Tratamento fisioterápico na incontinência urinária pós menopausa

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1 Tratamento fisioterápico na incontinência urinária pós menopausa Physical therapy treatment for urinary incontinence following menopause Juliana Cardozo Shimada 1 Luciana Braga Bortoleti de Faria 2 Carla Komatsu Machado 3 RESUMO A Incontinência Urinária (I.U.) é a perda involuntária de urina principalmente na Menopausa. Os tratamentos na I.U. pós menopausa estão relacionados ao trabalho de conscientização e reeducação da musculatura do assoalho pélvico, com intuito de fortalecimento. O objetivo é verificar a efetividade dos tratamentos fisioterápicos na Reabilitação Uroginecológica na Pós-Menopausa. O presente trabalho foi realizado através de uma revisão de literatura com artigos científicos e livros didáticos. Foram encontrados vários resultados onde em quatro artigos os autores acreditam que a I.U. aumenta com a idade; dois artigos sobre a eficácia da Cinesioterapia; oito artigos relacionados a melhora significativa da qualidade de vida e psicológico; dois artigos comprovam que a prevenção é a melhor solução; e quatro artigos sobre tratamento conjugado apresentando melhor resultado. Palavras-Chave: Eletroestimulação, Incontinência Urinária, Menopausa. ABSTRACT The Urinary Incontinence (UI) is the involuntary loss of urine mainly in the menopause. Treatments in I.U. after menopause are related to the work of awareness and reeducation of the pelvic floor muscles, with the aim of strengthening. The goal is to verify the effectiveness of physiotherapy treatments in the Rehabilitation Urogynecologic Menopause. This work was conducted through a literature review of scientific articles and textbooks. We found multiple results in four articles where the authors believe that the UI increases with age, and two articles on the effectiveness of Cinesioterapia; eight articles related to 1- Acadêmica do 8º termo do curso de Fisioterapia no Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba. 2- Acadêmico do 8º termo do curso de Fisioterapia no Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba. 3- Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia Geral e do Sistema Estomatognático pela Universidade de Campinas UNICAMP. Coordenadora e docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba.

2 significant improvement in quality of life and psychological two articles show that prevention is the best solution, and four articles on combined treatment showing better results. Key-Words: Transcutaneous Eletric Nerve Stimulation, Urinary Incontinence, Menotropins. Introdução Os Casos de Incontinência Urinária vem aumentando na última década em ambos os sexos, seja por problemas emocionais ou medo de se expor as formas e tratamentos. Apesar de sua alta freqüência é um assunto pouco discutido, até mesmo nas consultas médicas e fisioterápicas devido à vergonha ou a idéia de que é algo inevitável que ocorre com o envelhecimento. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) [1] a Incontinência Urinária (IU) é caracterizada pela perda involuntária de urina, não é considerada como doença, mas um sintoma ou efeito colateral de alguma doença. Assim, implica na incapacidade de exercer o controle voluntário da micção ocorrendo perda de urina pela uretra. A perda da continência urinária é uma condição desconfortável, embaraçosa e estressante, que afeta grande parte da população feminina. Embora a prevalência seja maior em mulheres, a incontinência urinária também afeta os homens, a proporção é de 3% em homens e 9% em mulheres [1,9]. Mulheres incontinentes apresentam sintomas como: urgência e freqüência miccional, urina residual, que por sua vez, predispõe a instalação de infecções, disúria (presença de dor ao urinar) e enurese (perda de urina durante o sono). Vários fatores levam à perda da continência dentre eles estão a idade, tabagismo, prolapsos genitais, obesidade, diabete e menopausa [1,6,7]. As anatomias funcionais da pelve e do períneo são muito importantes por se tratarem de uma região que faz parte da proteção dos órgãos encontrados na cavidade pélvica atuando como ponto de fixação para os músculos do períneo e membros inferiores. Os músculos estriados do assoalho pélvico junto com as fixações fasciais atuam através da pelve para evitar deslocamento dos órgãos pélvicos, manter a continência e controlar as atividades expulsivas. Os órgãos

3 pélvicos são sustentados pela atividade muscular do assoalho pélvico e pelos ligamentos, que funcionam como uma estrutura rígida. Os músculos do assoalho pélvico contraem-se para manter a continência urinária e relaxam-se para ocorrer o esvaziamento vesical [1,2,4]. Fisiologicamente a pelve feminina é ricamente aderida por receptores hormonais, podendo a menopausa alterar as habilidades do assoalho pélvico. A diminuição do estrógeno aumenta a atrofia da mucosa vesical, uretra e vagina. A deterioração e o declíneo na produção de substâncias lubrificantes dentro desses órgãos, enfraquecem a função da uretra no auxílio da vedação do orifício da bexiga, situação visível quando o indivíduo tosse, espirra, exercita-se ou até mesmo na movimentação natural do corpo [2,3]. A incontinência urinaria apresenta suas classificações: I.U. de esforço ocorre quando há aumento da pressa intra-abdominal ocasionada por tosse, espirro ou exercícios; I.U.de urgência é a perda urinária involuntária precedida por súbito desejo de urinar; I.U. mista sendo a união da I.U de esforço e I.U. de urgência; I.U. de transbordamento ocorre quando a bexiga não é esvaziada por longo período, consequentemente haverá o transbordamento de urina, problema no parassimpático; I.U. reflexa é a perda urinaria inconsciente sem urgência. É uma condição freqüente, com implicações médicas, psicológicas e sociais, caracterizada pela perda involuntária de urina objetivamente demonstrada, que constitui um problema social e de higiene [1,2,3,4,6,9]. Os tratamentos na I.U. pós menopausa estão relacionados ao trabalho de conscientização e reeducação da musculatura do assoalho pélvico, com intuito de fortalecimento. Desse modo aumentando o tônus da musculatura através de exercícios cinesioterapêuticos, exercícios de kegel, ambos com consciência e razoável contração dos músculos do assoalho pélvico e biofeedback nas pacientes que não apresentam contração urogenital [3,5,9]. O trabalho foi realizado a partir da revisão de literatura da área. A pesquisa buscou formas de tratamentos dentro da fisioterapia que possam ajudar mulheres com incontinência urinária (I.U) principalmente na menopausa e proporcionar melhor qualidade de vida. Material e método

4 Para a realização deste trabalho foi feito uma revisão bibliográfica a partir dos seguintes materiais: artigos científicos obtidos através das bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) consultadas através do site da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), da Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e livros didáticos em pesquisas em bibliotecas. Foram identificados 19 artigos relacionados com Incontinência Urinaria na menarca, na menopausa, idoso e tratamentos. Os resultados das buscas eletrônicas foram avaliados e selecionados com a finalidade de se obter apenas artigos considerados como relevantes e excluir aqueles de menor importância acadêmica. O período de abrangência da pesquisa foi de 1997a Foram encontrados 6 artigos relacionados com menopausa; 4 sobre menarca; 6 artigos sobre cinesioterapia e exercícios com cones vaginais; 5 artigos relacionados com o fator psicológico, qualidade de vida na vida das mulheres; 2 artigos relatando sobre os fatores de risco e prevenções e 3 artigos sobre a eletroestimulação. Os resultados serão demonstrados através de dados percentuais 0-100(%) em forma de gráfico. Resultados Nas revisões bibliográficas utilizadas neste trabalho, encontramos vários resultados. Cinco livros serviram de base para realizar essa pesquisa [1,2,3,4,9]. Dois artigos nos quais os autores corroboram a mesma opinião de que a Incontinência Urinaria aumenta com a idade, principalmente na mulher pós menopausa [8,10]. Outro autor Guarisi [5] acredita que a Incontinência Urinaria não esta relacionada a fatores hormonais que diminuem na pós menopausa. Em contrapartida o autor Moreira [13] acredita que a força da musculatura do assoalho pélvico é maior em mulheres continentes mesmo estando na pós menopausa não apresentando incontinência urinaria. Enquanto em mulheres incontinentes a força do assoalho pélvico é menor. Dois artigos sobre Cinesioterapia e exercícios com cones vaginais onde todos os autores encontraram resultados efetivos, amenizando a Incontinência Urinaria, devido ao fortalecimento da musculatura urogenital [11,12].

5 Os artigos cujo autores corroboram a opinião de que a qualidade de vida e a questão psicológica ficam prejudicados sem realizar o tratamento para Incontinência Urinaria, porém com a Fisioterapia a qualidade de vida e o fator psicológico melhoram significativamente [7,13,14,15,16,17,18,19]. Em relação aos fatores de risco e prevenção, os autores de dois artigos afirmam que a Incontinência Urinaria pode ser causada pelo avanço da idade, menopausa, fatores hereditários, obesidade, tabagismo, trauma do assoalho pélvico, constipação, entre outros, porém se houver a prevenção desses fatores a Incontinência Urinaria pode ser minimizada [6,8]. Um artigo sobre tratamento com a eletroestimulação mostra a eficiência em maior parte, quando realizado como complemento da terapia [18]. Entre os artigos selecionados, foram encontrados artigos conjugados, sobre eletroestimulação, cones vaginais e cinesioterapia que apresentam resultados significativos para incontinência urinária quando utilizados todos recursos em um único tratamento [6,11,17,19]. Gráfico I - Relação entre qualidade de vida e prevenção da I.U. Base para introdução 7,60% 19,20% Incontinência Urinária relacionados a menopausa 30,70% 15,30% Qualidade de vida da incontinência urinária pósmenopausa Prevenção da incontinência urinária pós-menopausa Fonte: 5 livros didáticos e 12 artigos serviram de base. Gráfico II Tratamentos fisioterápicos da I.U.

6 7,6 Tratamento com cinesioterapia e cones vaginais Tratamento com Eletroestimulação 15,3 3,8 Tratamentos conjugados Fonte: foram utilizados 7 artigos científicos. Discussão Em relação aos artigos sobre os tratamentos na I.U. Pós Menopausa houve uma correlação positiva entre os tratamentos fisioterápicos, apresentando resultados que melhoraram significativamente o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Os autores Higa e Sartori [8,10], acreditam que a I.U. através de suas pesquisas tem prevalência em mulheres mais idosas, em período climatérico em comparação a mulheres na fase reprodutiva por estar relacionada ao hipoestrogenismo, ou seja, alterações que se agravam na Pós Menopausa. E também mulheres com mais de dez anos de Pós Menopausa apresentam menor capacidade vesical no primeiro desejo miccional, comparado a mulheres na fase reprodutiva. Em oposição, o autor Guarisi [5] fundamenta-se que a I.U. não esta totalmente relacionada a Pós Menopausa devido a mulher brasileira apresentar miscigenação com a raça negra, portanto, apresenta uma melhor resistência uretral e nas estruturas do suporte do assoalho pélvico, sendo que, alguns fatores auxiliam a manter a continência urinaria. Em contrapartida, o autor Moreira [13] constata através do teste do cotonete a diferença entre mulheres na menacme e menopausa, devido a alteração hormonal, ou seja, mulheres continentes na menacme apresentam musculatura mais fortalecida em comparação às mulheres na Menopausa. Tratamentos com Cinesioterapia apresentam dados semelhantes a Eletroestimulação Endovaginal segundo Bernardes [11], pois ambos apresentam resultados eficazes mesmo apresentando avaliação subjetiva e objetiva, porém, na

7 Cinesioterapia o estudo é mais difícil devido apresentar variações na freqüência, duração e intensidade dos tratamentos. Enquanto a Eletroestimulação Endovaginal consegue transformar fibras tipo II, com uma sobrecarga, o aumento do volume das fibras, ou seja, hipertrofia muscular com capacidade do fechamento uretral para que permaneça positivo promovendo a continência urinaria. Em contrapartida, o autor Matheus [12] acredita que o recrutamento das fibras tipo I e II podem ser trabalhadas através da cinesioterapia, pois as fibras tipo I aumenta a força das contrações mantidas, enquanto as fibras tipo II realizam sustentação dos cones, através do aumento da força de contração/relaxamento. Vários artigos apresentam a mesma opinião de que a qualidade de vida para as mulheres com I.U. tanto em fase reprodutiva quanto em menopausa, ficam prejudicadas devido a não apresentar controle sobre seu próprio corpo, ameaçando a auto estima e o fator psicológico, pois se sentem isoladas da sociedade por não poderem ter uma vida social ativa devido ao aumento de micções ou ate mesmo a perdas urinarias e presença de odor [7,13,14,15,16,17,18,19]. Higa [8] acredita que a I.U. está associada aos fatores de risco como idade devido ao baixo nível de estrogênio; obesidade, pois há o aumento da pressão intra abdominal provocando o aumento da pressão intra vesical alterando o mecanismo do trato urinário; paridade por causa do aumento do sobrepeso abdominal e aumento da pressão intra abdominal e fraqueza muscular do assoalho pélvico como conseqüência da realização de partos principalmente no parto natural quando comparado com parto cesariana; contispação intestinal devido ao aumento da pressão intra abdominal que precisa aumentar forca para evacuar; fatores hereditários como prevalência da I.U. em mulheres da raça branca e exercícios físicos com rigoroso trabalho abdominal, aumentando assim a pressão intra abdominal. Enquanto Glashan [6], mostra que o tratamento de I.U. realmente apresenta resultado eficaz quando se realiza a prevenção, o que comprova a conclusão. De acordo com Herrmann [18] o tratamento com Eletroestimulação mostra-se eficaz apenas como coadjuvante na terapia, ou seja, não apresentando tanta eficácia quando realizada sozinha, porque de acordo com o resultado de sua pesquisa não apresentou mudança significativa em seus valores.

8 Já em outros artigos, os autores apostam em tratamentos conjugados onde acreditam apresentar maior eficácia, utilizando a Eletroesmulação e Cinesioterapia para promover conscientização, reeducação e fortalecimento de maneira ativa através da Cinesioterapia e Cones Vaginais e também de maneira passiva através da Eletroestimulação melhorando a propriocepção da região do assoalho pélvico [6,11,17,19]. Conclusão Conclui-se que nesse estudo de Revisão Bibliográfica que o tratamento mais eficaz é associação da Eletroestimulação com a Cinesioterapia apresentando uma alternativa terapêutica em Pós Menopausa, diminuindo significativamente as perdas urinárias. Consequentemente promovendo melhora da auto estima e da qualidade de vida. Referências 1. POLDEN M, MANTLE J. Fisioterapia em Ginecologia 3ed. São Paulo: Santos, MITRANO P. Fisiopatologia e Classificação da Incontinência Urinária. In: Moreno, AL. Fisioterapia em uroginecologia. Barueri: Manole, MORENO AL. Fisioterapia em uroginecologia. Barueri: Manole, SOBOTTA, Atlas de anatomia humana. 21ed.vol 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Guarisi T, Pinto Neto AM, Osis MJ, Pedro AO, Paiva LHC, Faúndes. A Incontinência Urinária entre mulheres climatéricas brasileiras: inquérito domiciliar. Ver. Saúde publica Out 1(35): Glashan RQ, Lelis MAIS. Fatores de risco associados à incontinência urinária: é possível modificá-los. Acta Paulista de Enfermagem Jan/Abr 12(1): Lopes MHB, Higa R. Restrições causadas pela incontinência urinária à vida da mulher. Ver. Escola de Enfermagem da USP Mar 40(1): Higa R, Lopes MHBM, REIS MJ. Fatores de riscos para incontinência urinária na mulher: revisão. Ver. Escola de Enfermagem da USP Mar 42(1): HALBRE HW. Tratado de Ginecologia 3ed. São Paulo: Roca, 2000

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