in Odontology Clinic) - Universidade Vale do Rio Verde - UNINCOR - Três Corações - MG 2. This study aimed to assess the perception of aesthetic changes in the profile black patients treated orthodontically, found by different social groups. The population of the study was composed by 152 individuals, divided into 04 groups (Group 1-38 Orthodontists, group 2-38 plastic surgeons, group 3-38 lay people white, group 4-38 lay people black). The sample was composed of six individuals black (3 of the gender male and 3 of the female gender), with biprotrusion dentalesqueletal, which sought treatment orthodontic to reduce or eliminate the biprotrusion. Every individual had the photo profile starting and of the final outcome of treatment orthodontic changed by a software image manipulation, simulating 3 different options for reducing biprotrusion (- 2 mm, 4 mm - and - 6 mm) that were mixed photos starting and ending original. The series of photographs (15x19) were delivered individually to evaluators, without any criteria for planning, so that they to should in accordance with its preference aesthetic and identify which of the photographs was the real result treatment orthodontic. Comparisons within and intergroups were made using the test Chi square (p 0. 05). Profiles with retrusão of the lips between 4 and 6 mm were realized as more aesthetically pleasant by most participants, who also failed to correctly identify the real result treatment orthodontic. In addition, there were significant differences between groups whereas perception aesthetics. The results indicate the absence of agreement between criteria subjectives and normatives considering the treatment of black patients whose complaint main was the biprotrusion. Keywords: Aesthetics facial, Esthetic dentistry, Orthodontics, Black race. 2 Advisor: Prof. Dr. Leandro Silva Marques - UNINCOR.

10 8 1 INTRODUÇÃO Sabe-se que a estética facial influencia as percepções e as atribuições da sociedade e dos indivíduos em relação a si mesmos (KIYAK, 1981; MARQUES et al., 2005). Entretanto, os valores atribuídos a estética dentofacial podem variar de acordo com as tradições culturais e sociais, padrão socioeconômico e características étnicas de cada população (CHRISTOPHERSON, et al., 2008; REICHMUTH, et al., 2005; MARQUES, et al., 2006; MANDALL et al., 2000). Assim, sendo a estética um dos requisitos básicos do tratamento ortodôntico, torna-se necessário que ortodontistas possuam senso artístico aprimorado e sensibilidade suficiente para adequá-los aos padrões estéticos de sua época, de sua população e particularmente de seus pacientes. Nesse contexto, indivíduos negros diferem significantemente de indivíduos brancos quando se considera parâmetros dentários, esqueléticos e de tecido mole. Vários autores têm caracterizado o perfil de tecido mole e as estruturas dentoesqueléticas de pacientes negros como sendo mais protrusivas que a norma para indivíduos brancos (BURSTONE, 1959; GARNER, 1974; SUSHNER, 1977; DIELS et al., 1995). Desta forma, indivíduos negros freqüentemente buscam o tratamento ortodôntico objetivando reduzir a biprotrusão labial e, na maioria das vezes, são tratados com extrações dos quatro primeiros premolares. As extrações têm como finalidade criar espaço para retrair os incisivos e, conseqüentemente, reduzir a convexidade facial (DIELS et al., 1995). Entretanto, constata-se que são poucos os estudos que descrevem os efeitos da retração ortodôntica de incisivos no perfil de pacientes negros. Além disso, os resultados desses estudos são baseados em médias cefalométricas e evidenciam uma grande variação individual no perfil de tecido mole em resposta ao tratamento ortodôntico (DIELS et al., 1995; CAPLAN, 1997). Esse problema assume dimensão crítica, uma vez que na avaliação dos resultados do tratamento ortodôntico também se deve considerar a estética avaliada tanto pelo ortodontista quanto pelo paciente e pessoas leigas; ou seja, percepção profissional pode não coincidir com as preferências e expectativas dos pacientes e da sociedade. Diante da falta de evidências consistentes sobre o tema, alguns questionamentos se fazem oportunos: o tratamento ortodôntico com extração de quatro premolares conduz, efetivamente, a mudanças significativas no perfil facial de indivíduos negros? Perfis de indivíduos negros tratados com extração de quatro premolares são percebidos como mais atrativos? As alterações, se significativas, se mostram igualmente percebidas tanto por indivíduos do gênero masculino quanto do feminino? Justifica-se, de

11 9 acordo com a percepção da sociedade, extração de quatro premolares em pacientes negros com objetivos puramente estéticos? Existe consenso em relação à percepção e preferência estética do perfil de pacientes negros em diferentes grupos sociais inseridos em uma mesma população? O objetivo desse trabalho foi avaliar as alterações no perfil de pacientes negros submetidos a tratamento ortodôntico com extração dos quatro primeiros premolares por quatro grupos de indivíduos: ortodontistas, cirurgiões plásticos, pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras.

12 10 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Considerações gerais sobre os termos beleza e estética O termo estética diz respeito à apreciação da beleza ou combinação de qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais. Portanto, a identificação da beleza está relacionada a uma sensação de prazer diante da visualização de um objeto, pessoa ou percepção auditiva. O conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais (REIS et al., 2006). Câmara et al. (2000) traduzem o belo como sendo algo intuitivo ou talvez emotivo. Então, ao questionarem o que seria estético, mencionam ser aquilo que tem característica de beleza. Os autores a partir das definições do que é ser belo percebem o quanto são subjetivas e, desse modo, difícil para profissionais que trabalham com estética atingirem o melhor resultado, posto que a beleza está nos olhos de quem a vê. Alley e Cunningham (1991) tentaram explicar os atributos da beleza facial, onde os indivíduos atraentes são tratados de forma diferente em nossa sociedade. Ackerman (1990) afirma, as pessoas atraentes fazem melhor: na escola, onde recebem mais ajuda; no local de trabalho, onde são mais recompensadas; entre estranhos, onde aparentam honestidade e serem bem sucedidas. A ironia é que a beleza individual compõe uma porcentagem pequena da população, sem poderes para ditar como agir e comportar os demais. O apreço por esta proporção harmoniosa é primitivo e inato; este é um mecanismo biológico pelo qual todos os seres vivos são atraídos, pois oferece biologicamente uma situação forte e saudável. (JEFFERSON, 1996). Segundo Bashour (2006), a beleza está nos olhos do observador. A atração facial, nada mais é, que uma preferência pessoal superposta a fatores biológicos e inevitável avaliação objetiva da atratividade. Uma face atrativa pressupõe um indivíduo saudável e fértil, significando um importante marcador para a qualidade fenotípica e genética. Os seres humanos utilizam sinais para avaliar a atratividade facial. São: gênero, idade e simetria, que são vistos simultaneamente para se chegar a um maior grau de atratividade facial. O padrão universal de beleza facial é indiferente a raça, idade, gênero e outras variáveis. A beleza facial está ligada a uma face proporcional. Todo organismo vivo, inclusive

13 11 o ser humano, está geneticamente codificado para desenvolver estas proporções porque existem extremos estéticos e benefícios fisiológicos. A vasta maioria de nós, não é perfeitamente proporcional devido a uma série de fatores. Dessa forma, o mais importante é devolver a saúde físico-mental e social ao paciente através de uma melhor estética facial (JEFFERSON, 2004). O mundo exibe tantas e tão numerosas variações biológicas e culturais que é um erro supor um universo padronizado dos modos de definição, avaliação e representação da beleza. Cada cultura define o padrão de beleza à sua própria maneira. Cada sociedade imprime nos corpos de seus integrantes pontos marcantes que constituem um excelente caminho para identificá-los, sobretudo, para inseri-los na vida social daquela comunidade (MARIUZZO, 2006). O ortodontista é o profissional que mais se preocupa com a estética facial e dental em conjunto, possuindo conhecimentos e competência para trabalhar problemas faciais. Com isso, proporciona melhor aparência e saúde aos pacientes (JEFFERSON, 1996). 2.2 Perfil sócio-econômico-cultural da raça negra no Brasil O termo raça compreende um grupo de uma mesma espécie, com características físicas comuns próprias e hereditárias, enquanto etnia compreende um grupo da espécie humana que têm em comum características culturais marcantes. Dessa forma um indivíduo negro, não quilombola, pertence à etnia brasileira, surgida a partir do país, embora pertença à raça negra. Thomas-Domenech e Padilla-Bolivas (1965) ao elaborarem o Atlas das Raças Humanas identificaram a existência de três grupos raciais, considerando como caráter fundamental, a cor da pele. São eles: o caucasóide com pele branca; o mongolóide com pele amarela pálida ou pardacenta e o negróide com pele parda a negra. Os autores ressaltam que a pigmentação constitui um caráter racial de grande importância e, se expressa na cor: da pele, do cabelo e da íris do olho, além da forma do rosto. Todavia, o grau e o desenvolvimento dos maxilares e a modificação dos mesmos foram consideradas as características mais significativas do ponto de vista racial, com uma particularidade de serem protrusos na raça negra. Deve-se destacar, todavia, que no Brasil, a população negróide não é homogênea do ponto de vista étnico. Os brasileiros tiveram influência de imigrantes provenientes de diferentes culturas e regiões da Europa, Ásia e África, além das próprias diferenças na

14 12 população das cinco regiões brasileiras, populações etnicamente distintas. O resultado dessa miscigenação de raças brasileiras pode ser comprovado na população negróide da região Norte do país, a qual apresenta importante componente indígena, ausente nas da região Sul, enquanto que a negróide nordestina apresenta uma composição híbrida de branco, índio e negro (SALZANO; FREIRE-MAIA, 1967). Historicamente, as estratégias de dominação de um povo sobre outro incluem a tentativa de destruição da cultura do povo dominado. Ao negro tem sido negado o direito da expressão cultural das suas origens, principalmente de suas crenças religiosas. O negro apresenta uma dificuldade de construir sua identidade, caracterizando uma violência racista aos seus costumes. A violência racista do branco exerce-se pela impiedosa tendência a destruir a identidade do sujeito negro. Nessa violência, inclui-se, também, a tentativa de destruição da sua história e do seu passado (SOUZA, 1983). Segundo Munanga (1999) e D`Adesky (2001), o ideal do branqueamento, elaborado no século XIX e meados do século XX, surgiu para enfraquecer a mestiçagem no Brasil, tendo como conseqüência a busca do embranquecimento da sociedade e, por conseguinte, a desvalorização da raça negra. A ideologia racial reforça a homogeneização da sociedade, estimulando a assimilação da cultura branca pelos negros. O ideal do embranquecimento favorece a alienação e dificulta a construção de uma identidade negra numa sociedade que tem a manutenção da cor branca como aspiração. Nesse sentido, para se ajustarem, os negros, tomados como os outros, têm que se adaptar, seguindo um modelo externo de cultura e seus requerimentos. Por volta de 1984, o argumento da propaganda, para que fosse eficaz, deveria provocar no público consumidor projeções identitárias para cima. Desta forma, à medida que, no Brasil, predominava o ideal de beleza branco europeu cabelos lisos, de preferência louros, olhos claros, traços finos; o uso publicitário da raça negra não só desvalorizaria o produto, como provocaria um sentimento de rejeição, tanto por parte de consumidores brancos, quanto dos próprios negros, na medida em que entre esses prevalecia o ideal de embranquecimento. Por outro lado, a associação entre cor da pele e condição sócioeconômica era mais uma justificativa a favor da discriminação (STROZENBERG, 2005). Silva (2000) ressalta que, numa sociedade em que a população no poder é composta por brancos, a identidade branca é vista como a desejável, a única, de força tão grande que não é vista apenas como uma identidade possível, mas como a identidade desejada.

15 13 No que se refere à desigualdade de saúde segundo a cor, Barata et al. (2007) avaliaram pessoas negras e brancas brasileiras de 15 a 64 anos. Correlacionaram o estado de saúde individual e o uso do serviço de saúde (SUS) com as variáveis: idade, gênero, etnia, rendimento mensal familiar e escolaridade. Concluíram que a diferença entre a população negra e branca está diretamente proporcional às condições de moradia, renda mensal familiar e educação. Ao negro não é oferecido um estado de saúde constantemente favorável, estando este, sujeito a maior uso dos serviços de saúde oferecidos pelo governo. Estudo realizado por Antunes et al. (2003), analisou a prevalência de cárie entre crianças brancas e negras (11-12 anos) residentes em 131 cidades do Estado de São Paulo, Brasil. Além disso, associou a saúde oral com índice sócio-econômico e locais previstos para o serviço de saúde dental. Concluiu que em cidades com maior renda per-capita anual, existiam maiores gastos na saúde e abastecimento de serviço público dental reduzindo o índice de cárie independente da etnia. Logo, quando a população alvo não apresenta uma renda orçamentária significativa para dispor dos serviços de saúde (população negra) esta, terá maiores problemas de saúde geral. Com base nos dados fornecidos pela RIPSA - rede interagencial de informações para a saúde (1999), a expectativa de vida dos negros ao nascer, por exemplo, é de 68 anos, em comparação com 74 para os brancos. Essa diferença pode ser explicada pela manutenção da discriminação, pobreza e violência contra este grupo não hegemônico. Além disso, a taxa de mortalidade materna é quase seis vezes maior em mulheres negras do que em mulheres brancas. Podemos ainda observar o impacto mental sofrido pelos negros a partir de dois diagnósticos: distúrbio da auto-estima e do auto-conceito (DA CRUZ, 2004). As distinções e desigualdades raciais são uma grave conseqüência para a população afro-brasileira e para o país como um todo. O Brasil foi o último país do mundo a abolir a escravidão, em Na metade do século XIX, o governo estimulou a imigração européia na tentativa de branquear a população nacional. Segundo IBGE (1996) a população é vista com 45% de pretos e pardos e 98,7% de pessoas não-brancas. Segundo dados ainda mais recentes (IBGE-2000), a população é composta por 54% de brancos e 45,3% de negros, de acordo com as declarações dos informantes. A distribuição regional apresenta-se diferenciada, com grande concentração da população afro-brasileira nas regiões nordeste e norte. As condições de saúde e o acesso à infra-estrutura básica são desiguais entre brancos e negros (IBGE-2000). A escolaridade em termos de anos de estudo é menor entre os negros cerca de dois anos quando comparada aos brancos. No mercado de trabalho, os negros

16 14 brasileiros têm feito pouco progresso na conquista de profissões de maior prestígio social. Concentram-se em atividades manuais, com pouca qualificação e escolaridade formal. Na distribuição da renda, a situação não é diferente, visto que o problema não é pelo fato somente de terem menor grau de instrução, mas ao menor acesso às melhores oportunidades de emprego (HERINGER, 2003). A discriminação racial praticada contra os negros é freqüente na sociedade brasileira. O negro é visto como diferente pela cor, aparência, traços físicos, etc. Se ele assume a sua identidade negra, é criticado, desrespeitado e rejeitado pelos brancos, que acham que, para ser valorizado e visto como gente, o negro tem que se igualar aos brancos (GONÇALVES, 2003). Entretanto, Cashmore (1997) lembra que a globalização da cultura urbana ocidental criou novas oportunidades para a distribuição mundial de vários símbolos associados à cultura negra. Desta forma, o significado da globalização não se restringe apenas a um novo conjunto de meios técnicos de comunicação mais rápidos e poderosos, mas também sugere uma fase na sociedade moderna de uma nova paixão pelo exótico, o puro, o natural. Não há dúvida de que as mudanças de comportamento relacionadas ao mercado estão diretamente ligadas com a realidade sócio-econômica. O surgimento e crescimento de uma classe média negra, ou seja, de um mercado consumidor negro, é assunto que, recentemente, tem merecido espaço não só nas páginas de revistas dirigidas aos profissionais de propaganda e marketing, mas vem sendo objeto de destaque também em revistas de informação geral (STROZENBERG, 2005). 2.3 Características dento-esqueléticas de pacientes negros A integração do homem ao seu meio depende, dentre outros fatores, da estética facial. Assim, a avaliação da morfologia craniofacial do paciente é fundamental diante da aplicação de terapêuticas que envolvam alterações na estética dentofacial (SILVA; OLIVEIRA, 2001). Desde 1907, Angle já se preocupava com a harmonia do perfil facial, afirmando que a ausência de dentes poderia levar ao posicionamento inadequado dos lábios e, como conseqüência, um perfil não harmônico. Já Case, em 1911, postulava que, a oclusão normal, caracterizada pela presença de todos os dentes, não resultaria sempre na correção das deformidades dentofaciais.

17 15 Tweed (1953), insatisfeito com os resultados apresentados ao buscar, simultaneamente, estabilidade da correção do sistema mastigatório e longevidade dos tecidos dentários e periodontais, estabeleceu medidas cefalométricas para o posicionamento dos incisivos inferiores após tratamento ortodôntico. Preconizou tratamentos com e sem extrações de premolares para alcançar medidas compatíveis com uma melhor estética dentofacial. Já Burstone (1958), mencionou que uma oclusão excelente deveria ser avaliada em relação à harmonia facial com proporções adequadas e que o estudo do padrão dentoesquelético, isoladamente, seria inadequado para avaliar a desarmonia facial. Pesquisas com avaliações cefalométricas em indivíduos americanos da raça negra, conduzidos por Cotton et al. (1951) e Downs (1956), constataram a ocorrência de protrusão maxilar, perfil convexo, plano mandibular e ângulo inter-incisivos mais agudo nesses indivíduos quando comparados com indivíduos brancos. Os primeiros estudos cefalométricos voltados para grupos raciais buscavam estabelecer padrões para indivíduos da raça branca (STEINER, 1953; TWEED, 1953; RICKETTS, 1960). Entretanto, em 1960, Altemus discorreu sobre a teoria da variedade de tipos faciais existentes em um determinado grupo racial e questionou as diferenças entre dois ou mais grupos, inclusive sobre o padrão de normalidade para a face da raça negra. Em estudo envolvendo diversos grupos raciais de norte americanos (negros, brancos, chineses e japoneses), ele observou a existência de diferenças bem definidas e mensuráveis entre seus padrões cefalométricos. Para Altemus o grau e a natureza do chamado prognatismo, atribuído aos negros eram determinados pela protrusão dentária, sendo o padrão esqueletal (em perfil) semelhante entre negros e caucasianos. Este estudo enfatizou a necessidade de novos padrões para negros, sugerindo individualizar as análises cefalométricas devido a fatores anatômicos e biológicos diferentes para cada grupo racial. A repercussão e a aceitação de análises cefalométricas foram abrangentes, incentivando estudiosos de todo o mundo a desenvolverem novas pesquisas com o intuito de estabelecer as características cefalométricas em outros grupos étnicos ou raciais, como as desenvolvidas por Cotton et al. (1951), Drummond (1968), Fonseca e Klein (1978), Connor e Moshiri (1985), Oliveira (1992), Ely et al. (1999) e Valente (2001). Com o crescente interesse em se conhecer os resultados da movimentação ortodôntica sobre os tecidos moles e as possíveis alterações faciais, alguns autores como Epker (1995) e Arnett (1999) passaram a pesquisar referências extracranianas objetivando tornar as metas cefalométricas e as variações das medidas intracranianas menos determinantes para o tratamento ortodôntico.

18 16 Em 2006, Guimarães, estudou dimensões cefalométricas lineares e angulares relacionadas com o perfil dento-esquelético e mole. Utilizou radiografias cefalométricas de 40 indivíduos leucodermas e melanodermas, com idade variando entre 20 e 40 anos. A amostra foi dividida em dois grupos: Grupo 1 (20 indivíduos brancos) e Grupo 2 (20 indivíduos negros), cada grupo contendo 10 indivíduos de cada gênero. Todos os indivíduos apresentavam harmonia facial em vista frontal, saúde periodontal adequada, deformidades faciais não aparentes e ausência de tratamento ortodôntico. Foram realizadas análises cefalométricas computadorizadas e as médias obtidas foram comparadas entre gênero e etnias. Concluiu que existem diferenças significativas entre as dimensões cefalométricas, lineares e angulares entre os indivíduos leucodermas e melanodermas, indicando que a estrutura facial do negro é maior que a dos brancos e o perfil do indivíduo negro é convexo decorrente do posicionamento maxilar, dentário e labial. Este estudo reforça a hipótese de que as normas cefalométricas devem ser elaboradas para cada grupo racial individualmente. Zhang et al. (2007), em uma pesquisa com 326 indivíduos, sendo 168 brancos e 158 negros, compararam telerradiografias e fotografias faciais padronizadas de cada indivíduo. Além disso, foram comparadas três medidas (altura facial total, altura do rosto e menor altura cefalométrica) com quatro medidas angulares e lineares de fotografias padronizadas. Constataram que tanto as medidas lineares e angulares foram úteis para caracterizar a forma facial em comparação às fotografias. No entanto, apenas moderada correlação com análogos cefalométricos foram encontrados. Portanto, fotos padronizadas e medidas cefalométricas mostram diferentes formas faciais não podendo ser usadas indiscriminadamente. A foto poderá ser empregada melhor em estudo epidemiológico de grande escala, onde se fazem necessários baixos custos e tratamento não invasivo. No grupo negro, todas as medidas cefalométricas foram superiores aos indivíduos do grupo branco. Porter (2004) usou fotografias e medidas antropométricas da face de 109 homens afro-americanos, com idades entre 18 e 30 anos, com a finalidade de comparar com proporções e médias antropométricas para homens brancos norte-americanos. Das 24 medições efetuadas, 21 foram diferentes. Afro-americanos apresentaram: comprimento nasal curto, largura alar ampla, protrusão da ponta nasal curta, largura da raiz do nariz ampla, columela curta, ângulo nasolabial mais agudo e ponte do nariz com inclinação menor. Naidoo e Miles (1997) compararam valores cefalométricos utilizados como referência em cirurgias ortognáticas para negros adultos do sul da África com o grupo estudado por Legan e Burstone (1980) e Flynn et al. (1989). Utilizaram telerradiografias de 30 adultos negros com os critérios: perfil facial esteticamente aceitável, sem tratamento

19 17 ortodôntico prévio, relação normal esquelética e classe I de canino e molar. A amostra constava de 15 indivíduos masculinos e 15 indivíduos femininos (idade entre 23 e 24 anos). Os pontos de referência e os planos eram identificados de acordo com Legan e Burstone (1980) e com mínima modificação descrita por Naidoo e Miles (1988). Os pontos de referência utilizados no tecido mole foram: glabela, lábio superior, lábio inferior e sulco mentolabial. Observaram as seguintes características ao comparar normas para caucasianos e negros sul africanos, segundo Legan e Burstone (1980): ângulo nasolabial pequeno (102º), lábios protruídos, espaço interlabial aumentado e sulco mentolabial profundo, na amostra de negros sul africanos. Quando o tecido mole de negros do gênero masculino do sul da África era comparado com negros do gênero masculino afro-americanos notou-se: ângulo nasolabial pequeno, lábio inferior protruso, espaço interlabial aumentado, sulco mentolabial profundo e na amostra de negros do sul da África. Mulheres sul africanas tinham lábios mais protrusos e sulco mentolabial profundo em comparação com mulheres afro-americanas. Logo, concluiuse que ocorrem mudanças nos ângulos da face ao se comparar indivíduos da mesma raça, porém de origem diferente (sul africanos com afro-americanos). Drummond (1982) analisou 80 teleradiografias de jovens, sendo 40 negros e 40 brancos. Inferiu que a diferença entre as duas raças foi decorrente da biprotrusão dentária, plano mandibular aumentado e posicionamento mais anterior da maxila em relação à mandíbula e à base do crânio em indivíduos negros. Desta forma, atribuiu a protrusão dentária bimaxilar observada em negros ao fato da língua ser grande, forte e dos lábios serem soltos e flácidos. Bacon, Girardin e Turlot (1983) fizeram importante consideração quanto às diferenças cefalométricas presentes em grupos populacionais com miscigenação étnica, ao mencionarem que os valores cefalométricos de populações híbridas podem diferir daqueles atribuídos a populações não-miscigenadas. Fonseca e Klein (1978) estudaram mulheres negras e brancas americanas com oclusão clinicamente aceitável com intuito de se estabelecer normas cefalométricas. Constataram que na raça negra ocorre maior protrusão bimaxilar, maior inclinação nos incisivos superiores e inferiores, com ângulo interincisal mais agudo. Além disso, observaram a altura do terço médio da face mais curto e altura do terço inferior da face mais longa nas mulheres negras. Huang et al. (1998) objetivaram determinar a relação sagital esqueletal maxilar em indivíduos com perfil aceitável e oclusão de classe I (136 caucasianos e africanos americanos) com idades entre 6 e 18 anos. Os indivíduos foram divididos em oito subgrupos de acordo

20 18 com a raça, idade e gênero. Na avaliação do posicionamento ântero-posterior dos incisivos superiores observou-se uma inclinação acentuada na amostra negra, quando comparada à branca, em ambos os gêneros. Além disso, valores mais negativos nas medidas cefalométricas em americanos africanos e menores medidas quanto menor a idade. Concluíram que normas cefalométricas devem ser empregadas de acordo com a raça, gênero e diferentes idades dos indivíduos. Anderson et al. (2000), investigaram a relação da base apical e arranjo dos incisivos na maxila e mandíbula em crianças americanas descendentes de africanos com oclusão normal. Estudaram radiografias cefalométricas padrão e modelos de estudo de 40 pacientes do gênero masculino e 40 pacientes do gênero feminino, com idades entre 12 a 16 anos e sem história de tratamento ortodôntico. A distância angular do incisivo superior à linha NA era de 12º a 39º e a distância linear era de 3 a 14 mm. No incisivo inferior a distância angular era de 17º a 47,5º com a linha NB e a distância linear de 3 a 17,5mm. Biologicamente o resultado sugeriu uma larga linha aceitável para a inclinação superior e inferior em relação à base apical ântero-posterior dos incisivos, tomando como ponto de referência a oclusão normal. Os autores sugerem que para a análise da oclusão normal de indivíduos negros devese distinguir entre o que é determinante da raça e o que é preferência estética, de acordo com a angulação e inclinação dos incisivos. Utomi (2004) estudou a relação ântero-posterior esquelético-maxilar em 100 crianças Hausa-Fulani, com idade entre anos, sem tratamento ortodôntico prévio e traçou telerradiografias para analisar os ângulos SNA, SNB, ANB. Os valores médios encontrados foram: SNA= 82,4º; SNB=80,3º; ANB= 2,1º sendo que variações entre 0,5º e 4º foram consideradas normais. Este estudo mostrou que a base dentoalveolar nos Hausa-Fulani estava mais posicionada posteriormente em comparação com a população da Nigéria do Sul e mais anteriormente posicionada em relação aos britânicos. Os autores determinaram que a população de Hausa-Fulani é menos protrusa que a população da Nigéria do Sul, porém apresenta maior protrusão em relação aos britânicos, todavia esta protrusão não é tão significativa a ponto de impedir o uso das mesmas medidas cefalométricas para os britânicos. Ajayi (2005) desenvolveu normas cefalométricas para crianças nigerianas, onde determinou valores médios para sete ângulos dento-esqueléticos a partir de telerradiografias de 100 alunos, com idade entre 11 a 13 anos, no sudeste da Nigéria. As crianças selecionadas tinham face bem balanceada, perfil aceitável, oclusão de classe I, sem história de tratamento ortodôntico prévio. Constatou que não houve presença de dimorfismo sexual e as crianças apresentaram prognatismo maxilomandibular em relação à base do crânio com tendência a um

21 19 padrão protrusivo esquelético. Exibiram proclinação dos incisivos e ângulo agudo na interseção do plano de Frankfort e da base da mandíbula. As conclusões sublinham a necessidade específica para o diagnóstico e tratamento ortodôntico para crianças nigerianas. Com a finalidade de comparar alturas faciais anterior e posterior entre jovens brancos e negros brasileiros com oclusão normal e verificar o dimorfismo sexual, Freitas et al. (2007) analisaram telerradiografias de dois grupos de indivíduos, sendo 74 brancos (37 de cada gênero) e 56 negros (28 de cada gênero) com idade de 13 anos. Concluiu que os indivíduos brancos têm maior altura facial anterior superior e os indivíduos negros maior altura facial anterior inferior, sendo que o gênero masculino apresentou maior tendência ao crescimento vertical que o feminino. Argyropoulos et al. (1989) reafirmam a inadequação para uso, em outras etnias, das análises cefalométricas desenvolvidas para indivíduos brancos. Assim sendo, os autores advertem sobre a necessidade de pacientes pertencentes a diferentes grupos raciais serem diagnosticados e tratados de acordo com padrões cefalométricos específicos. Beane et al. (2003), comparou cefalometricamente dois grupos de indivíduos negros americanos, com e sem mordida aberta, com o objetivo de identificar diferenças ósseas e dentárias. Em relação a indivíduos brancos, os negros apresentam 3 a 4 vezes maior incidência de mordida aberta anterior elevando o grau de oclusopatias nesta raça. Observou diferenças significativas na dimensão vertical e inclinação dos incisivos. O grupo com mordida aberta teve aumento da altura facial total, plano mandibular girado para baixo em relação à base do crânio e aumento ântero-posterior do ângulo goníaco. Não foram observadas diferenças significativas nas dimensões esqueléticas. Medeiros (2005) objetivou determinar o padrão cefalométrico dentário de jovens melanodermas brasileiros do gênero feminino e verificar a validade da proporção de Holdaway e o dimorfismo sexual. A amostra utilizada apresentava oclusão normal, sem tratamento ortodôntico e foi dividida em três grupos: I- 30 telerradiografias de melanodermas do gênero feminino, descendentes de pais e avós melanodermas brasileiros; II- 43 melanodermas do gênero feminino de origem mediterrânea; III- 30 melanodermas do gênero masculino, descendentes de pais e avós melanodermas brasileiros. Concluiu-se que as jovens do grupo I apresentaram uma protrusão e inclinação vestibular acentuada dos incisivos, principalmente dos inferiores quando comparadas às do grupo II; que o método de avaliação proposto por Holdaway não deve ser utilizado em melanodermas e que não ocorreu dimorfismo sexual entre os jovens do grupo I e III, quando comparado pela linha I, de Interlandi.

22 20 Pesquisa recente realizada no Brasil com o objetivo de avaliar padrões cefalométricos do perfil dento-esquelético de grupos étnicos brancos e negros reafirmou o caráter facial convexo nos indivíduos da raça negra. Observou-se que a posição dos incisivos superiores em relação à sua base óssea esta localizada mais anteriormente com conseqüente protrusão maxilar dentária e labial superior. Ratifica-se, assim, a necessidade da determinação de padrões cefalométricos específicos para cada etnia ou grupo étnico, e a não aplicação de padrões pré-estabelecidos em diferentes grupos populacionais (GUIMARÃES, 2005). Nouer et al. (2005) estudaram os incisivos inferiores em relação à sua base óssea e verificaram a ocorrência de dimorfismo sexual em jovens brasileiros melanodermas com oclusão normal, através das análises de Andrade, Interlandi, Vigorito e Ricketts. Utilizou-se 36 teleradiografias de indivíduos brasileiros melanodermas, com idade entre 10 a 14 anos, de ambos os gêneros, com oclusão clinicamente normal e sem submeter a tratamento ortodôntico prévio. Houve diferenças estatísticas significativas entre os métodos estudados para a posição dos incisivos inferiores em relação à base óssea. Concluiram que os incisivos inferiores apresentavam inclinação e vestibularização maior nos indivíduos melanodermas que a preconizada pelos autores. Todavia, a análise de Andrade se comportou mais adequadamente para este grupo étnico, pois os valores por ele obtidos foram duas vezes maior que nas outras análises estudadas. Andrade adota como normalidade uma vestibularização maior para os incisivos inferiores, se aproximando melhor aos valores estimados para os indivíduos melanodermas. Fonseca e Klein (1978) com o objetivo de comparar o perfil facial de indivíduos negros e brancos observaram mulheres afro-americanas e caucasianas. A amostra era composta de 40 mulheres afro-americanas e 20 caucasianas e os autores utilizaram várias análises cefalométricas padrão. Constataram diferenças entre as populações da amostra, onde os incisivos superiores e inferiores encontravam-se com inclinação mais acentuada para vestibular na população negróide, proporcionando um ângulo interincisal mais agudo, colaborando para o perfil biprotruso característico da raça negra. Também nessa pesquisa constataram maior protrusão dos lábios em relação ao plano facial na raça negra, apesar da espessura dos lábios não ser diferente entre as populações estudadas. Ricketts (1960) avaliou indivíduos negros submetidos a tratamento ortodôntico com extração dos quatro pré-molares, cujo objetivo era a redução da biprotrusão. Observou que o lábio superior afina significativamente com a retração dos incisivos maxilares, enquanto no lábio inferior não ocorre nenhuma modificação. A área do sulco mentolabial mantém em

23 21 espessura e o tecido mole do lábio inferior anterior ao ponto B segue o direcionamento da raiz dos incisivos inferiores por se encontrar sobreposta a esses. Já Anderson et al. (1973) em um estudo com 70 casos tratados ortodonticamente observaram mudanças no perfil dos casos tratados dez anos após o período de contenção através de medidas cefalométricas angulares e lineares, com pontos de referência no perfil mole das telerradiografias, baseando na linha H de Holdaway, plano estético de Ricketts, plano de referência de Zimmer. Verificaram a ocorrência de afinamento e abaixamento do lábio superior de indivíduos da raça negra, quando submetidos a tratamento ortodôntico, devido retração dos incisivos maxilares, todavia, no lábio inferior não observaram alterações. Brock et al. (2005) tiveram como objetivo investigar a resposta do lábio superior à retração dos incisivos e verificar o efeito da etnicidade sobre esta resposta. Para tanto estudou telerradiografias pré e pós-tratamento de 88 jovens do gênero feminino (44 brancas e 44 negras) de 18 anos de idade. Observaram diferenças significativas na inclinação dos incisivos. As alterações no tecido duro e mole no grupo negro eram menores que no grupo branco, no qual, observou-se um perfil ainda mais reto. O lábio superior respondeu à retração dos incisivos no grupo negro em menor proporção que no grupo branco. Ocorreram diferenças na retração dos incisivos e lábio superior, para cada grupo isoladamente. Segundo Park et al. (1989) a relação do comprimento do lábio superior e o posicionamento da incisal dos incisivos maxilares têm uma parte significante no plano de tratamento, pois em estudos realizados por Burstone em pacientes classe II divisão 1 os incisivos superiores são supra erupcionados (extruídos), sendo que a relação do comprimento do lábio com a incisal dos incisivos pode variar de + 1,9 mm. Logo, estes incisivos não são considerados vestibularizados, característico da biprotrusão, mas dentro do desvio padrão de normalidade. Quando se retrai incisivos maxilares, estes estão relacionados diretamente com mudanças na dimensão vertical interlabial e inversamente às mudanças no ângulo inferomentolabial, o qual tem uma relação direta com o ângulo nasolabial. Mudanças relacionadas à profundidade do lábio superior foram diretamente relacionadas à retração dos incisivos e às mudanças na dimensão vertical no ângulo interlabial. A existência de dimorfismo sexual foi observada em pesquisa realizada com indivíduos melanodermas, de ambos os gêneros, com idades entre 10 e 14 anos, com oclusão normal (sem ter sido submetido a tratamento ortodôntico prévio). Constatou-se que o ângulo nasolabial apresentava-se mais agudo que as medidas cefalométricas padronizadas para leucodermas e estatisticamente menor no sexo feminino (ROBERTO et al., 2005).

24 22 Analisando a diferença entre os gêneros, Mayury et al. (2007) determinaram valores médios para grandezas cefalométricas utilizando a análise de Jarabak em indivíduos melanodermas, brasileiros, classe I molar, trespasse horizontal e vertical normal, sem história de tratamento ortodôntico. Avaliaram 37 modelos de gesso pedra e 37 telerradiografias de ambos os gêneros, com idades entre 10 e 14 anos. Concluíram que não houve diferenças significantes entre os gêneros e as medidas encontradas foram semelhantes ao padrão. Com o propósito de estabelecer normas cefalométricas, Bailley e Taylor (1998), estudaram 71 americanos descendentes de africanos, sendo 29 do gênero feminino e 42 do masculino, que foram divididos em quatro grupos de acordo com a idade. Traçaram à mão radiografias cefalométricas em três tempos diferentes usando o estudo descrito por Jacobson (tecido duro) e Laufield (tecido mole). Concluiram que de acordo com o ângulo SNA, a maxila apresentava-se mais protruída tanto dentária quanto esquelética; de acordo com o ângulo ANB, a maxila apresentava-se mais protruída que a mandíbula, constatando-se uma compensação caracterizada pela inclinação dos incisivos inferiores e conseqüente aumento do ângulo interincisal. Beugre et al. (2007), com o objetivo de investigar grupos de melanodermas quanto a existência de alterações na forma facial em diferentes regiões da África, analisou 53 telerradiografias de jovens ivorians, 50 de jovens senegaleses e 62 jovens chadians. Foram observadas dez medidas esqueléticas, onze dento-esqueléticass e vinte variáveis de tecido mole. Ao comparar os grupos, os senegaleses apresentaram um grau de protrusão maior dos incisivos e lábio superior. Certamente existem diferenças dentais, esqueléticas e de tecido mole ao se comparar a forma facial entre as três populações africanas. Esse estudo mostra a necessidade de maior conhecimento da forma facial da população negra e melhor adaptação do plano de tratamento nos casos que requerem tratamento ortodôntico e ortognático. 2.4 Considerações sobre as alterações estéticas no perfil de tecido mole decorrentes do tratamento ortodôntico Há algumas décadas atrás, tanto o diagnóstico quanto o planejamento para o tratamento ortodôntico baseavam-se, quase exclusivamente, em parâmetros dentários e esqueléticos. No entanto, o perfil cutâneo pode ser influenciado pela espessura e morfologia dos tecidos moles, nomeadamente ao nível do ângulo nasolabial, lábios e mento (LEGAN; BURSTONE, 1980). Além disso, a posição e relação dos tecidos moles são ainda influenciadas por variações da sua tonicidade e comprimento (BURSTONE, 1967).

25 23 De fato, os tecidos moles da face são estruturas dinâmicas que podem desenvolverse independentemente dos componentes esqueléticos, não sendo linear a correlação entre as estruturas duras e as estruturas moles (SUBTELNY, 1959). Uma maior atenção tem sido dada à estética facial, considerando o perfil mole, visto que este pode mascarar muitas deficiências esqueléticas e dento-alveolares (MARQUES et al., 2007). Ao longo dos últimos anos, diversos estudos têm sido conduzidos para quantificar e prever a relação entre o movimento dos incisivos e o movimento labial, de modo a determinar os efeitos da retração de incisivos sobre o perfil (GOMES; JARDIM, 2006). Yogosawa (1990) realizou dois estudos, onde observou mudanças no perfil do tecido mole. No primeiro estudo, comparou 50 adultos com oclusão normal e 50 adultos com protrusão maxilar. Através de radiografias cefalométricas obteve o posicionamento dos lábios em repouso e abertos. Observou que o lábio inferior movimentou de acordo com o grau da protrusão maxilar e a espessura do pogônio mole, após a retração dos dentes anteriores, diminuiu com o movimento superior dos lábios inferiores em pacientes com protrusão maxilar. No segundo estudo, comparou 10 pacientes com protrusão maxilar e 10 pacientes com protrusão bimaxilar. Foi evidenciado que a retração do lábio superior ficou em torno de 40% da extensão da retração dos incisivos superiores, apresentando um percentual menor no tecido mole nos casos com protrusão maxilar em relação aos casos com biprotrusão. A retração do lábio inferior representou cerca de 70% da retração dos incisivos maxilares, em indivíduos negros. Susan (1989), com o propósito de investigar alterações faciais na dimensão vertical interlabial de negros Norte Americanos, depois da extração dos quatro primeiros pré-molares, estudou 15 pacientes, tratados ortodonticamente. Utilizou telerradiografias pré e póstratamento, onde marcou pontos no tecido mole e duro e fez medidas angulares e lineares. Encontrou correlação entre a retração dos incisivos maxilares e aumento em profundidade do lábio superior, aumento da dimensão vertical interlabial, aumento do ângulo inferomentolabial. O aumento da dimensão vertical interlabial está correlacionado com o aumento da dimensão horizontal relativa ao lábio superior, devido retração dos incisivos superiores. Farrow et al. (1993) avaliaram a atratividade do perfil facial de indivíduos negros utilizando-se como metodologia projeções de perfis com diferentes graus de protrusão (perfil reto, ligeiramente biprotruso e acentuadamente biprotruso). A amostra consistiu de 08 homens e 07 mulheres, com idades entre 24 e 33 anos, com oclusão de classe I. Os perfis foram

26 24 avaliados por ortodontistas, dentistas clínicos e leigos brancos e negros. Concluiram que o perfil mais atrativo foi o que apresentava uma leve protrusão em relação à norma para indivíduos brancos, devido influência cultural. O segundo perfil de escolha foi o reto, onde os negros se destacaram quanto à preferência. O terceiro perfil de escolha foi o biprotruso, que corresponde ao perfil de negros americanos. Logo, negros americanos preferem um perfil reto, porém não igual ao perfil branco. Observou-se uma conformidade entre todos os grupos entrevistados, não sendo determinante para a escolha do melhor perfil, a raça, o gênero ou a idade. Como alternativa para a redução da protrusão dentária bimaxilar, característica da raça negra, a extração dos quatro primeiros pré-molares tem sido utilizada em tratamentos ortodônticos. Diels (1995), com o objetivo de determinar mudanças no perfil facial de indivíduos afro-americanos, seguido de tratamento ortodôntico com extração de quatro prémolares, avaliou telerradiografias de 30 pacientes do gênero masculino e 30 pacientes do gênero feminino, com idades entre 10 e 17 anos. A partir da sobreposição de traçados cefalométricos pré e pós-tratamento ortodôntico, verificou um aumento no ângulo nasolabial e uma redução da protuberância dos lábios superior e inferior em ambos os gêneros. Concluiu que na raça negra, em decorrência da posição vestibularizada dos dentes e da maior espessura dos lábios, o terço inferior da face apresenta-se mais volumoso. Kocadereli (2002) com o objetivo de comparar mudanças no tecido mole de pacientes com maloclusão de classe I, avaliou 80 indivíduos de ambos os gêneros, sendo 40 sem extração dos quatro primeiros pré-molares (24 mulheres e 16 homens) e 40 com extração de quatro primeiros pré-molares (23 mulheres e 16 homens). Através de telerradiografias antes e após o tratamento ortodôntico, comparou respostas no perfil facial do tecido mole de ambos os grupos. Verificou que os lábios superiores e inferiores se mostraram mais retruídos, nos pacientes que realizaram as extrações, devido retroinclinação dos incisivos durante o tratamento. Todavia, o presente estudo não especifica a etnicidade da amostra. Contudo, a extração de premolares modifica o tecido mole do perfil facial independente da raça, podendo comprometer esteticamente um perfil favorável. Em estudo conduzido por Sushner (1977), com o objetivo de comparar valores no tecido mole segundo o plano estético de Ricketts, linha S de Steiner e linha H de Holdaway para indivíduos negros com perfis atrativos, selecionou 1000 fotografias de negros americanos (500 do gênero masculino e 500 do gênero feminino), variando de acordo com o status social. O resultado dessa investigação mostrou que indivíduos negros selecionados apresentavam um perfil de tecido mole mais protruso quando comparados com o padrão de

27 25 indivíduos brancos estabelecido por Ricketts, Steiner e Holdaway. Em relação ao gênero, a protrusão masculina em pacientes negros, mostrou-se mais acentuada que a feminina. Concluiu-se, portanto, que a avaliação do perfil deve ser personalizada para cada raça separadamente. Para determinar proporções padrão para a face de afro-americano e comparar estas com as encontradas para caucasianos, Jeffries et al. (1995) pesquisaram 200 afro-americanos (100 do gênero feminino e 100 do gênero masculino) com idades entre 18 e 35 anos. Foram feitas fotografias em vista anteroposterior, lateral (ambos os lados) e oblíqua. Posteriormente as radiografias foram escaneadas. O paciente foi questionado sobre seus ancestrais e os valores absolutos eram reportados para ambos os gêneros. Concluiu-se que os afroamericanos apresentavam proporções verticais similares da face em relação aos caucasianos e as dimensões horizontais variavam significativamente entre os grupos raciais. Kiekens et al. (2008) avaliaram a percepção da atratividade facial de adultos leigos utilizando fotografias de adolescentes com a proporção ideal de ângulos em uma vista frontal, lateral e sorriso. Foram três fotografias de 64 adolescentes de diferentes classes (Ineutroclusão, II- div1, II- div2, III) e setenta e seis adultos leigos. Fotografias foram colocadas aleatoriamente em slide por 15 segundos e avaliadas em uma escala visual analógica de 0-100, quanto ao grau de atratividade. O valor da estética facial para cada adolescente era calculado e comparado com medidas na literatura, tomando 45 pontos de referência (29- vista frontal e 16- vista lateral). Concluiu-se que proporções e ângulos ideais têm pouca relação significativa com a estética facial de adolescentes. Sutter e Turley (1998) tiveram como objetivo determinar se modelos caucasianos e afro-americanos apresentavam perfis característicos, similares e equivalentes. Da mesma forma queriam determinar se modelos afro-americanos tinham perfis com proporções ideais correspondentes à raça negra ou apresentavam um perfil mais reto, assim como se modelos caucasianos tinham perfis mais biprotrusos que a sua média facial. Foram selecionados 120 perfis de modelos fotográficos afro-americanos e caucasianos, tendo como grupo controle 30 pessoas de cada grupo. Os perfis foram fotografados, escaneados e 17 pontos de referência digitalizados no tecido mole. Vinte e seis variáveis foram medidas para cada perfil e através de dois programas (Adobe photoshop e Page maker) demonstraram diferenças entre grupos e raça. Dez perfis foram selecionados, retraídos e digitalizados. Usou-se a fórmula de Dahlberg, para determinar o erro padrão para cada perfil analisado. Medidas lineares tinham erro menor que 1,4 mm e medidas angulares com erro menor que 1,9º. O desvio padrão era + ou 0,7º para medidas angulares e 0,17 mm para medidas lineares. Concluiu que os modelos afro-

28 26 americanos e caucasianos mostraram diferenças significativas nas características do perfil. Entre os modelos afro-americanos e o grupo controle as características do perfil se encontraram similares, todavia entre os modelos caucasianos e o grupo controle observou-se muitas diferenças no perfil. Baseado nesse estudo, o perfil afro-americano não corresponde à preferência dos caucasianos e esses apresentam mais características étnicas que os afroamericanos. Logo, concepção de beleza facial não deve ser aplicada por longo tempo dentro de um mesmo padrão. Com o intuito de avaliar o tecido mole de negros africanos (zulus) quanto a profundidade, Aulsebrook et al. (1996) adotaram dois sistemas de medidas: ultrasonografia e telerradiografia. A amostra compreendeu 55 Zulus do gênero masculino, com idades entre 20 e 35 anos. Para os sistemas de ultrasonografia e telerradiografia, a espessura do tecido mole em profundidade foi semelhante nos indivíduos da amostra de acordo com os 54 pontos de referência marcados no tecido mole. Na cefalometria observou um valor menor de espessura na ponta do nariz e região lateral da órbita e um valor maior de espessura na região do arco zigomático, masséter e região frontal. Okuyama e Martins (1997), com objetivo de avaliar a preferência estética de 27 avaliadores, dentre ortodontistas, artistas plásticos e leigos, quanto ao perfil facial mole, selecionaram 180 fotografias (sendo 60 de cada raça: branca, negra e amarela). A cada perfil foi atribuído uma classificação: bom, regular ou deficiente. Pôde-se perceber uma preferência dos avaliadores da raça negra por perfis que mais se aproximavam de perfis com características da raça branca. Verificou-se, também, que os perfis preferidos pelos avaliadores apresentaram uma suave convexidade facial para todas as raças e maior convexidade e maior protrusão labial para os brasileiros da raça negra. No que se refere às preferências de perfil estético, Melvin (1995) avaliou cento e cinqüenta afro-americanos (oitenta e cinco do gênero masculino e sessenta e cinco do gênero feminino) de diferentes faixas etárias, níveis sociais e educacionais. A metodologia utilizada foi um questionário visual no qual foram apresentados diferentes perfis, os quais sofreram alterações (protrusão e retrusão) quanto ao tecido mole: maxila e mandíbula, tamanho do nariz e tamanho do queixo. Buscou-se alterar nos perfis avaliados o ângulo nasolabial e o sulco mentolabial para os gêneros masculino e feminino. Constatou-se haver uma maior preferência do gênero masculino por um perfil mais protruso, em relação ao feminino. Não obstante, ambos os gêneros optaram por um perfil com ligeira protrusão, menor volume labial, características marcantes da raça branca.

29 27 As diferenças na percepção de beleza entre negros e brancos americanos foram avaliadas por Martin (1964) a partir da classificação de dez fotografias pré-selecionadas de mulheres negras, quanto à atratividade. A amostra da pesquisa foi constituída por cinqüenta mulheres brancas e cinqüenta negras de idades semelhantes. Como resultado, percebeu-se que houve acordo consistente entre negros e brancos americanos sobre a atratividade facial. Possivelmente por motivos culturais, as faces consideradas mais atrativas foram aquelas que se aproximavam dos padrões brancos. Martim sugeriu que os americanos têm como referência estética o perfil dos indivíduos da raça branca. Em 2000, Hall et al. avaliaram a melhor percepção do perfil de afro-americanos e brancos americanos através de 30 perfis de cada gênero, com idade entres 7 e 17 anos. Utilizou um inquérito com 20 ortodontistas brancos, 18 ortodontistas negros, 20 pessoas leigas brancas, 20 pessoas leigas negras. A preferência de cada avaliador para cada um dos 60 perfis foi marcada em uma escala anexa visual analógica. Para os perfis com classificação média igual a 60 na escala de 0 a 100, foram feitos traçados cefalométricos. Nos traçados, observou-se nos afro-americanos: visível convexidade esquelética no ponto A (maxila), proeminência do lábio superior e inferior, ângulo nasolabial e mentolabial agudo. Constataram-se opiniões diferentes entre os avaliadores considerando a preferência estética. Os ortodontistas brancos e pessoas leigas brancas preferiram um perfil ligeiramente protruso, com lábios proeminentes para a raça negra. Contudo, os ortodontistas negros e pessoas leigas negras preferiram um perfil mais reto. A pontuação entre os avaliadores divergiram. Yehezkel e Turley (2004) abordaram mudanças na estética do perfil de mulheres afro-americanas durante o século 20. Foi estudado um total de 119 fotografias reproduzidas com câmara digital e exportadas para o programa Adobe Photoshop 5.0, onde foram marcados pontos de referência: ponto A (maxila), lábio superior, ST - stomion, Lábio inferior, PG (pogônio) e feitas medidas angulares e lineares no tecido mole. Os resultados indicaram uma mudança significativa no perfil, com uma tendência mais anterior da posição dos lábios e mais aguda do ângulo nasolabial. Estas constatações são análogas aos estudos publicados em 1970, porém pode-se concluir que o ideal de beleza facial têm se mantido inalterado durante séculos. Paiva, Rino Neto e Lopes (2004) lembram que a análise do perfil facial, que é baseada em dados numéricos oriundos de amostras de normalidade, tem sido utilizada rotineiramente. Todavia, segundo os autores, a análise do perfil originária da avaliação clínica, sem levar em consideração os dados numéricos, tem sido gradualmente introduzida como meio de diagnóstico para o planejamento ortodôntico. Segundo os autores, isso não

30 28 significa que os valores numéricos devam ser desconsiderados, mas deixam de ser os únicos determinantes para a realização ou não de extrações no planejamento de um tratamento ortodôntico. Por conseguinte, o valor numérico passa a ser analisado, podendo levar à diferentes planos num tratamento ortodôntico. Machado Filho (1969) ao relacionar os tecidos moles e duros em diferentes raças constatou a impossibilidade de se determinar as relações dento-esqueléticas com o perfil tegumentar, quando não se associar cada paciente à sua origem racial, vinculando as condições de seu tipo facial às influências genealógicas, individualmente. 2.5 Considerações sobre o diagnóstico e tratamento ortodôntico de pacientes negros A preocupação em se diagnosticar, planejar e conseguir correções ortodônticas estáveis com o correto posicionamento dos dentes, resultando na harmonia facial e beleza no sorriso dos pacientes, têm sido constante, desde os primórdios da ortodontia (ANGLE, 1899). No mundo tecnológico, competitivo e globalizado, a aparência física das pessoas é considerada como marketing pessoal. Portanto, quaisquer alterações esqueléticas e oclusais poderão se tornar um empecilho para as mesmas, em virtude de possíveis problemas desencadeados na fala, mastigação e/ou na respiração, mas principalmente na estética facial (MACHADO FILHO, 1969). Okuyama e Martins (1997) advertem, todavia, que os ortodontistas necessitam considerar sempre as diferenças morfológicas entre a raça negra e branca, as quais são vivenciadas no cotidiano de um consultório odontológico. Os autores lembram que nacionalidade é uma questão política; etnia refere-se à cultura e que raça diz respeito a caracteres físicos hereditários. Terminam ressaltando que a grande miscigenação de raças que ocorre no Brasil desencadeia numa complexidade no que se refere às características específicas de cada raça. Deve-se lembrar também, que os padrões de estética seguem critérios subjetivos, portanto a avaliação da estética facial poderá sofrer variações entre diferentes ortodontistas. Scott e Johnston (1999) constataram haver divergências entre ortodontistas brancos e negros considerando o plano de tratamento de pacientes negros. O ponto considerado ideal para os ortodontistas brancos foi alcançado quando o lábio inferior estava + 2mm à frente do Plano E de Ricketts. Já no caso dos ortodontistas da raça negra, o plano considerado ideal foi a +4mm do Plano E. Concluiu-se, portanto, que a raça do profissional ortodontista exerce influência significante no tipo de tratamento proposto ao seu paciente, indicando que,

31 29 aparentemente, a beleza facial está sujeita às mãos do ortodontista, ao olho do observador, bem como à face do observado. Fatores como a raça do paciente, bem como o tempo de experiência profissional do observador foram também considerados pelos autores como importantes no tipo de tratamento proposto pelo profissional da área ortodôntica. Castro, Hvanov e Frigerio (2000) ressaltam o quão importante é conhecer a opinião do paciente, visto que o conceito do belo é de caráter totalmente pessoal e subjetivo, sendo influenciado por fatores culturais e sociais. Para os autores, desta forma o profissional buscará atingir o próximo possível dos padrões estéticos e dos anseios do paciente submetido ao tratamento ortodôntico, e, por conseguinte, uma maior satisfação e aceitação do trabalho realizado. Câmara et al. (2000) ressaltam ser necessária a criação de maneiras que possam facilitar a visualização do ortodontista, buscando, de forma prática, a obtenção de parâmetros para executar o seu trabalho. Lembram, não obstante, que embora a morfologia não seja mensurável, pode ser observada, a partir de medições visuais com enquadramentos e comparações. A percepção de proporções é, também, um critério considerado de relevância pelos autores na atuação do ortodontista, apesar de não ser algo definitivo e ser passível de erro. Mais especificamente no caso de correção de deformidades dento-faciais, Epker (1995) relata que além dos valores precisos obtidos para as faces equilibradas, primeiramente é feita uma análise sob o ponto de vista subjetivo. Paiva et al. (2004), consideram a análise subjetiva como sendo uma ferramenta objetiva que pode e deve ser utilizada para o diagnóstico em ortodontia, desde que o ortodontista seja aceito como capaz de reconhecer, a partir da análise clínica, um perfil facial harmônico.

32 30 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Avaliar, através de fotografias, a percepção estética de quatro grupos de indivíduos (ortodontistas, cirurgiões-plásticos, pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras) frente às alterações no perfil de pacientes negros após tratamento ortodôntico com extração de quatro primeiros pré-molares. 3.2 Objetivos específicos Identificar quais alterações foram percebidas como mais agradáveis e menos agradáveis esteticamente por cada grupo; Verificar se existem diferenças intergrupos considerando a percepção estética; Verificar se existem diferenças na percepção intragrupos, considerando o gênero de cada integrante. Verificar se as alterações ocorridas em pacientes do gênero feminino e aquelas ocorridas em pacientes do gênero masculino foram percebidas de forma semelhante pelos grupos Verificar se existe concordância entre o verdadeiro resultado do tratamento ortodôntico e a percepção estética de cada grupo;

33 31 4 METODOLOGIA Material e Métodos Foram selecionados seis pacientes negros (3 do gênero masculino e 3 do feminino) (Anexos D, E, F, G e I), com idades entre 12 e 26 anos, que apresentavam maloclusão de classe I de Angle. Todos os pacientes apresentaram como queixa principal a insatisfação com a biprotrusão dentária e foram tratados ortodônticamente com extração dos quatro primeiros premolares, botão de Nance e arco lingual como dispositivos de ancoragem e aparelhos fixos pré-ajustados (straight wire) em ambas as arcadas. Todos os participantes apresentavam documentação ortodôntica completa, sendo todo o protocolo de tratamento conferido pela pesquisadora responsável pelo projeto. Após o resultado final do tratamento ortodôntico, cada indivíduo teve o terço inferior da face alterado através de recursos gráficos computadorizados (Adobe Photoshop CG3 Extended 2007, San José-Califórnia). Foram realizadas três simulações, totalizando uma série de cinco fotografias: fotografia do perfil antes do início do tratamento ortodôntico, fotografia do perfil após o tratamento ortodôntico, retração simulada de 2, 4 e 6 mm (Anexos D, E, F, G e I). As simulações foram realizadas de modo a diminuírem a convexidade facial através da retração dos lábios superior e inferior. As retrações foram feitas a partir da fotografia original do resultado final do tratamento ortodôntico. A manipulação das imagens foi realizada por um técnico em computação gráfica. A coleta de dados foi realizada em forma de entrevista e envolveu quatro grupos de indivíduos: sendo 38 ortodontistas, 38 cirurgiões-plásticos, 38 pessoas leigas negras e 38 pessoas leigas brancas. Cada grupo foi composto por 19 indivíduos do gênero masculino e 19 do gênero feminino. Cirurgiões-plásticos e ortodontistas foram selecionados aleatoriamente através de sorteio, utilizando como referência o guia indicador profissional fornecido pela prefeitura municipal de Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil. Através de contato telefônico, a pesquisadora se apresentava, relatava superficialmente os objetivos da pesquisa e efetivava o convite para a participação. Em caso de aceite do convite, agendava-se a entrevista no consultório do profissional a ser entrevistado. Em caso de recusa em participar, procedia-se novo sorteio. Indivíduos negros e brancos foram selecionados a partir de abordagem direta, sendo convidados para participarem da pesquisa enquanto transitavam pelas ruas do centro da cidade de Belo Horizonte.

34 32 Para a avaliação dos perfis, foi fornecida a primeira série com 5 fotos 15x29 plastificadas, sobrepostas de forma embaralhada. A seguir, a pesquisadora solicitou ao entrevistado que ordenasse a série de fotos, considerando como critério, a preferência em termos estéticos. O participante foi orientado a ordenar as fotos a partir do perfil mais agradável para o menos agradável. Finalmente, depois de ordenadas todas as fotos, foi apontado ao entrevistado a fotografia inicial original do paciente (antes do tratamento) e questionado ao mesmo qual das quatro fotos restantes ele considerava como sendo o resultado final do tratamento ortodôntico. Os entrevistados na pesquisa de campo receberam uma carta de apresentação com os dados da pesquisadora e os objetivos do estudo (os objetivos foram descritos de forma superficial, de modo a não influenciar nas respostas). Os entrevistados participaram de forma voluntária e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, os pacientes autorizaram a divulgação, bem como a manipulação digital das suas fotografias. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Vale do Rio Verde. Após a coleta, os dados foram agrupados no programa SPSS versão 14.0 desenvolvido pela SPSS Inc.em Foram realizadas análises descritivas e comparações intra e intergrupos através do teste qui-quadrado. Resultados Uma vez que a avaliação dos indivíduos não apresentou diferenças entre os grupos, ou seja, os pacientes do gênero masculino e aqueles do gênero feminino apresentaram avaliações similares separadamente, a amostra foi considerada homogênea. Desta forma, foi selecionado apenas um paciente de cada gênero para efeito de discussão (Anexos D e G). As tabelas 1 e 2 evidenciam que homens e mulheres pertencentes a um mesmo grupo de participantes (avaliação intra-grupo) perceberam de forma semelhante as modificações ocorridas no perfil dos pacientes negros masculinos e femininos (p>0,05). De acordo com a tabela 3, a percepção de ortodontistas difere significativamente daquela de todos os outros grupos (cirurgiões plásticos, pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras) em relação à escolha do perfil mais agradável para pacientes negros do gênero masculino. Por outro lado, não se observou diferenças significativas intergrupos frente à escolha do perfil menos agradável e do perfil esperado após o tratamento ortodôntico.

35 33 Considerando a percepção dos participantes sobre as alterações ocorridas em pacientes negros do gênero feminino, não se observou diferenças significativas intergrupos frente a escolha do perfil mais agradável. Entretanto, cirurgiões plásticos e ortodontistas diferiram significativamente quanto à percepção do perfil considerado menos agradável. A percepção dos cirurgiões plásticos também foi significativamente diferente das percepções do grupo de pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras considerando a escolha do perfil esperado após o tratamento ortodôntico (TABELA 4).

36 34 5 ARTIGO Extração de quatro premolares em negros com biprotrusão: percepções e expectativas de diferentes grupos sociais Introdução Sabe-se que a estética facial influencia as percepções e as atribuições da sociedade e dos indivíduos em relação a si mesmos (KIYAK, 1981; MARQUES et al., 2005). Entretanto, os valores atribuídos a estética dentofacial podem variar de acordo com as tradições culturais e sociais, padrão socioeconômico e características étnicas de cada população (CHRISTOPHERSON, et al., 2008; REICHMUTH, et al., 2005; MARQUES, et al., 2006; MANDALL et al., 2000). Os indivíduos negros diferem significantemente de indivíduos brancos quando se considera parâmetros dentários, esqueléticos e de tecido mole. Vários autores têm caracterizado o perfil de tecido mole e as estruturas dentoesqueléticas de indivíduos negros como sendo mais protrusivas que a norma para indivíduos brancos (BURSTONE, 1959; GARNER, 1974; SUSHNER, 1977; DIELS et al., 1995). Desta forma, indivíduos negros freqüentemente buscam o tratamento ortodôntico objetivando reduzir a biprotrusão labial e, na maioria das vezes, são tratados com extrações dos quatro primeiros premolares. As extrações têm como finalidade criar espaço para retrair os incisivos e, conseqüentemente, reduzir a convexidade facial (DIELS et al., 1995). Constatou-se que são poucos os estudos que descrevem os efeitos da retração ortodôntica de incisivos no perfil de pacientes negros. Além disso, os resultados desses estudos são baseados em médias cefalométricas e evidenciam uma grande variação individual no perfil de tecido mole em resposta ao tratamento ortodôntico (DIELS et al., 1995; CAPLAN; SHIVAPUJA, 1997). Esse problema assume dimensão crítica, uma vez que na avaliação dos resultados do tratamento ortodôntico também se deve considerar a estética avaliada tanto pelo ortodontista quanto pelo paciente e pessoas leigas; ou seja, percepção profissional pode não coincidir com as preferências e expectativas dos pacientes e da sociedade. Diante da falta de evidências consistentes sobre o tema, alguns questionamentos se fazem oportunos: o tratamento ortodôntico com extração de quatro premolares conduz, efetivamente, a alterações significativas no perfil facial de indivíduos negros? Perfis de

37 35 indivíduos negros tratados com extração de quatro premolares são percebidos como mais atrativos? As alterações, se significativas, se mostram igualmente percebidas tanto por indivíduos do gênero masculino quanto do feminino? Justifica-se, de acordo com a percepção da sociedade, extração de quatro premolares em pacientes negros com objetivos puramente estéticos? Existe consenso em relação à percepção e preferência estética do perfil de pacientes negros em diferentes grupos sociais inseridos em uma mesma população? O objetivo desse trabalho é avaliar as alterações no perfil de pacientes negros submetidos a tratamento ortodôntico com extração dos quatro primeiros premolares por quatro grupos de indivíduos: ortodontistas, cirurgiões plásticos, pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras. Material e Métodos Foram selecionados seis pacientes negros (3 do gênero masculino e 3 do feminino), com idades entre 12 e 26 anos, que apresentavam maloclusão de classe I de Angle. Todos os pacientes apresentaram como queixa principal a insatisfação com a biprotrusão dentária e foram tratados ortodônticamente com extração dos quatro primeiros premolares, botão de Nance e arco lingual como dispositivos de ancoragem e aparelhos fixos préajustados (straight wire) em ambas as arcadas. Após o resultado final do tratamento ortodôntico, cada indivíduo teve o terço inferior da face alterado através de recursos gráficos computadorizados (Adobe Photoshop CG3 Extended, San Jose, Califónia, 2007). Foram realizadas três simulações, totalizando uma série de cinco fotografias: fotografia do perfil antes do início do tratamento ortodôntico, fotografia do perfil após o tratamento ortodôntico, retração simulada de -2, -4 e -6 mm (FIGURAS 1 e 2). As simulações foram realizadas de modo a diminuírem a convexidade facial através da retração dos lábios superior e inferior. As retrações foram feitas a partir da fotografia original do resultado final do tratamento ortodôntico. A manipulação das imagens foi realizada por um técnico em computação gráfica. A coleta de dados foi realizada em forma de entrevista e envolveu quatro grupos de indivíduos: sendo 38 ortodontistas, 38 cirurgiões-plásticos, 38 pessoas leigas negras e 38 pessoas leigas brancas. Cada grupo foi composto por 19 indivíduos do gênero masculino e 19 do gênero feminino. Cirurgiões-plásticos e ortodontistas foram selecionados aleatoriamente através de sorteio, utilizando como referência o guia indicador profissional fornecido pela prefeitura municipal de Belo Horizonte Minas Gerais- Brasil. Através de contato telefônico,

38 36 a pesquisadora se apresentava, relatava superficialmente os objetivos da pesquisa e efetivava o convite para a participação. Em caso de aceite do convite, agendava-se a entrevista no consultório do profissional a ser entrevistado. Em caso de recusa em participar, procedia-se novo sorteio. Indivíduos negros e brancos também foram selecionados, a partir de abordagem direta, sendo convidados para participarem da pesquisa enquanto transitavam pelas ruas do centro da cidade de Belo Horizonte. Para a avaliação dos perfis, foi fornecida a primeira série com 5 fotos 15x29 plastificadas, sobrepostas de forma embaralhada. A seguir, a pesquisadora solicitou ao entrevistado que ordenasse a série de fotos, considerando como critério, a preferência em termos estéticos. O participante foi orientado a ordenar as fotos a partir do perfil mais agradável para o menos agradável. Finalmente, depois de ordenadas todas as fotos, foi apontada ao entrevistado a fotografia inicial original do paciente (antes do tratamento) e questionado ao mesmo qual das quatro fotos restantes ele considerava como sendo o resultado final do tratamento ortodôntico. Os entrevistados receberam uma carta de apresentação com os dados da pesquisadora e os objetivos do estudo (os objetivos foram descritos de modo a não influenciar nas respostas). Os entrevistados participaram de forma voluntária e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, os pacientes autorizaram a divulgação, bem como a manipulação digital das suas fotografias. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa pela Universidade Vale do Rio Verde. Após a coleta, os dados foram agrupados no programa SPSS versão 14.0 desenvolvido pela SPSS Inc. em Foram realizadas análises descritivas e comparações intra (cirurgiões-plásticos, ortodontistas, pessoas leigas brancas e negras de ambos os gêneros) e intergrupos ( cirurgiões-plásticos versus ortodontistas, cirurgiões-plásticos versus pessoas leigas brancas e leigas negras, ortodontistas versus pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras) através do teste qui-quadrado. Resultados Em relação aos dados descritivos, para o paciente do gênero masculino, observouse que aproximadamente 50% dos participantes consideraram como perfil mais agradável aquele que apresentava uma retração dos lábios entre 4 e 6 mm, enquanto 80% consideraram como perfil menos agradável o perfil inicial (antes do tratamento). O perfil resultante do tratamento ortodôntico foi apontado corretamente por 30% dos cirurgiões

39 37 plásticos, 37% dos ortodontistas, 13% das pessoas leigas brancas e 30% das pessoas leigas negras (TABELA 1). TABELA 1 Comparação da percepção intra-grupos considerando o gênero dos participantes frente às alterações promovidas no perfil do paciente negro do gênero masculino. Gênero Masculino Perfil mais agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) CPF n (%) -- 4 (57,1) 7 (53,8) 4 (66,7) 4 (33,3) CPM n (%) -- 3 (42,9) 6 (46,2) 2 (33,3) 8 (66,7) p 0,52 OF N (%) 8 (50,0) 0 (0,0) -- 5 (50,0) 6 (60,0) OM n (%) 8 (50,0) 1 (100,0) -- 5 (50,0) 4 (40,0) p 0,66 LBF n (%) 1 (100,0) 4 (66,7) 6 (60,0) 4 (44,4) 4 (33,3) LBM n (%) 0 (0,0) 2 (33,3) 4 (40,0) 5 (55,6) 8 (66,7) p 0,47 LNF n (%) 0 (0,0) 6 (60,0) 5 (62,5) 2 (33,3) 6 (54,5) LNM n (%) 3 (100,0) 4 (40,0) 3 (37,5) 4 (66,7) 5 (45,5) * p 0,32 Perfil menos agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 14 (48,3) 0 (0,0) (62,5) 15 (51,7) 1 (100,0) (37,5) 0,46 13 (50,0) 0 (0,0) -- 0 (0,0) 6 (60,0) 13 (50,0) 1 (100,0) -- 1 (100,0) 4 (40,0) 0,49 15 (48,4) 1 (100,0) -- 1 (50,0) 2 (50,0) 16 (51,6) 0 (0,0) -- 1 (50,0) 2 (50,0) 0,79 17 (56,7) 1 (100,0) -- 0 (0,0) 1 (20,0) 13 (43,3) 0 (0,0) -- 2 (100,0) 4 (80,0) 0,49 Perfil esperado após o tratamento ortodôntico Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 0 (0,0) 5 (45,5) 7 (63,6) 3 (50,0) 4 (44,4) 1 (100,0) 6 (54,5) 4 (36,4) 3 (50,0) 5 (55,6) 0,73 1 (50,0) 8 (57,1) 4 (50,0) 3 (50,0) 3 (37,5) 1 (50,0) 6 (42,9) 4 (50,0) 3 (50,0) 5 (62,5) 0,94 1 (100,0) 4 (80,0) 7 (58,3) 3 (37,5) 4 (33,3) 0 (0,0) 1 (20,0) 5 (41,7) 5 (62,5) 8 (66,7) 0,29 0 (0,0) 6 (54,5) 5 (55,6) 2 (50,0) 6 (46,2) 1 (100,0) 5 (45,5) 4 (44,4) 2 (50,0) 7 (53,8) 0,86 * Teste qui-quadrado. Legenda: CPF: Cirurgiões Plásticos Femininos CPM: Cirurgiões Plásticos Masculinos OF: Ortodontistas Femininos OM: Ortodontistas Masculino LBF: Leigos Brancos Femininos LBM: Leigos Brancos Masculinos LNF: Leigos Negros Femininos LNM: Leigos Negro Masculino Em relação aos dados descritivos, para o paciente do gênero feminino, observouse que aproximadamente 50% dos cirurgiões plásticos consideraram como perfil mais agradável aquele que apresentava uma retração dos lábios entre 4 e 6 mm, seguido por 32% das pessoas leigas brancas, 32% das pessoas leigas negras e 24% dos ortodontistas. O perfil inicial (antes do tratamento) foi apontado como o perfil menos agradável para a maioria (76%) dos cirurgiões plásticos, seguido por 55% das pessoas leigas negras, 47% das pessoas leigas brancas e 31% dos ortodontistas. O perfil resultante do tratamento ortodôntico foi apontado corretamente por apenas 5% dos cirurgiões plásticos, 21% das pessoas leigas brancas, 16% dos ortodontistas e 16% das pessoas leigas negras (TABELA 2).

40 38 TABELA 2 Comparação da percepção intra-grupos considerando o gênero dos participantes frente às alterações promovidas no perfil do paciente negro do gênero feminino. Gênero Feminino CPF n (%) CPM n (%) p OF n (%) OM n (%) p LBF n (%) LBM n (%) p LNF n (%) LNM n (%) * p Perfil mais agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 3 (42,9) 3 (75,0) 5 (50,0) 2 (33,3) 6 (54,5) 4 (57,1) 1 (25,0) 5 (50,0) 4 (66,7) 5 (45,5) 0,75 4 (40,0) 5 (55,6) 7 (70,0) 2 (33,3) 1 (33,3) 6 (60,0) 4 (44,4) 3 (30,0) 4 (66,7) 2 (66,7) 0,53 3 (42,9) 5 (62,5) 5 (45,5) 3 (60,0) 3 (42,9) 4 (57,1) 3 (37,5) 6 (54,5) 2 (40,0) 4 (57,1) 0,89 2 (25,0) 3 (50,0) 5 (41,7) 5 (83,3) 4 (66,7) 6 (75,0) 3 (50,0) 7 (58,3) 1 (16,7) 2 (33,3) 0,22 Perfil menos agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 15 (51,7) 1 (50,0) (42,9) 14 (48,3) 1 (50,0) (57,1) 0,91 5 (41,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (100,0) 10 (50,0) 7 (58,3) 1 (100,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 10 (50,0) 0,17 8 (44,4) 2 (40,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 8 (66,7) 10 (55,6) 3 (60,0) 0 (0,0) 2 (100,0) 4 (33,3) 0,31 14 (66,7) 1 (25,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 3 (33,3) 7 (33,3) 3 (75,0) 1 (100) 2 (66,7) 6 (66,7) 0,22 Perfil esperado após o tratamento ortodôntico Perfil inicial 0 (0,0) Perfil final 1 (50,0) Perfil final (- 2mm) 2 (66,7) Perfil final (- 4mm) 3 (42,9) Perfil final (- 6mm) 13 (56,5) * Teste qui-quadrado 3 (100,0) 1 (50,0) 1 (33,3) 4 (57,1) 10 (43,5) 0,42 2 (50,0) 4 (66,7) 6 (66,7) 2 (40,0) 5 (35,7) 2 (50,0) 2 (33,3) 3 (33,3) 3 (60,0) 9 (64,3) 0,55 2 (33,3) 6 (75,0) 6 (46,2) 2 (50,0) 3 (42,9) 4 (66,7) 2 (25,0) 7 (53,8) 2 (50,0) 4 (57,1) 0,57 2 (28,6) 3 (50,0) 5 (41,7) 5 (83,3) 4 (57,1) Legenda: CPF: Cirurgiões Plásticos Femininos CPM: Cirurgiões Plásticos Masculinos OF: Ortodontistas Femininos OM: Ortodontistas Masculino LBF: Leigos Brancos Femininos LBM: Leigos Brancos Masculinos LNF: Leigos Negros Femininos LNM: Leigos Negro Masculino Legenda: 5 (71,4) 3 (50,0) 7 (58,3) 1 (16,7) 3 (42,9) 0,35 Homens e mulheres pertencentes a um mesmo grupo de participantes (avaliação intra-grupo) perceberam de forma semelhante as modificações ocorridas no perfil dos pacientes negros masculinos e femininos (p>0,05). De acordo com a Tabela 3, a percepção de ortodontistas difere significativamente daquela de todos os outros grupos (cirurgiões plásticos, pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras) em relação à escolha do perfil mais agradável para pacientes negros do gênero masculino. Por outro lado, não se observou diferenças significativas intergrupos frente à escolha do perfil menos agradável e do perfil esperado após o tratamento ortodôntico.

41 39 TABELA 3 Comparação da percepção intergrupos considerando as alterações promovidas no perfil do paciente negro do gênero masculino. Perfil mais agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) Gênero Masculino CP n (%) 0 (0,0) 7 (30,4) 13 (56,5) 6 (37,5) 12 (92,3) ORTO n (%) 1 (100,0) 16 (69,6) 10 (43,5) 10 (62,5) 1 (7,7) LB n (%) 1 (100,0) 6 (46,2) 10 (43,5) 9 (60,0) 12 (50,0) LN n (%) 3 (100,0) 10 (58,8) 8 (38,1) 6 (50,0) 11 (47,8) P CP X ORTO = 0,00 CP X LB = 0,72 CP X LN = 0,31 ORTO X LB = 0,00 ORTO X LN = 0,01 LB X LN = 0,58 Perfil menos agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) Perfil esperado após o tratamento ortodôntico Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 29 (52,7) 1 (50,0) -- 0 (0,0) 8 (44,4) 1 (33,3) 11 (44,0) 11 (57,9) 6 (50,0) 9 (52,9) 26 (47,3) 1 (50,0) -- 1 (100,0) 10 (55,6) 2 (66,7) 14 (56,0) 8 (42,1) 6 (50,0) 8 (47,1) 31 (51,7) 1 (50,0) -- 2 (100,0) 4 (33,3) 1 (50,0) 5 (31,3) 12 (52,2) 8 (57,1) 12 (57,1) Legenda: CP: Cirurgiões Plásticos ORTO: Ortodontistas LB: Leigos Brancos LN: Leigos Negros 30 (50,8) 1 (50,0) -- 2 (100,0) 5 (38,5) 1 (50,0) 11 (50,0) 9 (45,0) 4 (40,0) 13 (59,1) CP X ORTO = 0,70 CP X LB = 0,33 CP X LN = 0,44 ORTO X LB = 0,34 ORTO X LN = 0,51 LB X LN = 0,98 CP X ORTO = 0,87 CP X LB = 0,56 CP X LN = 0,85 ORTO X LB = 0,16 ORTO X LN = 0,67 LB X LN = 0,40 Considerando a percepção dos participantes sobre as alterações ocorridas em pacientes negros do gênero feminino, não se observou diferenças significativas intergrupos frente a escolha do perfil mais agradável. Entretanto, cirurgiões plásticos e ortodontistas diferiram significativamente quanto à percepção do perfil considerado menos agradável. A percepção dos cirurgiões plásticos também foi significativamente diferente das percepções do grupo de pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras considerando a escolha do perfil esperado após o tratamento ortodôntico (TABELA 4).

42 40 TABELA 4 Comparação da percepção intergrupos considerando as alterações promovidas no perfil do paciente negro do gênero feminino Perfil mais agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) Gênero Feminino CP n (%) 7 (41,2) 4 (30,8) 10 (50,0) 6 (50,0) 11 (78,6) ORTO n (%) 10 (58,8) 9 (69,2) 10 (50,0) 6 (50,0) 3 (21,4) LB n (%) 7 (50,0) 8 (66,7) 11 (52,4) 5 (45,5) 7 (38,9) LN n (%) 8 (53,3) 6 (60,0) 12 (54,5) 6 (50,0) 6 (35,3) P CP X ORTO = 0,13 CP X LB = 0,67 CP X LN = 0,71 ORTO X LB = 0,67 ORTO X LN = 0,73 LB X LN = 0,96 Perfil menos agradável Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 29 (70,7) 2 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 7 (25,9) 12 (29,3) 1 (33,3) 1 (100,0) 4 (100,0) 20 (74,1) 18 (38,3) 5 (71,4) 1 (100,0) 2 (100,0) 12 (63,2) 21 (42,0) 4 (66,7) 1 (100,0) 3 (100,0) 9 (56,3) Perfil esperado após o tratamento ortodôntico Perfil inicial Perfil final Perfil final (- 2mm) Perfil final (- 4mm) Perfil final (- 6mm) 3 (42,9) 2 (25,0) 3 (25,0) 7 (58,3) 23 (62,2) 4 (57,1) 6 (75,0) 9 (75,0) 5 (41,7) 14 (37,8) 6 (66,7) 8 (80,0) 13 (81,2) 4 (36,4) 7 (23,3) 7 (70,0) 6 (75,0) 12 (80,0) 6 (46,2) 7 (23,3) Legenda: CP: Cirurgiões Plásticos ORTO: Ortodontistas LB: Leigos Brancos LN: Leigos Negros CP X ORTO = 0,00 CP X LB = 0,08 CP X LN = 0,18 ORTO X LB = 0,16 ORTO X LN = 0,07 LB X LN = 0,91 CP X ORTO = 0,10 CP X LB = 0,00 CP X LN = 0,00 ORTO X LB = 0,42 ORTO X LN = 0,45 LB X LN = 0,93 Discussão Os resultados deste estudo reforçam a hipótese de que a comunidade trabalhada percebe perfis retos como mais agradáveis esteticamente que perfis protrusos ou ligeiramente protrusos. Desta forma, este estudo fornece argumentos que confrontam a afirmativa de que o conceito de beleza seja próprio de cada indivíduo, estabelecido a partir de valores individuais que não estão relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais (REIS et al., 2006). Esse problema se torna mais crítico, uma vez que a maioria dos indivíduos participantes desse estudo esperava ao final do tratamento ortodôntico perfis com menores graus de biprotrusão que aqueles realmente vistos. Assim, indivíduos negros que freqüentemente buscam o tratamento ortodôntico objetivando reduzir a biprotrusão labial e, na maioria das vezes, são tratados com extrações dos quatro primeiros premolares, devem ser alertados que o resultado final pode não corresponder as suas expectativas. Constatou-se que a retração do lábio superior ficou em torno de 40% da extensão da retração dos incisivos superiores, apresentando um percentual menor no tecido mole nos casos com protrusão maxilar em relação aos casos com biprotrusão. Além disso, retração do lábio inferior representou cerca de 70% da retração dos incisivos maxilares, em indivíduos negros (YOGOSAWA, 1990)

43 41 Ao avaliaram a atratividade do perfil facial de indivíduos negros americanos, concluiu-se que ortodontistas e leigos preferem um perfil reto a ligeiramente biprotruso, independente da raça, gênero e idade (FARROW et al. 1993). Martin (1964) sugeriu que os americanos têm como referência estética o perfil dos indivíduos da raça branca. Por outro lado, Melvin et al. (1995) Constatou-se haver uma maior preferência do gênero masculino por um perfil mais protruso, em relação ao feminino. Não obstante, ambos os gêneros optaram por um perfil com ligeira protrusão, menor volume labial, características marcantes da raça branca. Okuyama e Martins (1997) também verificaram preferência dos avaliadores da raça negra por perfis que mais se aproximavam de perfis com características da raça branca, embora os perfis preferidos pelos outros avaliadores (ortodontistas, artistas plásticos e leigos) apresentassem uma suave convexidade facial para todas as raças e maior convexidade e maior protrusão labial para os brasileiros da raça negra. Em 2000, Hall et al., observaram que os ortodontistas brancos e pessoas leigas brancas preferiram um perfil ligeiramente protruso, com lábios proeminentes para a raça negra. Os ortodontistas negros e pessoas leigas negras preferiram um perfil mais reto, Kieken et al. (2008) contexto que proporções e ângulos ideais têm pouca relação significativa com a estética facial de adolescentes. Diferenças entre os estudos citados podem ser explicadas pelo tipo e tamanho da amostra, critérios metodológicos e desenhos de estudo, bem como pelas diferenças sociais e culturais da população estudada. Importante constatação neste estudo foi o fato da percepção dos ortodontistas diferir significativamente de todos os outros grupos (cirurgiões plásticos, pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras) em relação à escolha do perfil mais agradável para o pacientes negro do gênero masculino. Os ortodontistas preferiram o perfil que mais se aproximou do perfil real, devido a maior capacidade destes em identificar as limitações que o tratamento ortodôntico oferece ao individuo, todavia outros grupos preferiram perfis com maiores graus de retrusão ( 4 e 6 mm). Tal discrepância pode representar a diferença entre o sucesso e o insucesso do tratamento ortodôntico para o paciente negro, uma vez que na avaliação dos resultados do tratamento ortodôntico se deve considerar a estética avaliada tanto pelo ortodontista quanto pelo paciente e pessoas leigas. A percepção profissional pode não coincidir com as preferências e expectativas dos pacientes e da sociedade. Outro aspecto interessante foi o consenso intergrupos em perceber o perfil mais protruso (perfil inicial) como o menos agradável para o paciente do gênero masculino. Por outro lado, tal consenso não existiu entre ortodontistas e cirurgiões plásticos em relação à paciente do gênero feminino, ou seja, enquanto a maioria dos ortodontistas perceberam o

44 42 perfil mais retruido ( 6mm) como o menos agradável, a maioria dos cirurgiões plásticos apontaram para o perfil inicial (antes do tratamento). Esses resultados indicam ausência de compatibilidade, considerando critérios estéticos, entre profissionais diretamente envolvidos no planejamento e execução do tratamento ortodôntico. Percebe-se claramente nesse estudo que cirurgiões plásticos preferem perfis com maiores quantidades de retração ( 6 mm). Portanto, a falta de concordância entre cirurgiões plásticos e pessoas leigas brancas e pessoas leigas negras considerando a identificação do perfil após o tratamento ortodôntico do paciente do gênero feminino também indica a necessidade de se compatibilizar critérios normativos com critérios subjetivos. A literatura fornece evidências consistentes sobre as características dentárias e esqueléticas de indivíduos negros. Cotton et al. (1951), Downs (1956), Drummond (1968), Ajayi (2005) e Guimarães (2005) observaram protrusão maxilar, perfil convexo, plano mandibular e ângulo inter-incisivos mais agudo, altura do terço médio da face mais curto e altura do terço inferior da face mais longa em negros; Comprimento nasal curto, largura alar ampla, protrusão da ponta nasal curta, largura da raiz do nariz ampla, columela curta, ângulo nasolabial mais agudo e ponte do nariz com inclinação menor, segundo Porter (2004). Assim, sendo a estética um dos requisitos básicos do tratamento ortodôntico, torna-se necessário que ortodontistas possuam capacidade de avaliação da face aprimorada e sensibilidade suficiente para adequá-los aos padrões estéticos de sua época, de sua população e particularmente de seus pacientes. Paiva, Rino Neto e Lopes (2004) lembram que a análise do perfil facial, que é baseada em dados numéricos oriundos de amostras de normalidade, tem sido utilizada rotineiramente. Todavia, segundo os autores, a análise do perfil originária da avaliação clínica, sem levar em consideração os dados numéricos, tem sido gradualmente introduzida como meio de diagnóstico para o planejamento ortodôntico. Segundo os autores, isso não significa que os valores numéricos devam ser desconsiderados, mas deixam de ser os únicos determinantes para a realização ou não de extrações no planejamento de um tratamento ortodôntico Os resultados deste estudo evidenciam que tratamento ortodôntico com extração de quatro primeiros premolares pode não necessariamente resolver a queixa estética de pacientes negros com biprotrusão, bem como os anseios da sociedade em relação à obtenção de um perfil reto para estes pacientes. Além disso, deve-se considerar que a resposta dos tecidos moles a mecânica ortodôntica é influenciada por variações da sua tonicidade e comprimento, não sendo linear a correlação entre as estruturas duras e as estruturas moles

45 43 (BURSTONE, 1967). Ortodontistas devem focar atenção especial nesse sentido, uma vez que a literatura apresenta estudos com resultados conflitantes, fruto de limitações metodológicas e diferentes desenhos de estudo, bem como de diferentes tipos de populações estudadas (RICKETTS, 1960; ANDERSON et al., 1973; BROCK et al., 2005). Alguns estudos (MARQUES et al., 2006; SHAW, 1981) sobre estética dentofacial mostram que as mulheres são mais exigentes e preocupadas com a aparência que os homens, entretanto, neste estudo, homens e mulheres pertencentes a um mesmo grupo perceberam de forma semelhante as modificações estéticas ocorridas no perfil dos pacientes avaliados. Conclusões Perfis com retrusão dos lábios entre 4 e 6 mm foram percebidos como mais agradáveis esteticamente pela maioria dos participantes, enquanto os perfis iniciais (sem tratamento ortodôntico) foram considerados os menos agradáveis; Existiram diferenças significativas entre os grupos considerando a percepção estética; Não existiram diferenças na percepção intragrupos, considerando o gênero de cada integrante. As alterações ocorridas em pacientes do gênero feminino e aquelas ocorridas em pacientes do gênero masculino foram percebidas de forma diferente pelos grupos Houve concordância entre o verdadeiro resultado do tratamento ortodôntico e a percepção estética de cada grupo apenas para o paciente do gênero masculino; Entretanto, a maioria dos participantes não conseguiu identificar corretamente o verdadeiro resultado do tratamento ortodôntico

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49 47 FIGURA 1 FIGURA 2

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61 59 ANEXO A Formulário utilizado para a coleta de dados da pesquisa de campo, a partir de entrevista. Prezado(a) Senhor(a) Sou cirurgiã dentista e atualmente aluna do curso de mestrado acadêmico em clínica odontológica da Unincor (Universidade Vale do Rio Verde), área de concentração ortodontia. Gostaria de contar com a sua participação no desenvolvimento da minha dissertação de mestrado, cujo tema envolve a estética facial de indivíduos negros. Inicialmente farei algumas perguntas pertinentes ao seu perfil sócio-econômico e cultural. Posteriormente, pedirei que ordene uma série de fotografias de acordo com a sua preferência estética, considerando várias simulações gráficas realizadas em indivíduos negros. Muito Obrigada, Dra. Katiuscia Christie Teixeira Chaves INFORMAÇÕES SOBRE O ENTREVISTADO ESCOLARIDADE primário incompleto primáriocompleto 1º grau incompleto 2º grau incompleto 3º grau incompleto 3º grau incompleto Outro FAIXA SALARIAL até R$ 199,00 entre R$ 200,00 e R$ 380,00 entre R$ 381,00 e R$ 500,00 entre R$ 501,00 e R$ 900,00 entre R$ 901,00 e R$ 1300,00 entre R$ 1301,00 e R$1800,00 entre R$ 1801,00 e R$ 2500,00 acima de 2.500,00 IDADE 14 a a a a a a a 46 acima de 46? anos PROFISSÃO ATUAL A quantos anos? OUTRAS PROFISSÕES QUE JÁ TENHA ATUADO Por quantos anos? SEXO Masculino Feminino RAÇA branca negra pai negro mãe negra avô negro avó negra outros familiares JÁ FEZ ALGUM CURSO NA ÁREA DE ESTÉTICA? Qual? Quando?

62 60 ANEXO B - Termo de consentimento Eu,certifico que, tendo lido as informações acima e suficientemente esclarecido (a) de todos os itens, estou plenamente de acordo com a realização do experimento. Assim, eu autorizo a execução do trabalho de pesquisa exposto acima. Belo Horizonte, de de NOME RG ASSINATURA ATENÇÃO: A sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvida quanto aos seus direitos, escreva para o Comitê de Ética em Pesquisa da Unincor. Endereço Av. Castelo Branco, 82 Chácara das Rosas, Três Corações MG. Em caso de qualquer dúvida em relação à pesquisa que está sendo realizada entrar em contato com Katiuscia Christie Teixeira Chaves.Tel. (31)

63 ANEXO C - 61

64 62 ANEXO D Fotos do indivíduo 1 real - 2 mm inicial -4 mm -6 mm

65 63 ANEXO E - Fotos do indivíduo 2 real -2 mm inicial -4 mm -6 mm

66 64 ANEXO F - Fotos do indivíduo 3 real - 2mm inicial -4 mm -6 mm

67 65 ANEXO G - Fotos do indivíduo 4 real - 2 mm inicial -4 mm -6 mm

68 66 ANEXO H - Fotos do Indivíduo 5 real - 2 mm Inicial -4 mm -6 mm I

69 67 ANEXO I - Fotos do Indivíduo 6-2 mm real inicial -4 mm -6 mm