Emergências hipertensivas. Prof. Enf. Fernando Ramos Gonçalves Msc

Transcrição

1 Emergências hipertensivas Prof. Enf. Fernando Ramos Gonçalves Msc

2 Definição Crise hipertensiva risco de lesão de órgãos-alvo (PAS>179mmHg e/ou PAD>109mmHg) Urgência hipertensiva elevação da PA com ou sem sintomas, com potencial risco de acometimento agudo de órgãos-alvo Emergência hipertensiva descompensação de órgãos vitais (coração, rins, cérebro, vasos) risco iminente de morte

3 Pseudocrise elevação da PA é desencadeada por outras situações (dor, desconforto, ansiedade ou abandono de tratamento) sem risco de deterioração de órgãos ou iminente de morte 48% pacientes em PS Arq Bras Cardiol 2007;

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6 Epidemiologia 1 a 2% dos pacientes hipertensos > 50% má-aderência Falta de acesso à saúde Etilismo/tabagismo Raça negra

7 Urgência hipertensiva Pacientes com IC Coronariopatas Hipertensão acelerada-maligna História prévia AVC Algum grau de disfunção renal Aneurisma de aorta

8 Tratamento Afastar emergência hipertensiva Tratar sintomas Ajuste ou introdução de antihipertensivos VO Acompanhamento ambulatorial precoce Internação em casos selecionados

9 Emergência Hipertensiva Edema agudo de pulmão Dissecção aguda de aorta SCA Encefalopatia hipertensiva Evento cerebrovascular (AVCi, AVCh, HSA) Eclâmpsia/pré-eclâmpsia Crises adrenérgicas Feocromocitoma Intoxicação por cocaína/anfetaminas

10 Emergência hipertensiva Outras condições: Hipertensão no pós-operatório Hipertensão no TCE Sd abstinência alcoólica Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos centrais (clonidina, metildopa) Hiperatividade autonômica associada a Sd medulares Tempestade tireotóxica

11 Fisiopatologia resistência vascular associado a vasoconstritores humorais Ativação SRA stress mecânico + lesão endotelial Produção de mediadores inflamatórios Aumento permeabilidade vascular Ativação da cascata de coagulação e plaquetas Deposição de fibrina Necrose fibrinóide = isquemia

12 Clínica Relacionado com a disfunção do órgão-alvo Dor precordial (27%) Dispnéia (22%) Déficits neurológicos (21%) Alteração nível de consciência *Disfunção de órgão é incomum com PAD<130mmHg

13 Avaliação inicial História Uso de drogas ilícitas ou IMAO Tempo e tratamento para HAS Nível de consciência e déficits neurológicos Fundo de olho Ex. físico: PA bilateral, pulsos, presença de congestão... Exames complementares de acordo com suspeita clínica

14 Tratamento Sala de emergência Diagnóstico rápido, concomitante ao início do tratamento Objetivo: Redução de 20 25% da PAM inicial (PAD entre mmHg) Medicações EV

15 Medicações Nitroprussiato de Sódio (Nipride ) Vasodilatador arterial e venoso diminui a pré e pós-carga Indicado para EAP e encefalopatia hipertensiva Dose: 0,3 a 10 mcg/kg/min

16 Intoxicação por tiocianato Náusea, confusão, psicose, fraqueza, espasmos musculares, hiperreflexia, e convulsões Tto: hemodiálise Intoxicação por cianeto acidose metabólica (aumento de lactato) Tto: tiossulfato, nitrato de sódio, e hidroxicobalamina.

17 Nitroglicerina (Tridil ) Venodilatador Metabolismo hepático Pico de ação em 2 a 5 minutos Dose: 5 10 mcg/min até mcg/min CI: uso de drogas para disfunção erétil Resistência e tolerância Monitorizar cefaléia; pode causar hipotensão e taquicardia reflexa.

18 Metoprolol (Seloken ) Beta-bloqueador Início de ação: 5 a 10 min Dose inicial 5mg em 5 min Dose máx: 15 a 20 mg CI: BAV 2 ou 3 graus, IC grave, asma Efeitos adversos: bradicardia, BAVT, broncoespasmo

19 Propranolol (Inderal ) Beta-bloqueador Início de ação: 5 a 10 min Dose inicial: 1 mg em 5 min Dose máx: 6 a 8 mg Esmolol Beta-bloqueador Dose inicial: 500mcg/kg em 1 min Manutenção: 25 a 50 mcg/kg/min, aumentando 25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 min até máximo de 300 mcg/kg/min

20 Labetolol Alfa1 e beta-bloqueador Diminui RVS, mantendo perfusão cerebral e coronariana Início de ação: 5 min Dose inicial: 10 a 20mg em 10 min Dose máx: 300 mg (10 a 20 mg de 10/10 min) Alternativa: infusão contínua 1 a 2mg/min CI = beta-bloqueadores

21 Nicardipina Bloqueador de canal de cálcio com atividade vasodilatadora cerebral e coronariana Início de ação: 5 a 10 min Dose inicial: 5 mg/h aumentando 2,5mg a cada 5 min até máx de 15 mg/h CI: estenose aórtica Ef. adversos: taquicardia e cefaléia

22 Clevidipina Bloqueador de canal de cálcio Vasodilatador arterial sem efeito na contratilidade miocárdica e na capacitância venosa Dose inicial 1 a 2 mg, dobrando a dose cada 90 seg Após 1-2mg/h até máximo de 32 mg/h Pós-operatório Não depende função renal e hepática

23 Enalaprilato IECA EV Dose inicial: 1,25mg em 5 min a cada 6h Aumento 1,25mg a cada 12 a 24h até 5 mg cada 6h Fenoldopam Vasodilatador - atua em receptores dopamina-1 Dose inicial: 0,1mcg/kg/min até o máximo de 1,6mcg/kg/min Melhora função renal

24 Hidralazina Vasodilatador arterial direto Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 min Nifedipina SL ou VO

25 Hidralazina Vasodilatador arterial direto Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 min X Nifedipina SL ou VO

26 Qual usar?

27 Chest, 2007

28 Critical Care October 2003 ; Varon and Marik

29 Situações Especias

30 Hipertensão acelerada/maligna 1% dos hipertensos Lesão endotelial Necrose fibrinóide das arteríolas (sem infiltrado inflamatório) Isquemia glomerular (proliferação mesangial até formação de crescentes) Retinopatia grau III ou IV

31 Fundo de Olho Classificação de Keith-Wagener Grau I: ligeiro estreitamento arteriolar Grau II: discreta tortuosidade, estreitamento irregular, aumento do reflexo luminoso (fio de cobre), cruzamentos patológicos Grau III: estreitamento arteriolar difuso, arteríolas em fio de prata, exsudatos duros, exsudatos moles e hemorragias (manchas algodonosas) Grau IV: papiledema

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33 Manifestações clínicas: Alt. Visuais (35 a 60%) IC (11%) SCA (8%) Dissecção de aorta Eventos cerebrovasculares Disfunção renal/proteinúria Fadiga, fraqueza e perda de peso Anemia hemolítica microangiopática

34 Tratamento Urgência ou emergência? Avaliar depleção do intravascular (hiperreninêmicos) Evitar diuréticos Redução gradual PA: 20 a 25% PAM inicial em 24hs

35 Dissecção Aguda de Aorta Quadro clínico Dor torácica aguda (retroesternal e dorso) Sinais e sintomas de ativação adrenérgica Pulsos assimétricos Diferença de PA nos MMSS Sopro insuf. Aórtica Ex. complementares: RX tórax ECO TT e TE TC RNM

36 Aneurisma Dissecante de Aorta

37 Aneurisma Dissecante de Aorta

38 Tratamento Objetivos: Diminuir PA até mínimo tolerado (PAS mmHg) FC < 60 bpm (redução do fluxo aórtico pulsátil) Não usar vasodilatador isoladamente

39 Tratamento Beta-bloqueador (Esmolol, metoprolol) + Vasodilatador (Nitroprussiato, nicardipina, fenoldopam) + Analgesia (Morfina EV)

40 Acidentes cerebrovasculares Elevação da PA é um mecanismo de proteção fisiológico Quedas abruptas da PA podem reduzir o fluxo sanguíneo cerebral PPC = PAM - PIC

41 American Journal of Hypertension, 2001

42 Tratamento Evitar tomar conduta com base na primeira PA Controlar variáveis que alteram prognóstico: Ventilação adequada Controle glicemia Febre Dor, agitação, retenção urinária

43 Quando iniciar controle PA? AVCi: PAS >220mmHg ou PAD > 120mmHg PAS>180 mmhg ou PAD>105mmHg se uso rtpa AVCh: PAS>180mmHg ou PAD>105mmHg

44 Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Complicação em 12% das gestações Responsável por 18% das mortes maternas nos EUA Manter PAS mmHg e PAD mmHg

45 Tratamento Expansão volêmica Sulfato de magnésio 4 a 6mg em 15 a 20 min Manutenção 1 a 2 g/h Observar: débito urinário, reflexos profundos e FR Antídoto: gluconato de cálcio a 10%, 1g IV, lentamente

46 Antihipertensivo parenteral na gravidez: Hidralazina Labetolol Nicardipina *Nitroprussiato é contra-indicado na gravidez

47 Crises adrenérgicas Uso de cocaína, anfetaminas Feocromocitoma IMAO Suspensão abrupta de medicações como clonidina

48 Tratamento Nicarpidina,verapamil, fenoldopam + Benzodiazapínicos *Evitar uso de betabloq

49 Encefalopatia hipertensiva Síndrome cerebral orgânica aguda QC: letargia, confusão mental, cefaléia, alterações visuais, convulsões Tríade: HAS + RNC + papiledema RNM: leucoencefalopatia posterior, acometendo predominantemente substância branca da região parietooccipital

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52 Tratamento Diminuição PAM em 20% na 1ª hora ou PAD< mmHg Vasodilatador (Nipride) Anticonvulsivante

53 Hipertensão pós-operatória Aumento PA após 2h da cirurgia Complicações AVCh ou i Encefalopatia Isquemia miocárdica Arritmias Falha na anastomoses vascular Sangramento no sítio cirúrgico

54 Tratamento Avaliar pseudocrise (dor, hipotermia com tremores, hipoxemia, hipercapnia) PA < 140/90 mmhg ou PAM< 105mmHg Labetolol, esmolol, nicardipina e clevidipina

55 OBRIGADO!!!!