OBJETIVO Diagnosticar os pacientes com quadro clínico suspeito e propor tratamento adequado revisado por literatura recente.

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1 Revisão: 2015 Página: 1 de 22 OBJETIVO Diagnosticar os pacientes com quadro clínico suspeito e propor tratamento adequado revisado por literatura recente. RESPONSABILIDADE Equipe multiprofissional: Equipe médica indicar e realizar diagnóstico, tratamento das complicações da doença e alta do paciente; Equipe de enfermagem preparar e realizar o processo de admissão, triagem e alta do paciente. Os pacientes com anemia falciforme não precisam de encaminhamento para ser atendidos neste serviço. Equipe administrativa Realizar o procedimento de admissão e alta da enfermaria; Equipe da farmácia prover medicações específicas e antimicrobianas, bem como derivados hemoterápicos com maior brevidade possível; e Equipe laboratorial realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e controle. DEFINIÇÃO A doença falciforme é uma anemia hemolítica autossômica recessiva caracterizada pela herança homozigota da hemoglobina S (HbS). Surge a partir da substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta da globina, levando à formação de hemoglobina anormal que, na forma não oxigenada, é polimerizada e leva à falcização da hemácia. As manifestações clínicas são interligadas a três mecanismos: adesão dos eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas ao endotélio vascular; fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados por episódios agudos; e produção de intermediários inflamatórios, como citocinas e alterações no

2 Revisão: 2015 Página: 2 de 22 metabolismo do oxido nítrico. Clinicamente apresenta-se com anemia hemolítica e vaso-oclusão. O termo doença falciforme engloba a anemia falciforme e heterozigozes compostas com hemoglobina S, SB talassemia e hemoglobinopatia SC, além de outras associações menos comuns. São várias as complicações agudas na doença falciforme e as oito principais serão abordadas no protocolo. O conhecimento das intercorrências na Doença Falciforme é de extrema importância para todos os níveis de atendimento destes pacientes. A detecção precoce das complicações possibilita tratamento adequado e diminuição da morbimortalidade relacionada a elas. EPIDEMIOLOGIA Não se sabe ao certo a prevalência da doença falciforme no Brasil. Estima-se, porém, que existam mais de 4 milhões de portadores do gene da hemoglobina S (HbS). A incidência, segundo dados desde a implantação do Programa de Triagem Neonatal em 1994, nos estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro, de traço falciforme em 1 em cada 21 nascidos vivos e da doença falciforme em 1 em cada nascimento. Importante morbidade e morte prematura levam a expectativa de vida significativamente mais curta para essa população variando de 42 a 53 anos para homens e de 48 a 58 anos para mulheres. DIAGNÓSTICO O diagnostico deve ser baseado em história clínica, observando-se o aparecimento das manifestações clínicas em torno do sexto mês de vida. O teste do pezinho é a triagem, mas não podemos confiar que o exame foi realizado. O paciente com história clínica e sintomas devera ser solicitado a

3 Revisão: 2015 Página: 3 de 22 eletroforese de hemoglobina para detectar as hemoglobinas anormais e estimar as hemoglobinas normais (A, A2 e F). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NA DOENÇA FALCIFORME E ABORDAGENS TERAPEUTICAS 1. CRISES VASO-OCLUSIVAS DOLOROSAS: A manifestação mais comum dos doentes falciformes é a crise álgica, ou crise vaso-oclusiva (CVO), geralmente constitui sua primeira manifestação clínica. Aproximadamente 90% das internações hospitalares desses pacientes são para tratamento desta complicação. Esse quadro de dor está intimamente relacionado com isquemia tecidual secundária à falcização das hemácias. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência de CVO são ativação de células endoteliais, adesão de eritrócitos e leucócitos, vasoconstrição, ativação da coagulação, desidratação celular, resposta inflamatória, lesão de reperfusão e prejuízo ao fluxo sanguíneo pela diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico. Indivíduos com HbSS e S-betatalassemia são os que apresentam mais frequentemente CVO, com 0,8 a 1 episódio em média por ano, respectivamente. Apesar da alta incidência, a heterogeneidade é bastante pronunciada, com indivíduos assintomáticos coexistindo com outros com múltiplas internações ao ano por crises de dor. O surgimento da CVO é imprevisível. Pode apresentar-se após desidratação, exposição ao frio, estresse emocional, exercício físico, uso de álcool ou diuréticos, acidose ou hipóxia, devendo o paciente e/ou responsável, portanto, ser alertado para evitar estas situações. Os sítios mais comumente acometidos por CVO são região lombar (48,6%), fêmur (29,5%) e joelhos (20,8%). A primeira manifestação dolorosa na maioria das crianças é a dactilite (ou síndrome mão-pé). Além da dor, são comuns o edema, o calor, a hiperemia e a restrição de movimento.

4 Revisão: 2015 Página: 4 de 22 A CVO pode ser dividida em quatro fases: 1. Pródromo: paciente apresenta parestesias nos sítios posteriormente afetados pela dor. Essa fase pode durar até 2 dias; 2. Fase inicial do infarto: caracterizada pelo início da dor, que aumenta gradualmente até um pico no segundo ou terceiro dia. 3. Fase pós-infarto: dor forte persistente. Os sinais e sintomas de inflamação são proeminentes nesta fase. 4. Fase de resolução (pós-crise): a dor gradualmente remite em um a dois dias. CONDUTA NA CRISE VASO OCLUSIVA Pacientes com doença falciforme e com dor devem ser imediatamente avaliados pela equipe médica pediátrica. São pacientes que têm portas abertas no HIPP. De modo geral, pacientes com dor leve devem ser instruídos a tomar analgésicos, aumentar a ingestão hídrica e passar por reavaliação no dia seguinte. É fundamental a avaliação do nível de dor para instituição do tratamento adequado. Podendo mensurar com a escala visual analógica. Tratamento baseado em três níveis: Nível 1: dor quantificada de 1 a 3 (leve): utilizar analgésicos não opióides com manutenção dos intervalos de dose. Como dipirona e paracetamol. Nível 2: dor quantificada entre 3 e 6 (moderada): utilizar analgésico não opióide associado a anti-inflamatório não esteroidal (AINE), de modo que o paciente receba as duas medicações de forma alternada, ou seja, um medicamento a cada três ou duas horas. O uso de AINE é de extrema valia para controle da dor, entretanto seu uso deve ser

5 Revisão: 2015 Página: 5 de 22 cauteloso, devido ao possível comprometimento renal secundário à doença de base. Nível 3: dor quantificada entre 6 e 10 (intensa): utilizar codeína (opióide fraco), além do analgésico fraco e do AINE. Se maior que 7 iniciar avaliar entrar com morfina antes da codeína. Após o desaparecimento do sintoma, os fármacos podem ser retirados a cada 24 horas, um de cada vez, e mantendo o restante da medicação de acordo com intervalo preconizado. Se após 24horas de inicio do tratamento o paciente persistir com dor, deve ser indicada a internação, para utilização de medicamentos por via venosa. A morfina é a droga de escolha para se alcançar analgesia rápida nos doentes falciformes. Hidratação venosa cuidadosa, recomenda-se usualmente a hidratação do paciente com soluções hipotônicas até estado de euvolemia e, a partir de então, não ultrapassar 1 a 1,5 vezes o volume de manutenção. Apoio psicológico, devido a ansiedade e medo. Prevenção de mudanças bruscas de temperatura e aquecimento das articulações quando estas estiverem acometidas. Devido ao caráter multifatorial da dor, nos casos severos, pode haver associação de diazepan e/ ou amitriptilina. O oxigênio suplementar só deve ser utilizado se houver hipoxemia. Não existem evidências sólidas do benefício do corticoide em CVO e sua suspensão parece estar relacionada ao efeito rebote. A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser indicada apenas em crises refratárias, com o cuidado de não elevar o hematócrito acima de 25%. Deve-se também transfundir CH leucorreduzidos, provenientes de doadores sem traço falciforme e, se possível, fenotipados possuindo compatibilidade Rh e Kell para evitar aloimunização.

6 Revisão: 2015 Página: 6 de 22 CRISE DE DOR ANALGESICOS COMUNS E ANTIINFLAMOTÓRIOS FIXOS TRATAMENTO DOMICILIAR MELHORA NÃO MELHORA MEDIDAS DE SUPORTE : INTERNAÇÃO CALOR LOCAL MASSAGEM HIDRATAÇÃO APOIO PSICOLOGICO OUTROS Codeína: VO, Retal (4-6h) 1,0 mg/kg/dose Ou Morfina: VO, SC, IV (3-4h) 0,05-0,1 mg/kg/dose (máx. 10mg) HIDRATAÇÃO VENOSA (1,5X) ANALGÉSICOS COMUNS EM INTERVALOS FIXOS NÃO MELHORA **ASSOCIAR CODEÍNAS E AINES NÃO MELHORA SUBSTITUIR CODEÍNA POR MORFINA E MANTER ANALGÉSICOS COMUNS Dipirona: VO/IV/IM (4/4h) Lact.:10mg/kg/dose Pré-escolar: mg/kg/dose(máx 1g). Escolar: 25 mg/kg/dose (máx. 2g) e/ou Paracetamol: VO (4/4h) 10-15mg/kg/dose Ibuprofeno: VO (6/6h) 10 mg/kg/dose Naproxeno VO (8/8h) mg/kg/dose **Obs.: dor forte EVA>7 a morfina é a droga de escolha substituindo a codeína. OBS.: Após 24 horas sem dor, os fármacos podem sem retirados a cada 24 horas, um de cada vez, e mantendo o restante da medicação de acordo com intervalo preconizado.

7 Revisão: 2015 Página: 7 de FEBRE E INFECÇÕES As infecções constituem a principal causa de morte em pacientes com doença falciforme. Estes têm risco aumentado de infecções por microrganismos encapsulados, principalmente do trato respiratório e septicemia. Isso se deve ao déficit de opsonização relacionado à autoesplenectomia, além de alterações do complemento das imunoglobulinas, da função leucocitária e da imunidade celular. A introdução de antibioticoprofilaxia e vacinação rotineira contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae b diminuiu drasticamente a frequência de infecções e a mortalidade. Entretanto, mesmo com estas medidas, a infecção pneumocócica invasiva continua a ser vista, com incidência de até 3% das crianças falciformes. Possivelmente, isso pode estar relacionado à baixa adesão à profilaxia e resistência ao antimicrobiano. As infecções mais comuns no falciforme são a pneumonia, quadro muitas vezes indistinguível da síndrome torácica aguda, a otite média, geralmente causada pelo pneumococo, a meningite, sendo S. pneumoniae e H. influenzae os agentes mais implicados e a osteomielite, principais agentes etiológicos são Salmonella, Staphylococcus e bacilos gram negativos entéricos e os ossos mais acometidos são o fêmur, tíbia e úmero. O diagnóstico é complicado pelo quadro clínico muitas vezes indistinguível de uma simples CVO. Além disso, exames radiológicos simples são de baixa acurácia. Alterações precoces nas radiografias como periostite e osteopenia são inespecíficas. A sensibilidade da ultrassonografia pode alcançar até 74%, mas o principal achado de fluido periosteal pode ocorrer em CVO não complicada. Muitas vezes, essa complicação só é suspeitada após 1 a 2 semanas de tratamento para crise álgica sem sucesso. Cintilografia óssea e ressonância magnética são as melhores opções diagnósticas. Embora a

8 Revisão: 2015 Página: 8 de 22 hemocultura possa identificar o agente etiológico da osteomielite em aproximadamente metade dos casos, no restante, a escolha antibiótica deve ser baseada nos patógenos mais comumente implicados. Todos os pacientes menores de 3 anos de idade e com temperatura maior que 38,3ºC devem ser internados. Durante a hospitalização, deve-se realizar hemograma com contagem de reticulócitos a cada dois dias, no mínimo. O antibiótico deve ser iniciado já na sala de emergência. O antibiótico de escolha é o ceftriaxone 100 mg/kg/dia. Considerar punção lombar se sinais meníngeos presentes ou nos pacientes menores de 1 ano de idade sem foco definido ou crianças com sinais de toxemia. Em maiores de 3 anos febris com pneumonia, pode seguir o protocolo de pneumonia iniciando com ampicilina EV ou amoxicilina com clavulanato ou cefuroxima. Se necessário associar claritromicina ou azitromicina. Crianças com história de permanência hospitalar maior que 24 h nos últimos 30 dias associado à instabilidade hemodinâmica iniciar cefepemie associado a claritromicina. Casos refratários com manutenção da febre colher culturas e discutir com a infectologia. Os não hospitalizados devem ser cuidadosamente seguidos diariamente. Se forte suspeita ou confirmação de osteomielite o antibiótico de escolha é o cefuroxima na dose de 100 mg/kg/dia. E o tratamento deve ser no mínimo por 6 semanas. Se não for detectada nenhuma etiologia na avaliação da febre, os antibióticos devem ser mantidos por 72 horas, e suspensos caso as hemoculturas sejam negativas. A alta esta indicada após 72 horas, com antibiótico oral, se o pacientes estiver afebril, sem toxemia e com nível de Hb seguro.

9 Revisão: 2015 Página: 9 de 22 FEBRE EXAME FÍSICO ANAMNESE ANEMIA (PALIDEZ), ICTERÍCIA IDADE VISCEROMEGALIA TIPO DE HEMOGLOBINOPATIA REVISÃO MINUCIOSA DOS SISTEMAS (OTOSCOPIA) SITUAÇÃO VACINAL USO PROFILÁTICO DE PENICILINA ESTADO HEMODINÂMICO SINTOMAS ASSOCIADOS (DOR, QUEDA DO ESTADO GERAL) EXAMES LABORATÓRIAIS HEMOGRAMA /RETICULÓCITOS PCR/HEMOCULTURA RX TÓRAX AP E PERFIL/SEIOS DA FACE CASOS GRAVES E/OU AUSÊNCIA DE LOCALIZAÇÃO DE FOCO INFECCIOSO E/OU PNEUMONIAS URINA ROTINA E UROCULTURA MENORES DE 3 ANOS DE IDADE OUTROS EXAMES DE ACORDO COM A CLÍNICA: PUNÇÃO LOMBAR SUPEITA DE MENINGITE SINAIS DE PERIGO DEMAIS PACIENTES INTERNAÇÃO TRATEMENTO AMBULATORIAL TRATEMENTO DE SUPORTE REAVALIAR EM 48 HORAS ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA SEM MELHORA o AVALIAR INTERNAÇÃO TRATAMENTO DOS SINTOMAS ASSOCIADOS Antibiótico de escolha: Ceftriaxone (100mg/kg/dia) EV Se pneumonia, seguir protocolo de pneumonia. Se suspeitar de osteomielite: Cefuroxima (100mg/kg/dia) EV. Se confirmar osteomielite o tratamento deve ser de no mínimo 6 semanas

10 Revisão: 2015 Página: 10 de SÍNDROME TORÁCICA AGUDA (STA) É definida como um evento de doença respiratória aguda caracterizada pela presença de febre e/ou sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse, sibilos, dor torácica, hipoxemia), acompanhada por um novo infiltrado pulmonar à radiografia de tórax. Na maioria das vezes, a STA se desenvolve após 24 a 72 horas de CVO em membros ou tórax. Sua fisiopatologia é complexa e envolve infecção, embolia gordurosa (por necrose óssea), trombose pulmonar in situ e vaso-oclusão. A etiologia infecciosa é compartilhada por microrganismos atípicos, principalmente Chlamydia e Mycoplasma, vírus e outras bactérias mais comuns, como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella e pneumococo É a segunda principal causa de hospitalização e a maior causa de internação em centro de terapia intensiva e mortalidade precoce em falciformes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentará STA durante sua vida e parte deles terá quadros recorrentes. Devido à dificuldade da definição etiológica e à gravidade do quadro, está comumente indicada terapia empírica com cefalosporina de terceira ou quarta geração ou beta-lactâmico, associada à macrolídeo, caso suspeita de infecção por Mycoplasma, (Ex.: ceftriaxone 100 mg/kg/dia e claritomicina 15 mg/kg/dia). Assim como na CVO, principalmente pelo aumento da permeabilidade vascular pulmonar na STA, deve-se evitar a hiper-hidratação, pela possibilidade de congestão pulmonar sobreposta ao quadro. Balanço hídrico rigoroso e peso diário deverão servir de guia para controle da infusão de líquidos. Oxigênio suplementar está sempre indicado em caso de hipoxemia. Deve-se também aumentar o nível de Hb nos pacientes hipoxêmicos. A transfusão simples está indicada até o Hematócrito (Htc) máximo de 30%. Se não houver correção da hipoxemia neste momento, deve-

11 Revisão: 2015 Página: 11 de 22 se iniciar transfusão de troca, na tentativa de diminuir a HbS até valores menores que 30%, guiando-se a indicação pelo quadro clínico do paciente. Um esquema que pode ser utilizado na transfusão de troca, objetivando não elevar hemoglobina para mais que 10 g/dl. Pode ser utilizada a formula de Berman e Wayne: Volume de troca (ml) = Htc desejado Htc inicial x volemia sanguínea Htc bolsa (Htc inicial + Htc desejado) 2 A hiper-reatividade brônquica está presente em mais de 13% dos episódios de STA, portanto o uso de broncodilatadores está indicado, mesmo sem evidência clínica de broncoespasmo. Seu uso parece melhorar o prognóstico destes pacientes, assim como um programa de fisioterapia respiratória precoce.

12 Revisão: 2015 Página: 12 de 22 DOR TORÁCICA TAQUIPNÉIA DIFICULDADE PARA RESPIRAR FEBRE SÍBILOS HIPOXEMIA SINDROME TORÁCICA AGUDA? INTERNAÇÃO OXIMETRIA DE PULSO HEMOGRAMA/RETICULÓCITOS HEMOCULTURA/PCR GASOMETRIA/ RX TÓRAX EM CASOS DE DIMINUIÇÃO DE Hb MAIOR QUE 20% DO Hb BASAL OU HIPÓXIA (SAT O2 < 96% E/OU PCO2 <75mmHg) ANALGESIA: USAR OPIÓIDES COM CAUTELA HIDRATAÇÃO (EVITAR HIPERIDRATAÇÃO) BETA ADRENÉRGICO (NEBULIZAÇÃO 6/6H) ANTIBIOTICOTERAPIA: CEFTRIAXONE ASSOCIADO, SE NECESSÁRIO, A CLARITROMICINA OXIGENOTERAPIA E FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (10-15 ml/kg) PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS Antibióticos de escolha: Ceftriaxone (100mg/Kg/dia em 2 doses IV) associado a REDUZIR HBS HCT = OU > 25% HTC < 25% EXSANGUINEOTRANSFUSÃO PARCIAL CONCENTRADO DE HEMACIAS Claritromicina (15mg/Kg/dia em 2 dose IV) ou eritromicina (30 a 50mg/kg/dia em 4 doses por via oral). Na suspeita de Mycoplasma ou quando imagem radiológica difusa

13 Revisão: 2015 Página: 13 de SEQUESTRO ESPLÊNICO O sequestro esplênico é uma complicação muito frequente na infância. Ocorre em 7,5 a 30% das crianças com doença falciforme, sendo mais frequente em pacientes SS homozigotos. É um quadro grave, com mortalidade elevada. É caracterizado por aumento do volume do baço, com queda de pelo menos 2 g/dl da hemoglobina em relação ao valor basal do paciente, e sintomas de anemia e hipovolemia. A primeira medida a ser tomada no sequestro esplênico é a hidratação. O choque é causado inicialmente por hipovolemia e não hipóxia. Seu manejo é baseado em hidratação venosa cuidadosa e transfusão de CH com a finalidade de manter um nível mínimo de Hb 6-7g/dl que possibilite estabilidade hemodinâmica. A indicação da transfusão deve ser judiciosa, pelo risco de aumento súbito da viscosidade após resolução do sequestro. A esplenectômica de urgência pode ser necessária, e a eletiva deve ser indicada em todos os casos após recuperação, se a criança tiver no mínimo 2 anos. AUMENTO ABRUPTO DO TAMANHO DO BAÇO PIORA PALIDEZ SINAIS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO SEQUESTRO ESPLÊNICO? INTERNAÇÃO NA EMERGÊNCIA HEMOGRAMA: QUEDA Hb RETICULÓCITOS: AUMENTO (SE DISPONÍVEL) CORREÇÃO DA VOLEMIA COM CRISTALÓIDE (ATÉ CH DISPONÍVEL) TRANSFUSÃO IMEDIATA DE CH OBS.: EM CASO DE RISCO DE MORTE PODE SE USAR CH NÃO FENOTIPADO

14 Revisão: 2015 Página: 14 de CRISE APLÁSTICA Crise aplástica ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes falciformes. É caracterizada por diminuição da eritropoese, levando a rápidas reduções na concentração de hemoglobina. Reticulocitopenia é característica desta complicação, sendo a principal diferença com o sequestro esplênico, que apresenta ao exame laboratorial uma reticulocitose. Pode ser causada por diversos patógenos, sendo o parvovírus B19 o principal. Este é um vírus não encapsulado que parasita e destrói os próeritroblastos. Ocorre anemia intensa devido à necessidade da hiperproliferação medular em quadros hemolíticos para manter níveis adequados de hemoglobina. A infecção por esse vírus ocorre em até 60% dos falciformes até os 15 anos, sendo rara após esta idade. Seu tratamento é de suporte e baseado na transfusão de concentrado de hemácias leucorreduzidas. O curso geralmente é autolimitado e se resolve em alguns dias até poucas semanas, raramente se repetem. O controle deve ser feito com contagem de reticulócitos. AUMENTO DA PALIDEZ FRAQUEZA MAL ESTAR FEBRE (VARIÁVEL) INTERNAÇÃO HEMOGRAMA: REDUÇÃO DE 2-3 g/dl Hb do Hb basal RETICULÓCITOS: DIMINUÍDO (SE DISPONÍVEL) CRISE APLÁSTICA? SUPORTE HEMODINÂMICO: o OXIGÊNIO E HIDRATAÇÃO TRANSFUSÃO DE CH TRATAMENTO DAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS

15 Revisão: 2015 Página: 15 de PRIAPISMO Priapismo é a ereção persistente e dolorosa do pênis, ocorre pelo aprisionamento das hemácias falcizadas no corpo cavernoso e tem incidência de até 100% dos pacientes do sexo masculino. O priapismo pode ser intermitente, definido como episódios com duração de 30 minutos a 4 horas, ou prolongado, quando se mantém por mais de 4 horas, podendo levar a fibrose e impotência. Predomina em maiores de 10 anos. É uma urgência urológica. Hidratação, estímulo para urinar, analgesia e agentes adrenérgicos podem ser utilizados na tentativa inicial de revertê-lo. Deve ser indicada abordagem cirúrgica em priapismo prolongado para evitar sequelas. Aspiração e irrigação do corpo cavernoso com solução de epinefrina foram utilizadas com sucesso em vários estudos. Se não ocorrer reversão com essas medidas, shunt cavernoso deve ser realizado. PRIAPISMO PERSISTENCIA DOS SINTOMAS É IGUAL INTERNAÇÃO ORIENTAÇÃO DOMICILIAR: BANHO QUENTE, HIDRATAÇÃO E ANALGESIA REDUÇÃO HbS URGÊNCIA UROLÓGICA INTENSIFICAR ANALGESIA (CIRURGIA PEDIÁTRICA) HIPERIDRATAÇÃO VENOSA HTC < 25% = TRANSFUSÃO CH HTC > OU = 25% = EXANGUINEOTRANSFUSÃO PARCIAL ESVAZIAMENTO SEIO CAVERNOSO + INJEÇÃO DE FENILEFRINA SEM MELHORA = CIRURGIA

16 Revisão: 2015 Página: 16 de ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Acidente Vascular Cerebral (AVC) é complicação grave que pode ocorrer em qualquer faixa etária. O AVC ocorre, principalmente, em pacientes com Hb SS, sendo raro naqueles com Hb SC e S beta-talassemias. As crianças são mais afetadas com incidência de 5% a 10% até os 17 anos de idade. A isquemia cerebral na infância está relacionada à falcização da vasa vasorum com estreitamento arterial subsequente. A incidência diminuiu após o Screening ultrassonográfico (Doppler transcraniano) de hiperfluxo das artérias cerebrais (velocidade de fluxo > 200 cm/s) na profilaxia primária de evento isquêmico. A partir dessa triagem de baixo custo, a transfusão crônica com objetivo de manter HbS <30% levou a diminuição de aproximadamente 90% dos AVC na infância. O tratamento do AVC isquêmico está bem embasado na literatura e baseia-se na rápida diminuição da HbS para valores <30%. Esse objetivo pode ser alcançado por meio de eritrócito aférese automática ou transfusão de troca manual 60 ml/kg, com descrição de recuperação completa das funções neurológicas em alguns casos, se efetuada precocemente (dentro de 6 horas após o início do quadro). Já o AVC hemorrágico é mais comum em adultos devido a aneurismas arteriais e à síndrome de Moyamoya, caracterizada pela presença de neovascularização cerebral, com fragilidade e consequente aumento do risco de ruptura vascular. Seu tratamento carece de protocolos específicos e depende basicamente de suporte neurocirúrgico. Apesar de não haver evidências do benefício da diminuição da HbS nestes casos, pode-se tentar transfusão de troca como medida adjuvante.

17 Revisão: 2015 Página: 17 de 22 AVC DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL CONVULSÕES ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA INTERNAÇÃO TRATAMENTO SUPORTE DE VIDA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ELIMINAÇÃO DE OUTROS DIAGNÓSTICOS NEUROLÓGICOS: TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE PARA DIAGNÓSTICO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (SE DISPONÍVEL) (MININGITES, INTOXICAÇÃO, ABSCESSO CEREBRAL, ETC) NORMAL AVC REDUÇÃO DE HbS PARA < 30%: ISQUEMICO HEMORRÁGICO EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO PARCIAL REPETIR TC OU RNM EM 2 OU 4 DIAS REDUÇÃO DE HbS PARA < 30%: EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO PARCIAL Em regime crônico de hemotransfusão AVALIAÇÃO TRATAMENTO DA CAUSA NORMAL: ARTERIOGRAFIA REDUÇÃO HbS PARA 30%, Volume de troca (ml) = Htc desejado Htc inicial x volemia sanguínea Htc bolsa (Htc inicial + Htc desejado) 2

18 Revisão: 2015 Página: 18 de COLECISTITE Os pacientes com doença falciforme, como outros portadores de hemólise crônica, são propensos ao desenvolvimento de cálculos biliares. Esses podem ser assintomáticos ou levar a episódios de dor abdominal e ao aumento da icterícia, às custas de bilirrubina direta, se houver obstrução de ductos extra-hepáticos. No entanto, dores abdominais muitas vezes imputadas à calculose podem ser devidas às crises vaso-oclusivas abdominais. Deve-se ficar atento para a possibilidade de ocorrência de colecistite e colangite, que demandam antibioticoterapia venosa nas doses habituais. A ultrassonografia define o diagnóstico. A colecistite é tratada com ampicilina associado a gentamicina e a colangite com cefotaxima. Colecistectomia deve ser programada após a fase aguda. COLECISTITE DOR AGUDA NO QUADRANTE SUPERIOR D DO ABDOME NÁUSEAS/VÔMITOS PIORA DA ICTERÍCIA FEBRE INTERNAÇÃO US ABDOMINAL: COLECISTITE HEMOGRAMA BILIRRUBINAS US ABDOMINAL : NORMAL TRANSAMINASES INICIAR ANTIBIÓTICO AMILASE INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS

19 Revisão: 2015 Página: 19 de 22 COMPLICAÇÕES Sinais de Perigo na Criança com Doença Falciforme Aumento súbito da palidez Piora da icterícia Distensão abdominal Aumento do baço ou do fígado Hematúria Priapismo Dor sem resposta ao tratamento Tosse ou dificuldade para respirar Febre Alterações neurológicas (convulsões, letargia, fraqueza muscular, mudança de comportamento) Impossibilidade de ingerir líquidos Vômitos Sinais de desidratação CONTROLE E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS Avaliação global inicial Todos pacientes diagnosticados com anemia falciforme deve ser acompanhados por médico hematologista. Para reavaliação rotineira, orientações gerais sobre a doença e suas intercorrências, e solicitações de exames. Reticulócitos deve fazer parte dos exames solicitados na admissão de todos pacientes.

20 Revisão: 2015 Página: 20 de 22 Terapia modificadora de doença: 1. Profilaxia contra o Pneumococo (início aos 2 meses de vida em todos os pacientes): Vacina heptavalente aos 2, 4, 6 e 12 meses. Vacina 23-valente aos 2 e 5 anos, reforço a cada 5 anos. Penicilina V oral: 125 mg VO 2x/dia até 2 anos. 250 mg VO 2x/dia de 2 a 5 anos. Ou Penicilina Benzatina UI < 25 Kg e UI >25Kg Intramuscular a cada 21 dias. Manter se historia de sepse pneumocócica e/ou esplenectomia cirúrgica. 2. Reativação da síntese de HbF Hidroxiureia mg/kg/dia Indicações: duas ou mais crises álgicas/ano com necessidade de internação, disfunção orgânicas crônicas, anemia com reticulócitos > , necessidade de hemotransfusão crônica, porém aloimunização significativa. Obs.: manter neutrófilos > 2000/mL Hidroxiuréia (HU) é uma droga anti-metabólica, cujo principal mecanismo de ação é a inibição da ribonucleotídeo-redutase por meio da ligação às suas moléculas de ferro, inativando um importante radical tirosil. Sua ação na doença falciforme é baseada no princípio de que os eritroblastos mais ativos, produtores de hemoglobina S, são mais sensíveis à ação desta droga que os eritroblastos quiescentes produtores de Hb fetal, favorecendo a proliferação destes últimos e aumentando a concentração de Hb fetal. A HU também diminui o número de leucócitos e plaquetas, diminuindo seu potencial de lesão do endotélio. Outro mecanismo envolvido na melhora clínica dos pacientes falciformes em uso desta droga é a produção de óxido nítrico pelo seu

21 Revisão: 2015 Página: 21 de 22 metabolismo. Esse gás leva à estimulação da guanilato-ciclase, causando vasodilatação. A produção deste gás parece levar a compensação da perda do óxido nítrico endógeno, cuja concentração encontra-se diminuída por sua ligação à Hb livre resultante da hemólise intravascular. 3. Terapia transfusional Transfusão simples: Queda da Hb de, pelo menos, 2,0 g/dl do valor basal, crise aplásica, seqüestro esplênico, pré-operatório, pode ser indicada na síndrome torácica aguda e priapismo. Alvos: Hb=10 g/dl e Htc=30%. Transfusão de troca parcial: Prevenção primária e secundária do AVC isquêmico. Ideal na Sd torácica aguda e priapismo. Alvos Hb = 10 g/dl, Htc= 30% e HbS<30% 4. Quelação do ferro: pacientes que necessitam de hemotransfusões repetitivas ao longo da vida estão sob risco de desenvolver sobrecarga de ferro. Indicações: Ferritina serica > 2000 mcg/l; ferro hepático > 2000 mcgl de peso seco; historia de transfusões mensais por mais de 1 ano; e RNM cardíaca e/ou hepática positiva para excesso de ferro. Os principais quelante são: deferoxamina e deferasirox. Terapias Adjuvantes: Reposição de Folato e outras vitaminas: 5mg de ácido fólico 1x/dia. O estado hemolítico crônico acelera a produção de hemácias pela medula óssea podendo levar ao esgotamento das reservas endógenas de folato, que culmina na crise megaloblástica. Por esse motivo todo falcêmico deve fazer reposição contínua.

22 Revisão: 2015 Página: 22 de 22 CONCLUSÃO As complicações da doença falciforme estão associadas à sua fisiopatologia e eventos relacionados à falcização das hemácias. O conhecimento das intercorrências na doença falciforme é de extrema importância para todos os níveis de atendimento destes pacientes, já que a detecção precoce das complicações possibilita tratamento adequado e diminuição da morbimortalidade relacionada a elas. BIBLIOGRAFIA 1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria/ organizadores Dioclécio Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. 3.ed.; Barueri, SP; Manole, Silva C M,Murao M, Alvim R C, Viana M B. Complicações agudas da doença Falciforme In:Manual de urgências em pediatria Ministério da Saúde: Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Falciformes. Brasília: ANVISA, Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de diagnóstico e tratamento de doenças falciformes. Brasília, DF; Hematologia para o pediatra / Coordenadores Josefina Aparecida Pellegrini Braga, Luiz Gonzaga Tone, Sandra Regina Loggetto. São Paulo: Atheneu, 2007.