OS EFEITOS DO TRATAMENTO COM BIOFEEDBACK EM PACIENTES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. Silvana Bortoluzzi Coral* Melissa Medeiros Braz**

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1 OS EFEITOS DO TRATAMENTO COM BIOFEEDBACK EM PACIENTES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Silvana Bortoluzzi Coral* Melissa Medeiros Braz** * Acadêmica da 8 o fase do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL ** Professora MSc da disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL RESUMO A incontinência urinária, caracterizada pela perda involuntária de urina, é uma afecção que traz sérias repercussões à qualidade de vida da mulher, pois ao perderem urina, sentem-se constrangidas em seu convívio. A incontinência urinária de esforço pode ser definida como um sistema onde a manifestação se revela na perda urinária de urina quando a paciente exerce esforço físico, diante de um aumento súbito da pressão intra-abdominal ou quando a pressão intravesical ultrapassa a pressão uretral máxima ou na ausência de contração do músculo detrusor. A fisioterapia hoje já atua também nessa área e dispõe de recursos que irão tentar promover o controle da micção por parte do paciente. Foi observado que entre as técnicas não cirúrgicas para tratamento de incontinência urinária, destaca-se o biofeedback. O biofeedback é uma modalidade terapêutica que vem sendo muito utilizada, proporcionando dados mais quantitativos e confiáveis na avaliação e tratamento de diversas patologias relacionadas às disfunções osteo-musculares, neuro-motoras e psicocomportamentais. Este estudo teve como principal objetivo analisar os efeitos do biofeedback no tratamento da incontinência urinária de esforço. Observou-se redução na perda urinária das pacientes e melhora na conscientização da musculatura perineal, apesar do pouco ganho de força muscular. Como considerações finais e conclusões, obteve-se que o biofeedback mostrou-se eficaz na redução dos sintomas, com aumento do tempo da contração perineal. Contudo, o fator psicológico foi um aspecto marcante durante o processo de tratamento. O biofeedback deve ser considerado como um instrumento coadjuvante no processo de reabilitação, não sendo apenas utilizado de forma única e isolada. Palavras-chave: incontinência urinária- biofeedback- fisioterapia.

2 ABSTRACT The urinary incontinence, characterized for the involuntary loss of piss, is a affection that brings serious repercussions to the quality of life of the woman, therefore when losing piss, is felt ashamed in their conviviality. The urinary incontinence of effort can be defined as a system where the manifestation if discloses in the urinary loss of piss when the patient exerts physical effort, ahead of a sudden increase of the intra-abdominal pressure or when the intravesical pressure exceeds the maximum uretral pressure or in the absence of contraction of the detrusor muscle. Physical therapy today already also acts in this area and makes use of resources that will go to try to promote the control of the miction on the part of the patient. It was observed that it enters the not surgical techniques for treatment of urinary incontinence, is distinguished biofeedback. Biofeedback is a therapeutical modality that comes very being used, providing given more quantitative and trustworthy in the evaluation and treatment of diverse related pathologies to the muscular, neurological and behavioral dysfunctions. This study it had as main objective to analyze the effect of biofeedback in the treatment of the urinary incontinence of effort. Reduction in the urinary loss of the patients was observed and improves in the awareness of the perineal muscles, despite the little profit of muscular force. As final considerations and conclusions, it was gotten that biofeedback revealed efficient in the reduction of the symptoms, with increase of the time of the perineal contraction. However, the psychological factor was a relevant aspect during the treatment process. Biofeedback has to be considered as a coadjutant instrument in the whitewashing process, not being only used of isolated form only. Keywords: urinary incontinence- biofeedback- physical therapy INTRODUÇÃO Nos dias atuais, constata-se que uma grande parte da população feminina sofre de um mal muito comum e rotineiro, a incontinência urinária. Ao mesmo tempo em que era considerada pelos pacientes como uma condição normal do processo de envelhecimento, a incontinência urinária era negligenciada pelos profissionais da área da saúde. Essa condição constrangedora de perda involuntária de urina tem conseqüências avassaladoras na qualidade de vida das pessoas incontinentes, causando muitas vezes marginalização do convívio social, frustrações psicossociais e institucionalização precoce.

3 A incontinência urinária é considerada a perda involuntária de urina, a qual, nos casos severos, pode levar a conseqüências de desconforto pessoal e social. É uma condição multifatorial que afeta diferentes faixas etárias, sendo que estudos mostram a incidência desta patologia crescendo de acordo com a idade. Incontinência urinária de esforço é também chamada de incontinência urinária de estresse, sendo caracterizada pela perda involuntária de urina através da uretra e relacionada a um aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, tosse, espirro e/ou exercícios. Ela é constatada como uma das mais comuns de todas as incontinências urinárias. Este tipo de patologia faz com que as mulheres sejam impedidas de cumprir suas atividades da vida diária ou de realizá-las com eficácia. É de especial importância aos profissionais da área da saúde o conhecimento prévio da anatomia do assoalho pélvico e de todo o processo fisiológico normal de continência, para que estes possam intervir diretamente e de forma conservadora nos cuidados da pessoa incontinente. O assoalho pélvico é uma estrutura muscular constituída pelos músculos elevadores do ânus, principal componente, e coccígeos, com as fáscias que revestem suas faces superior e inferior, além dos esfíncteres uretral e anal. Quando ocorre uma falha na integridade da musculatura perineal e das estruturas que envolve o processo de micção, músculos da bexiga, esfíncteres e canal da uretra, juntamente com o controle simpático e parassimpático, mostrando um enfraquecimento da musculatura perineal, ocorrerá uma perda involuntária de urina, determinando a incontinência urinária.

4 Os tratamentos não cirúrgicos da incontinência urinária de esforço baseiam-se na manipulação dos fatores que contribuem para o distúrbio. Estas condutas podem levar a redução de fatores que agravam o problema ou intervenção ativa para aumentar a capacidade do assoalho pélvico da paciente de compensar o aumento de pressão intraabdominal. Um dos tratamentos não-cirúrgicos utilizados pela fisioterapia é o biofeedback. O biofeedback é um dispositivo pneumático, que é introduzido na vagina, para auxiliar no fortalecimento da musculatura perineal. A paciente será instruída para que, através da conscientização da sua musculatura perineal, faça contrações voluntárias da mesma. O biofeeback é um recurso que permite a quantificação da contração perineal, incentivando a paciente para o seu progresso. Assim, este trabalho teve como objetivos investigar os efeitos do biofeedback no tratamento da incontinência urinária de esforço, através de objetivos específicos como: elaborar um protocolo de tratamento; graduar a força da musculatura perineal através do biofeedback; verificar se a quantidade de perda da urina diminuiu; analisar a diminuição ou término do vazamento decorrente das atividades responsáveis pelo mesmo. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa experimental, sem grupo controle, com pré e pósteste. A população consiste em mulheres com incontinência urinária de esforço. A amostra foi constituída três mulheres encaminhadas ao tratamento na Clínica Escola da UNISUL, sendo não probabilística acidental. Foram utilizados como instrumentos para coleta de dados: Biofeedback modelo Perina

5 O Perina é um perineômetro pneumático constituído de uma sonda vaginal inflável, conectado a um manômetro de pressão, que através de um biofeedback indicará a paciente à intensidade da força perineal que foi executada por ela. Ele é utilizado para o despertar proprioceptivo dos músculos do assoalho pélvico, para refortalecimento muscular, para aprendizado de força de retenção voluntária e de contração perineal antes do esforço. A sonda vaginal é coberta por uma espessa dedeira de látex presa por anéis de borracha. Nesta foi introduzida um preservativo para que não ocorresse nenhum tipo de contaminação no próximo uso do aparelho. Possui três escalas de sensibilidade em mmhg, constatando a força em leve, que vai até 2,9 e está posicionado do lado esquerdo da escala do aparelho; moderada, que vai até 11,2 e está posicionada do lado direito da escala e alta intensidade, que vai até 46,4 e está posicionado medialmente na escala do aparelho. Ficha de avaliação de incontinência urinária, contendo dados pessoais, anamnese, inspeção e toque bidigital Segundo Grosse e Sengler (2002) foi estabelecida uma escala numérica para graduar a força perineal: 0- nenhuma contração percebida; 1- contração muito fraca, não provoca deslocamento; 2- contração fraca, um ligeiro deslocamento para cima e para frente; 3- contração nítida, os dedos são puxados para cima e reunidos na linha mediana; 4- resistência moderada para baixo e para trás, sem impedir o deslocamento em toda sua amplitude; 5- resistência importante, deslocamento completo. A força também foi graduada através do aparelho de biofeedback (Perina), sendo utilizado a escala medial de sensibilidade de maior esforço, mostrando a contração da musculatura do assoalho pélvico em mmhg. Durante o tratamento, as contrações foram

6 analisadas a contração máxima das pacientes e conscientizando-as do tempo máximo de contração conseguido por elas. Foram colocadas em posição de decúbito dorsal, com flexão dos membros inferiores. As pacientes foram submetidas a dez sessões de fisioterapia na Clínica Escola, onde foram realizados os seguintes exercícios: a) Contração da musculatura perineal simples (cinco vezes, contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal; b) Contração da musculatura perineal com adutores (cinco vezes, contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal; c) Contração da musculatura perineal com ponte (cinco vezes, contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal; d) Contração da musculatura perineal com ponte e adutores (cinco vezes, contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal; e) Contração da musculatura perineal e do reto abdominal (cinco vezes, contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal. Ao final das dez sessões, as pacientes foram reavaliadas individualmente para avaliar o ganho de força muscular e a evolução dos sintomas. RESULTADOS E DISCUSSÃO Para conclusão e interpretação dos dados obtidos desta pesquisa, foram realizados dez atendimentos individualizados de fisioterapia com três pacientes. Paciente 1: N. A. M., 79 anos, GIXPIX, menopausa há 27 anos, não faz uso de reposição hormonal, já havia realizado tratamento, medicamentoso e cirúrgico, anterior. Paciente 2: A. B. M., 64 anos, GIIIPIII, menopausa há 16 anos, não faz uso de reposição hormonal, não havia realizado tratamento anterior.

7 Paciente 3: I. D. V., 53 anos, GIIPII, menopausa há 2 anos, faz uso de reposição hormonal, não havia realizado tratamento anterior. História clínica As três pacientes estavam no período de menopausa. A paciente 3 fazia uso de reposição hormonal. De acordo com Trien (1994, p. 198) as mulheres no período de menopausa sofrem mudanças físicas, uma delas é no assoalho pélvico. Aproximadamente metade das mulheres são afetadas até certo grau pelo relaxamento pélvico. Os músculos e tecidos na área pélvica tornam-se relaxados e fracos. Não conseguem sustentar adequadamente a bexiga, a uretra, o útero e o reto. Esses órgãos começam a pender. Um dos primeiros sinais de músculos pélvicos enfraquecidos é a eliminação involuntária da urina, denominada incontinência urinária. De acordo com Kase (1987) finalmente, na menopausa avançada, o início das condições atróficas pode ser tratado eficazmente com terapêuticas local ou oral, em baixos níveis de manutenção. A noção de que o uso local (vaginal) representa menos risco sistêmico é incorreto, visto que se realiza uma absorção substancial de estrogênio. Segundo Hurd (1998, p. 697) a terapia de reposição hormonal é uma das preocupações primárias da saúde feminina após a menopausa. Isso pode ser devido a problemas de saúde associado à deficiência de estrogênio. Todas as pacientes eram multíparas de parto normal com episiotomia. De acordo com Benson (1981, p. 143) episiotomia é uma incisão perineal planejada para alargar o orifício vulvar e permitir a passagem mais fácil do feto. É usada na maioria das primíparas e em muitas multíparas.

8 Os músculos do assoalho pélvico agem no apoio dos órgãos abdominais e os da pelve, tomando forma de oito em torno da uretra, vagina e ânus. Durante o parto, os músculos do assoalho pélvico se esticam para permitir a passagem do bebê. Esses músculos podem ceder na hora do parto e ficar fracos. Também pode ser feita a episiotomia para a passagem mais fácil do bebê no parto, mas que pode trazer complicações no rompimento de algumas fibras neste processo, ou pelo próprio enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico. A paciente 1 já havia feito tratamento anterior para a incontinência urinária, medicamentoso e cirúrgico, sem sucesso. Segundo Ramos et al (1997, p. 132) o manejo cirúrgico está indicado nos casos de incontinência urinária por defeito anatômico. O objetivo cirúrgico é trazer as porções proximais da uretra para uma posição intra-abdominal. Benson (1981) afirma que a perda da tonicidade muscular e da força da fáscia, causada pelo envelhecimento e, particularmente, pela deficiência de estrogênios, pode ocasionar deficiências neurológicas ou anatômicas mínimas, comprometendo os músculos acessórios do controle urinário, para se tornar clinicamente evidente. Intervenções cirúrgicas mal aconselhadas ou complicadas, nas proximidades da uretra ou bexiga, levam a estreitamento ou rigidez destas estruturas, podendo ocasionar ou agravar a incontinência urinária. História da incontinência Na avaliação inicial, as três pacientes apresentavam perdas urinárias aos esforços, com tosse, espirro e riso. Segundo Wall (1998, p. 451) a incontinência urinária de esforço ocorre durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (por exemplo espirro, tosse ou

9 exercício), quando a pressão intravesical eleva-se acima da pressão que o mecanismo de fechamento uretral pode suportar e ocorre perda da urina. As três pacientes faziam uso de absorventes devido às perdas urinárias. De acordo com Ramos et al (1997) a incontinência urinária pode levar a conseqüências de desconforto pessoal e social. Devido a essa perda de urina involuntária constante, as mulheres que passam por este constrangimento acabam sendo submetidas ao uso de absorventes. Nenhuma das pacientes tinha vida sexual ativa, portanto a incontinência urinária não interferia na atividade sexual destas. O tempo de incontinência relatado pelas pacientes foi de 3 anos (paciente 3), 10 anos (paciente 2) e 15 anos (paciente 1). Na avaliação final, todas as pacientes referiram não apresentar perdas urinárias nem fazer uso de absorventes. Exame físico Na inspeção, as pacientes apresentavam alterações menopáusicas, como palidez das mucosas e diminuição dos pêlos, o que está associado à diminuição estrogênica. Um dos principais sintomas da menopausa, segundo Trien (1994), é a perda da umidade e elasticidade da vagina, descritas como atrofia vaginal. De acordo com Bagnoli, Fonseca e Ramos (1995, p ) a presença de atrofia urogenital revela adelgaçamento da mucosa vaginal, de coloração rosa-pálida. Há perda da rugosidade, com diminuição da distensibilidade e encurtamento da vagina. As pacientes não apresentavam prolapsos e nem vazamento de urina à manobra de Valsalva.

10 Na palpação, as pacientes realizavam contração com auxílio de glúteos, e o reflexo anal estava presente nas três pacientes. Na reavaliação não apresentavam contração associada. Segundo Grosse e Sengler (2002) no início da reeducação perineal, o biofeedback é sempre um meio muito eficaz para combater as contrações associadas. Toque Apesar de duas pacientes não terem apresentado ganhos significativos de força, observou-se melhora na conscientização perineal e no tempo de contração. De acordo com Grosse e Sengler (2002, p. 70) a resistência é a capacidade de manter a contração de força satisfatória por um tempo prolongado, sendo trabalhada por tempos de contrações longas. Segundo Moreno (2004) provavelmente a parte mais importante e também a mais delicada de todo o tratamento fisioterapêutico é a conscientização da região pélvica e perineal das pacientes incontinentes. Considerando que aproximadamente 37% das mulheres não têm consciência corporal de sua região pélvica e não conseguem sustentar seus músculos perineais quando solicitado em uma primeira vez, cabe ao fisioterapeuta despertar nessa paciente a propriocepção dessa região. De acordo com Grosse e Sengler (2002) consiste em mostrar a paciente que ela pode, por um ato voluntário, reforçar, atenuar ou manter a função que lhe é mostrada pelos sinais visuais e auditivos. Essa função, de que não tem conhecimento (assoalho pélvico) lhe é mostrada por sinais que ela pode, então, manipular. É a etapa da conscientização, papel essencial, e mesmo exclusivo do biofeedback.

11 Segundo Grosse e Sengler (2002) o biofeedback tem interesse na conscientização, pois é um aparelho eletrônico cuja única finalidade é mostrar à paciente uma função fisiológica normal ou patológica que ela ignora avaliação inicial avaliação final Gráfico 1: Evolução de força perineal pelo toque bidigital Fonte: Pesquisa elaborada pelo autor, O gráfico apresenta a evolução da força perineal pelo toque bidigital demonstrando uma melhora não muito significativa em relação ao fortalecimento da musculatura perineal. A paciente 1 demonstrou uma evolução de apenas um grau de força muscular perineal, de grau 1 para grau 2, a paciente 3 demonstrou uma evolução de apenas uma grau de força muscular perineal, de grau 2 para grau 3, e a paciente 2 demonstrou uma melhora mais significativa da sua contração apresentando um aumento do grau de força perineal, de grau 1 para grau 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

12 Este trabalho visou investigar os efeitos do biofeedback no tratamento com pacientes que tinham incontinência urinária de esforço. Para qual, foi elaborado um protocolo de tratamento baseando-se em exercícios que priorizavam o fortalecimento da musculatura perineal. Durante o processo de tratamento foi utilizado o Perina, um aparelho de biofeedback que mostrava, tanto para o fisioterapeuta quanto para a paciente, a graduação da sua força de contração no momento do exercício. A partir daí, foi capaz de observar se a paciente estava obtendo melhoras em cada contração seguinte e a cada dia posterior ao outro. No término do tratamento foi possível avaliar e verificar nas pacientes que houve ganhos sobre a força na contração da musculatura perineal, mas estes não foram tão significativos usando apenas o aparelho de biofeedback. Pode-se constatar também que houve uma melhora substancial na conscientização da musculatura perineal e no tempo de contração, favorecendo a diminuição de perdas involuntárias de urina. Assim, fica concluído que o aparelho de biofeedback promoveu um término do vazamento urinário, sendo que as pacientes não faziam mais uso de absorventes, mostrando sua eficácia no tratamento de incontinência urinária de esforço. REFERÊNCIAS BAGNOLI, V.; FONSECA, A.; RAMOS, L. Climatério: manifestações clínicas. In: PINOTTI, J.; HALBE, H.; HEGG, R. Menopausa. São Paulo: Roca, p , BENSON, R. Manual de obstetrícia e ginecologia. Tradução de Israel Lemos. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação perineal: concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. Tradução de Stella Glycério. São Paulo: Manole, 2002.

13 HURD, W. Menopausa. In: BEREK, J. S.; ADASHI, E.; HILLARD, P. A. Tratado de ginecologia. Tradução de Cláudia Lúcia Caetano de Araújo e Luciana Waissman Nasajon. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, p , KASE, N. Menopausa. In: KASE, N. G.; WEINGOLD, A. B. Ginecologia clínica. Tradução de Israel Lemos. Rio de Janeiro: Guanabara, p , MORENO, A. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, RAMOS, J.; et al. Incontinência urinária. In: FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, p , TRIEN, S. Menopausa: a grande transformação. Tradução de Maria Therezinha Musa Cavallari. 3. ed. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, WALL, L. Incontinência, prolapso e distúrbios do assoalho pélvico. In: BEREK, J. S.; ADASHI, E.; HILLARD, P. A. Tratado de ginecologia. Tradução de Cláudia Lúcia Caetano de Araújo e Luciana Waissman Nasajon. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, p , 1998.