MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA

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1 1 MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO NITERÓI 2011

2 2 MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor, para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce NITERÓI 2011

3 3 A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce Membros: Alexandre Luiz Queiroz Ponce Jose Luis Muñoz Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce Aprovada com nota e menção.

4 4 DEDICATÓRIA Dedico à minha amada esposa Cristiane, razão pela qual tento ser a cada dia alguém melhor, pessoal e profissionalmente.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, que me deu a vida e permitiu que eu galgasse todos os degraus para chegar até aqui. Agradeço a meus pais, Edson e Marília e a meus irmãos, Marcelo e Márcia, que contribuíram para a formação do meu caráter e não mediram esforços para me dar uma educação de qualidade. Agradeço a todos os meus colegas de curso: Alessandra Pasch, Amanda Pacheco, Carla Cristina, Daniela Leandro, Elisa Thomé, Isabel Cristina, Priscilla Afonso, Rebeca Morett, Renata Pirrone, Viviane Araújo e em especial aos amigos David Hudson e Pablo Ozório, companheiros nessa jornada de quase três anos. Agradeço a todos os professores e funcionários da IPES / Orthodontic. Obrigado pela paciência, dedicação e carinho de cada um de vocês.

6 6 RESUMO A montagem do diagnóstico e plano de tratamento de um paciente é algo complexo, que envolve uma série de fatores. As características do seu perfil, os dados da cefalometria e a expectativa do paciente quanto àquilo que se quer alcançar são pontos chave na elaboração do caminho mais correto para se conseguir um resultado eficiente, onde esteja presente a satisfação do paciente. O objetivo deste trabalho foi, através da revisão da literatura, mostrar a importância da análise cefalométrica, da análise facial e da auto-percepção do paciente na elaboração do diagnóstico de um tratamento ortodôntico, evidenciando as virtudes e os pontos fracos de cada método, além da influência de cada um na busca de um diagnóstico completo, que procure ser o mais abrangente possível. Concluiu-se que a análise cefalométrica está sujeita a uma série de pequenas variações que podem causar alterações no seu resultado, assim como a análise facial está sujeita ao seu caráter subjetivo sendo, portanto influenciada por conceitos individuais. Palavras-chave: Análise cefalométrica. Análise facial. Diagnóstico ortodôntico.

7 7 ABSTRACT The assembly of diagnosis and treatment plan for a patient is something complex, involving a number of factors. The characteristics of the profile, the cephalometric data and expectations as to what the patient wants to achieve are key in developing the most correct way to get an efficient result, where you also get the patient satisfaction. The aim of this study was through the literature review, show the importance of the cephalometric analysis, facial analysis and self-perception of the patient in making a diagnosis of an orthodontic treatment, highlighting the strengths and weaknesses of each method in search for a full diagnosis, which try to be as comprehensive as possible. It was concluded that cephalometric analysis is subject to a range of minor variations that can cause changes in its result, as well as facial analysis is linked to its subjective nature, and therefore influenced by individual concepts. Keywords: Cephalometric analysis. Facial analysis. Orthodontic diagnosis.

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Planos e linhas de referência 24 Figura 2 Visualização no Radiocef Studio dos pontos que compõem as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2 29 Figura 3 Pontos anatômicos 35 Figura 4 Linhas e planos 35 Figura 5 Pontos fotométricos 45 Figura 6 Medidas fotométricas lineares e proporcionais 46 Figura 7 Medidas fotométricas angulares 46 Figura 8 Pontos demarcados na face do paciente na posição de 0º 48 Figura 9 Áreas delimitadas na posição de 0º 48 Figura 10 Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço inferior da face, no gênero feminino 62 Figura 11 Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço inferior da face, no gênero masculino 63 Figura 12 Visualização dos marcadores metálicos na telerradiografia lateral 65 Figura 13 Pontos de referência no traçado cefalométrico 65 Figuras 14 a, b e c Medidas utilizadas na avaliação de perfil 67 Figura 15 Medidas utilizadas na avaliação frontal 68

9 9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Questionário aplicado aos pacientes 80 Quadro 2 Questionário de percepção preexistente 89 Quadro 3 Questionário de percepção estética pós-existente 90

10 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1-Linha I Distância do incisivo inferior à linha I de Interlandi 1-NA Distância da borda do incisivo central superior mais proeminente à linha NA 1-NPog Distância do incisivo inferior ao plano Násio-Pogônio 1-Órbita Distância do longo eixo do incisivo superior à borda póstero-inferior da órbita A Ponto A Abd Ponto ângulo da boca no lado direito Abe Ponto ângulo da boca no lado esquerdo AFAI Altura facial ântero-inferior Ald Ponto alar direito Ale Ponto alar esquerdo ANB Ângulo formado pelos pontos A, Násio e B A-Po Linha que une os pontos A até o ponto pogônio Ar.Go.Me Ângulo goníaco Ar.S.N Ângulo da base craniana Ar-Go.Po-Orperp Ângulo do ramo mandibular Ar-S.Po-Or Ângulo da base craniana posterior B Ponto B B Ponto mais profundo do perfil Ba Ponto básio Cbd Ponto comissura labial direita Cbe Ponto comissura labial esquerda Co Ponto condílio dpi Do inglês: dots per inch = pontos por polegada, medida relacionada a composição de imagens ENA Ponto espinha nasal anterior End Ponto endocanto direito Ene Ponto endocanto esquerdo ENP Ponto espinha nasal posterior Es Ponto estômio

11 11 Exd Ponto exocanto direito Exe Ponto exocanto esquerdo F Ponto filtro inferior F.NPog Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e linha ligando ponto Násio ao Pogônio FMA Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e Plano Go-Gn FMIA Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt Gl Ponto glabela tegumentar Gn Ponto gnátio Go Ponto gônio (ou goníaco) Go Ponto gônio ou goníaco God Ponto gônio direito (tegumentar) Goe Ponto gônio esquerdo (tegumentar) GoGn.Plano Oclusal Ângulo formado pelos planos Gônio-Gnátio e plano oclusal Go-Me.Po-Or Ângulo do plano mandibular IMPA Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano Go-Me kv Kilovoltagem kvp Do inglês: Peak kilovoltage, unidade de radiação usada em radiografias Li Ponto lábio inferior Linha H.NB - Ângulo formado pelas linhas H de Holdaway e a linha que une os pontos Násio e B Ls Ponto lábio superior ma Miliamperagem Me Ponto mento (ou mentoniano) Me Ponto mentoniano tegumentar N Ponto násio N Ponto násio tegumentar NA.APog Ângulo formado pelos pontos Násio, A e Pogônio N-Perp Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo ponto Násio NS.Gn Ângulo formado pelos pontos Násio, Sela e Gnátio NS.GoGn Ângulo formado pelos planos Násio-Sela e Gônio-Gnátio NS.Pocl Ângulo formado pelos pontos Násio, Sela e plano oclusal Or Ponto orbitário Pg Ponto pogônio

12 12 Pg Ponto pogônio mole Pn Ponto ponta do nariz PNC Posição natural da cabeça Po Ponto pório Pog ou Pg Ponto mais anterior da sínfise no tecido mole Pogônio-NB Ângulo formado pelos pontos Pogônio, Násio e ponto B Po-Orperp Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn Prn Pontp pronasal médio PTM Ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar PTMs Ponto mais superior da fossa pterigomaxilar PTV Plano pterigóideo vertical S Ponto Sela S.Ar.Go Ângulo articular S-Ls Distância do ponto mais proeminente do lábio superior à linha S de Steiner Sn Ponto subnasal SNA Ângulo formado pelos pontos sela, násio e ponto A SNB Ângulo formado pelos pontos sela, násio e ponto B SND Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e Ponto D SN-Pog Medida angular formada pelos pontos sela, násio e pogônio So Ponto sobrancelha V Linha vertical verdadeira Xi Ponto encontrado por construção, representando o centro do ramo mandibular Zid Ponto zígio direito Zie Ponto zígio esquerdo Zm Ponto zigomaxilar

13 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 14 2 PROPOSIÇÃO 16 3 REVISÃO DE LITERATURA Análise Cefalométrica Análise Facial Paralelo entre a Análise Cefalométrica e a Análise Facial Autopercepção do paciente 77 4 DISCUSSÃO 91 5 CONCLUSÃO 94 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 96

14 14 1. INTRODUÇÃO Em nossa rotina clínica, nos deparamos com as mais diversas necessidades de pacientes em busca de tratamento ortodôntico. Seja por graves problemas oclusais, má-posição dentária, problemas articulares ou insatisfações puramente estéticas, sem maiores implicações, porém não menos importantes, pois envolvem o emocional dos pacientes e a melhora de sua auto-estima, são vários os motivos que podem levar uma pessoa a procurar o ortodontista. A busca da estética facial pela sociedade contemporânea tem tido papel de destaque no desenvolvimento de pesquisas nos mais variados campos da medicina e odontologia, que tem na ortodontia uma importantíssima aliada para mudanças que causam grande impacto sobre o sorriso, relações dos arcos dentários entre si e alterações do terço inferior da face. Essas mudanças geram, como conseqüência, uma mudança da visão que o indivíduo tem de si, mudando seu relacionamento com a sociedade, gerando mais autoconfiança, trabalhando positivamente no seu psicológico. Porém, para causar tamanho impacto, é preciso que saibamos extrair de cada caso a melhor solução, entendendo as limitações e vislumbrando as possíveis mudanças que possam ser realizadas. Para isso, é importante que se trace o melhor diagnóstico. Na busca pelo correto diagnóstico de cada caso e pela elaboração de um plano de tratamento que leve não somente à uma oclusão perfeita, mas também à satisfação do paciente com o resultado final do tratamento, temos à nossa disposição uma série de ferramentas com a finalidade de chegarmos a um ponto de equilíbrio. Dentre esses vários recursos, o mais utilizado pelos ortodontistas é a

15 15 cefalometria. Desenvolvida no início do século XX, foi objeto de diversos estudos, e por muito tempo foi utilizada como único recurso de diagnóstico e planejamento dos tratamentos ortodônticos. Por conta disso, diferentes pesquisadores criaram suas próprias análises cefalométricas, que levaram seus respectivos nomes, tendo Ricketts e Tweed como exemplos. Porém, os padrões considerados ideais por estas análises nem sempre condizem com padrões individuais ideais. A beleza é sim algo ligado à proporcionalidade e harmonia, porém é algo subjetivo, e portanto, de caráter bastante pessoal. A percepção de beleza de um indivíduo depende de muitas variáveis, baseadas em sua vivência, suas crenças, educação, etc. Com a crescente exigência estética da sociedade moderna, tornou-se necessário o uso de múltiplos instrumentos de diagnóstico para chegarmos a um plano de tratamento ideal. Além da cefalometria, devemos avaliar a expectativa do paciente e a possibilidade de realizá-la, e avaliarmos o seu perfil e as limitações que esse trás para o desenvolvimento do caso. Deste quadro, visualiza-se a importância da análise facial. Utilizada em menor escala que a cefalometria, tem sido objeto de algumas pesquisas, que buscam maior utilização deste recurso para nos auxiliar em nosso objetivo: extrair de cada caso que estudarmos o melhor caminho para a sua solução. Levando em conta esses aspectos, vimos a necessidade de elaborar um trabalho com o objetivo de mostrar a importância da análise cefalométrica e da análise facial, traçando um paralelo entre as duas e mostrando o peso de cada uma para a elaboração de um plano de tratamento que seja o mais abrangente possível e atenda ao máximo às expectativas do paciente em relação ao seu resultado.

16 16 2. PROPOSIÇÃO O objetivo do presente trabalho, com a revisão de literatura, foi avaliar: a) O peso da análise cefalométrica na definição do diagnóstico e formulação do tratamento ortodôntico: podemos confiar apenas na cefalometria como ferramenta de diagnóstico? b) O que devemos levar em conta ao utilizarmos a análise facial subjetiva no estudo diagnóstico de um paciente? c) É possível estabelecer uma relação entre a análise cefalométrica e a análise facial subjetiva? d) Na visão dos pacientes, qual o fator que mais importa na decisão de se procurar o tratamento ortodôntico?

17 17 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Análise cefalométrica Silveira et al. (2000) observaram a influência da marcação de pontos cefalométricos sobre os resultados obtidos em uma análise cefalométrica. Para a realização do estudo, selecionaram dez telerradiografias de perfil, obtidas de pacientes leucodermas, na faixa de 15 a 25 anos, de ambos os gêneros e solicitaram a cinco examinadores gabaritados a identificação de quatro pontos anatômicos em cada uma das dez radiografias, sendo os pontos: Ponto A (A), Ponto B (B), Sela (S) e Násio (N), dos quais foram obtidas grandezas angulares que definem o posicionamento da maxila e mandíbula em relação à base anterior do crânio. Sobre cada radiografia foi colocada uma folha de acetato, sobre o qual foram marcados os referidos pontos com o auxílio de uma lapiseira, sobre a luz de um negatoscópio. Cada examinador identificou e marcou os pontos cefalométricos em cada uma das dez radiografias, obtendo-se ao final cinqüenta traçados cefalométricos, cujos valores foram tabulados e comparados, de maneira descritiva. Através dos resultados obtidos, concluiu-se que pequenas diferenças na marcação dos pontos anatômicos podem influir decisivamente na análise cefalométrica, já que em relação aos traçados realizados sobre as telerradiografias dos dez pacientes, houve concordância de diagnósticos entre todos os examinadores em apenas três casos, representando 30% da amostra. Como conseqüência dessa diferença de diagnósticos, pode haver a geração de planos de tratamento equivocados.

18 18 Ferreira et al. (2004) avaliaram a precisão das medidas cefalométricas de perfil realizadas por diferentes operadores no método computadorizado. Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta telerradiografias de perfil, cuja única condição indispensável para a seleção foi a boa qualidade das imagens. As radiografias foram digitalizadas através do scanner de mesa HP Scanjet 4C e suas imagens foram transferidas para o programa Radiocef 2.0. Quatro operadores com a mesma formação em cefalometria avaliaram cada uma das cinqüenta radiografias, tendo cada um deles, traçado dez radiografias a cada dia. As radiografias foram traçadas de duas maneiras: Na primeira, utilizando-se o recurso do zoom. Na segunda, não utilizando o recurso. Procedeu-se então a marcação de pontos para a realização da cefalometria de Steiner, dos quais foram obtidas medidas lineares e angulares. Através do teste estatístico do coeficiente de correlação interclasse, foi estabelecida a confiabilidade e variabilidade das medidas realizadas pelos diferentes operadores. Concluiu-se que ao ser utilizado o método computadorizado de cefalometria com e sem o recurso do zoom, grande parte das medidas apresentaram alto grau de concordância inter-examinadores. Apenas para as medidas 1-NA (distância da borda do incisivo central superior mais proeminente à linha NA) e S-Ls (distância do ponto mais proeminente do lábio superior à linha S de Steiner), os coeficientes de correlação interclasse obtidos foram um pouco menores, porém indicando um grau de similaridade satisfatória para os diferentes examinadores. Os autores sugerem maiores investigações antes de se recomendar a análise cefalométrica computadorizada como absolutamente confiável para a sua utilização na clínica ortodôntica.

19 19 Queiroz et al. (2005) compararam as características craniofaciais entre crianças leucodermas com perfil mole do terço inferior da face com tendências convexa e reta. Para tal, utilizaram 48 telerradiografias obtidas de crianças na faixa etária dos sete aos dez anos, com média de idade de oito anos e cinco meses, sendo 24 do gênero masculino e 24 do gênero feminino, com perfil facial equilibrado, dentição mista com presença dos primeiros molares e incisivos permanentes já irrompidos e em oclusão, sendo aceitas relações entre os primeiros molares superior e inferior em classe I ou topo. Foi permitida também ligeira sobressaliência e sobremordida. As telerradiografias foram digitalizadas utilizando-se scanner marca HP, modelo Scanjet 6100 C/T, com resolução de 300dpi, sendo as digitalizações transferidas para o programa Radiocef (Radio Memory LTDA). As 48 telerradiografias foram divididas em dois grupos, de acordo com o grau de inclinação do terço inferior da face, que é definido pelo ângulo formado pela intersecção das linhas Pog -Sn e a linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn (Po-Orperp). O primeiro grupo foi constituído de 24 telerradiografias (sendo 12 do gênero masculino e 12 do gênero feminino) de indivíduos com inclinação do terço facial inferior normal com tendência reta, com o ângulo Pog -Sn.Po-Orperp menor que 7,75 graus. O segundo grupo foi também constituído de 24 telerradiografias, sendo 12 do gênero masculino e 12 do gênero feminino, sendo que os indivíduos apresentavam inclinação do terço facial inferior normal com tendência convexa, com ângulo Pog -Sn.Po-Orperp maior que 8,25 graus. Foram então marcados, no programa Radiocef, pontos cefalométricos, utilizando-se das ferramentas de auxílio disponíveis no programa com o intuito de aumentar a precisão na marcação dos pontos. A partir dos pontos demarcados, foram obtidas oito grandezas cefalométricas angulares, quatro grandezas proporcionais horizontais e duas

20 20 grandezas proporcionais verticais: Ângulo da base craniana (Ar.S.N); ângulo articular (S.Ar.Go); ângulo da base craniana posterior (Ar-S.Po-Or); ângulo do ramo mandibular (Ar-Go.Po-Orperp); ângulo do plano mandibular (Go-Me.Po-Or); ângulo goníaco (Ar.Go.Me); ângulo Iis-Ais.Ena-Enp; ângulo Iii-Aii.Go-Me; relação entre a largura do ramo mandibular e o comprimento efetivo da base craniana posterior; relação entre o comprimento do corpo mandibular e o comprimento efetivo da maxila; relação entre a posição ântero-posterior do primeiro molar permanente superior e a profundidade da face média; relação entre a espessura do tegumento na área do mento e região subnasal; relação entre a altura efetiva da face média e a altura efetiva da face posterior; relação entre a altura facial anterior total e a altura efetiva da face média. Após a realização de testes estatísticos, as médias aritméticas dos valores das grandezas dos grupos I e II foram comparadas. Concluiu-se que a comparação das medidas angulares dos indivíduos dos grupos I e II revelou semelhanças morfológicas na inclinação da base craniana, inclinação da base craniana posterior e ângulo goníaco. No entanto, foram encontradas diferenças morfológicas estatisticamente significativas nas inclinações do ramo mandibular, corpo mandibular, incisivos superiores e inferiores. No caso das comparações entre as medidas proporcionais dos indivíduos dos dois grupos, foram detectadas semelhanças morfológicas na altura facial anterior total, porém foram encontradas diferenças morfológicas estatisticamente significativas na altura total da face média, largura do ramo mandibular, comprimento do corpo mandibular, posição ânteroposterior do primeiro molar superior na face média e espessura de tecidos moles na região do mento.

21 21 Silveira et al. (2006) avaliaram as alterações das medidas do ângulo nasolabial e inclinação dos incisivos superiores pós-tratamento ortodôntico. Para o estudo, utilizaram duas amostras de indivíduos, obtida nos arquivos de documentação de casos clínicos. Todos os indivíduos possuíam má-oclusão inicial Classe I de Angle, de ambos os gêneros, com idade variando entre 11 anos e três meses e 13 anos e oito meses. A primeira amostra foi composta por 21 casos de indivíduos tratados com extração de primeiros pré-molares e a segunda composta por vinte casos com extração dos segundos pré-molares. As duas amostras foram tratadas com mecânica do arco de canto simplificada, com aparelho Edgewise convencional, slot x Nos indivíduos tratados com extração dos primeiros pré-molares, utilizou-se como ancoragem o aparelho extra bucal com tração cervical no arco superior, com força de duzentos gramas de cada lado, e placa lábio-ativa no arco inferior, ambos usados praticamente 24 horas por dia. No caso dos indivíduos tratados com exodontias dos segundos pré-molares, não houve uso de qualquer sistema de ancoragem. Os cefalogramas iniciais e finais de cada caso foram medidos e comparados. Concluiu-se que: 1) Os indivíduos tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares apresentaram um aumento estatisticamente significante no ângulo nasolabial (em média 10,8º), o que não aconteceu com os indivíduos tratados com extração dos quatro segundos prémolares (aumento médio de 6,2º). 2) Os incisivos superiores sofreram um maior reposicionamento para lingual nos indivíduos tratados com exodontias dos quatro primeiros pré-molares em relação à linha NA (em média, 11,9º), ao passo que nos indivíduos tratados com exodontias dos quatro segundos pré-molares, essa inclinação para a lingual dos incisivos ocorreu em menor grau (em média, 5,6º). 3) Em virtude da menor inclinação para lingual nos incisivos dos pacientes tratados

22 22 com exodontias dos quatro segundos pré-molares, esses apresentaram uma menor concavidade do perfil facial em relação aos indivíduos tratados com exodontias dos primeiros pré-molares. Morais et al. (2006) compararam as distorções entre as imagens radiográficas digitalizadas por scanner e as radiografias cefalométricas. Para o estudo, utilizaram dez radiografias cefalométricas selecionadas de pacientes com indicação de tratamento ortodôntico, realizadas no Centro de Radiologia e Imagens Orofaciais, da cidade de Cuiabá-MT. Cada radiografia teve sua imagem digitalizada por um scanner AGFA Arcus 1200, em resoluções de 75 e 150dpi em escala de 100%, totalizando vinte imagens digitalizadas. Para que a reprodutibilidade das radiografias fosse mais precisa em todas as radiografias, foram marcados com corretivo quatro pontos cefalométricos: Sela (S), Násio (N), Mento (Me) e Gônio (Go), formando 5 distâncias: S-N (medida superior), N-Me (medida anterior), Me-Go (medida inferior), Go-S (medida posterior) e S-Me (medida diagonal). A escolha das medidas foi feita desta forma, pois são medidas localizadas praticamente nas extremidades da área de interesse para diagnóstico e por serem medidas maiores, já que a precisão obtida em pontos distantes é maior. A distância entre os pontos marcados nas radiografias cefalométricas foi medida por dois paquímetros, sendo um deles digital (Mitutouyo, modelo Digimatic Caliper) e o outro analógico (Starret, modelo 125B). A média da medida dos dois paquímetros foi usada como parâmetro para a comparação com as imagens digitais. As imagens digitalizadas com o scanner foram inseridas no software CEF-X para cefalometria computadorizada (CDT Informática), onde os pontos cefalométricos foram marcados sobre as marcações realizadas nas radiografias cefalométricas. As medições realizadas pelo

23 23 software foram comparadas às medidas realizadas pelos paquímetros através de tabelas. Concluiu-se que as imagens digitalizadas realizadas em diferentes formas de captura de imagem apresentam distorções em relação à imagem apresentada na radiografia, sendo que as menores distorções foram apresentadas na imagem digitalizada com resolução de 150dpi. Concluiu-se também que essas distorções podem ser minimizadas, adotando-se uma rotina de digitalização das imagens. Lino & Vigorito (2006) avaliaram a equivalência do longo eixo da fossa pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira em telerradiografias laterais obtidas de pacientes em posição natural da cabeça (PNC). Para tal, utilizaram uma amostra de 32 pares de telerradiografias laterais, tomadas em PNC. Cada par de radiografias era correspondente ao mesmo paciente, sendo uma em tempo inicial (T1) e outra em tempo final (T2), com média entre as tomadas de 19 meses. As radiografias foram escaneadas e suas imagens exportadas para o programa Radiocef Studio versão 4.0 (Radio Memory, Belo Horizonte), sendo demarcados em cada radiografia quatro pontos: S, N, ponto mais superior da fossa pterigomaxilar (PTMs) e ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar, correspondente à fissura pterigomaxilar (PTM). Foram então determinadas as seguintes linhas de orientação: Linha SN, correspondente à base do crânio; Longo eixo da fossa pterigomaxilar, unido os pontos PTMs ao PTM; Linha vertical verdadeira, que é obtida a partir de uma corrente metálica unida a um prumo, posicionados próximo à margem anterior do chassi porta-filme, de maneira que apareça à frente do contorno do perfil mole. A partir destas linhas de orientação, foram obtidas as seguintes grandezas cefalométricas (figura 1): Ângulo SN.PTM-PTMs, formado pela intersecção da linha SN com o longo eixo da fossa pterigomaxilar; ângulo PTM-PTMs.VER, formado pela

24 24 intersecção do longo eixo da fossa pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira. Através de testes estatísticos foram obtidas a média, variância e desvio-padrão dos dois grupos T1 e T2 das grandezas estudadas. Concluiu-se que não foi observada diferença estatisticamente significante entre T1 e T2 em relação ao ângulo formado pelo longo eixo da fossa pterigomaxilar e a linha vertical verdadeira, sendo a variabilidade dessa medida entre T1 e T2 de 1,44º, medida abaixo dos 4º de variação aceitos na literatura. Verificou-se que essas medidas aproximaram-se bastante de 180º, mostrando a compatibilidade e equivalência entre referências intra e extracanianas. Concluiu-se também que não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre T1 e T2 em relação ao longo eixo da fossa pterigomaxilar e a linha SN, sendo a variabilidade de medida entre T1 e T2 de 2,30º, também abaixo dos 4º de variação aceitos na literatura. Figura 1 Planos e linhas de referência Fonte: Lino & Vigorito (2006) Nobuyasu et al. (2007) avaliaram os 33 fatores cefalométricos em norma lateral dos seis campos da análise de Ricketts aplicados a indivíduos brasileiros com oclusão excelente, comparando-os com os padrões cefalométricos de americanos.

25 25 Para tal, foram avaliadas radiografias cefalométricas em norma lateral de 75 indivíduos brasileiros, leucodermas, sendo quarenta do gênero feminino e 35 do gênero masculino, com idade variando entre 12 e 15 anos, obtidas a partir de um universo de quatorze mil estudantes examinados, residentes na região de Marília, Assis e Ourinhos (SP). A amostra estudada foi selecionada usando-se como base as características da oclusão clinicamente normal, descrita por Angle e Ricketts. O traçado das estruturas cefalométricas foi realizado seguindo-se os critérios de Ricketts, Langlade e Vion. Foram avaliados os 33 fatores cefalométricos, nos seis campos da análise, sendo esses os seguintes: Campo I Avalia os problemas dentários, ou seja, a relação oclusal, sendo composto pelas seguintes medidas: Relação molar, Relação de caninos, Trespasse horizontal ou sobressaliência, Trespasse vertical ou sobremordida, Extrusão dos incisivos inferiores e Ângulo interincisivo. Campo II Avalia os problemas esqueléticos, ou seja, a relação maxilomandibular, sendo composto pelos seguintes fatores: Convexidade do ponto A e Altura facial inferior. Campo III Analisa os problemas dento-esqueléticos, tendo os seguintes fatores: Posição do primeiro molar superior ao plano pterigóideo vertical (PTV), Protrusão do incisivo inferior, Protrusão do incisivo superior até a linha que une os pontos A e pogônio (Linha A-Po), Inclinação do incisivo central inferior, Inclinação do incisivo central superior, Plano oclusal ao ramo (ponto Xi) e Inclinação do plano oclusal. Campo IV Avalia os problemas estéticos, sendo composto pelos seguintes fatores: Posição labial inferior, Comprimento do lábio superior e Ponto de união interlabial-plano oclusal. Campo V Avalia a relação craniofacial, tendo os seguintes fatores: Profundidade facial, Eixo facial, Cone facial, Ângulo do plano mandibular, Profundidade maxilar, Altura maxilar, Inclinação do plano palatino e Altura facial total. Campo VI Analisa as estruturas internas, sendo composto pelas

26 26 seguintes medidas: Deflexão craniana, Comprimento craniano anterior, Altura facial posterior, Posição do ramo, Posição do pório, Arco mandibular e Comprimento do corpo mandibular. Concluiu-se que na amostra estudada, os valores médios obtidos em todos os campos têm diferenças quando comparados aos valores preconizados por Rickets et al. No Campo I (Problemas dentários), os molares e caninos superiores da amostra estudada posicionaram-se mais anteriormente em relação aos seus respectivos antagônicos, tendo como possível conseqüência um aumento da sobressaliência, sobremordida, maior extrusão dos incisivos inferiores, além de uma pequena diminuição do ângulo interincisivo. No Campo II (Problemas esqueléticos), verificou-se um posicionamento mais anterior da maxila em relação à mandíbula nos indivíduos da amostra estudada, além de uma diminuição da altura vertical anterior. No Campo III (Problemas dento-esqueléticos), os primeiros molares inferiores posicionaram-se mais anteriormente em relação ao plano PTV. Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais protruídos, com maior inclinação anterior dos incisivos inferiores e maior verticalização dos incisivos superiores. O plano oclusal apresentou-se passando acima da posição estabelecida por Ricketts em relação ao ponto Xi, além de apresentar uma inclinação menor em relação ao eixo do corpo mandibular. No Campo IV (Problemas estéticos), o lábio inferior apresentou-se mais anteriormente em relação à linha estética de Ricketts, e o ponto de união dos lábios superior e inferior apareceu suavemente inferiorizado em relação ao plano oclusal preconizado. No Campo V (Relação craniofacial), a mandíbula apareceu com uma posição mais anterior e com rotação anti-horária, mostrando uma tendência de maior crescimento horizontal. A maxila também teve uma posição mais anterior, embora sem significância estatística em relação à base craniana. Houve também um aumento da dimensão vertical anterior da maxila, com

27 27 inclinação diminuída do plano palatal. No Campo VI (Estruturas internas), os indivíduos da amostra tiveram um padrão de posicionamento mais posterior do ramo da mandíbula, além de uma forte tendência ao crescimento horizontal na estrutura interna da mandíbula, através do fator arco mandibular. Devido ao fato que a grande maioria das 33 medidas cefalométricas proposta por Rickets et al. difere das medidas encontradas na amostra, recomendou-se não adaptá-las ao padrão dos brasileiros, que embora leucodermas, têm uma maior miscigenação de raças. Takeshita et al. (2007) avaliaram a proporção áurea em radiografias cefalométricas laterais de pacientes portadores de má-oclusão Classe II de Angle, antes e depois do tratamento ortodôntico. Para tal, utilizaram uma amostra de 74 radiografias cefalométricas laterais do arquivo da disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia do Campus São José dos Campos (UNESP), obtidas de 37 indivíduos com idades entre nove e 21 anos. Para serem selecionadas, as radiografias deveriam apresentar o ângulo formado pelos pontos A, Násio e B (ANB) maior que 4º (o que indica um indivíduo portador de má-oclusão Classe II); valores de Wits maior que +1mm para o sexo feminino e masculino, segundo Jacobson, Interlandi e Salgado; pacientes que iniciaram e terminaram o tratamento ortodôntico e não possuíam deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras palatais. De cada indivíduo foi obtida uma telerradiografia lateral do início e outra do final do tratamento. As radiografias foram digitalizadas com um scanner HP 4C e transferidas para o programa Radiocef Studio (Radio Memory, Belo Horizonte). A proporção áurea é gerada a partir da proporcionalidade que se expressa pelo número 1,618. De modo simplificado, é explicada da seguinte forma: ao se dividir uma reta de forma assimétrica, mantém-se uma proporção tal, que o segmento

28 28 maior está para o menor assim como a soma de ambos está para o maior. Para melhor avaliar a presença da proporção áurea em diferentes segmentos do crânio, foi necessária a criação de duas análises cefalométricas para o estudo radiográfico, através da criação de novos pontos anatômicos nas imagens obtidas (Figura 2), dos quais se obtiveram medidas lineares. Para estabelecer a proporção entre medidas, foram criadas no programa Radiocef as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2, compostas por 19 fatores cada uma, sendo cada fator da análise Áurea Trat1 dividido pelo seu correspondente da análise Áurea Trat2, sendo desta forma, estabelecidas 19 razões. Este procedimento foi realizado em duas etapas para cada indivíduo, ou seja, uma utilizando a radiografia antes do tratamento e outra utilizando a radiografia depois do tratamento. Todas as marcações de pontos cefalométricos foram repetidas após sessenta dias para avaliação do erro de método, não tendo sido encontrada diferença estatisticamente significante entre as medidas. As 19 razões obtidas em cada radiografia foram transferidas para o programa Excel (Microsoft, Washington, EUA). Para facilitar o cálculo estatístico, os valores das razões sempre foram obtidos dividindo-se o valor da maior medida pelo valor da menor, sendo o resultado obtido subtraído pelo número áureo 1,618033, de forma que o número que mais se aproximasse do zero estaria mais próximo da proporção áurea. Por meio de testes estatísticos, foram comparadas as razões obtidas de cada paciente antes e após o tratamento ortodôntico. Concluiu-se que das 19 razões estudadas, oito diferiram de forma estatisticamente significante na comparação entre antes e depois do tratamento ortodôntico, sendo que sete dessas se aproximaram do número áureo após o tratamento ortodôntico. As razões que possuíam pontos em região de dentes foram as que sofreram maior influência devido ao tratamento ortodôntico.

29 29 Figura 2 Visualização no Radiocef Studio dos pontos que compõem as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2 Fonte: Takeshita et al. (2007) Lopes et al. (2007) avaliaram a precisão e a validade de medidas cefalométricas lineares realizadas em imagens reconstruídas em 3D, pela técnica de volume, a partir da tomografia computadorizada multislice. Para a realização do estudo, foram selecionados dez crânios secos, sem distinção de gênero ou etnia, os quais foram submetidos à tomografia computadorizada multislice, através de um tomógrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5mm de espessura e 0,3mm de intervalo de reconstrução por 0,5 segundo. Os dados foram então enviados para um computador Dell Precision 620, Windows XP, contendo o programa Vitrea, versão 3.5, armazenados em CD-ROM e enviados ao Laboratório de Imagem em 3D da Faculdade de Odontologia da USP, onde foram realizadas as mensurações nas imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois

30 30 examinadores experientes, 13 pontos cefalométricos: Pório (Po), Básio (Ba), Condílio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Násio (N), Orbitário (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pogônio (Pg), Mentoniano (Me), Gônio (Go) e Zigomaxilar (Zm), através dos quais foram encontradas 15 medias lineares: A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N- Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crânios secos, foram realizadas as medidas físicas lineares, através de um paquímetro digital Mitutoyo, série 167, especialmente desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3mm de espessura de ponta, com o objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstrução da tomografia computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependências da EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma única vez, que não teve conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma análise de dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crânios secos e aquelas realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores, realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatístico. Concluiu-se que as medidas ósseas cefalométricas em 3D-TC obtidas pela técnica de volume foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a tomografia computadorizada multislice 16 cortes. A associação desta técnica com a computação gráfica proporcionou recursos de grande relevância, tornando eficaz a análise de medidas cefalométricas, podendo ser aplicado à ortodontia. Haiter-Neto et al. (2007) compararam a análise facial realizada sobre telerradiografias laterais, uma obtida de forma convencional e outra obtida com o paciente em PNC, avaliando se as diferenças de posições nas tomadas causavam variação nas medidas cefalométricas obtidas a partir destas técnicas radiográficas.

31 31 Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta indivíduos leucodermas, sendo 25 do gênero masculino e 25 do gênero feminino, com idade média de 21 anos. Os indivíduos não apresentavam nenhuma deformidade dento-esquelética, congênita ou traumática, nenhuma história anterior de cirurgia de cabeça ou pescoço e apresentavam equilíbrio facial dos tecidos moles, independentemente de terem sido submetidos ou não a tratamento ortodôntico anterior. Para cada paciente, foram realizadas duas tomadas radiográficas laterais, a primeira em PNC e a segunda em posição convencional. Em ambas, foi utilizada uma corrente de metal acoplada ao cefalostato, servindo de indicação da linha vertical verdadeira (V). Para o registro da telerradiografia em PNC, foi solicitado aos pacientes que se posicionassem com os pés levemente afastados, relaxados, com os braços soltos ao lado do corpo. Orientou-se então ao paciente que fizesse movimentos de balanço com a cabeça, para frente e para trás, alternadamente, a fim de se conseguir uma posição de autoequilíbrio. Para que se obtivesse um ponto de referência externo para auxiliar na obtenção do equilíbrio natural da cabeça, foi montado em frente ao cefalostato um painel vertical, com gravuras em diferentes alturas, a uma distância de aproximadamente 190 cm do paciente, sendo solicitado a este que fixasse o olhar na figura que estivesse à altura dos olhos. Foi então verificado se as pupilas se encontravam posicionadas no centro dos olhos, colocando-se levemente o posicionador nasal sob a glabela e as hastes de ouvido aproximadamente 1cm a frente do tragus, em leve contato com a pele. Solicitou-se aos pacientes que ficassem com os dentes levemente ocluídos em máxima intercuspidação habitual e com os lábios em contato sem nenhuma tensão. Após a verificação destes itens, foi realizada a tomada radiográfica. Para o registro da projeção cefalométrica lateral padrão, a cabeça dos pacientes foi posicionada com o lado esquerdo da face

32 32 próxima ao chassi e o plano sagital mediano paralelo ao plano do filme. As olivas foram colocadas no conduto auditivo externo e o apoio nasal foi posicionado na glabela, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Após a obtenção das radiografias, estas foram submetidas às análises cefalométricas de Steiner e de Jacobson & Vlachos. Foram mensurados 16 fatores, em três campos: 1) Medidas da Postura da cabeça, com as relações angulares dos planos SN, de Frankfurt e Plano mandibular em relação à V. 2) Medidas do Perfil Facial, com as medidas lineares da distância do lábio superior, lábio inferior e Pg em relação à V. 3) Medidas ânteroposteriores da análise de Steiner: SNA, SNB, SN-Pog, Co-A, Co-Gn, convexidade do ponto A, Profundidade facial, Eixo facial e Profundidade maxilar. Através de testes estatísticos, comparou-se as medidas obtidas em PNC com as medidas obtidas de forma convencional. Concluiu-se que apesar da amostra ser constituída por pacientes jovens com harmonia facial, para o gênero masculino foram encontradas diferenças relacionadas às medidas de postura da cabeça e às medidas do perfil facial, considerando-se que a PNC deveria ser utilizada para análise cefalométrica lateral, que em conjunto com a avaliação clínica, permite um planejamento mais seguro e mais próximo da realidade do paciente, visto que este tipo da avaliação respeita a postura assumida pelo indivíduo em seu cotidiano. Varoli et al. (2008) compararam radiografias cefalométricas executadas com diferentes distâncias filme-objeto, analisando possíveis diferenças de distorção das imagens entre os dois métodos de execução. Para tal, foi impresso um traçado cefalométrico em papel sulfite a partir do traçado de demonstração do programa Radiocef Studio 2 (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil). Foram selecionados os pontos mais utilizados do traçado cefalométrico e, sobre os mesmos, foram

33 33 posicionadas com fita crepe esferas metálicas vazadas, cujos orifícios centrais medem 0,4 mm de diâmetro. O traçado foi então fixado em uma placa de acrílico plana de 40 x 40 centímetros, simulando a cabeça de um paciente. O conjunto foi posicionado paralelamente ao porta-chassi, junto à oliva do lado mais próximo ao porta-chassi, do aparelho de raios X Planmeca Proline XC (Helsinki, Finlândia). Foram executadas duas radiografias variando-se a distância filme objeto: na primeira, a distância utilizada foi de sete centímetros; na segunda, 14 centímetros. Tanto o objeto radiografado como a distância focal foram fixos. Os filmes foram expostos aos raios X com o mínimo de quilovoltagem (60 KV), miliamperagem (4 ma) e tempo de exposição (0,2 segundos), tendo sido processados automaticamente. As duas radiografias foram digitalizadas em um scanner HP (HP Scanjet 3400C) com resolução de 150dpi, com auxílio de um tampão luminoso, e suas imagens foram capturadas pelo programa Radiocef Studio 2. No programa foram marcados os centros das esferas, correspondentes aos pontos marcados anteriormente, sendo realizadas duas análises cefalométricas padrão USP para cada imagem, ambas realizadas por um radiologista com experiência no programa. Os traçados cefalométricos foram impressos e seus valores foram comparados. Concluiu-se que o aumento da distância filme-objeto de sete para 14 centímetros não alterou significativamente os valores e a interpretação das grandezas cefalométricas utilizadas no estudo, podendo-se, de acordo com a necessidade, variar a distância filme-objeto no intervalo de sete a 14 centímetros. Abrahão et al. (2009) avaliaram, por meio do traçado e medidas cefalométricas, a dificuldade de localização das estruturas e dos pontos, utilizandose da radiografia convencional e da digital. Para a execução do estudo, foi

34 34 selecionada uma amostra de 15 indivíduos brasileiros, adultos, do programa de Pós- Graduação em Ortodontia da UMESP, sendo que de cada indivíduo foram obtidas duas telerradiografias em norma lateral, sendo uma convencional e uma digital. As radiografias digitais foram impressas por uma impressora a laser DryPix 1000 (Fujifilm Medical Systems, EUA). Os traçados cefalométricos das estruturas cranianas obtidos pelas radiografias cefalométricas em norma lateral foram realizados manualmente com auxílio de um negatoscópio de mesa de cristal líquido SV 310 (Soligor, Alemanha), em uma sala escurecida, utilizando-se folhas de papel acetato transparente tipo Ultraphan com tamanho 17,5 x 17,5 cm da marca 3M Unitek (Sumaré/SP). Foram traçadas as seguintes estruturas anatômicas: Perfil dos tecidos moles; sela túrcica; osso esfenóide; perfil do osso frontal e ossos nasais; margens infraorbitais; fossa pterigopalatina; osso maxilar; corpo e cabeça da mandíbula. No traçado, foram marcados os seguintes pontos (Figura 3): N; S; Po; Or; A (Subespinhal); B (Supramentoniano); Pg; Pronasal médio (Prn); Sn; Lábio superior (Ls); Lábio inferior (Li); Ponto mais profundo do perfil (B ); Pog. A partir da demarcação dos pontos, foram obtidos as seguintes linhas e planos cefalométricos (Figura 4): Linha SN; Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo ponto Násio (N-Perp); Linha Sn-Prn; Linha Sn-Ls; Linha B -Li; Linha B -Pog ; Linha H-Nariz (linha Holdaway, que é determinada pela união do ponto pogônio mole e ponto mais proeminente do lábio superior); Linha E (Plano estético de Ricketts, que liga pogônio mole à ponta do nariz); Plano horizontal de Frankfurt. A partir desses planos e linhas, foram obtidas medidas lineares e angulares, que foram expostas em uma planilha do Excel (Microsoft, EUA) e enviadas para análise estatística. Após sessenta dias, as telerradiografias foram retraçadas e remedidas. Para o método manual das telerradiografias convencionais e computadorizado das radiografias

35 35 digitais, foram realizados testes estatísticos para avaliação de erros de medição intra-examinador, havendo apenas pequena diferença estatística na medida do ângulo nasolabial e ângulo formado pelas linhas Nperp-A, no caso da análise convencional e pequena diferença estatística no ângulo mento labial no caso da análise digital. Comparando o grau de correlação entre os dois métodos, foi observada uma forte correlação para todas as medidas estudadas, sendo que a medida que apresentou menor correlação foi o ângulo mento labial. Concluiu-se que, independentemente do método aplicado, o indivíduo que realiza o traçado, seja ele manual ou computadorizado, tanto na radiografia tradicional quanto na digital, deve estar treinado e calibrado para a execução do mesmo. Figura 3 Pontos anatômicos Figura 4 Linhas e planos Fonte: Abrahão et al. (2009) Fonte: Abrahão et al. (2009) Heiden et al. (2010) avaliaram a confiabilidade de traçados cefalométricos computadorizados realizados por cinco diferentes centros radiológicos da cidade de Curitiba - PR. Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta telerradiografias em norma lateral, selecionadas a partir do arquivo do consultório particular do

36 36 pesquisador. Para serem parte da amostra, as radiografias apresentavam boa qualidade, sem distorções, com contraste e nitidez adequados, boa visualização dos ápices dos incisivos centrais superiores e inferiores e ausência de imagens duplas, imagens muito claras e/ou muito escuras. As mesmas foram obtidas de 33 pacientes do gênero feminino e 17 do gênero masculino, com média de idade de 26 anos e sete meses, brasileiros, residentes em Curitiba - PR, que nunca haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico, com ausência de síndromes, perdas dentárias, doença periodontal ou presença de próteses. Não foi considerado o tipo de máoclusão e o padrão de crescimento facial. O método de obtenção das radiografias foi rigorosamente único, utilizando-se o mesmo aparelho de raios-x (Fortec, Alemanha), 90 KV, com 30 ma e tempo de exposição pré-definido pelo fabricante. Todas as tomadas foram realizadas com o paciente em oclusão cêntrica e os lábios em repouso. As cinqüenta radiografias foram então encaminhadas para análise cefalométrica computadorizada em cinco diferentes centros radiológicos de Curitiba. O traçado cefalométrico solicitado foi o padrão USP. Para a realização das cefalometrias, foram utilizados os programas Orto Manager (Soft Manager) e Radiocef (Radio Memory). O total de duzentos e cinqüenta análises foi então obtido e seus dados coletados, sendo submetidos à análise estatística, para comparação das medidas obtidas dos diferentes centros radiológicos. As 24 medidas cefalométricas estudadas foram as seguintes: Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e linha que une os pontos N e Pog (F.NPog); Ângulo formado pelos pontos N, A e Pog (NA.APog); SNA; SNB; ANB; Ângulo formado pelos pontos S, N e ponto D (SND); Ângulo formado pelos pontos N, S e Gn (NS.Gn); Ângulo formado pelos pontos N, S e plano oclusal (NS.Pocl); Ângulo formado pelos planos Násio-Sela e Gônio-Gnátio (NS.GoGn); Ângulo formado pelos planos Gônio-Gnátio e plano

37 37 oclusal (GoGn.Plano Oclusal); Ângulo interincisivo; Protrusão do incisivo superior; Inclinação do incisivo superior; Protrusão do incisivo inferior; Inclinação do incisivo inferior; Distância do incisivo inferior ao plano Násio-Pogônio (1-Npog); Distância do longo eixo do incisivo superior à borda póstero-inferior da órbita (1-Órbita); Distância do incisivo inferior à linha I de Interlandi (1-Linha I); Ângulo formado pelas linhas H de Holdaway e a linha que une os pontos Násio e B (Linha H.NB); Linha H-Ponta Nariz; Ângulo formado pelos pontos Pogônio, Násio e ponto B (Pogônio-NB); Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e o plano Go-Gn (FMA); Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt (FMIA); Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e o plano Go-Gn (IMPA). Concluiu-se que das 24 medidas estudadas, houve diferença significativa entre as 5 clínicas em relação aos valores de 18 medidas, sendo essas: NA.Apog; SNA; SNB; ANB; SND; NS.Gn; NS.Pocl; NS.GoGn; 1-NA; 1-NB; 1-Npog; 1-Órbita; 1-Linha I; Linha H.NB; Linha H-Ponta Nariz; Pogônio-NB; FMA e IMPA. Esses resultados ratificam essas medidas como aquelas de apresentam menor reprodutibilidade. Quintão & Vitral (2010) realizaram um estudo comparativo entre a cefalometria manual e computadorizada, realizada em telerradiografias laterais, a partir da avaliação de 23 telerradiografias pré-executadas em pacientes adultos, sendo 11 do gênero feminino e 12 do gênero masculino, sem tratamento ortodôntico prévio, com oclusão normal, com exceção dos terceiros molares, e perfil facial harmônico. As telerradiografias foram realizadas em clínica particular, utilizando o aparelho Orthophos 3C/Sirona-Siemens, seguindo as normas de utilização recomendadas pelo fabricante. Os filmes radiográficos utilizados foram da marca Kodak, com écran lanex regular, tendo sido processados pelo método tempo-