Curso de Fisioterapia. Bruna Paz Rodrigues ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA

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1 Curso de Fisioterapia Bruna Paz Rodrigues ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA Rio de Janeiro

2 2 BRUNA PAZ RODRIGUES ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA ICONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profª Ivone Brauns. Rio de janeiro

3 3 BRUNA PAZ RODRIGUES ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 4 Agradeço aos meus pais que tiveram extrema importância na realização e conclusão deste trabalho, por não permitirem que eu desistisse do curso, por me apoiarem e terem me dado forças nos momentos de fragilidade. Agradeço a minha irmã, a minha avó e aos meus amigos pela compreensão. Agradeço também a minha tia Marialba e a Deus, pois sem eles nada seria possível, principalmente o término do meu curso de Fisioterapia ao qual dedicarei toda a minha vida.

5 À minha querida orientadora, Professora Ivone Brauns, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho. 5

6 6 Para conhecermos os amigos é necessário passar pelo sucesso e pela desgraça. No sucesso, verificamos a quantidade e, na desgraça, a qualidade. Confúcio

7 7 RESUMO A incontinência urinária (IU) é um problema que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente mulheres. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais comum de IU, sendo que diversos estudos têm demonstrado a alta incidência desta patologia, principalmente com o avançar da idade e em mulheres multíparas. Existem diversas opções para o tratamento da IUE, dentre elas a terapia cirúrgica, farmacológica e as técnicas utilizadas pela fisioterapia. O objetivo deste estudo é comprovar a eficácia de uma das técnicas mais simples e baratas para o tratamento da IUE: os exercícios cinesioterapêuticos. E, além disso, trazer maiores esclarecimentos acerca deste problema tão comum, bem como melhorar a qualidade de vida das pacientes tratadas. Palavras-chave: Incontinência Urinária, cinesioterapia, assoalho pélvico.

8 8 ABSTRACT The Urinary Incontinence (UI) is a disease that affects million of people in all the world, mainly women. The Stress Urinary Incontinence (SUI) is the most common kind of UI, and many studies have been demonstrated the high incidence of this pathology, mainly at advanced age and multipary women. There are a lot of options for the SUI treatment, including the surgical treatment, the pharmacological therapy and the techniques used by the physical therapy. The aim of this study is to prove the efficacy of one of the simplest and cheapest techniques for the SUI treatment the kinesiotherapics exercises. Besides, bring more enlightenment about this such common disease, as well improve the life s quality of the patients. Key-words:Urinary Incontinence, kinesiotherapy, pelvic floor.

9 9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...10 CAPÍTULO 1 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA A Incontinência Urinária e o Envelhecimento Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico Considerações Anátomo Funcionais da Fáscia Endopélvica e suas Complicações...23 CAPÍTULO 2 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Classificação da Incontinência Urinária de Esforço Avaliação Pré-operatória do Prolapso de Cúpula Vaginal Classificação dos Defeitos do Assoalho Pélvico Correção Cirúrgica do Prolapso de Cúpula Vaginal Tratamento Cirúrgico Justificativa Para a Realização Laparoscópica...44 CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DA I. U. E Cinesioterapia Exercícios Para a Musculatura do Assoalho Pélvico Eletroestimulação Recursos Reparadores e Avaliadores de Força do Assoalho Pélvico...63 CONCLUSÃO...69 REFERÊNCIAS...70

10 10 INTRODUÇÃO Para a International Continence Society, a incontinência urinária é a perda involuntária de urina, demonstrável objetivamente e que constitui um problema higiênico e social. Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de exclusão social, interferindo na saúde física e mental da paciente e comprometendo sua qualidade de vida. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais freqüente de perda involuntária de urina na mulher. Fatores de risco citados para o desenvolvimento da IUE incluem idade avançada, obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica, condições associadas a aumento de pressão intra-abdominal, tabagismo, doenças do colágeno, neuropatias e histerectomia prévia (GUARISIA, 2001). Há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas mulheres com idade acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo subestimada, devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se sentirem constrangidas, ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave para necessitar de avaliação médica. Na tentativa de solucionar este problema, diversas técnicas de tratamento têm sido estudadas. O tratamento padrão para a IUE feminina tem sido a cirurgia (MARTINS, 2000). No entanto, desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistência fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada como primeiro tratamento, sendo que após aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirúrgicas ou farmacológicas (O COFFITO, 2002). Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem da mulher como um todo, levando-se em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia feminina. (POLDEN, 2002) Justifica-se a presente pesquisa pelo grande número de mulheres que são acometidas pela incontinência urinária de esforço, muitas das quais não sabem que este problema pode ser tratado através de técnicas simples, e que por isso muitas vezes não procuram ajuda especializada. O reforço muscular e a reeducação perineal adquiridos através dos exercícios cinesioterapêuticos, constituem uma forma interessante de tratamento para estas pacientes, visto que podem evitar (ou ao menos adiar) a necessidade de uma cirurgia ou do uso de fármacos pelo resto da vida para voltar a ter uma continência normal.

11 11 CAPÍTULO 1 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incontinência urinária pode ser definida de forma simples como o comprometimento nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Tal comprometimento tem se mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve ser considerado como um processo natural do envelhecimento. A Sociedade Internacional de Continência definia a incontinência urinária como a perda involuntária de urina, que determina um desconforto social ou higiênico, podendo ser demonstrável de modo objetivo. No entanto, recentemente, a Sociedade Internacional de Continência retirou o fragmento da definição que se refere a um problema social, por considerá-lo inadequado para definir o sintoma e decidiu definir a qualidade de vida como um assunto independente da incontinência urinária. Desse modo, segundo a nova definição, a incontinência urinária é caracterizada por qualquer perda involuntária de urina (VIANA, 2001). O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas médicas mais antigas. Atualmente a estatística demonstra a continuidade desse sintoma, afetando cerca de milhões de homens e mulheres nos Estados Unidos. A prevalência nas mulheres é duas vezes maior que nos homens, afetando todos os grupos etários com uma porcentagem de 15 a 30%. Mesmo apresentando alta incidência, ainda há um grande número de mulheres que não buscam auxílio médico. Muitas mulheres não consideram a perda urinária como um problema, o que pode ser confirmado em pesquisa realizada nos Países Baixos e Estados Unidos, quando as mulheres utilizam-se de recursos como protetores, no entanto, não buscam tratamento (BEZERRA, 2008). A incontinência urinária não é um diagnóstico, mas sim um sintoma. Os idosos formam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinência urinária, todavia esta condição não está diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado pelo envelhecimento está relacionado à diminuição da complacência uretral ou ausência de contratilidade do detrusor. Além disso, a idade tende a diminuir o suporte do colo vesical, o comprimento da uretra e a competência do assoalho pélvico que oferece suporte suplementar à uretra. Desse modo, há coexistência de fatores exteriores ao trato urinário, que afetam a continência e que são mais freqüentes nos idosos (GUCCIONE, 2002). A etiologia da incontinência urinária feminina é, com constância, multifatorial e além da idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto

12 12 vaginal. A literatura demonstra que o parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou deslocamento da fáscia pubocervical. Ao mesmo tempo, o parto vaginal pode provocar o estiramento e compressão dos nervos da junção uretrovesical e dos músculos elevadores do ânus, estiramento e cisalhamento sobre os ligamentos da fáscia endopélvica entre a vagina, bexiga, as sustentações uretrais e as fáscias da linha alba. Durante a gestação, o peso do bebê associado à placenta promove uma sobrecarga durante vários meses sobre o assoalho pélvico materno. Ainda na gestação, o aumento da pressão intra-abdominal se transmite à bexiga, e pelo novo posicionamento da porção proximal da uretra, ocorre a dificuldade na transmissão da pressão intra-abdominal à uretra, pelo aumento do volume uterino, provocando incontinência urinária (SOUZA, 2002). A deficiência do estrogênio também pode ser um fator predisponente da incontinência urinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio. A ação do estrogênio provoca o aumento do fluxo sanguíneo, e como conseqüência, promove uma melhor coaptação da mucosa uretral, aumentando sua pressão e promovendo a continência. A diminuição do estrogênio na menopausa pode atuar contribuindo para a incontinência urinária neste período. Outros fatores podem ser citados como contribuintes para a incontinência urinária. O tabagismo pode ser referido pelos danos causados pela sustentação frente à tosse crônica, pelas contrações induzidas pela nicotina no músculo detrusor e pelas alterações na síntese e qualidade do colágeno. Além do tabagismo, as cirurgias ginecológicas, constipação, levantamento constante de peso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos congênitos ou adquiridos, bem como a obesidade que não provoca diretamente a incontinência, todavia, aumenta a pressão intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal (BEZERRA, 2008). O diagnóstico diferencial da incontinência urinária em mulheres abrange várias categorias. Diversos autores citam classificações ou subclasses da incontinência urinária de forma diferenciada. Para a perda na incontinência urinária de urgência existem duas causas principais: a urgência sensorial e a urgência motora. A urgência sensorial se refere à hipersensibilidade dos receptores da parede da bexiga, e às vezes da uretra, causada por alguma patologia. Desse modo, assim que a bexiga enche contrações precoces e não desejadas do detrusor são produzidas. Quando a urgência é motora, ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento,

13 13 sendo essas aparentemente espontâneas ou provocadas por atividades como caminhar ou tossir, podendo neste caso a incontinência urinária de urgência ser confundida com a incontinência urinária de esforço (POLDEN, 2002). Circunstancialmente, Souza (2002) faz a seguinte ressalva: Esta condição deriva de uma lesão parcial da medula espinhal ou do tronco cerebral que interrompe a maioria dos sinais inibitórios, ou por hipersensibilidade a acetilcolina, aumento das fibras sensitivas na submucosa, ativação dos reflexos medulares(...) Portanto, impulsos facilitatórios passando continuamente ao longo da medula, mantêm os centros sacrais tão excitáveis que mesmo uma pequena quantidade de urina provoca um reflexo da micção incontrolável... A incontinência urinária mista é definida como a combinação da incontinência urinária de esforço e de urgência. A hiperpressão abdominal e a contração não inibida do detrusor, que são as duas forças de expulsão, podem superar as forças de retenção. E a elevada freqüência da incontinência urinária mista é decorrente da fraqueza esfincteriana. A urgência miccional é clinicamente predominante, sendo a mais desconfortável socialmente (VIANA, 2001). A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser definida como a distensão excessiva da bexiga, apresentando uma variedade de sinais e sintomas, que inclui o gotejamento freqüente ou constante, bem como sinais de incontinência urinária de esforço e de urgência (SOUZA, 2002). A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser causada por obstrução da via de saída ou ser secundária a um músculo destrusor não contrátil ou hipocontrátil. A obstrução de saída pode ser conseqüente a procedimentos cirúrgicos, procedimento uretral ou prolapso pélvico grave. A falta de contração do detrusor pode ser ocasionada pelo uso de certos medicamentos, pela impactação fecal, após cirurgia pélvica radical e doenças neurológicas. A incontinência urinária de esforço, também conhecida como

14 14 incontinência por estresse, é explicada através do mecanismo de hiperpressão abdominal. O aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras de esforço, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros (VIANA, 2001). A incontinência urinária de urgência é caracterizada pela perda involuntária de urina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de micção, acompanhada de contração do detrusor. Neste tipo de incontinência ocorre a contração involuntária ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntário do esfíncter. As contrações que ocorrem no detrusor são involuntárias e durante a fase de enchimento vesical. Normalmente tais contrações não deveriam ocorrer ou a mulher deveria ser capaz de extinguir o desejo de micção por alguns minutos. O volume de urina perdido no mecanismo de instabilidade vesical, outra denominação para a incontinência urinária de urgência, está diretamente relacionado com a intensidade da urgência e o volume existente na bexiga (SOUZA, 2002). Segundo Guccione (2002), a incidência e a prevalência da incontinência urinaria são extremamente variáveis, dependendo da faixa etária e da população estudada. Considera-se que a IU é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, que tende a crescer na maioria dos países, tendo evoluído quanto em desenvolvimento, é lícito supor que este problema tende a se agravar. No Brasil, segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde, entre 1950 a 2025, a população de idosos no país crescerá 16 vezes contra 5 vezes da população total, o que nos colocará em termos absolutos com a sexta população de idosos do mundo. Vários trabalhos corroboram um aumento da prevalência de IU com a idade; apesar de haver diferente opiniões quanto ao padrão desse aumento. Com o avançar da idade uma série de problemas de origem orgânica começa a surgir. Muitos deles estão implicados como causadores ou facilitadores da IU, ficando por vezes difícil estabelecer uma relação causa/efeito, em que pese o fato de que a IU é considerada hoje uma condição multifatorial. Dentre os diversos aspectos sublinhados pelos autores, vale ressaltar que as mulheres experimentam a IU com uma freqüência duas vezes mais que os homens, com 15 a 30% das mulheres afetadas em todos os grupos etários e étnicos, visto que há razões para a caracterização destas como uma população especial frente aos sintomas da Incontinência Urinária. Sendo observados os seguintes dados relacionados ao perfil das mulheres que sofrem de incontinência urinária:

15 15 Raça: Wilbur et al, avaliando características sociodemográficas, fatores biológicos e sintomas em mulheres com idade entre 35 e 69 anos, observaram nas de raça branca um aumento significativo de queixas de perda urinária em relação às negras. Paridade: Milson e cols avaliaram mulheres entre 36 e 46 anos de idade e perceberam uma prevalência de 7,7% e 5,5 % de perda urinaria entre nulíparas de 36 e 46 anos. Quando observarão as mulheres com três ou mais partas (normais), essas taxas elevaram com o terceiro parto. Van Geelen et al19 verificaram, pelo questionário enviado a mulheres com idade entre 50 e 74 anos, que as mulheres histerectomizadas relatavam queixas urogenitais moderadas e severas mais freqüentemente do que as não histerectomizadas. Comparando-se esse estudo resultado aos dados encontrados por Milson15 com relação à paridade (11%), é possível inferir que a gravidez a termo, por si só, predispõe a IUE. A prevalência em mulheres histerectomizadas (20,8%), comparativamente às não histerectomizadas (16,4%). Índice de Massa Corpórea: Existe uma correlação positiva entre o índice de massa corporal (IMC) e a prevalência de incontinência urinária. Onde o índice de massa corporal foi significativamente maior no grupo de mulheres incontinentes comparados com as mulheres continentes. A obesidade pode ser um possível fator de risco para a perda urinária, influindo negativamente sobre o controle da micção, uma vez que eleva a pressão exercida sobre o conteúdo vesical, potencializando ainda mais a ineficiência dos mecanismos de compensação do assoalho pélvico (Guccione, 2002). Menopausa: Há uma clara relação entre o aumento da prevalência de IU com a idade, não obstante fica difícil estabelecer se a maior prevalência é decorrente da queda de estrógeno na menopausa ou apenas parte do envelhecimento. O referido autor analisou a influência da menopausa em mulheres de 46 e 56 anos que não faziam reposição hormonal. Quando comparadas no geral, apresentavam a mesma prevalência de IU (12,1 %). Entre mulheres com 56 anos, apenas 54 eram prémenopáusicas, comparadas com de mulheres com 46 anos de idade (SOUZA, 2002).

16 16 Constipação: Os padrões intestinais também podem ser úteis no exame da IU, principalmente para identificar qualquer constipação crônica que possa levar à desenervação muscular devido ao estiramento excessivo do nervo pudendo, resultando em desmielinização. A constipação intestinal crônica tem sido associada à Incontinência Urinária, e a regularização de hábito intestinal teria um provável efeito benéfico sobre a continência urinária (Guccione, 2002). O processo de envelhecimento faz com que as pessoas fiquem mais vulneráveis às doenças. E estes fatores somados acabam por trazer uma diminuição da qualidade de vida do idoso. Uma das alterações referidas nessa idade é a incontinência urinária. Segundo a International Continence Society (Sociedade Internacional de Continência), a incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Essa condição, embora não represente risco à vida, gera grandes repercussões psicossociais nas pessoas portadoras, trazendo modificações negativas nos seus hábitos de vida, e podendo provocar até um isolamento social. A IU relaciona-se a comprometimento físico e psicossocial. Há evidências de que os incontinentes experimentam sentimentos de solidão, tristeza e depressão mais expressivos que os continentes e que a influência da IU na qualidade de vida varia de acordo com o tipo de incontinência e com a percepção individual do problema. Muitas mulheres na pós-menopausa acreditam que a incontinência urinária é inerente à idade, não sendo passível de tratamento. Outras se sentem constrangidas pela afecção e omitem seus sintomas dos familiares e dos médicos. Ainda assim, existem aquelas que procuram atendimento médico, porém, esbarram no custo ou na desinformação a respeito dos recursos diagnósticos e, não é raro receberem apenas tratamentos paliativos. As pacientes mais idosas podem sofrer graves seqüelas que advêm da perda de urina constante, tais como escaras e celulites, sendo esta causa freqüente de internação em casas de repouso (CARVALHO, 2000). A população idosa tem aumentado cada vez mais, principalmente pelo fato do declínio das taxas de natalidade e mortalidade (transição demográfica). Outro aspecto importante é a mudança nas taxas de morbidade e mortalidade, isto é, as doenças infecto-contagiosas estão dando lugar às doenças crônicas (transição epidemiológica). Portanto torna-se cada vez mais importante pensar em prevenir problemas da musculatura do assoalho pélvico, abandonando o hábito de prestar atenção nas disfunções quando os sintomas aparecem. Sabe-se que o número de pessoas com IUE vem acompanhando o aumento da longevidade da população, além disso, é freqüente ocorrer lesão dos músculos pélvicos durante um parto; redução dos níveis hormonais da

17 17 menopausa, dentre outros citados. Esses músculos, ao contrário de outros em nosso organismo, não movimentam um membro ou uma articulação, por esta razão sua atuação não é percebida e não se faz nenhuma ação no sentido de preservar a suas funções (XHARDEZ, 2001). A prevenção visa à realização de exercícios que aumenta a força do esfíncter externo da bexiga fortalecer a musculatura pélvica, mais especificadamente o músculo elevador do ânus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmissão de pressões na uretra e também a coordenação reflexa durante o esforço; reforçando assim o mecanismo de continência e a coordenação reflexa durante o esforço (XHARDEZ, 2001). A reeducação pélvica perineal, a contração do intróito vaginal contra a resistência, exercícios descontraturantes; exercícios de Kegel e outros são algumas técnicas Fisioterapêuticas que podem ser utilizadas de forma preventiva. O fortalecimento desses músculos é muito importante não só na gestão da incontinência urinária, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiar o útero, a bexiga, intestinos e outros órgãos do arcabouço pélvico (VIANA, 2001). Diversos estudos científicos indicam uma correlação positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta é perfeitamente passível de tratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por 2/3 das mulheres com IUE se informadas sobre as alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas. Essa modalidade terapêutica vem sendo utilizada como uma nova opção no tratamento da IU, seja no préoperatório de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirúrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. O fisioterapeuta não está apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele também pode ser ativo na educação dos membros da comunidade sobre os mecanismos de continência e incontinência, e os possíveis fatores que possam interferir neste mecanismo, visto que a tendência contemporânea é a abordagem integral do paciente. Assim, o interesse em elaborar estratégias para resolver o problema, vem sendo renovado e buscando técnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes (POLDEN, 2002).

18 A Incontinência Urinária e o Envelhecimento O envelhecimento da população brasileira é um fenômeno relativamente novo em nosso país. Como ele é um evento multifatorial acarreta profundas transformações na vida das pessoas, especialmente na saúde, nas relações interpessoais, sociais, econômicas, entre outras. Tudo isso vem alterar a qualidade de vida das pessoas em processo de envelhecimento, especialmente, no que tange a independência e autonomia (GLASHAN, 2002). No Brasil, esse fenômeno de envelhecimento populacional vimos ocorrer especialmente a partir da década de 50 do século passado. Segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizadas em 1991, entre 1950 e 2025 a população de idosos no Brasil crescerá 16 vezes, colocando o país, em termos absolutos, como a sexta população de idosos no mundo. Se essas projeções se confirmarem, o Brasil contará com mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais.assim, a proporção de idosos, em relação ao total da população do país, passará de 7,3%, em 1991 (11 milhões), para cerca de 15%, em Paralelamente ao aumento da longevidade na população brasileira, verificamos uma crescente preocupação, por parte do governo, em criar políticas que atendam as demandas desse segmento da população. Dados apresentados na Política Nacional de Saúde do Idoso, Portaria nº 1.395/99, afirmam que, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de morbimortalidade típico de uma população jovem, para um caracterizado por enfermidades crônicas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos e indiretos mais elevados. Segundo informações contidas na Política Nacional de Saúde do Idoso (1999), essa mudança de perfil epidemiológico pode vir a gerar aumento de despesas médico-hospitalares, tornando-se desta forma, um grande desafio para as autoridades sanitárias no sentido da criação de estratégias para enfrentamento do problema (O COFFITO, 2002). Por outro lado, para o idoso, a sua saúde acaba sendo melhor estimada, conforme seu nível de independência e autonomia. Segundo essa perspectiva, verificase uma crescente necessidade de atenção especial à saúde do idoso, de tal forma que promova uma assistência integral e lhe possibilite manter ou reabilitar sua independência e autonomia, tanto quanto possível. No entanto, vale lembrar que o envelhecimento humano vem acompanhado de um desgaste físico funcional do corpo e

19 19 da mente, bem como de uma diminuição das respostas fisiológicas às ações do meio. Muitas alterações ficam bem evidentes: perda de peso, diminuição da estatura, mobilidade reduzida, pensamentos mais lentos e aprendizagem mais demorada. Essas alterações físicas e psicológicas geralmente acabam afetando a independência do idoso, e contribuindo, assim, para uma qualidade de vida menor. Daí o motivo pelo qual o envelhecimento é visto, muitas vezes, como doença, embora certas alterações apresentadas pelo idoso sejam inerentes ao processo fisiológico do envelhecimento (GÉO, 2002). Os problemas de saúde considerados típicos da terceira idade, e que apresentam uma alta taxa de prevalência, foram denominados por Bernard Isaacs como os gigantes da geriatria: imobilidade, instabilidade, insuficiência cerebral, iatrogenia e incontinência. Dentre as alterações citadas, comuns às pessoas idosas, dar-se-á foco, no projeto de pesquisa que será apresentado a seguir, à incontinência urinária, que, além de possuir múltiplas etiologias grande complexidade terapêutica, gera um enorme impacto sobre a qualidade de vida dessas pessoas. Sua abordagem, por esses motivos, também é considerada um desafio para a fisioterapia (GLASHAN, 2002). A incontinência urinária traz ao indivíduo importantes repercussões físicas e sociais, na forma como se manifesta, e segundo conceito da International Continence Society, trata-se de uma perda involuntária de urina, que é um problema social ou higiênico. Contudo, nem todos que possuem incontinência procuram ajuda profissional. Estima-se que uma a cada três pessoas que sofrem de incontinência sintam-se constrangidas em falar sobre o assunto com familiares, amigos ou com um profissional de saúde, fazendo com que essas pessoas convivam com o problema por muitos anos, sem procurar ajuda, e o considerem normal. Sabe-se, no entanto, que tais distúrbios acabam por afetar diversos aspectos da vida, não só o físico, como também o social, psicológico, ocupacional, doméstico e sexual (GÉO, 2002). O trauma psicológico pode ser difícil de ser detectado pelas pessoas próximas e mesmo pelo indivíduo que se acostuma a conviver com o problema. É comum surgirem sensações de humilhação, ansiedade, solidão e culpa. Esses sentimentos podem ser reforçados pela reação dos amigos, médicos e enfermeiros, diante do problema. Muitos idosos acabam mudando sua rotina de vida diária e isolando-se. Deixam de freqüentar festas, casas de amigos e familiares; muitas vezes impedem visitas a sua própria casa, com receio de que as pessoas percebam o odor de urina. Outro aspecto importante, é que os idosos com doenças crônicas podem considerar a IU como um problema menor

20 20 diante de sua saúde fragilizada, e muitos o encaram como decorrente do processo natural de envelhecimento, inclusive os profissionais da área da saúde pouco informados (GLASHAN, 2002). A incontinência urinária leva, muitas vezes, à institucionalização do idoso, e calcula-se que esse distúrbio contribua para a internação de até 50 a 60% dos pacientes que moram em casas de repouso, já que torna muito difícil para as famílias continuarem cuidando do paciente em casa. Vários relatos indicam, considerando somente a população com mais de 60 anos de idade, que 20 a 30% dela é constituída por portadores de incontinência urinária que moram em casa. Não há estabelecidas a real incidência e prevalência de IU no Brasil, todavia estima-se que nossos dados sejam semelhantes aos dos EUA, em termos percentuais. Assim, acredita-se que a prevalência de IU em idosos seja de 15 a 30% na comunidade e 50% em instituições asilares. Nos EUA, esses dados representam 12 milhões de pessoas, com gastos na ordem de 10 bilhões de dólares por ano (GLASHAN, 2002). Embora a incontinência urinária não seja uma conseqüência normal do envelhecimento, alterações do trato urinário relacionadas à idade predispõem a pessoa idosa à incontinência. Os rins são os principais responsáveis pela regulação do volume de líquido e dos sólidos solúveis do corpo. É sabido que, com a idade, ocorrem mudanças na composição do corpo, diminuindo o conteúdo de água enquanto aumenta a concentração de gordura. Os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade de concentrar a urina, especialmente à noite. A bexiga apresenta menor capacidade e perda do tônus muscular. Ela pode não mais se esvaziar completamente durante o ato de urinar. Com a idade, a capacidade vesical diminuindo, aumentam as contrações involuntárias e, em especial para as mulheres, a redução fisiológica do estrogênio contribui significativamente para a diminuição do tônus muscular. Essas alterações fisiológicas acarretam alguns distúrbios urinários, incluindo a incontinência e a infecção, sendo essas patologias responsáveis por gerarem muitos transtornos na qualidade de vida do idoso (GÉO, 2002) Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender

21 21 os órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Os músculos do assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se em sua porção máxima na passagem do produto conceptual. Atualmente, entende-se como assoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às vísceras abdominais e pélvicas. O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do ânus, que conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. A musculatura estriada do assoalho pélvico, juntamente com a fáscia endopélvica, exerce papel fundamental no suporte dos órgãos pélvicos e na manutenção da continência urinária (OLIVEIRA & LOPES, 2008). O músculo levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal, os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso compõem o diafragma urogenital, e também a fáscia endopélvica que é composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, úterossacro e ligamento cervical transverso e são importantes para manter a estruturas pélvicas em suas posições. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral (POLDEN, 2002). Segue abaixo a figura 01, onde se observa a musculatura do assoalho pélvico. FIGURA 01 Períneo e Diafragma Urogenital: Sexo Feminino Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.

22 22 A bexiga urinária está localizada posteriormente à sínfise púbica e anteriormente ao reto, e nas mulheres está em contato com o útero e a vagina. A bexiga é um órgão pélvico muscular côncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa (adventícia). A mucosa é composta de epitélio, que diminui em espessura quando a bexiga enche-se e as células são distendidas. A camada submucosa serve para dar suporte à mucosa. A parte muscular é constituída por um músculo liso denominado detrusor, e a camada serosa (externa) é constituída de gordura e tecido conjuntivo, e aparece apenas na face superior da bexiga. A uretra feminina apresenta em média quatro centímetros de comprimento e também é composta por fibras musculares lisas (esfíncter interno) e estriadas (esfíncter externo). As fibras lisas têm pouca variedade de contração espasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão de fechamento e, assim, a continência urinária por período prolongado sem fadiga, e as fibras estriadas está sob o controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente a micção, mesmo quando controles involuntários estão tentando esvaziar a bexiga (OLIVEIRA & LOPES, 2008). A submucosa constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de fibras musculares lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o mecanismo de continência. Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de músculo liso circundante mantém esse mecanismo, direcionando as pressões submucosas de expansão para dentro, em direção à mucosa. A integridade do músculo liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuição para o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importância para a continência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado, extrínsecas à uretra no nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntária, contribuindo principalmente para a continência ativa (SIMÃO, 2001). Quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados a um trabalho extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a um aumento de força, pois o músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares é estimulada. Após um período de descanso e recuperação, novas proteínas são construídas tornando as fibras musculares maiores em diâmetro e força (JUNQUEIRA, 2004).

23 23 Segue abaixo a figura 02 contendo a orientação e sustentação da bexiga. FIGURA 02 Bexiga Urinária: Orientação e Sustentação. Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, Considerações Anátomofuncionais da Fáscia Endopélvica e suas Complicações A vagina pode ser considerada um tubo de tecido conjuntivo e fibromuscular coberta internamente por mucosa vaginal, e externamente pela fáscia endopélvica. O mecanismo de sustentação da vagina provém de dois diferentes sistemas: a musculatura estriada do assoalho pélvico que dá o suporte ativo (músculo elevador do ânus) e a fáscia endopélvica que fornece o suporte passivo. A musculatura em situações de sobrecarga, como partos, aumento excessivo de peso etc, pode ser alongada, e a mucosa vaginal acompanha, mas a fáscia não possui elasticidade, portanto rompe-se ou

24 24 desprende-se de onde estava inserida, temos então a formação de verdadeiras hérnias, que nada mais são que os diferentes defeitos do assoalho pélvico (GOLDBERG, 2001). Existem três níveis de sustentação da vagina, segundo Goldberg, 2001: Nível I responsável pela sustentação da parte superior da vagina, constituído pelo complexo cardinal útero sacro inserido a ela em sentido vertical. Nível II - fixação da parte média da vagina provém da fixação lateral da fáscia pubocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica anteriormente e posteriormente pela fixação do septo reto vaginal à fáscia do músculo ileococcígeo. Nivel III - A porção inferior é sustentada pela fusão da fáscia pubocervical ao diafragma urogenital e o septo reto vaginal mistura-se ao corpo perineal,além disso lateralmente a vagina está fixada à fáscia do pubococcígeo. Sendo assim uma ruptura no nível I resultaria num prolapso de cúpula vaginal ou prolapso uterino e uma enterocele, segundo Goldberg, 2001: Uma lesão no nível II: Se anterior uretro-cistocele Se posterior retocele No nível III: uretrocele ou deficência do corpo perineal. Para entender como estas estruturas se dispõem espacialmente é necessário estudar o conceito dos eixos vaginais e conexões. I ) Eixo Vertical Superior : Seu trajeto passa quase que verticalmente da junção sacro ilíaca até a espinha isquiática, seguindo alinhamento com os vasos ilíacos internos. A sustentação se faz pelo complexo ligamentar cardinal útero sacro que traciona o ápice da vagina, a cérvice e o segmento inferior do útero posteriormente, em direção ao sacro posicionando as visceras sobre a placa dos elevadores. II) Eixo Horizontal Médio: Resultado do espessamento da fáscia endopélvica a fáscia paravaginal a qual dá sustentação horizontal à bexiga e 2/3 superiores de vagina e reto. Na realidade se

25 25 continua com o complexo cardinal-úterossacro. Ao contrário das longas fibras deste último as fibras paravaginais são curtas e firmes conectando a fáscia endopélvica que circunda bexiga, vagina e reto ao arco tendíneo da fáscia pélvica (GOLDBERG, 2001). A fáscia endopélvica superiormente (entre bexiga e vagina) é chamada fáscia pubocervical e inferiormente (entre vagina e reto) septo reto vaginal. Sua inserção superior ao redor da porção supra vaginal da cérvice forma o anel pericervical. A segunda plataforma horizontal é constituida pelo septo reto vaginal ou fáscia de Denonvilliers. O septo reto vaginal se funde inferiormente ao corpo perineal suspendendo-o em direção ao sacro e superiormente ao anel pericervical e ligamentos útero sacros sua integridade impede a formação da retocele (GOLDBERG, 2001). III) Eixo Vertical Inferior: Eixo responsável pela orientação quase vertical da uretra, 1/3 inferior de vagina e canal anal. Atravessa perpendicularmente o hiato dos elevadores e períneo, incluindo ambos os triângulos urogenital e anal. O corpo perineal se encontra em posição central entre os triângulos urogenital e anal e serve de ponto de fusão para a fáscia de cobertura e os músculos de compartimento superficial e profundo do triangulo urogenital o qual contém estruturas de apoio para a uretra e vagina distais (GOLDBERG, 2001). O septo reto vaginal funde-se ao corpo perineal, a integridade deste ajuda a manter a competência dos hiatos vaginais. Quando a mulher está em pé os dois terços superiores da vagina são mantidos pelos sistemas de sustentação próximo da posição horizontal repousando sobre o músculo elevador do ânus (GOLDBERG, 2001).

26 26 CAPÍTULO 2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO A incontinência urinária de esforço é a perda involuntária da urina resultante de qualquer atividade que leve a um aumento da pressão intra-abdominal excedendo a pressão de fechamento uretral. O termo incontinência de esforço foi cunhado inicialmente por Sir Eardley, o qual definiu essa condição como perda de urina através da uretra intacta, sob certas condições que causam aumento da pressão intraabdominal (FREITAS, 2006). A incontinência urinária de esforço é uma situação bastante comum, entre mulheres, particularmente durante e após as gestações. Ao contrário do que popularmente se acredita, a incontinência urinária não é incomum entre a população feminina com menos de 40 anos. Atualmente, esse termo é empregado para descrever tanto um sintoma quanto um diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perda da urina associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, tais como tosse, espirro ou realização de esforços (SILVEIRA, 2002). Atualmente, esse termo é empregado para descrever tanto um sintoma quanto um diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perda da urina associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, tais como tosse, espirro ou realização de esforços. Quando se refere a um diagnóstico, pode significar qualquer tipo de disfunção miccional, incluindo a incontinência urinária de esforço verdadeira, a instabilidade do detrusor, a incontinência por transbordamento, a hipotonicidade do detrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinência urinária de esforço verdadeira é utilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia é unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é impedido pela falha no mecanismo de fechamento uretral (MARTINS, 2000). Quando se refere a um diagnóstico, pode significar qualquer tipo de disfunção miccional, incluindo a incontinência urinária de esforço verdadeira, a instabilidade do detrusor, a incontinência por transbordamento, a hipotonicidade do detrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinência urinária de esforço verdadeira é utilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia é unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é impedido pela falha no mecanismo de fechamento uretral (RIBEIRO E ROSSI, 2000).

27 27 A incontinência urinária de esforço é a causa mais freqüente de incontinência urinária, com incidência variando de 14 a 52%. Estima-se que cerca de 40% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária. Dentre estas, cerca de 50% tem incontinência urinária de esforço. A prevalência de incontinência urinária de esforço aumenta com a idade e paridade de forma independente, e diversos fatores podem contribuir para agravar o quadro, além de destacarem que as condições que produzem aumento crônico na pressão intra-abdominal predispõem a todas as formas de distúrbio do assoalho pélvico, sobrecarregando os tecidos já danificados. Os fatores de risco incluem constipação, tosse crônica do fumante ou doença pulmonar, obesidade e ocupações que exigem levantamento crônico de peso (RIBEIRO E ROSSI, 2000) Classificação da Incontinência Urinária de Esforço A incontinência urinária de esforço, historicamente, era classificada em duas categorias: congênita e adquirida. A grande maioria das pacientes se encaixava na última categoria, dentro de subgrupos tais como pós-parto, pós-menopausa e pósoperatória. As causas congênitas da incontinência urinária de esforço são constituídas pelas raras deformidades uretrais. Mais recentemente, na tentativa de se criar uma classificação mais quantitativa e passível de reprodução, incorporaram-se os achados urodinâmicos a esses esquemas, como visto nas classificações de McGuire e de Blaivas e Olsson conforme abaixo na tabela 1. Tabela 1 Classificação da Incontinência Urinária de Esforço. Tipo Tipo 0 McGuire Ausência de IUE verdadeira. Blaivas e Olsson Colo vesical e uretra abertos sem evidências objetivas de IUE. TIPO I TIPO II IUE com mínima hipermobilidade da uretra, pressão de fechamento uretral >20 cmh2o na posição supina em repouso, com ou sem a coexistência de cistocele. IUE com marcante hipermobilidade uretral, com prolapso e rotação, resultando em posicionamento horizontal da uretra durante o esforço, pressão de fechamento uretral >20 cmh2o na posição supina em repouso. IUE objetiva demonstrada, colovesical e uretra abertos, que sofrem um prolapso de menos de 2 cm durante o esforço, cistocele mínima ou ausente. a) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abertos, que sofrem um prolapso de mais de 2 cm durante o esforço, com cistocele. b) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abaixo da sínfise em repouso, que podem ou não sofrer maior com o esforço. TIPO III Incapacidade prévia de suspensão do colo vesical, ou pressão de fechamento uretral <20 cmh2o na posição supina em repouso. IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra aberta, em repouso e sem esforço. Fonte: WEI, J.; RAZ, S.; YOUNG, G. P. H. Fisiopatologia da Incontinência Urinária de Esforço. In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999.

28 28 Raz et al. (apud WEI et al., 1999) propuseram uma classificação mais clinicamente relevante para a incontinência urinária de esforço. Consiste de duas categorias: alterações anatômicas e disfunção esfincteriana intrínseca. No grupo anatômico estão as pacientes que apresentam mau posicionamento de uma unidade esfincteriana intacta, e no grupo da disfunção esfincteriana intrínseca estão as pacientes com disfunção do esfíncter, que pode ou não ser acompanhada de hipermobilidade. Grande parte das pacientes apresenta algum componente de alteração anatômica e de disfunção esfincteriana intrínseca, mas alguns casos possuem predomínio do primeiro mecanismo e outros, do segundo. Toma-se como exemplo uma mulher que sofreu uma lesão pélvica inicial durante o parto. Na época, ela adquiriu essa alteração anatômica devido ao enfraquecimento pélvico, mas pôde não manifestar incontinência urinária de esforço durante várias décadas. Ocorrerá incontinência urinária de esforço quando houver progressão do componente de disfunção esfincteriana intrínseca (GOMES, 2000). Várias manobras de esforço, como a tosse, levantar peso ou subir escada, levam ao aumento da pressão intra-abdominal e, por continuidade anatômica, ao aumento da pressão na bexiga. Nestas situações de estresse, o aumento súbito e momentâneo da pressão do conteúdo vesical tem que ser correspondido por aumento concomitante e proporcional da pressão de fechamento uretral. Quando isso não ocorre, há perda involuntária de urina. Um dos mecanismos pelo qual a uretra procura compensar esse aumento pressórico súbito é com a rápida contração da musculatura estriada de seu esfíncter externo, porém na mulher esse mecanismo não tem tanta eficiência quanto no homem. A mulher se vale de outros mecanismos, dentre eles a transmissão da pressão intra-abdominal também à uretra, transmissão essa facilitada pela localização relativamente intra-abdominal da uretra. Dessa forma equilibram-se as pressões intravesical e de fechamento uretral, não permitindo a saída da urina. Quando esses mecanismos de compensação uretral não funcionam, há desequilíbrio entre as pressões, permitindo haver escape da urina pela uretra e devido ao seu mecanismo esfincteriano uretral, a mulher é mais sujeita a ter esse tipo de disfunção do que o homem (RIBEIRO E ROSSI, 2000). A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas. Na primeira situação, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical,

29 29 mantendo acontinência. No entanto, durante os esforços ocorre um aumento da pressão intraabdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão intra-abdominal ocorre devido à hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico ou defeitos do suporte pélvico. Na segunda condição, ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa e a perda da urinária ocorre geralmente aos mínimos esforços. Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada (SILVEIRA, 2002). De acordo com Ribeiro e Rossi (2000), essa condição caracteriza-se por uma alteração no fechamento uretral, que pode ser diagnosticada por pressão de perda inferior a 60 cmh2o (ou pressão máxima de fechamento uretral inferior a 20 cmh2o). Várias condições podem determinar insuficiência esfincteriana: fibrose por cirurgias para correção de incontinência urinária de esforço, trauma, radiação, lesão congênita (meningomielocele, epispádias) e deficiência estrogênica. A hipermobilidade do colo vesical é a causa de incontinência urinária de esforço em 90% dos casos e o restante decorre da insuficiência esfincteriana associada ou não à hipermobilidade. A fonte mais comum de deficiência do suporte pélvico parece estar relacionada ao trauma na infância e/ou histerectomia. O parto está associado a 2-6% da taxa de incontinência de esforço a longo prazo, e o parto vaginal está relacionado a uma incidência significativamente maior de incontinência urinária de esforço em comparação ao parto cesáreo Do mesmo modo, as mulheres que apresentam rupturas de períneo e episiotomias possuem chances 3,8 vezes maiores de desenvolver incontinência. A cirurgia ginecológica e a cirurgia pélvica radical podem levar ao prolapso dos órgãos pélvicos ou à denervação da unidade esfincteriana. Alguns autores enfatizaram a importância da denervação da musculatura do assoalho pélvico na gênese do relaxamento pélvico (RIBEIRO e ROSSI, 2000). Tem-se atribuído a IUE à ausência de pulsações vasculares uretrais em um pequeno grupo de pacientes. Essa explicação é adicionalmente comprovada pelo achado de que o uso de estrogênio aumenta o diâmetro do lúmen vascular uretral e suas pulsações e esse pode ser em parte o mecanismo pelo qual esse hormônio pode diminuir a incontinência em algumas pacientes. As mulheres nulíparas podem apresentar