UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

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1 UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL EXERCÍCIOS DE KEGEL E GINÁSTICA HIPOPRESSIVA COMO ESTRATÉGIA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA: RELATO DE CASO LAURA WUTTIG BERBAM Orientadora: Daniela Zeni Dreher Fisioterapia: 2011 DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA DC Vida Rua do Comércio, 3000 Bairro Universitário Caixa Postal 560 Fone: (55) Fax: (55) CEP Ijuí RS Brasil

2 LAURA WUTTIG BERBAM EXERCÍCIOS DE KEGEL E GINÁSTICA HIPOPRESSIVA COMO ESTRATÉGIA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA: RELATO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação de Fisioterapia, do Departamento de Ciências da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUÍ, como requisito parcial para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Daniela Zeni Dreher Ijuí (RS) 2011

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4 EXERCÍCIOS DE KEGEL E GINÁSTICA HIPOPRESSIVA COMO ESTRATÉGIA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA: RELATO DE CASO KEGEL EXERCISES AND HIPOPRESSIVA GYMNASTICS AS A STRATEGY OF HOME CARE IN THE TREATMENT OF FEMALE URINARY INCONTINENCE: A CASE REPORT Laura Wuttig Berbam¹ Daniela Zeni Dreher² 1 Graduanda do curso de Fisioterapia na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI Ijuí (RS), Brasil. ² Fisioterapeuta, Docente do DCVida/UNIJUI, Mestre em Engenharia de Produção pela UFSM/RS. Correspondência: Laura Wuttig Berbam; DCVida; Rua do Comércio, 3.000, Bairro Universitário; CEP Ijuí/RS;

5 EXERCÍCIOS DE KEGEL E GINÁSTICA HIPOPRESSIVA COMO ESTRATÉGIA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA: RELATO DE CASO KEGEL EXERCISES AND HIPOPRESSIVA GYMNASTICS AS A STRATEGY OF HOME CARE IN THE TREATMENT OF FEMALE URINARY INCONTINENCE: A CASE REPORT RESUMO A incontinência urinária é uma afecção de origem multifatorial que atinge milhões de indivíduos de todas as idades, principalmente as mulheres que estão no período pósmenopausa, isso repercute na qualidade de suas vidas, gerando um problema de saúde pública. Neste relato de caso foi desenvolvida uma proposta de intervenção domiciliar com exercícios de Kegel associados à ginástica hipopressiva para uma participante com incontinência urinária de esforço no período pós-menopausa, a fim de investigar a possibilidade desta estratégia ser aplicada de forma mais ampla na rede de atenção básica à saúde. A proposta de intervenção no domicilio com supervisão fisioterapêutica mostrou-se eficaz no tratamento desta paciente, que relatou não ter mais perda urinária. Os resultados encontrados mostram que um programa de atenção domiciliar de cinesioterapia com estes exercícios para o tratamento da incontinência urinária de esforço podem ser uma estratégia de auto cuidado, por meio de um método não invasivo, resolutivo e de baixo custo, podendo ser ampliado na rede básica de atenção à saúde desde que supervisionado por um fisioterapeuta. DESCRITORES: tratamento, fisioterapia, incontinência urinária, menopausa, autocuidado.

6 INTRODUÇÃO A elaboração e realização de estratégias de atendimento domiciliar possuem grande relevância na atenção básica de saúde, pois são formas simples para se evitar agravos das patologias que acometem a população. Estas estratégias também podem prevenir o surgimento de novas doenças, e diminuir os custos em saúde pública. A expectativa de vida da população mundial tem aumentado e com o envelhecimento algumas doenças tornam-se evidentes. A mulher, neste processo, é acometida pelo hipoestrogenismo em função da menopausa e os fatores associados a ela podem desenvolver ou agravar uma das síndromes geriátricas mais comuns, a Incontinência urinária. A Fisioterapia pode atenuar o declínio da funcionalidade do assoalho pélvico da mulher decorrente da diminuição da capacidade muscular evidenciada no período pósmenopausa. Técnicas como a ginástica hipopressiva e exercícios de Kegel já são reconhecidos como terapêuticas para mulheres incontinentes, no entanto, a eficácia da aplicação destas técnicas no meio domiciliar e com supervisão fisioterapêutica devem ser estudadas a fim de investigar a possibilidade desta estratégia de autocuidado ser aplicada de forma mais ampla na rede de atenção básica à saúde. INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incontinência urinária (IU) é uma afecção de origem multifatorial que atinge milhões de indivíduos de todas as idades, principalmente as mulheres, cerca de 30 e 60% no período do climatério e da menopausa, o que repercute na qualidade de suas vidas, gerando um problema de saúde pública (1). De acordo com Higa, Lopes e Reis (2), na medida em que a expectativa de vida aumenta, aumenta o número de mulheres na meia idade, período em que a IU se torna prevalente. Este fato acarreta no aumento do número de casos, muitos deles não

7 diagnosticados, em função das mulheres acreditarem que esta é uma condição normal, resultado do processo de envelhecimento e não uma doença. A incontinência urinária é conceituada como toda e qualquer perda de urina de forma involuntária, podendo ocorrer em diferentes situações (3). A incontinência urinaria de esforço (IUE) é a mais frequente, sendo caracterizada pela perda involuntária de urina pela uretra quando a pressão vesical excede a uretral na ausência da atividade do músculo detrusor (4). Higa, Lopes e Reis (2) em sua revisão bibliográfica relatam os principais fatores de risco que predispõem ou agravam a IU, como: idade avançada, trauma do assoalho pélvico, fatores hereditários, raça, menopausa, sobrepeso, doenças crônicas, constipação, tabagismo, consumo de cafeína e exercícios intensos na região abdominal. A fisioterapia atua no tratamento da incontinência urinária e na perspectiva de melhora da musculatura perineal enfraquecida, pois o enfraquecimento da mesma pode resultar na perda de urina. Assim, uma forma de melhorar o tônus da musculatura perineal é a ginástica hipopressiva, técnica criada por pesquisadores franceses na década de 80 que baseia-se na contração ativa da musculatura abdominal (manobra de aspiração diafragmática) provocando a elevação dos órgãos pélvicos na direção do diafragma respiratório e respectiva contração, supostamente reflexa da musculatura do assoalho pélvico (MAP) (5). No ensaio clínico randomizado de Bertotto e Costa (6), realizado em 2008, observam um aumento no tônus de base, na contração voluntária máxima e na média de sustentação dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com queixas de perda urinária que realizaram a ginástica hipopressiva quando comparadas ao grupo controle. Um dos recursos mais utilizados na fisioterapia para o tratamento da IU é o fortalecimento da MAP, inicialmente preconizado pelo Dr. Arnold Kegel em Os

8 exercícios de Kegel auxiliam no mecanismo de continência por meio da contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico que ocasionam sua elevação e aproximação, resultando no fechamento uretral (7). Estes exercícios são utilizados para ganhar o controle sobre a musculatura que circunda o introito vaginal e visam o aumento da força e/ou endurance da mesma, onde se observa uma variação entre 56% a 84% da taxa de cura e melhora dos sintomas. Existe uma evidência de que esses exercícios melhoram a incontinência e não abolem totalmente a condição, porém exercem influência direta na qualidade de vida (8,9). PROPOSIÇÃO Neste relato de caso, foi desenvolvida uma proposta de intervenção domiciliar com exercícios de Kegel associados a ginástica hipopressiva para uma participante com IUE no período pós-menopausa. Tendo como objetivos a comparação: da forca e da pressão muscular do assoalho pélvico assim como investigar as características uroginecofuncionais pré e pós-intervenção. RELATO DO CASO A participante consentiu com a pesquisa através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para tal procedeu-se com um protocolo de pesquisa que previu uma avaliação inicial, um programa de exercícios diários de intervenção e uma reavaliação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIJUI, pelo parecer consubstanciado nº 313/2011. Para o processo de avaliação utilizou-se entrevista semiestruturada que abordou a história pregressa, os sintomas desencadeantes da perda de urina, a rotina de ingestão de líquidos e hábitos intestinais.

9 Na avaliação física foram realizadas as medidas de peso e altura; Avaliação subjetiva da força da MAP baseada na classificação de Contreras Ortiz e Coya Nuñez (10) empregando a palpação bidigital, que varia de grau 0 (ausência de contração) a grau 5 (contração normal ou função perineal objetiva com resistência à palpação mantida por até 5 segundos); e mensuração da pressão da musculatura perineal por meio do aparelho Neurodyn Evolution da marca IBRAMED com o recurso de biofeedback manométricoperineal. Com este equipamento, foram registradas cinco mensurações da pressão perineal. Para a obtenção do valor da pressão perineal da participante, subtraiu-se o valor da pressão exercida pela musculatura do assoalho pélvico sobre a sonda (pressão máxima) do valor que o equipamento indicava quando a sonda era inflada (pressão mínima), para o estudo foi utilizado o maior valor de pressão perineal. A participante preencheu também um diário miccional, que objetivou observar a rotina, hábitos vesicais e a caracterização atual da perda de urina para assim fazer comparações após a intervenção. Este instrumento é preenchido durante três dias consecutivos (11). Após a avaliação realizou-se um treino proprioceptivo para conscientização da MAP, nas sessões subseqüentes foram realizadas 5 derivações dos exercícios de ginástica hipopressiva com três repetições cada; e exercícios de Kegel contemplando as fibras de contração lenta e rápida, 2 séries de 10 repetições para cada tipo de fibra muscular. Durante a sessão alternou-se a ginástica hipopressiva com os exercícios de Kegel, com intervalo de 1 minuto entre todas as séries. Nos exercícios de Kegel, o intervalo de repouso entre as repetições de fibras rápidas eram o dobro do tempo que a participante contraia o períneo, já, para as fibras lentas, este tempo de repouso era o mesmo tempo das contrações. A dinâmica de aplicação do protocolo proposto previu encontros semanais com a participante para que houvesse explicação e treinamento da nova rotina de exercícios.

10 Nestes momentos, além de supervisionar o andamento do protocolo proposto, verificavase a adaptação e adesão da participante. A cada encontro era entregue uma folha com figuras demonstrativas dos exercícios e sua explicação. Além disso, a participante recebeu uma folha para controle dos exercícios domiciliares, para identificar com facilidade se o programa de exercícios está sendo executado conforme a proposta, esta ferramenta também possibilitou que ela pudesse descrever suas dificuldades ou dúvidas no decorrer da intervenção. A estratégia de intervenção domiciliar foi realizada pela participante durante 30 dias consecutivos com frequência de uma sessão por dia. Ao final desta, realizou-se a reavaliação que seguiu os mesmos parâmetros da avaliação. A participante com 58 anos de idade, casada, história pregressa de quatro partos por via vaginal (dois deles com episiotomia), relatou estar no período pós-menopausa há 10 anos, desde então iniciou com perdas urinárias. Na avaliação apresentava perda de urina durante o dia, desencadeada ao esforço (tosse e espirro) que chegava a molhar a roupa, fazendo uso de proteção ocasionalmente, a frequência desta perda ocorria durante o dia, em jato e retardatária. A participante fazia ingesta líquida de chimarrão, café com leite, água e uma taça de vinho por dia, conforme seu relato a ingesta era controlada. Além disso, refere ter hipertensão e bronquite crônica e faz uso dos seguintes fármacos: fluxetina, enalapril, levotiroxina sódica e amitriptilina. Relata dificuldade de evacuar (discrasia) e constipação. Na avaliação física apresentou índice de massa corporal de 28 kg/m² que representa sobrepeso (12). Na tabela 1 são descritos os resultados pré e pós-intervenção referentes a frequência miccional, forca de contração muscular, grau e pressão muscular perineal.

11 Tabela 1: Resultados pré e pós-intervenção Frequência miccional Força de contração muscular fibras fásicas e tônicas Graduação da força muscular PRÉ intervenção 8 micções/dia e nenhuma a noite Plano profundo e superficial: fracas Plano profundo: grau 2* Plano superficial: grau 3* PÓS intervenção 6 micções/dia e nenhuma a noite Plano profundo e superficial: fracas Plano profundo: grau 3* Plano superficial: grau 3* Pressão perineal 5mmHg 6mmHg Grau 1: contração perineal não é visível, porém é palpável (esboço de contração não sustentada); *Grau 2: a contração perineal é fraca de pequena intensidade; *Grau 3: há contração perineal e resistência não opositora à palpação; Grau 4 a contração perineal é satisfatória e mantêm-se por até cinco segundos; Grau 5 a contração perineal é forte e sustentada por mais de cinco segundos. Ao final da intervenção a participante relatou estar curada, pois constatou que não ocorre mais perda de urina nas situações relatadas por ela anteriormente e não utiliza mais nenhum tipo de proteção. Sua ingesta líquida manteve-se a mesma relatada na avaliação. DISCUSSÃO A incontinência urinária atinge milhões de indivíduos de todas as idades, principalmente as mulheres, revelando-se como um problema social ou higiênico à saúde destas, refletindo na qualidade de suas vidas, sendo um grande fator de exclusão social (13). Dos fatores de risco para a IU já citados, salienta-se que a participante é caucasiana, está com sobrepeso, na menopausa, relata constipação intestinal, faz uso de medicações e realizou partos vaginais. A Sociedade Brasileira de Urologia (14) classifica estes fatores em predisponentes, promotores, desencadeantes e transitórios. No caso da participante, a raça é um fator predisponente; o sobrepeso, a menopausa, constipação

12 intestinal e uso de medicamentos são fatores promotores; os partos vaginais são fatores desencadeantes. Na medida em que a participante for envelhecendo, a idade avançada será o fator principal para o agravo da IU. Pois a idade avançada parece ser o principal causador que favorece o desenvolvimento da IU, estando associado à queda hormonal resultante da menopausa (15). A participante faz uso de anti-hipertensivo e antidepressivos, estes medicamentos podem agravar os distúrbios de ordem miccional e incontinência urinária. Estudo como o de Coelho (16) verificou que apenas a medicação (antidepressivos, diuréticos, antihipertensivos e suplementos hormonais) apresenta probabilidade de surgimento de IU entre 2,8 a 5 vezes comparado com as mulheres que não fazem uso de medicação. Os antidepressivos podem diminuir a contratilidade do músculo detrusor e causar retenção urinária, precipitando a incontinência de estresse, bem como gerar constipação intestinal. Já os anti-hipertensivos têm a tosse como um efeito colateral, que pode levar a perda urinária (17). No estudo de Berlezi et.al (18), verificou que o uso de medicação antihipertensiva é fator de risco para incontinência, também sendo observada significância estatística entre o uso de medicação e a incontinência. O diário miccional foi aplicado apenas na avaliação, pois a participante não conseguiu compreender e preencher de forma correta, não sendo assim possível fazer uma comparação pré e pós-intervenção. Tamanini (19) chama atenção sobre a dificuldade encontrada por profissionais da área da saúde para a obtenção do adequado preenchimento do diário miccional por parte dos pacientes. O que justifica tal dificuldade é principalmente o baixo índice escolar e porque muitas vezes os dados descritos são ilegíveis ou a palavra utilizada não é compatível com o evento que está sendo descrito.

13 Entretanto, o diário miccional é uma ferramenta que está entre os melhores meios de obtenção de dados objetivos sobre sintomas subjetivos e é largamente utilizado para o diagnóstico e manejo da incontinência urinária (20). A participante do estudo obteve melhora no grau de força muscular apenas no plano muscular profundo e a pressão perineal aumentou um 1 mmhg. Este resultado não representa um incremento interessante do ponto de vista fisiológico, entretanto a participante relatou não ter perda urinária após a intervenção fisioterapêutica. Ramos e Oliveira (21) em seu estudo, observaram que não houve ganho de tônus muscular suficiente para interromper o fluxo da perda de urina com os exercícios de Kegel, porém houve melhora significativa na percepção da perda urinária, pois a maioria das participantes passou da situação de perda de urina em jato para perda em gotejamento, fazendo com que diminuíssem a frequência da perda, a necessidade de proteção, proporcionando mais segurança e, consequentemente, qualidade de vida às participantes. Nesse sentido, para se obter um bom resultado é preciso respeitar os princípios da fisiologia do exercício, pois segundo o American College of Sports Medicine (22) o parâmetro de duração do tratamento da MAP é fundamental na adaptação neural e hipertrofia muscular recomendando um tempo mínimo de semanas. Assim, o incremento de força é predominantemente neural nas primeiras 6 a 8 semanas. Esta força está entre 20% e 40% sem se verificar o aumento do volume muscular. A hipertrofia é um processo mais lento e usualmente inicia-se após as 6 a 8 semanas, podendo prolongar-se por anos (23). A participante do estudo realizou o protocolo de tratamento durante 30 sessões consecutivas em 5 semanas, neste tempo o processo de recrutamento neuromuscular ainda não iniciou. Para que tais adaptações pudessem ser evidenciadas na avaliação física, o tempo de tratamento deveria ser ampliado.

14 Em relação aos exercícios de Kegel, estudos mostram uma quantidade significativa de pacientes que obtiveram melhora ou mesmo a solução completa para seus distúrbios (24,25). A ginástica hipopressiva é uma técnica adicional, que complementa os exercícios de treino da MAP, a ginástica visa uma tonificação abdominal e perineal. Possui grande benefício para as pacientes que não têm consciência ou apresentem dificuldade em realizar a contração perineal. A técnica deve ser realizada no mínimo durante três meses para se obter um bom resultado (26). A MAP é igual a qualquer outra musculatura do corpo e necessita de movimento para que sua função seja preservada. Na avaliação a participante realizava a contração muscular com dificuldade. Moreno e Mitrano (27) descrevem que na primeira sessão, cerca de 30% das pacientes não conseguem realizar adequadamente a contração, daí a necessidade de um trabalho proprioceptivo inicial. Além disso, aproximadamente 37% das mulheres não têm consciência corporal de sua região pélvica, sendo incapazes de contrair corretamente os músculos do assoalho pélvico (27). Por ser uma região pouco conhecida por aquelas que não possuem o hábito de explorar o próprio corpo, a MAP torna-se flácida devido à inatividade muscular. Associado a isso se tem o distúrbio hormonal da menopausa, que é considerado como fator que pode contribuir para tal flacidez e resulta na incontinência urinária, pois o mecanismo de continência depende de uma musculatura estrógeno dependente (28). Constata-se que a melhora no quadro clínico da participante deve-se principalmente ao seu ganho proprioceptivo sobre a MAP, após a terapia, a mesma passou a observar melhor seu corpo, aprendendo a distinguir e perceber sensações locais, sendo possível retomar o controle das funções do próprio corpo. Por volta da 3ª semana a participante já referia melhora da sua continência, o que foi descrito pela mesma na ficha de controle de exercícios da seguinte forma: estou

15 achando muito proveitoso, já dei uma melhorada. Ao final da intervenção proposta, escreveu que o tratamento foi resolutivo para seu problema de perda de urina com a seguinte frase: foi muito bom para o meu problema da bexiga. Além disso, referiu que sempre que possível irá continuar a realizar os exercícios. A mesma recebeu orientações quanto a importância da continuidade dos exercícios e demonstrou interesse em fazê-los. O autocuidado observado nesta participante pode ser consequência da construção do conhecimento acerca de seu problema, desta forma, há consciência da necessidade de tratamento e isto foi fundamental para sua adesão a estratégia proposta. Lunardi et.al (29), em seu estudo aponta que o conhecimento do paciente é fundamental para que alcance a independência e a autonomia no seu cuidado. Para tanto, é necessário o desenvolvimento de ações de educação em saúde do ponto de vista dialógico, emancipador, participativo, criativo e que contribua para a autonomia do usuário, no que diz respeito à sua condição de sujeito de direitos e autor de sua trajetória de saúde e doença. Importante também a autonomia dos profissionais diante da possibilidade de reinventar modos de cuidado mais humanizados, compartilhados e integrais (5). Sabendo-se que a menopausa é um fator predisponente da IU, todas as mulheres deveriam praticar exercícios para os MAP para evitar seu aparecimento. No caso relatado a participante referiu o início da incontinência urinária a partir da menopausa, nestes casos é importante que a intervenção fisioterapêutica seja realizada o mais breve possível, assim que os primeiros relatos de perda urinária apareçam, pois, sem tratamento, esta condição tenderá a se agravar com o avançar da idade.

16 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados encontrados neste estudo mostram que um programa de atenção domiciliar de cinesioterapia, com exercícios de Kegel e ginástica hipopressiva para o tratamento da IUE, podem ser uma estratégia de autocuidado por se caracterizar como um método não invasivo, resolutivo e de baixo custo, podendo ser ampliado na rede básica de atenção à saúde, desde que supervisionado por um fisioterapeuta. Enfatiza-se que a disponibilização destes recursos para um maior número de mulheres que estão sob a condição de incontinência é possível. Nesta perspectiva, a estratégia de atendimento domiciliar supervisionada apresentada, além de proporcionar a atenção num ambiente que é do seu cotidiano, permite que a mulher se exercite mais de uma vez ao dia e mantenha uma rotina regular de exercícios, prevenindo a recidiva. Dessa forma, o fisioterapeuta e o paciente buscarão uma intervenção efetiva, interativa e permanente. A experiência deste trabalho permite sugerir que o protocolo de atendimento proposto, possivelmente seja mais eficaz se aplicada como etapa final de um tratamento fisioterapêutico inicialmente individualizado. Neste, há possibilidade de aquisição de maior habilidade para execução e compreensão dos exercícios para após realizá-los como estratégia de autocuidado. A intervenção deste estudo mostrou-se eficaz no tratamento da IUE desta participante, porém, trata-se de um estudo de caso, dessa forma, o resultado encontrado não pode ser generalizado, sendo importante a realização de novos estudos com uma amostra significativa, bem como um tempo de tratamento maior.

17 ABSTRACT Urinary incontinence is a disease of multifactorial origin that affects millions of individuals of all ages, especially in women who are postmenopausal period, it affects the quality of their lives, creating a public health problem. In this case report was developed a proposal for intervention home with Kegel exercises assocciated to hipopressiva gymnastics for a woman participant with stress urinary incontinence in postmenopausal women in order to investigate the possibility of this strategy be applied more broadly in the network basic health care. The proposed intervention with supervision at home physical therapy was effective in treating this patient, she reported no more urinary loss. The results show that a home care program for kinesiotherapy with these exercises for the treatment of stress urinary incontinence may be a strategy of self care, using a noninvasive method, resolutive and inexpensive and can be expanded in the network basic health care as long as supervised by a physiotherapist. KEYWORDS: treatment, physical therapy, urinary incontinence, menopause, self-care

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