AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÀO DO VALE DO JURUENA ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO EM SAÚDE COM ÊNFASE EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

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1 AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÀO DO VALE DO JURUENA ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO EM SAÚDE COM ÊNFASE EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR ATRIBUIÇÕES DE ENFERMEIROS GESTORES NO CONTEXTO HOSPITALAR Fernanda Reinher da Luz Orientador: Ilso Fernandes do Carmo. SORRISO/2014

2 AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÀO DO VALE DO JURUENA ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO EM SAÚDE COM ÊNFASE EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR ATRIBUIÇÕES DE ENFERMEIROS GESTORES NO CONTEXTO HOSPITALAR Fernanda Reinher da Luz Orientador: Ilso Fernandes do Carmo. Trabalho apresentado como exigência parcial para a obtenção do título de Especialização em Gestão em Saúde com Ênfase em Administração hospitalar. SORRISO/2014.

3 RESUMO As constantes transformações e a globalização no processo de trabalho em âmbito hospitalar interferem diretamente na vida de cada profissional, requerendo que estes estejam alinhados com objetivos e metas organizacionais, inclusive no setor de serviços de saúde para satisfazer as necessidades humanas. Mais do que constatar a importância da presença de gestores ativos no contexto de enfermagem hospitalar, buscou-se resgatar os significados dos enfermeiros que assumem esta posição e que possuem suas ações relacionadas à liderança de um grupo. Para tanto, o objeto da pesquisa constitui-se em analisar as atribuições de enfermeiros gestores no contexto hospitalar, visando responder a seguinte questão norteadora: quais as atribuições inerentes ao enfermeiro gestor no âmbito hospitalar? Para tanto, foram traçados os seguintes objetivos específicos: descrever as vivências relacionadas à liderança no cotidiano gerencial dos enfermeiros; descrever experiências dos enfermeiros-gerentes em relação aos diferentes cenários de gestão hospitalar. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória, os sujeitos são enfermeiros gestores hospitalares, os dados foram coletados a partir de periódicos online e artigos impressos. Constatou-se que o enfermeiro gestor percebe a importância de suas ações e busca atingir objetivos por meio de atitudes que se aproximam de um modelo de gestão participativo, no entanto, deve-se atentar no que se refere à necessidade de despertar um olhar voltado para a valorização das relações interpessoais e ao desenvolvimento do potencial humano nas organizações de saúde. Palavras-chave: Enfermagem, Gestão de Pessoal, Supervisão de Enfermagem, Administração de Serviços de Saúde, Liderança.

4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...04 CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO CONCEITOS DE LIDERANÇA E GESTÃO NO CONTEXTO HOSPITALAR DESCOBRINDO HABILIDADES PARA A GESTAR COM QUALIDADE REPENSANDO A LIDERANÇA COM BASE EM ESTRATÉGIAS INOVADORAS...12 CAPÍTULO II - METODOLOGIA CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA FONTE DE DADOS ANÁLISE DOS DADOS...15 CAPÍTULO III - ANÁLISE E DISCUSSÃO DE DADOS FUNDAMENTANDO A GESTÃO EM ENFERMAGEM QUALIFICANDO O PROCESSO ASSISTENCIAL DELINEANDO O PERFIL DE UM LÍDER PERCEPÇÕES DE LIDERANÇA POR ENFERMEIROS GESTORES...22 CONSIDERAÇÕES FINAIS...25 REFERÊNCIAS...27

5 INTRODUÇÃO Nos últimos anos a forma organizacional do sistema de saúde do nosso país tem-se modificado muito. As constantes transformações e a globalização no processo de trabalho em âmbito hospitalar interferem diretamente na vida de cada profissional, requerendo que estes estejam alinhados com objetivos e metas organizacionais, inclusive no setor de serviços de saúde para satisfazer as necessidades humanas. Atualmente, o cenário da saúde é permeado por desafios e pela busca de uma assistência com qualidade, desta forma, o trabalho do enfermeiro, enquanto gestor e líder do serviço onde atua se faz fundamental. Inserido em diversos cenários, o enfermeiro possui como foco a saúde das pessoas e para isso seu conhecimento e suas práticas laborais devem estar em consonância com o estabelecimento de relações positivas entre a equipe de trabalho, com vistas ao planejamento e a excelência no trabalho prestado. Gestão hospitalar reforça a ideia de valorização do caráter humano sobre o aspecto técnico, considerando a integração do profissional com a empresa, o foco prioritário, que são os clientes internos e externos. A tamanha complexidade desse processo gerencial, e as exigências que incidem sobre o enfermeiro coordenador responsável pelo mesmo, tais como, atingir metas de diminuição de custos, exigência de manutenção e melhoria da qualidade da assistência prestada, determinam sobrecarga de trabalho, acúmulo de atribuições, que somados à falta de recursos humanos suficientes para prestar a assistência almejada, culmina no comprometimento direto dos resultados dos trabalhos assistencial e gerencial (MANENTI, et al, 2012). Nesse contexto, existe a necessidade de o profissional agir objetivando o desenvolvimento de suas potencialidades, bem como, desenvolver habilidades para aperfeiçoar a sua prática gerencial e estabelecer-se enquanto líder nas mais diferentes organizações hospitalares. Segundo PERES; CIAMPONE (2006), o profissional da saúde que trabalha na gerência precisa saber se comunicar e gerenciar a comunicação, devem ser acessíveis, mantendo confiabilidade das informações na interação com outros profissionais de saúde e com o público em

6 05 geral. Esse entendimento envolve comunicação verbal, não-verbal e habilidades de escrita e leitura, o domínio, de pelo menos, uma língua estrangeira e de tecnologias de informação. São vários os fatores que estimulam a necessidade de fortalecer os processos de comunicação na gerência em Enfermagem, ficando em evidência a demanda da troca de informações entre os serviços e as instituições, com devida relevância para as relações de trabalho dos profissionais de saúde, as informações que sustentam o trabalho em saúde e a comunicação interpessoal. Os autores reiteram que a gerência no âmbito hospitalar pode ser entendida como um processo de trabalho específico e assim, modificar-se em seus elementos constituintes como o objeto de trabalho, tendo como prioridade seus recursos humanos específicos para a obtenção das condições melhoradas da assistência, buscando zelo à saúde. Desse modo, os objetos de trabalho do enfermeiro no processo de trabalho gerencial são a organização do trabalho e os recursos humanos de enfermagem, por meio de recursos físicos, financeiros, materiais e os anéis administrativos que utilizam ferramentas específicas para serem operacionalizados, o qual estes compreendem o planejamento, a coordenação, a direção e o controle. São essas as ações que permitem mostrar caminhos para que de fato exemplifique o processo gerenciar, sendo uma ferramenta de trabalho do cuidar, com desígnio universal a atenção integral a saúde. Esta pesquisa busca promover a ampliação do tema que envolve as competências e/ou atribuições gerenciais inerentes ao enfermeiro, enquanto gestor em um contexto hospitalar. Mais do que constatar a importância da presença de gestores ativos nessas circunstâncias, também é primordial que se busque resgatar os significados atribuídos pelos enfermeiros que vivenciam a posição de gestores em enfermagem e que possuem suas ações permeadas de possibilidades relacionadas ao desenvolvimento de liderança. Acredita-se que diferentes abordagens gerenciais necessitam ser pesquisadas, principalmente no que se refere à gestão de pessoas, a fim de mobilizar a construção de conhecimento em prol de melhores práticas de liderança, as quais possam auxiliar o trabalho de enfermeiros gestores. Além disso, conceitos advindos de outras áreas do conhecimento como a administração com foco na gestão de pessoas, podem ser mais bem estudados,

7 06 explorados e transformados em qualificadores do papel desempenhado pelo enfermeiro gestor nas organizações de saúde. Para uma melhor compreensão, descreve-se a seguir uma breve contextualização sobre a temática no campo da enfermagem, bem como no âmbito de outras disciplinas que a utilizam. BERNARDES et al (2007), reitera que, o modelo de gestão hospitalar preconiza a profissionalização dos coordenadores das unidades para que os mesmos atuem como articuladores da equipe com vistas à garantia de uma atenção qualificada. Os mesmos coordenadores podem ser médicos ou enfermeiros, entretanto, os mesmos necessitam trabalhar junto às suas respectivas equipes com um bom grau de autonomia para tomada de decisões no seu dia-a-dia, estimulando uma maior integração entre as várias profissões. Tem-se diferentes abordagens de liderança são estas: a abordagem dos traços, que vê a liderança como uma combinação de características pessoais; a abordagem do comportamento, que enfatiza o comportamento do líder; e a abordagem situacional, que pressupõe que as condições que determinam a eficácia da liderança variam de acordo com a situação. (GIL, 2007). Na Enfermagem, a liderança vem sendo objeto de pesquisas sob diferentes perspectivas, principalmente no sentido de incorporá-la como aliada de seu processo de trabalho. Ao encontro dos referidos conceitos, pesquisadores da área da Enfermagem definem liderança como uma tarefa cada vez mais árdua, em função da exigência de melhores resultados, da inovação e crescimento constantes, sendo uma ferramenta imprescindível no processo de trabalho do enfermeiro. (GELBCKE et al, 2009). Estudo realizado por AMESTOY et al (2009), aponta que ainda existem dificuldade por parte dos enfermeiros em compreender a liderança, mesmo considerando-a importante em seu cotidiano, sendo ainda incorporado um conceito atrelado à realização de tarefas burocráticas. Em uma reflexão teórica acerca da inserção da liderança dialógica nas instituições hospitalares AMESTOY et.al (2009), defendem que não basta investir apenas no aprimoramento profissional do líder, mas também no desenvolvimento dos colaboradores, ainda mais na enfermagem, visto que seu processo de trabalho

8 07 é estruturado de maneira coletiva. Destaca-se ainda que, para a construção do enfermeiro- gestor - líder, faz-se necessário o aprendizado permanente. O processo de gerenciar produz ordem e consistência através do desenvolvimento do planejamento, da organização, do controle e resolução de problemas, contudo a liderança produz mudança e movimento nas organizações através da criação de uma visão, desenvolvimento de estratégias, alinhamento das pessoas, bem como a responsabilidade de inspirar e motivar o grupo. Há um consenso que a liderança é marcada por um complexo processo de inter-relações entre líder e liderados, em que ambos influenciam o processo e podem determinar o fracasso ou o sucesso dessa relação, e essa interação é movida pelo poder, cognição e emoção. (VENDEMIATTI et al., 2010). Importante mencionar que vivemos em um mundo linguístico, interpretativo, no qual vamos tecendo a nossa compreensão das coisas e nossa capacidade de relacionamento. Tal característica, por comum que é ao ser humano, sugere um caminho possível para a disciplina e para a arte de nos relacionarmos. (BRAGA, 2007). A liderança em enfermagem, segundo LANZONI; MEIRELLES (2011), tem pouca perspectiva e ou possibilidade de avançar, a menos que seja intensamente incentivada por meio de atitudes inovadoras, projetos individuais e em grupo, investimentos e pela a união dos enfermeiros. Conforme MALAGUTTI; MIRANDA (2011) a liderança situacional tem, cada vez mais, sido usada pelos gestores de enfermagem. Nesse tipo de liderança, o gestor leva em consideração a maturidade de seus colaboradores. Quanto mais maduro o colaborador, menor o uso da autoridade, pois ele mesmo decide qual o tipo de comportamento em relação à tarefa a ser desenvolvida. Vivencia-se um período de mudança histórica, em que antigas respostas são inadequadas para as novas realidades. Em relação à temática da liderança, o discurso atual consiste em delegação de poderes, alianças, equipes, envolvimento, parcerias, negociações, e exploração da motivação humana. Todos esses fatores apontam para a necessidade de desenvolvimento de lideranças em enfermagem que venham ao encontro desta nova abordagem. (LOURENÇO, TREVISAN, 2001).

9 08 Acrescenta-se que o interesse em desenvolver a presente pesquisa esteve atrelado à trajetória acadêmica, teve início durante o curso de graduação em Enfermagem. Acredita-se que seja primordial o aprofundamento dos estudos sobre gestão em variados contextos e por meio de métodos distintos, de modo que os enfermeiros tenham referências teórico-metodológicas que embasem suas práticas gerenciais para novas possibilidades de atuação junto à equipe de trabalho. Neste contexto, tem se como objetivo geral, observar a gestão de enfermeiros no contexto hospitalar, descrevendo principais atribuições relacionadas ao cotidiano gerencial destes profissionais. Já os objetivos específicos são descrever as vivências relacionadas à liderança no cotidiano gerencial dos enfermeiros e descrever experiências dos enfermeiros-gerentes em relação aos diferentes cenários de gestão hospitalar. Nesse sentido, espera-se que a pesquisa proposta venha contribuir para o conhecimento em relação à gestão do serviço de Enfermagem no âmbito hospitalar, tendo como base conceitos gerenciais inovadores, agregados a referenciais interpretativistas e humanistas. No primeiro capítulo se apresenta um referencial teórico básico, depois falase da metodologia utilizada e no terceiro capítulo se apresenta discussão e análise dos dados, mostrando a fundamentação, a qualificação e a percepção de liderança do enfermeiro gestor.

10 CAPÍTULO I FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 1.1 CONCEITOS DE LIDERANÇA E GESTÃO NO CONTEXTO HOSPITALAR A liderança não deve ser desenvolvida ou mesmo compreendida como um procedimento técnico, uma norma ou um evento isolado, pois é um processo de relações e que agrega valor tanto às pessoas quanto aos resultados almejados na melhoria dos serviços. Contudo, OLIVEIRA (2012), enfatiza que o gestor deve ser um profissional altamente treinado para a função com conhecimento em várias as áreas, pois as transformações nos dias de hoje são notórias e estas refletem na adoção de novas tecnologias e novos modelos de gestão. As novas tecnologias que estão sendo introduzidas nas empresas exigem que o gestor desenvolva flexibilidade para agregar novos conhecimentos em sua atividade profissional, obtendo melhores resultados, e por mais informações agregadas, o gestor ainda precisa desenvolver autonomia para consolidar seus resultados. Autores mencionam que em uma nova tendência de gestão, as organizações de saúde são chamadas a ancorar-se na Liderança Transformacional, pois a mesma é definida como um estilo voltado para a qualidade da atenção à saúde prestada pela enfermagem, sobretudo na gerência, na educação e na assistência. (STRAPASSON; MEDEIROS, 2008). Os autores acima citados afirmam ainda que a Liderança Transformacional é relevante em função da importância atribuída, uma vez que promove a auto eficácia da equipe, a qualidade da assistência e atende aos objetivos da organização. Atualmente, as pesquisas vislumbram a liderança como um processo de influenciar e inspirar pessoas dentro de uma cultura organizacional e de fortalecer a interação entre líder e liderado. Neste contexto, o gestor assume responsabilidade de maximizar a consciência e a autoconfiança e não apenas expande as habilidades e competências, bem como, motiva, potencializa e enriquece o trabalho em equipe. (WOLK, 2008). Neste sentido pode se dizer que algumas qualidades são propostas e descritas essenciais a um profissional que trabalha na área gerencial, bem como: competência, liderança, coragem, personalidade, decisão e iniciativa, disciplina,

11 10 justiça, humildade, sinergia, organização, entre outros. Seriam estes, além do conhecimento técnico, congente para uma boa atuação do gestor hospitalar. Em relação ao conceito de liderança, ARAÚJO; FERREIRA (2009), argumentam que uma gestão eficiente e eficaz, visando a qualidade da assistência de enfermagem, bem como, os benefícios integrais ao cliente, está diretamente relacionada à capacidade essencial de liderança em equipe, em que o líder e o liderado formam uma parceria para identificar e alcançar as metas, com foco na contribuição para a melhoria do desempenho pessoal e profissional do liderado. 1.2 DESCOBRINDO HABILIDADES PARA A GESTAR COM QUALIDADE Atualmente, em se tratando de atendimento no âmbito hospitalar busca-se muito por serviços de qualidade, sendo este associado à uniformização, confiabilidade de satisfação e maiores benefícios com menores riscos para o cliente, definidos em função do objetivo proposto. E para que essa qualidade seja alcançada há necessidade de um entrosamento entre estrutura e recursos humanos, sendo a estrutura um ambiente agradável, limpo, arejado e confortável. Já em relação aos recursos humanos, este deve estar de acordo com a estrutura da instituição, interrelações entre equipes com motivação e treinamentos em busca da excelência. Os gestores podem utilizar as habilidades aproveitando os meios de que dispõem para motivar, estimular e inspirar o seu pessoal para a obtenção de resultados. Essas habilidades proporcionam mais opções de estilos de gestão, alternativos ao antigo paradigma gerencial, pautado em atitudes de comando. (LAGES; O CONNOR, 2010). Sua aplicação na Enfermagem pode representar uma ferramenta para potencializar a liderança, diferenciando-se pelos valores e princípios relacionados à ajuda, estímulo, reciprocidade, investimento, apoio, crença na transformação e na evolução dos profissionais por meio de estratégias educativas nas organizações. (VASCO et.al, 2008). Segundo BRAGA (2007), somos seres racionais e passíveis de relacionamentos interpessoais, sendo este um dos fatores chave no rendimento das equipes, ou seja, na dinâmica de suas conversações podem surgir ideias inovadoras, assim como o desenvolvimento de determinadas competências e novas

12 11 práticas de funcionamento laboral. Neste contexto, é fundamental que o enfermeiro gestor tenha uma visão ampla para perceber as reais necessidades de sua equipe de trabalho. Aliado a isto, o gestor precisa desenvolver habilidades para aproveitar completamente a capacidade dos seres humanos em aprender. Diante do exposto reitera que essa capacidade não é ilimitada, visto a determinação própria estrutural de que só é possível transformar-se dentro do espaço que a mesma estrutura permite. (ECHEVERRÍA; OLALLA, 2001). Entendese que liderar não é apenas uma posição que se ocupa, mas um posicionamento perante as pessoas, e a maneira como o relacionamento interpessoal se faz é que poderá determinar um vínculo de confiança, respeito e comprometimento. Sabe-se que o sujeito desencadeador de situações de liderança é composto por múltiplas características. Os líderes não são feitos por encomenda, eles passam por etapas de construção, sendo cada vez mais necessários líderes que respondam às novas exigências e que atendam às dimensões psicossociais, administrativas, técnicas e de políticas de grupo, como a comunicação, o relacionamento, a partilha da liderança, a formação e desenvolvimento, o pensamento estratégico, a visão e a inovação. (FREDERICO; CASTILHO, 2006). Para tanto, corrobora-se que um ingrediente básico da liderança é a paixão pela visão, combinado com a paixão pela profissão. O líder deve gostar do que faz. Assim transmitirá confiança, inspiração e confiança às outras pessoas. (GIL, 2007, p.239). Importante destacar que novas tendências surgem na tentativa de suprir lacunas, principalmente na valorização do trabalhador enquanto ser humano dotado de virtudes e potencialidades. Portanto, o objeto da pesquisa proposta vem contribuir nesse sentido, ou seja, para que seja possível fazer uma análise do conceito de liderança atrelado ao processo de gestão desenvolvido por enfermeiros-gerentes em instituições hospitalares. A necessidade de desenvolver habilidades para exercer o papel de gestor na Enfermagem nunca foi tão grande como atualmente. Todo enfermeiro é considerado um líder e administrador em algum nível e o papel da enfermagem requer habilidades de liderança e de administração. Neste contexto, pode-se dizer que a Enfermagem necessita de líderes para tornar-se visível e reconhecida.

13 REPENSANDO A LIDERANÇA COM BASE EM ESTRATÉGIAS INOVADORAS Segundo PROCHNOW et.al. (2003, p. 321) repensar a liderança diante de um pensamento crítico-criativo contextualizado é emergente em nossa práxis atual.. Portanto, buscar estratégias, conciliando os objetivos organizacionais com os do grupo de enfermagem na busca da melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, é um caminho. Conforme afirmativas de BALSANELLI; CUNHA (2006), o enfermeiro traz em sua essência a relação humana, seja no exercício da arte de cuidar ou na gerência de equipes. Trata-se de um profissional preocupado com a resolução de conflitos, com a equidade na tomada de decisões. Entretanto, é comprometido pela ética e lei do exercício profissional, busca a participação de seus pares na construção de planos e projetos, enfim serve de inspiração para que haja seguidores dispostos a trilhar seus caminhos. Desse modo, o enfermeiro não deve ser visto como chefe, mas como um líder e gestor dos mais diferenciados cenários que envolve o processo de cuidar em Enfermagem. Cabe ressaltar que o enfermeiro não tem interesse em trabalhar individualmente uma vez que não é possível transformação sem a participação efetiva dos trabalhadores, ou seja, um trabalho em equipe em que todos estão empenhados em uma mesma causa, buscando os mesmos objetivos. (BALSANELLI; CUNHA, 2006). Vivemos um período de mudança histórica, onde antigas respostas são inadequadas para as novas realidades. O discurso atual consiste em delegação de poderes, alianças, equipes, envolvimento, parcerias, negociações, e exploração da motivação humana. Isso trouxe uma nova linguagem, uma nova abordagem de liderança. Há necessidade de desenvolver lideranças em enfermagem que venham ao encontro desta nova abordagem. (LOURENÇO; TREVISAN, 2001, p.122). Em estudo realizado por SANTOS; CASTRO (2008) constata-se que a liderança contribui para que o envolvimento, satisfação e motivação transformem a atividade profissional dos membros da equipe de enfermagem numa atividade prazerosa, pois a jornada de trabalho e a remuneração são fatores relevantes para o descontentamento dos profissionais. STRAPASSON; MEDEIROS (2008), realizaram um estudo por meio do qual investigaram a percepção dos pressupostos de liderança presentes na prática de enfermeiros e constataram que para esses profissionais a liderança é entendida

14 13 como a capacidade de influenciar a equipe, visando a atender aos objetivos da instituição, com base no conhecimento técnico-científico e no desenvolvimento de habilidades humanas e interpessoais. Todavia, outra constatação é a dificuldade que a tarefa de liderar representa na prática. Ainda constataram que os enfermeiros sentem-se sem referência sobre o que a organização espera deles e vice-versa. Ainda neste contexto, segundo uma pesquisa realizada por AMESTOY et.al (2009), os profissionais enfermeiros entendem a liderança como algo a ser conquistado e aprimorado e não como um aspecto inacessível, ou seja, o líder e ou gestor não nasce pronto, pelo contrário, ele constrói-se ao longo de sua formação como profissional e ser humano.

15 CAPÍTULO II METODOLOGIA Para a construção deste estudo, fez-se necessário estabelecer uma metodologia adequada. MINAYO (2004), contribui, afirmando que a mesma é um percurso do pensamento e a prática na abordagem da realidade. A autora pontua que em uma pesquisa social, a metodologia exerce papel fundamental, impulsiona a enfrentar dificuldades teóricas, com o intuito de encarar o desafio das atividades práticas. A pesquisa é instigada com o intuito de resolução e compreensão de determinadas situações e/ou problemas. Neste sentido, PÁDUA (2004, p.31), afirma que [...] pesquisa é toda a atividade voltada para a solução de problemas, como atividade de busca, indagação, investigação, inquirição a realidade [...]. A autora destaca que a pesquisa no âmbito da ciência, elabora um conhecimento ou conjunto de conhecimentos que auxiliam na compreensão da realidade e orienta as ações. GOLDENBERG (2004) que afirma que nenhuma pesquisa é controlável, com início, meio e fim previsíveis. Ela é um processo em que é impossível prever todas as etapas. O pesquisador está sempre em estado de tensão porque sabe que seu conhecimento é parcial e limitado o possível para ele. 2.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo e exploratório em que serão utilizados especialmente publicações disponíveis em meio eletrônico e periódicos impressos. O delineamento da pesquisa visa a obtenção do maior número de informações já publicadas sobre a temática proposta, no intuito de promover a compreensão da prática em questão. 2.2 FONTE DE DADOS

16 15 A fonte de dados para esta pesquisa constitui-se de livros textos de gerenciamento em enfermagem, artigos e revistas científicas, biblioteca virtual disponível como SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) entre outros, visando a busca de informações fidedignas e atualizadas sobre o assunto abordado, por meio de pesquisadores cordatos. O referencial teórico pesquisado é basicamente dos últimos 10 anos, período 2003 a 2013, contudo, algumas referências mais antigas foram utilizadas, visando abranger informações a respeito da temática abordada ANÁLISE DOS DADOS A interpretação e análise dos dados foram realizadas qualitativamente, por meio dos conteúdos pesquisados sobre o tema Atribuições de enfermeiros gestores no contexto hospitalar comparando com resultados de pesquisas de autores da área, com o principal objetivo de obter a resposta para a pergunta da pesquisa. Os direitos autorais foram preservados ao longo da revisão bibliográfica, uma vez que todos os dados utilizados na realização desta pesquisa foram devidamente referenciados no final do trabalho, conforme o recomendado pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

17 CAPÍTULO III ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Para análise dos significados de gestão e liderança do enfermeiro-gerente no cotidiano hospitalar foram estudadas inúmeras literaturas que versam sobre a temática, com a intenção de embasar alguns argumentos e objetivar conceitos abstratos. 3.1 FUNDAMENTANDO A GESTÃO EM ENFERMAGEM A Gestão quando implantada em uma instituição hospitalar, é fundamentada no apoio e comprometimento administrativo com relação às mudanças necessárias, pois são precisos esforços constantes no sentido de incorporar toda a equipe e níveis hierárquicos, os conceitos da busca de melhoria contínua. Esse processo implica em iniciar um movimento de profundas modificações no estilo de gerenciamento e comportamento das pessoas envolvidas no programa, que enfatiza o ser humano e a satisfação de suas necessidades. (BALSANELLI; CUNHA, 2006). Após este processo de implantação é considerada como principal meta a ser atingida a conscientização de toda a equipe sobre a importância de priorizar o atendimento ao paciente, em condições que pudessem garantir suas necessidades de segurança e bem-estar. Desta forma, o fato de assumir um cargo de gestão/chefia foi relacionado com a questão de aquisição de maturidade pessoal e profissional, ou seja, entendese que o aprendizado é desenvolvido ao longo do tempo, por meio da vivência, da experiência com o novo. Ainda, o aprendizado é um crescimento gradual e continuo, para o qual enfrenta-se desafios, dúvidas, mas com o passar do tempo se adquire a maturidade profissional, se conhece os processos da instituição e o processo de trabalho. A partir daí se exerce a função com segurança. Por vezes, o desenvolvimento profissional acontece devido as necessidades que o serviço apresenta, portanto, nem sempre o profissional está sentindo-se preparado para assumir as diferentes responsabilidades relativas ao cargo exercido.

18 17 Uma situação comum que pode vir a acontecer com profissionais de Enfermagem é a mudança de realidades, ou seja, a transição de um trabalho que é basicamente a assistência direta ao paciente e familiares para o desenvolvimento de um trabalho mais burocrático inerente ao processo de gestão. Esta transição inclusive pode gerar sofrimento. Esta transição de atividade laboral, desencadeia consequentemente algumas modificações, sendo que a postura a ser adotada profissionalmente também sofre alterações, no sentido de adaptação às funções gerenciais, as quais exigem flexibilidade e atitudes decisórias, voltadas diretamente para o grupo de trabalho. O Enfermeiro gestor passa a determinar e fazer determinadas coisas que anteriormente não necessitava, este profissional precisa desenvolver tolerância e jogo de cintura, trabalhar e vivenciar determinadas situações características do grupo de trabalho no qual está inserido QUALIFICANDO O PROCESSO ASSISTENCIAL Importante destacar, que no cotidiano do enfermeiro com função gerencial, este precisa estar também voltado para o processo assistencial e não pode perder de vista a qualidade da assistência. Neste sentido, tornar disponíveis os recursos necessários, preparar a equipe para oferecer uma assistência de qualidade, realizar auditorias com a finalidade de alimentar as ações educativas e a revisão dos processos, controlando a qualidade do cuidado oferecido ao cliente, é uma forma bastante atual de gerenciar o cuidado de enfermagem. (GRECO, 2004). Pensando em novas tendências e possibilidades de gerência de enfermagem, o autor supracitado faz a seguinte proposição: a substituição de uma posição normativa, para uma postura de experimentação e busca do novo; investir nos recursos humanos, e no trabalho em equipe que tem se mostrado o caminho certo para o aumento da produtividade com qualidade e a satisfação dos trabalhadores; utilização do tempo para desenvolvimento de relações interpessoais ao invés da utilização do tempo com papéis; repensar a assistência de enfermagem de forma a desenvolver ações específicas de enfermagem e de controle de risco, que efetivamente respondam às necessidades da população, de modo a que as ações administrativas e pedagógicas do enfermeiro também possam se inovar;

19 18 caminhar na direção de um modelo de organização do trabalho em que o enfermeiro não esteja no ápice da pirâmide, mas no centro de uma rede de decisões, onde haja participação efetiva de todos (trabalhadores e usuários); buscar a flexibilização através do rompimento com organogramas rígidos e com estruturas verticalizadas onde haja a centralização do poder, colocar a decisão o mais perto possível do local da ação, atribuindo a decisão sobre os meios aos responsáveis pelos fins e desta forma descentralizando a decisão, e também a execução; administrar políticas, através de enfoque estratégico, visão global, perspectivas em longo prazo, construção de consenso, convencimento, compromisso, ética e transparência. A diferenciação entre a realização de atividades assistenciais e a realização de atividades gerenciais para os enfermeiros-gerentes passa a significar a descoberta de novas competências de atuação e de desenvolvimento profissional. É um grande aprendizado, uma vez que, no momento que se está só nas unidades de internação, não se conhece o todo da instituição. Ao assumir um cargo de gestão desenvolve-se um conhecimento ampliado de todo o ambiente de trabalho, como este funciona e como este deveria funcionar. A prática gerencial realizada pelo enfermeiro é regulamentada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e o Decreto nº /87 estabelece no artigo 8º que este profissional tem como atribuições a direção e a chefia, o planejamento, a organização, a coordenação e a avaliação dos serviços de enfermagem. (SILVA, 2012). Neste contexto, o autor supramencionado pontua que além do conhecimento, o gestor deve ter capacidade de tomar decisões e de mudar, exigindo então do trabalhador contemporâneo a aquisição de habilidades específicas, relacionadas com a percepção detalhada do contexto, a visão sistêmica, o pensamento crítico, o uso adequado das informações e a postura ética, integração com a equipe multiprofissional, melhorando assim a condição de saúde do país. Além de liderar, recrutar, ensinar a equipe de enfermagem, lembrar sempre de comunicar e orientar a direção das ações e a prática da assistência, objetivando o cuidado como o núcleo da competência. O gestor deve além de direcionar os colaboradores de forma a atingir os objetivos, influenciá-los conforme sua maneira de pensar e direcionar as atividades.

20 19 Ser líder- gestor, constitui-se em uma caminhada longa e lenta, mas ao mesmo tempo, é considerado um vasto aprendizado, a cada dia se aprende algo novo, quando se vivencia o dia a dia das instituições de saúde. O preparo de enfermeiros para gerência do processo de trabalho de enfermagem é inerente à formação universitária. A graduação de enfermagem contém enfoques e temas voltados para administração geral e gerenciamento de equipes de trabalho. Tal realidade proporciona aos alunos noções de liderança e comunicação, vivência nos serviços de saúde em diferentes ambientes e compreensão abrangente do processo de trabalho de enfermagem, como parte do processo produtivo de saúde. Essa visão de conjunto é um grande diferencial do ensino e da prática dos enfermeiros. (MOTTA; MUNARI; COSTA, 2009). Entretanto, mesmo com o preparo teórico durante a graduação, os dados apontam que o encontro com a prática e com todos os componentes reais de um serviço, representa um caminho permeado por desafios, os quais vão sendo progressivamente desbravados ao longo do percurso, conforme as experiências ocorrem. 3.3 DELINEANDO O PERFIL DE UM LÍDER Após a leitura de diferentes autores, pode se dizer que ser um líder é comportar-se sempre de maneira marcante e tomar atitudes que façam jus à liderança, independentemente do local ou do cargo ocupado. Nesse caso, o enfermeiro líder age da mesma forma estando ou não na gerência de um serviço. Desta forma, entende-se que o enfermeiro estando ou não desempenhando um papel gestor, precisa realizar os mesmos enfrentamentos, cumprir com as mesmas responsabilidades. O querer ser líder apresenta-se como uma característica marcante. Entretanto, não é considerado suficiente para, de fato, o enfermeiro gestor ser reconhecido como um, dentro das relações organizacionais e pessoais que envolvem o contexto hospitalar. O líder preferencialmente tem que ser escolhido pela equipe, não por ser bonzinho mas por ser suficientemente competente para

21 20 gerenciar todas as dificuldades e atender a maioria das reinvindicações. Importante ressaltar que deixar a equipe fazer o que quer não significa ser uma boa liderança. Neste contexto, MUNARI; BEZERRA (2004), corroboram que, atualmente muitos são os desafios encontrados pelo enfermeiro gestor no seu fazer diário, como a falta de confiança que o ser humano tem em seu semelhante, dificuldade em dar e receber sua opinião, insegurança, falta de empatia, o que torna as relações superficiais, com resultados pouco positivos na convivência diária. Nesse sentido, o desenvolvimento da competência interpessoal pode ajudar a compreender e lidar com essas questões, já que nos permite ampliar nossa percepção sobre as pessoas. Esse processo precisa ser treinado articuladamente com o crescimento pessoal e requer autopercepção, autoconscientização e auto-aceitação. Outro ponto a ser destacado é a marca de coragem e exposição designada ao enfermeiro que aventura-se a tomar para si o posto de líder. Segundo a opinião de enfermeiros gestores, o líder não pode ter receio de fazer enfrentamentos, tomar partido das situações, ele deve responsabilizar-se por atividades além dos demais, principalmente nas relações com a equipe de trabalho. Para MUNARI; BEZERRA (2004), a gestão pode ser definida como a arte de pensar, de decidir e de agir, é a arte de fazer e obter resultados, isto é, o desempenho do papel de gestor é preciso transcender o domínio da técnica e incorporar habilidades relacionadas à criação, intuição e interação. O gestor deve sempre estar voltado ao desenvolvimento da sociedade, da organização, dos indivíduos, sendo, além de empreendedor, um facilitador dos processos nas organizações, estando apto para a construção de instituições que busquem a humanização do trabalho, por intermédio de uma gestão flexível e de programas de desenvolvimento das pessoas considerando os resultados como um trabalho coletivo. Os mesmos autores reiteram ainda que, para os enfermeiros designados ao exercício da gestão é fundamental superar a dualidade entre a formação técnica e a necessidade social do profissional para atender o mercado de trabalho, o que requer muito mais do que, simplesmente, elencar as competências que devem fazer parte do seu perfil, exigindo o desenvolvimento de habilidades específicas que permitam aos profissionais tomar decisões individuais e em equipe, liderar com segurança, organizar o trabalho colocando a serviço dos usuários, planejar ações profissionais

22 21 em saúde, utilizar ferramentas e tecnologias gerenciais e, sobretudo, tornar o processo de gestão uma situação de aprendizado permanente para todos os profissionais que integram as equipes de trabalho. O trabalho de gerencial assume dimensões importantes junto ao processo de trabalho em saúde que são o comprometimento com a tarefa organizacional e o trabalho de envolver todos os recursos humanos nessa tarefa, o qual, cada um desempenhe seu papel com responsabilidade, e que assuma um compromisso conjunto de produzir um serviço de saúde, que satisfaça às necessidades da população. Dessa forma, é necessário que o gestor seja estratégico nas suas ações, não só no sentido da descentralização dos serviços, mas a partir de sua realidade, com base em indicadores, para que possa visualizar as necessidades de seu território e construir o planejamento em saúde, priorizando ações e serviços (BARRÊTO et al., 2010). O enfermeiro gestor deve agir com humildade, desenvolver a escuta compreensiva e promover um convívio harmonioso entre a equipe de trabalho. Além disso, com o início das atividades gerenciais, surge a necessidade de aquisição de conhecimentos, tanto empíricos como científicos, porém não há um perfil pronto, estático que descreva como ser um líder ideal. Este profissional tem que ser uma pessoa humilde, aberta, tem que estar ao lado da equipe de enfermagem, tem que trabalhar ouvindo sugestões, aceitando críticas. Também, considera-se o bom astral algo muito importante, estar feliz e propagar para a equipe a harmonia no trabalho, estas também são formas de gestar e ou de desempenhar a liderança. Considerando o exposto, BARRETO et al (2010), afirmam que o modo como se estabelecem as relações entre gestores e trabalhadores de saúde é uma habilidade primordial no trabalho da gestão. A gerência/processo gerencial deve fazer uso de tecnologias leves e considerar os profissionais de saúde e os usuários como atores em potencial na produção das ações de saúde, inclusive compreendendo-os como autônomos e co-responsáveis do trabalho em saúde, sendo o gestor hábil para compor consensos e alianças socialmente construídas, se contrapondo à racionalidade gerencial burocratizada, normativa e tradicional.

23 PERCEPÇÕES DE LIDERANÇA POR ENFERMEIROS GESTORES Segundo afirmativas de BACKES; SCHWARTZ (2005), os enfermeiros responsáveis pelos processos gerenciais, necessitam ter sensibilidade para captar as necessidades emergentes, habilidade para empreender e estimular ações inovadoras e, principalmente, conhecimento e capacidade estratégica para envolver e comprometer criativamente os profissionais, a partir de metodologias dialógicas e reflexivas, capazes de problematizar a realidade concreta e, a partir de então, desenvolver ações inovadoras no campo da assistência, comprometidas com o ser humano enquanto sujeito e agente de mudanças. Existem diferentes percepções de liderança pelos enfermeiros gestores, estes profissionais percebem a liderança em distintas posições nas quais conseguem desempenhar suas atividades satisfatoriamente. Alguns demonstram afinidades na gestão administrativa, outros na área assistencial ou em atitudes de tomada de decisão. O enfermeiro gestor deve ser visto pela sua equipe como uma referência na tomada de decisões, no esclarecimento de dúvidas inerentes ao processo de trabalho e, além disso, precisa ouvir a equipe de profissionais sob seu comando, ser um elo de comunicação com outros profissionais em diferentes setores. Ser gestor de um serviço é um processo de desenvolvimento pessoal progressivo. Acredita-se ser primordial que os enfermeiros gestores elaborem prioridades para a realização do seu trabalho diário. Estas podem referir-se primeiramente à resolução de demandas burocráticas e, geralmente, após a resolução dessas primeiras demandas, outras dimensões também passam a ser atendidas como integrantes do trabalho gerencial. É notória a preocupação imediata do enfermeiro gestor em sanar situações que devem ser resolvidos para a organização e manutenção adequada do serviço de enfermagem. Considera-se o processo de gestão institucional uma luta diária, uma vez que se resolvem problemas administrativos, de recursos humanos, recursos materiais e equipamentos, entre outros. Além das atividades administrativas, de cunho burocrático, a tarefa de trabalhar com muitas pessoas e ter que realizar o dimensionamento de pessoal visando à satisfação das necessidades de cada funcionário, também acaba por se tornar um ponto de dificuldades no trabalho gerencial do enfermeiro. Outra situação

24 23 que pode contribuir para o desencadeamento de estresse nas atividades gerenciais é a dedicação integral e a tomada de decisões referentes a assuntos laborais, mesmo fora do horário de trabalho. Essas situações passam a deixar o enfermeirogerente sem alternativas, pois as atitudes nesses momentos se fazem essenciais para o bom andamento do serviço, e afirmam a sua posição de liderança. Referente a isso, PERES; CIAMPONE (2006), afirmam que o processo de tomada de decisões pode ser desenvolvido pelos gestores com maior qualidade, se estes seguirem um método adequado, por exemplo, a análise de problemas. Este método constitui-se de uma série de processos, que podem ser aprendidos para serem utilizados como instrumentos do processo de trabalho gerencial e que ajudam a qualificar as decisões dos profissionais de saúde e seus gestores, de modo participativo, ouvindo todos os envolvidos na situação e escolhendo ações que obtenham o máximo sucesso na resolução do problema, com o menor custo e com o mínimo de desvantagens ou riscos para todos os envolvidos. O sentimento de impotência perante algumas tentativas de engajar os membros da equipe de enfermagem em outras formas de trabalho aparece como referência de desgaste laboral vivenciado pelo enfermeiro gerente. A tarefa de liderar se torna dificultosa, muitas vezes, pelo fato das pessoas envolvidas no cotidiano do serviço, não demonstrarem um retorno esperado. A percepção emergente pelo enfermeiro é a de que as pessoas não se contagiam pela motivação ou pela vontade de buscar novas formas de melhoria para o trabalho. A esse fato, atribuem-se as tentativas de mudança, que esbarraram em atitudes de resistência da equipe frente às novidades trazidas de fora da instituição pelo enfermeiro gerente. Nessa perspectiva, a falta de informação dos funcionários desencadeia um serviço robotizado e obsoleto que mantem práticas defasadas, que foram apreendidas no dia a dia do serviço e tomadas como únicas e imutáveis. Para muitos, não há a cultura de ir atrás do porquê e nem de raciocínio perante a execução de determinada técnica ou procedimento. Além disso, ainda percebe-se a forte tendência de uma cultura na qual os funcionários costumam centralizar a responsabilidade de atribuições coletivas na figura do chefe, nesse caso o enfermeiro-gestor do serviço. A impressão transmitida é que os funcionários não almejam uma liderança compartilhada, mas sim um líder que defina e resolva situações nos mais diferentes aspectos.

25 24 Algumas dificuldades que podem alterar o fluxo normal das atividades gerenciais do enfermeiro segundo MARTINEZ, PARAGUAY; LATORRE (2004), são o abuso da autoridade de sua chefia imediata, falta de autonomia, comunicação deficiente, não aceitação das diretrizes gerenciais pela equipe, excesso de faltas e licenças, interferências de outras gerências em sua unidade, corporativismo das categorias profissionais, regalias para alguns trabalhadores que fazem parte de sua equipe, falta de respeito e desvalorização de seu trabalho. Dessa forma, compara-se possíveis dificuldades citadas pelos autores com a resistência ou não aceitação por parte da equipe em relação a ideias propostas pelo enfermeiro gestor. Todavia, sabe-se que o enfermeiro que exerce a gerência situase no meio de uma teia de interações, pois tem de se relacionar tanto com as esferas administrativas mais altas quanto com os colaboradores da linha de frente. Como ponto central estão as disputas de interesses de várias áreas, dentre essas a pressão da organização, da sociedade civil por prestação de serviço e as expectativas dos trabalhadores. (GADELHA,et.al., 2003; BARBIERI e HORTALE, 2005). Assim, constata-se que o enfermeiro que vivencia e assume um cargo de gestão em um serviço de enfermagem convive com relações acirradas de tensão entre as categorias profissionais e os demais serviços que compõe uma instituição hospitalar, e o seu desempenho pode facilitar ou dificultar o andamento das atividades.

26 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante das publicações encontradas, nota-se que a temática é ampla e evoluiu no decorrer dos anos. Entende-se que os Enfermeiros devem visualizar conceitos de liderança e gestão que enfatizem uma clara visão de si mesmo, procurar o autodesenvolvimento, possuir qualidades de comunicação, ter uma percepção holística da realidade, além de ser capaz de mobilizar as pessoas em torno das suas ideias ao invés de impô-las, ou seja, ser um inspirador para as pessoas. Constatou-se ainda que o enfermeiro gestor percebe a importância de suas ações e busca atingir objetivos por meio de atitudes que se aproximam de um modelo de gestão participativo, no entanto, deve-se atentar no que se refere à necessidade de despertar um olhar voltado para a valorização das relações interpessoais e ao desenvolvimento do potencial humano nas organizações de saúde. Assim, ressalta-se a importância da realização de pesquisas que tragam conceitos inovadores e que possam servir de referência para a prática profissional. Ressalta-se neste contexto uma característica importante observada neste trabalho, que é a existência de uma grande preocupação com o uso e a construção do conhecimento para a prática de gestão na área da saúde, sendo esta reforçada pela importância dada à sistematização de pesquisas, as quais tragam conceitos inovadores e que possam servir de referência para prática profissional, obtendo foco em discussões para a elaboração de novas formas de gestão, buscando o conhecimento coletivo e uma ênfase na explicitação de conhecimentos para a organização. Para além das pesquisas e a busca constante do aprendizado embasado em conhecimentos específicos, o estudo levou-nos a entender que o profissional que atuar no setor gerencial na área da saúde, deve agir com sabedoria e humildade em escutar, falar e trabalhar junto com a sua equipe e não simplesmente ditar regras, assim tornando um convívio harmonioso no seu ambiente de trabalho. Este estudo mostra que quanto mais aperfeiçoados em sua competência de enfermeiros gestores, mais facilidades vão ter nas relações do dia a dia, no contexto institucional, tornando suas atitudes mais profissionais e as dificuldades mais transitáveis a serem resolvidas. Dessa forma é possível trabalhar com maior

27 26 interação, cooperação e produtividade nas equipes de trabalho, onde todos respeitam a atuação do outro sem perder o foco, sendo neste caso a satisfação do cliente e a melhoria no atendimento oferecido com segurança. Enfatiza-se que as competências gerenciais / administrativas indicadas como importantes neste trabalho são designadas essenciais para o nível de gestão, os quais guardam as especificidades do processo de trabalho gerencial na enfermagem baseada na administração participativa, em vez de provocar a distribuição do poder aos chefes, ampliando o trabalho de gerenciamento, promovendo a descentralização e tornando o controle mais eficiente, e ao realizar dessa maneira, a gerência conquista um novo papel, o de agente de mudanças, de orientador, educador, o que contribuiu para manter uma relação mais participativa e efetiva. Neste processo de trabalho nota-se que as pessoas que trabalham no mesmo ambiente com interações constantes, elas absorvam informações, e as transformam em conhecimento, agindo com base nessa combinação de conhecimentos, experiências, valores e regras, buscando identificar informações como instrumento decisivo para alavancar o sucesso organizacional. Contudo, a gestão no contexto hospitalar como elemento estruturante da atividade dos enfermeiros é de suma importância na dimensão cognitiva no processo de trabalho e na sua funcionalidade. O perfil de liderança do enfermeiro chefe, em âmbito hospitalar, permite obter níveis elevados de motivação dos enfermeiros e seus subordinados envolvendo a agregação de vários aspectos presentes nas teorias de liderança e motivação. Este novo perfil de enfermeiro gestor afirma-se ainda pela preocupação de aconselhar, direcionar, definir objetivos, buscar novos conhecimentos e pesquisar, apoiar, assegurando um espaço próprio para que os todos os profissionais enfermeiros desenvolvam o seu trabalho com independência e autonomia, tratando-os com respeito e cordialidade, ressaltando a importância em que o ambiente de trabalho seja saudável para que possam desenvolver um trabalho voltado para excelência.

28 REFERÊNCIAS AMESTOY, S.C.; CESTARI, M.E.; THOFAHRN, M.B.; MILBRATH,V.M. Características que interferem na construção do enfermeiro-líder. Acta Paul Enferm. São Paulo, v.22 n.5, p , Disponível em: < Acesso em 15 jan ARAÚJO, K.de; FERREIRA, M.A.de A. O exercício da liderança por meio do estilo coaching na gestão de equipes. Rev. Administração em Diálogo, v. 13, n. 2, p , fev, Disponível em: < Acesso em 16 jan BACKES, Dirce Stein; SCHWARTZ, Eda. Implementação da sistematização da assistência de enfermagem: desafios e conquistas do ponto de vista gerencial. Ciência, Cuidado e Saúde, Maringá, v. 4, n. 2, p , maio/ago Disponível em: < Acesso em: 16 jan BALSANELLI, A. P.; CUNHA, I. C. K. O. Liderança no contexto da enfermagem. Rev Esc Enf.USP. São Paulo, v. 40, n.1, p , mar; Disponível em: < Acesso em: 15 jan BARBIERI, A. R.; HORTALE, V.A. Desempenho gerencial em serviços públicos de saúde: estudo de caso em Mato Grosso do Sul.Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.21, n.5, p , Disponível em: Acesso em 12 dez BARRÊTO, Anne Jaquelyne Roque; SÁ, Lenilde Duarte de; SILVA, Cesar Cavalcanti da; SANTOS, Sérgio Ribeiro dos; BRANDÃO, Gisetti Corina Gomes. Experiências dos enfermeiros com o trabalho de gestão em saúde no estado da Paraíba. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2010 Abr-Jun; 19(2): Disponível em: < Acesso em: 16 jan BERNARDES, Andrea; CECÍLIO, Luis Carlos de Oliveira; ÉVORA, Janete R. S. Nakao, Yolanda D. Martinez. Os ruídos encontrados na construção de um modelo democrático e participativo de gestão hospitalar. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4): , Disponível em: < Acesso em: 10 dez BRAGA, S.O. O coaching ontológico como instrumento de desenvolvimento de equipes de trabalho f. Dissertação (Mestrado em Gestão do conhecimento e tecnologia da Informação) - Universidade Católica de Brasília. Brasília, Disponível em: < T153849Z-615/Publico/Texto%20Completo.pdf>. Acesso em 16 jan. de 2014.