Curso de Capacitação de Urgências e Emergências da SESaúde-08/03/2010 Organização : Prof. Dr. José Galvão

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1 Emergência Hipertensiva Curso de Capacitação de Urgências e Emergências da SESaúde-08/03/2010 Organização : Prof. Dr. José Galvão Cláudio Domênico Cláudio Domênico Especialista em Cardiologia-SBC MBA em Saúde-Coppead-UFRJ Doutor e Mestre em Cardiologia-UFRJ Fellow of the American College of Cardiology

2 Histórico Em 1914 Volhard and Fahr : relação da elevação aguda da PA e alterações no fundo de olho e insuficiência renal- Berlim Criaram o termo Hipertensão Maligna Em 1921 Keith e Wagener descreveram também o papiledema e a retinopatia em pacientes com hipertensão severa mas sem insuficiência renal. Criaram o Termo Hipertensão acelerada, havia hemorragia retiniana e exsudatos sem papiledema, que se associavam com aumento da mortalidade Em 1928 Oppenheimer e Fisheberg usaram o termo Encefalopatia hipertensiva num caso de hipertensão com sinais de cefaleia, convulsões e deficit neurológico num paciente com 19a.

3 Aproximadamente 70% dos pacientes, na Europa, não atingem o alvo de Pressão Arterial desejado* Pacientes (%) Inglaterra Suécia Alemanha Espanha Itália PA no alvo PA fora do alvo *PA < 140/90 mmhg Hypertension 2004;43:10 17

4 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA SUSPENSÃO REMÉDIOS = CUSTO ELEVADO USO DE AINH, ABUSO DE ALCOOL, SAL, CAFEÍNA NORMOTENSO COM ELEVAÇÃO SÚBITA DE PA, PENSAR EM COCAÍNA, ANFETAMINA, IMAO HIPERTENSÃO ABRUPTA NA INDUÇÃO ANEST., PENSAR EM FEOCROMOCITOMA SÍNDROME ABSTINÊNCIA COM ÁLCOOL

5 Decisão Terapêutica Classificação de Risco Individual DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL

6 Bases para o tratamento da Hipertensão Arterial A 160 x 100 mmhg B Risco Baixo MEV - 12 meses Risco Muito Alto TM Imediato

7 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAÇÃO SEVERA DA PA, PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAÇÃO DE UM QUADRO CRÔNICO. URGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESÃO ORGÃO ALVO SE A PA NÃO FOR CONTROLADA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE, ASSOCIADA COM LESÃO DE ORGÃO ALVO SETH SPECTOR-CRITICAL CARE

8 Urgência OBS----- Residência Emergência Internação Crise hipertensiva Elevação rápida e sintomática da PA Risco de deteriorizaçã o de órgãos- alvo Risco potencial de vida Emergência Urgência hipertensiva hipertensiva Elevação Elevação tensional tensional em rápida.lesão horas a dias em órgão- Sem lesões alvo aguda ou em órgãos progressiva alvo agudas Necessidade Necessidade de redução de redução dos níveis tensional em tensionais em até 24 horas minutos Hipertensão,vol.4:23-41;2001 Pseudocrise hipertensiva Elevação tensional abrupta secundário à estresse emocional ou dor Sem lesões em órgãos- alvo Tratamento sintomático

9 EPIDEMIOLOGIA Prevalência da HAS :em torno de 25% Apenas 25-30% mantém tratamento A crise hipertensiva é a causa mais comum de atendimento em emergência < 1% destes atendimentos representam a emergência hipertensiva verdadeira Hipertensão,vol.4:23-41;2001

10 Apresentação clínica Urgências hipertensivas Emergências hipertensivas SNC :cefaléia /tonteira /AIT Renal:GNA Sind. Rebote Pré e Pós operatório Pré-eclâmpsia SNC:encefalopatia /AVC ACV: ICC /SCA /EAP /Dissecção aórtica IRA Perioperatório Eclâmpsia ACC current review;1999

11 Sintomas mais comuns na sala de emergência Arq Bras Cadiol,vol 85,n2;2005

12 Avaliação inicial anamnese exame físico fundoscopia exames complementares Investigação de lesão em órgão alvo Hipertensão,vol.4:23-41;2001

13 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA INTERNAÇÃO VAI DEPENDER DA DOENÇA SUBJACENTE, DO NÍVEL PRESSÓRICO, DA LESÃO DE ORGÃO ALVO. NÍVEIS MAIORES QUE 210/130 mmhg REDUZIR PA EM 25 %, OU PA DIASTOL. PARA 100/110

14 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA HIPERTENSÃO NA EMERGÊNCIA INFARTO CEREBRAL % EDEMA AGUDO DE PULMÃO % ENCEFALOPATIA HIPERTE % INSUF. CARD. CONGEST % INFARTO/ANGINA % OUTROS %

15 ABORDAGEM GERAL PA > 180 x 110 mmhg e /ou clinica Anamnese + Exame físico + F.O. Excluir pseudocrise O2;veia,monitor;PNI ACC current review;2001

16 Emergências hipertensivas Hipertensão acelerada maligna com papiledema Cerebrovascular: Encefalopatia hipertensiva Infarto aterotrombótico cerebral com hipertensão grave Hemorragia intracerebral Hemorragia Subaracnóide Cardíaca: Dissecção aórtica aguda IC esquerda aguda IAM Pós PTCA

17 Emergências hipertensivas Renal: GNA Crise renal por colagenoses Hipertensão grave pós transplante renal Catecolaminas circulantes em excesso: Crise feocromocitoma Interação medicamentosa ou alimentar com inibidores da MAO Uso de cocaína Sindrome de rebote pós cessação de terapia antihipretensiva Eclâmpsia Cirúrgicas: Hipertensão severa Hipertensão pósoperatória Queimadura corporal grave Epistaxe grave

18 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA AVC COM CRISE HIPERTENSIVA REDUÇÃO LENTA DA PA-MÁXIMO 10 % REDUÇÃO LENTA DA PA-MÁXIMO 10 % TC É MANDATÓRIO RTPA SÓ COM PA < 180/ 110 mmhg

19 Complicações Cerebrovasculares Cefaléia/tonteira/desorientação Papiledema Edema cerebral Isquemia Encefalopatia hipertensiva AVC Sangramento AVC

20 Objetivos Iniciais PA > 180 x 110 mmhg e /ou clinica Iniciar medicação Reduzir PAM 20-25% 25% Manter PAD>100mmHg ACC current review;2001

21 Tratamento específico Complicações cerebrais Encefalopatia hipertensiva 20-25%PAM PAD>100Hg Nitroprussiato ou Labetalol AVC isquêmico AVC hemorrágico Intracraniana Redução imediata 20-25%PAM Sintomas Labetalol SubaracnóideEnalapril Não reduzir

22 Complicações Cardiovasculares Síndrome coronariana aguda Edema agudo pulmonar Dissecção aórtica aguda Insuficiência cardíaca

23 /24 Procedimentos Iniciais Medidas Iniciais Sala de urgência - UDT Monitoração não invasiva Acesso venoso e coleta de marcadores ECG (< 10 minutos) História Clínica Dirigida Exame Físico Antecedentes/Fatores de Risco Elegibilidade para trombólise

24 Tratamento adjuvante MONA BETA MORFINA + O2 + AAS + NITROGLICERINA + METOPROLOL

25 EDEMA AGUDO DE PULMÃO

26 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA CONDIÇÕES SUBJACENTES : EDEMA AGUDO DE PULMÃO, O CHAMADO EDEMA AGUDO DE PULMÃO, O CHAMADO FLASH PULMONARY EDEMA, PODE TER INFEÇCÃO PULMONAR, INSUF. RENAL, OU DOENÇA ISQUÊMICA COMO SUBSTRATO.

27 Tratamento O2/monitor/veia/PNI Nitroglicerina x nitroprussiato Diurético

28 DISSEÇCÃO DE AORTA

29 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA DISSEÇCÃO AÓRTICA x IAM IMPORTÂNCIA DIAG. DIFERENCIAL, DEVIDO AO USO DE TROMBOLÍTICOS E ANTICOAGULANTES

30 Abordagem Terapêutica Controle tensional Labetalol(esmolol/metoprolol) + Nitroprussiato Monitorização Avaliar cirurgia de urgência nas D. Proximais

31 COMPLICAÇÕES Alta mortalidade ( 50% nas 48h iniciais) Disseçcão pode envolver ramos. Possibilidade das endopróteses, e tto cirúrgico é também indicado nas D. distais

32 Classificação de hipertensão na gravidez HAS crônica: : antes de 20 semanas de gestação; persiste >12semanas posparto Pré-eclâmpsia: : HAS com proteinúria após 20 semanas de gestação; pode progredir para eclâmpsia; mais comum em nulíparas;gestação múltipla; história familiar e pessoal de pré-eclâmpsia; doença renal HAS crônica com Pré-eclâmpsia eclâmpsia: : Nova proteinúria após 20 semanas de gestação ou aumento súbito da proteinúria ou da PA Hipertensão gestacional: : HAS sem proteinúria ocorrendo após 20 semanas de gestação; diagnóstico temporário; pode representar fase pré proteinúria da pré-eclâmpsia ou recorrência de HAS crônica abatida pela gravidez Hipertensão transitória: : Diagnóstico retrospectivo, PA normal por 12 semanas pósparto, pode recorrer em gravidez subsequente, preditiva de HAS primária futura

33 Tratamento da préeclampsia/eclâmpsia Hidralazina-Metildopa Labetalol ( Metoprolol ) Sulfato de Magnésio: previne a convulsão

34 Emergência Hipertensiva Redução P.A em até 1 hora + internação MEDICAÇÂO Medicação ESPECÌFICA específica Objetivo primário : redução PAM em 20-25% 25% dos níveis admissionais Hipertensão,vol.4:23-41;2001

35 CRISE HIPERTENSIVA Risco em potencial

36 URGÊNCIA HIPERTENSIVA DROGAS ORAIS : INICIO DURAÇÃO DOSE CAPTOPRIL min h mg FUROSEMIDA min h mg PROPRANOLOL min h mg NIFEDIPINA min h mg CLONIDINA min h mg

37 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA SITUAÇÃO CLÍNICA HEMORRAG.INTRACEREB NPS ISQUEMIA MIOCÁRDICA NITRATO EDEMA PULM FUROS.-MORF. FEOCROMOCITOMA BBLOQ-LABET-NPS. TOX. GRAV HIDRAL-METILDOP DISSEC. AO NPS-BBLOQ.

38 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA DROGAS VENOSAS início ação duração dose FUROSEMIDA min min mg NITROPRUSS------IMEDIATO min mg/kg/min NITRATO min min mg/min EV METOPROLOL min h mg EV

39 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA MEDICAÇÃO VENOSA NITROGLICERINA ( TRIDIL ) ampola - 50 mg / 10 ml Diluições : 5 ml / 245 ml SG 5 % mcg / ml 10 ml / 240 ml SG 5 % mcg / ml Dose : 5,0-200 mcg / min

40 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA MEDICAÇÃO VENOSA NITROPRUSSIATO DE SÓDIO ampola - 50 mg / 2 ml Diluições : 2 ml / 250 ml SG 5 % mcg / ml 4 ml / 245 ml SG 5 % mcg / ml Dose : 0,3-8,0 mcg / kg / min

41 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA CEFALÉIA, SONOLÊNCIA, PAPILEDEMA E CONVULSÃO. PRÉ ECLAMPSIA : Repouso DIASTÓLICA > 105 DEVE SER TRATADA

42 DICAS IMPORTANTES VERIFICAR PA SENTADO/ PÉ VERIFICAR PA EM AMBOS OS BRAÇOS NÃO CONFIAR SOMENTE EM MONITORES MANGUITO DE MAIS, PRESSÃO DE MENOS, MANGUITO DE MENOS, PRESSÃO DE MAIS ABAIXAR LENTAMENTE PA NO AVC CRISE HIPERTENSIVA EAP ( ESCONDE IAM ) NÃO USAR BLOQ CANAL CÁLCIO SUBLINGUAL CUIDADO COM INFUSÃO DROGAS VENOSAS

43 Obrigado pela presença. Saber o certo, fazer o possível! Primum non nocere! AVCE isq x Hemor? IAM X Diss. Ao?

44 Dra. Flávia de Deus Graduação - UFF Cl. Médica - UERJ Cardiologia INCL Mestranda Cardiologia - UFRJ Dra. Aline Vargas Graduação UERJ Clínica Médica UERJ Cardiologia- INCL Mestranda Cardiologia - UFRJ OBRIGADO Dr. Felipe Manzano Graduação - UFF Clínica Médica UFF Cardiologia- UERJ Dr. Edno Wallace Graduação FMC Clínica Médica UFF Cardiologia- INCL

45 fim

46 Abordagem Inicial Quadro Clínico diagnóstico/diferencial Causas primárias secundárias Procedimentos Iniciais Orientação Terapêutica Geral Específica

47 Diagnóstico Dor torácica sugestiva de Isquemia ECG sem Supra ST ECG com Supra ST Marc. - Marc. + Angina Instável IAM sem Supra ST IAM com Supra ST

48 Sinais e Sintomas Pós-Carga (Carga Sistólica) PA IC Esquerda (IVE) ydispnéia aos esforços yortopnéia ydispnéia paroxística noturna yestertoração pulmonar

49 Sinais e Sintomas Precórdio IC sistólica yictus difuso e deslocado yb3 ysopro sistólico mitral IC diastólica yictus propulsivo yb4

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51 Sinais e Sintomas IC Esquerda (IVE) P P P ydispnéia aos esforços yortopnéia ydispnéia paroxística noturna yestertoração pulmonar Pré-Carga (Carga Diastólica)

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53 Classificação da hipertensão gestacional

54 Tratamento da pré-eclampsia/eclâmpsia

55 Stroke,2004;35:

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57 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAÇÃO SEVERA DA PA, PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAÇÃO DE UM QUADRO CRÔNICO. URGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESÃO ORGÃO ALVO SE A PA NÃO FOR CONTROLADA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE, ASSOCIADA COM LESÃO DE ORGÃO ALVO SETH SPECTOR-CRITICAL CARE

58 CUSTO E MORBIDADE Crise hipertensiva é responsável por atendimentos/ano no setor de emergência norte-americano 30-40% se associam a lesão de órgão-alvo Hypertension,2003;41:

59 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Emergência x Urgência Emergência = Todos aqueles que necessitam de imediata instituição de drogas antihipertensivas N. Kaplan

60 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAÇÃO SEVERA DA PA, PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAÇÃO DE UM QUADRO CRÔNICO. EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE, ASSOCIADA COM LESÃO DE ORGÃO ALVO URGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESÃO ORGÃO ALVO SE A PA NÃO FOR CONTROLADA SETH SPECTOR-CRITICAL CARE

61 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA TRIAGEM : INTERNAR OU VAI PARA CASA QUANTO CONSIDERAR PA ELEVADA QUANTO ABAIXAR PRESSÃO

62 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA INTERNAÇÃO VAI DEPENDER DA DOENÇA SUBJACENTE, DO NÍVEL PRESSÓRICO, DA LESÃO DE ORGÃO ALVO. NÍVEIS MAIORES QUE 210/130 mmhg REDUZIR PA EM 25 %, OU PA DIASTOL. PARA 100/110

63 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA SITUAÇÕES PARA DECIDIR ACESSO VENOSO LINHA ARTERIAL DROGAS ORAIS / VENOSA

64 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA AVC COM CRISE HIPERTENSIVA REDUÇÃO LENTA DA PA-MÁXIMO 10 % TC É MANDATÓRIO RTPA SÓ COM PA < 180/ 110 mmhg

65 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA CEFALÉIA, SONOLÊNCIA, PAPILEDEMA E CONVULSÃO. PRÉ ECLAMPSIA DIASTÓLICA > 105 DEVE SER TRATADA

66 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA MEDICAÇÃO VENOSA NITROGLICERINA ( TRIDIL ) ampola - 50 mg / 10 ml Diluições : 5 ml / 245 ml SG 5 % mcg / ml 10 ml / 240 ml SG 5 % mcg / ml Dose : 5,0-200 mcg / min

67 CUSTO E MORBIDADE Crise hipertensiva é responsável por atendimentos/ano no setor de emergência norte-americano 30-40% se associam a lesão de órgão-alvo Hypertension,2003;41:

68 Estratificação de Risco V Diretrizes Pressão Arterial Normal Limítrofe* Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Fatores de Risco ( < 130 x 85) ( ) ( ) ( ) (>180 >110) Nenhum Sem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto 1 a 2 Risco baixo Risco médio Risco médio Risco muito alto 3 ou + ou lesão de órgão-alvo ou DM Risco médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto DCV Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Pressão Ótima 120 x 80 mm Hg. DM = Diabetes Melito DCV = Doença Cardiovascular *Normal Alta JNC VII Pré-hipertensão x Rev Bras Hipertens 2006;13(4):

69 AVC e NÍVEL PA

70 Mortalidade de DAC e pressão arterial

71 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

72 A crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada,intensa, sintomática ou não, da pressão arterial, com risco de deteriorização rápida dos órgãos alvo, podendo colocar o indivíduo em risco potencial de vida Hipertensão,vol.14:23-41;200141;2001

73 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

74 Fisiopatologia

75 Fisiopatologia noradrenalina angiotensina efeito rebote Aumento súbito da resistência periférica reduçaõ vasodilatadores disfunção endotelial

76 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA MEDICAÇÃO VENOSA ESMOLOL ( ampola mg / 10 ml ) Dose de Ataque Diluição : 1/2 ampola 100 mg em 15 ml água dest. Ataque 1 : 500 mcg em 1 min ( 13 ml em 1 min ) Ataque 2 : 200 mcg em 4 min ( 5,2 ml em 4 min ) Dose de Manutenção Diluição : 10 ml em 240 ml SG 5% - 10 mg / ml Dose : mcg / kg / min