Perspectivas de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública no Estado do Paraná, Brasil

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1 ARTIGO ARTICLE 303 Perspectivs de eliminção d hnseníse como problem de súde públic no Estdo do Prná, Brsil Prospects for the elimintion of leprosy s public helth problem in the Stte of Prná, Brzil Reinldo Antonio d Silv Sobrinho 1 Thís Aidr de Freits Mthis 2 Abstrct Introdução 1 Universidde Estdul do Oeste do Prná, Foz do Iguçu, Brsil. 2 Universidde Estdul de Mringá, Mringá, Brsil. Correspondênci R. A. Silv Sobrinho Universidde Estdul do Oeste do Prná. Av. Trquínio Joslin do Sntos 1300, Foz do Iguçu, PR , Brsil. reisobrinho@unioeste.br Leprosy, n endemic contgious/infectious disese, is still public helth problem in most Sttes of Brzil, despite n importnt decrese in the prevlence rte in recent yers. The current study ims to nlyze the prospects for the elimintion of leprosy in the Stte of Prná, bsed on detection nd prevlence rtes for the yers 2000 to 2005, in ddition to dt on gender, ge, clinicl form, opertionl clssifiction, nd number of skin lesions. Dt were obtined from the Reportble Diseses Informtion System (SINAN) nd the Tbnet softwre. Leprosy detection nd prevlence rtes in Prná remined unltered during the study period. The leprosy detection rtes were high or very high in the mjority of the helth districts in the Stte. In terms of prevlence, eight helth districts hd reched the gol of eliminting the disese. In conclusion, the Stte of Prná is close to reching the gol of eliminting leprosy. Bsed on the study results, ctions re recommended to eliminte the disese s public helth problem. Leprosy; Disese Notifiction; Prevlence A estrtégi dotd pelos píses membros d Orgnizção Mundil d Súde (OMS) definiu, em 1991, que hnseníse deixri de ser um problem de súde públic nqueles píses onde o coeficiente de prevlênci fosse menor ou igul 1 cso pr cd 10 mil hbitntes 1,2,3. No entnto, hnseníse ind não foi elimind em Angol, Brsil, Repúblic Africn Centrl, Repúblic Democrátic do Congo, Índi, Mdgscr, Moçmbique, Nepl e n Repúblic Unid d Tnzâni 2. O indicdor utilizdo tulmente pr monitorr eliminção d hnseníse é prevlênci pontul 4. A Portri GM/MS nº. 31 5, de 8 julho de 2005, estbeleceu que, pr construção do coeficiente de prevlênci pontul, o numerdor sej composto pelo totl de pcientes em curso de trtmento, que represent o totl de doentes no momento d nálise. A prevlênci pontul, usulmente, é medid no di 31 de dezembro de cd no. Até 2004, o indicdor utilizdo oficilmente er o coeficiente de prevlênci que er composto pelos csos em curso de trtmento e incluí tmbém os csos em bndono de trtmento, o que impossibilitv qulquer comprção d prevlênci do Brsil com outros píses que já dotvm tl método. Até então, o Brsil er o pís com mior mgnitude d hnseníse do mundo 5. Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

2 304 Silv Sobrinho RA, Mthis TAF No início de 2005, prevlênci mundil d hnseníse er de csos, e o número de csos novos descobertos, durnte o no de 2004, foi de O número de csos descobertos, em todo o mundo, reduziu em torno de 107 mil csos, isto é, 21% durnte o no de 2004, qundo comprdo com o no de Ess redução ocorreu principlmente pel diminuição de csos novos n Índi, onde houve diminuição, n detecção, de 29% em relção o no de Em 1998, Índi foi responsável por 79% dos csos de hnseníse detectdos globlmente 6. O número de csos novos tem diminuído n região orientl do mediterrâneo, n Ási e regiões do Pcífico Ocidentl. Porém, não há igul tendênci n Áfric e ns Américs 6. A situção epidemiológic d hnseníse no Brsil é considerd heterogêne devido à grnde vrição do coeficiente de prevlênci ns váris regiões do pís. Em 2005, Região Norte foi que presentou o mior coeficiente, 4,02 csos por 10 mil hbitntes, seguid d Região Centro-Oeste, com 3,29 csos por 10 mil hbitntes. Já o Nordeste presentou 2,14 csos por 10 mil hbitntes; o Sudeste 0,60, cso; e o Sul, 0,53 cso por 10 mil hbitntes 7. Os principis indicdores de monitormento de eliminção d hnseníse pontm pr um melhor situção d Região Sul em relção à Região Norte 8, contudo, os coeficientes de detecção continum elevdos no Brsil e Améric Ltin 9. Os estdos do Rio Grnde do Sul e Snt Ctrin já eliminrm hnseníse como problem de súde públic, por presentrem coeficientes de prevlênci de 0,14 e 0,20 cso por 10 mil hbitntes, respectivmente. No Estdo do Prná, o coeficiente de prevlênci, em 1994, er de 15 csos por 10 mil hbitntes; em 1999, de 3,3; em 2004, foi de 1,4; e, em 2005, de 1,12 cso por 10 mil hbitntes 7,10, o que indic declínio sensível d endemi. Entretnto, esses números ind são superiores à met estipuld pelo Ministério d Súde, ms Secretri de Súde do Estdo do Prná mnteve o compromisso de eliminr hnseníse do estdo té o no de 2010, ou sej, lcnçr o coeficiente de prevlênci de 1 ou menos de 1 cso pr cd 10 mil hbitntes 10, esforço que foi implementdo em todos os píses endêmicos 11. A significtiv redução informd n prevlênci registrd no Brsil é resultnte tmbém d tulizção de registros dos pcientes e d unificção ns definições de um cso de hnseníse 2. Com isso, vem ocorrendo um proximção do coeficiente de prevlênci com met de eliminção. N décd de 90, er comum continuidde do pciente em registro tivo mesmo pós o término do trtmento, e, em situções de bndono ou óbito, esses csos que não recebim lt no sistem de informção contribuím pr mnutenção do coeficiente de prevlênci elevdo. Por intermédio do Plno Ncionl de Eliminção d Hnseníse, os estdos e municípios promoverm ções como lt esttístic e limpez do bnco de ddos, dess form, ficrm registrdos pens os csos de hnseníse que relmente estvm em curso de trtmento. Atulmente, pr tulizr os registros de hnseníse, foi elbordo, pelo Ministério d Súde, um plictivo específico pr ess finlidde, o progrm de computdor HnsWin (Centro de Vigilânci Epidemiológic Prof. Alexndre Vrnjc, São Pulo, Brsil), que vibiliz leitur dos ddos de modo detectr inconsistêncis e identificr queles csos em bndono ou que ultrpssrm o tempo de trtmento previsto. Ao mesmo tempo em que os coeficientes de prevlênci vêm diminuindo, os coeficientes de detecção, que indicm endemicidde, continum elevdos em virtude d continuidde n trnsmissão d doenç entre s populções ou ind pel detecção trdi de csos. No estudo relizdo, n Índi, no período de , observou-se que o coeficiente de prevlênci d hnseníse presentou forte declínio, e o coeficiente de detecção continuou umentndo quse que constntemente, ultrpssndo o coeficiente de prevlênci desde No Brsil, Mrtelli et l. 13 verificrm mesm tendênci no período de , no qul ocorreu forte declínio do coeficiente de prevlênci d doenç, o psso que os coeficientes de detecção continurm elevdos e sem lterção. Conforme o estudo de Meim et l. 6, n Améric Ltin, houve umento consistente do coeficiente de detecção d hnseníse. Ao longo do tempo, o Progrm de Controle d Hnseníse no Estdo do Prná desenvolveu estrtégis e ções conforme quels recomendds pel OMS e pelo Ministério d Súde. As tividdes, como o dignóstico, o trtmento, vlição de incpcidde físic e o exme de conttos, erm relizds pens por dermtologists nos centros de referênci d rede públic de súde. Em 1996, com Norm Opercionl Básic (NOB-96), iniciou-se, no Estdo do Prná, estrtégi de descentrlizção do tendimento e trtmento d doenç pr os municípios, e s informções sobre sinis e sintoms d doenç, o exme dos conttos domicilires dos csos novos continum sendo privilegidos como estrtégi no dignóstico precoce d hnseníse. No Estdo do Prná, entre s ções de eliminção d hnseníse, foi prioridde cpcitção dos profissionis d rede de tenção básic Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

3 PERSPECTIVAS DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 305 de súde visndo à descentrlizção e à responsbilizção dos gestores e equipes municipis. No esforço finl pr tingir met de eliminção té o no de 2010, Secretri de Estdo de Súde do Prná comprometeu-se em continur executndo s ções do Plno Ncionl de Eliminção d Hnseníse 10. Tendo em vist que, no Estdo do Prná, o coeficiente de prevlênci continu cim do preconizdo pel OMS e pelo Ministério d Súde e considerndo importânci d eliminção d hnseníse como problem de súde públic, foi objetivo deste estudo vlir perspectiv de eliminção d hnseníse no estdo. Mteril e método Trt-se de um estudo descritivo explortório em que form estuddos todos os csos novos e ntigos de hnseníse em trtmento nos nos de , no Estdo do Prná, segundo Regionis de Súde. O Estdo do Prná é dividido dministrtivmente em 22 Regionis de Súde, com populção estimd, pr 2005, em hbitntes. Cont com 399 municípios, dos quis, 80% têm menos de 20 mil hbitntes e brngem 28% do totl d populção do estdo 10. As Regionis de Súde constituem-se como instâncis dministrtivs intermediáris d Secretri de Estdo d Súde e do Instituto de Súde e Epidemiologi do Prná. Às Regionis de Súde cbe desenvolver estrtégis necessáris pr poir os municípios em tods s áres e pr influencir gestão ds questões regionis, fomentndo busc contínu e crescente d eficiênci, como tmbém direcionr o plnejmento pr ções em súde de cd município em su região 10. Foi utilizdo o bnco de ddos do Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN), cedido pel Secretri Estdul de Súde do Prná, pr relizr o cálculo do coeficiente de detecção gerl, coeficiente de detecção em menores de 15 nos, e, pr fortlecer s discussões sobre o qudro endêmico d hnseníse no Estdo do Prná, foi feit tmbém nálise descritiv ds vriáveis sexo, clssificção opercionl, clssificção clínic e número de lesões de pele pr o no de Pr nálise do coeficiente de prevlênci pontul, o bnco de ddos usdo foi Tbnet (Deprtmento de Informátic do SUS, Ministério d Súde, Brsil). Os ddos populcionis, por fix etári e no, form obtidos no sítio do Deprtmento de Informátic do SUS (DATASUS) 14. Pr Regionl de Súde de Iviporã, foi feito um juste no coeficiente de detecção referente o no de 2004, pois, nesse no, houve erro de dignóstico de csos d hnseníse em um município, elevndo o coeficiente de detecção pr 21,84 csos por 10 mil hbitntes. Após o juste, o coeficiente de detecção dess Regionl de Súde, pr 2004, foi de 3,24 csos por 10 mil hbitntes, construído por meio d médi dos csos novos dignosticdos de dividido pel populção de Os coeficientes de detecção gerl e em menores de 15 nos form nlisdos pr o período de , e o de prevlênci pontul d hnseníse pr 2004 e 2005, segundo Regionis de Súde. Pr nálise do coeficiente de prevlênci pontul, foi consultd bse de ddos de compnhmento d hnseníse d págin eletrônic do Ministério d Súde (Tbnet). Esse progrm permite relizção do cálculo d prevlênci pontul d hnseníse utilizndo o número de csos existentes em curso de trtmento conforme orientção d Portri GM/MS nº Form utilizdos tmbém os prâmetros de endemicidde pr o coeficiente de detecção e de prevlênci recomenddos pelo Ministério d Súde 14 e met de eliminção d hnseníse, que é tingir o coeficiente de prevlênci de 1 ou menos de 1 cso pr cd 10 mil hbitntes 15. Os prâmetros de endemicidde pr o coeficiente de detecção d hnseníse recomenddos pelo Ministério d Súde são os grus: < 0,20, bixo; 0,20 1, médio; 1 2, lto; 2 4, muito lto; 4, hiperendêmico; e, pr o coeficiente de detecção em menores de 15 nos, os prâmetros de endemicidde são: < 0,05, bixo; 0,05 0,25, médio; 0,25 0,5, lto; 0,5 1,0, muito lto; > 1,0, hiperendêmico 15. Pr o coeficiente de prevlênci: < 1, bixo; 1 5, médio; 5 10, lto; 10 20, muito lto; > 20, hiperendêmico 15. O presente estudo foi provdo pelo Comitê de Étic e Pesquis Envolvendo Seres Humnos d Universidde Estdul de Mringá, respeitndo s norms estbelecids n Resolução nº. 196/96 do Conselho Ncionl de Súde (precer nº. 390/2005). Resultdos O coeficiente de detecção d hnseníse pr o Estdo do Prná foi de 1,62 e 1,60 cso por 10 mil hbitntes, pr os nos de 2000 e 2005, respectivmente, sendo que o no de 2003 presentou o mior coeficiente de detecção (1,81 cso por 10 mil hbitntes) do período (Tbel 1). Em 14 Regionis de Súde (Prnguá, Irti, Pto Brnco, Frncisco Beltrão, Cscvel, Cmpo Mourão, Umurm, Cinorte, Prnví, Apucrn, Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

4 306 Silv Sobrinho RA, Mthis TAF Cornélio Procópio, Toledo, Telêmco Borb e Iviporã), o coeficiente de detecção foi mior no no de 2005 qundo comprdo o no de A Tbel 1 mostr que, em gerl, s Regionis de Súde de Foz do Iguçu, Gurpuv, Cornélio Procópio e Iviporã presentrm os miores coeficientes de detecção do período, enqunto que s Regionis de Súde de Prnguá e Metropolitn presentrm os menores. Nenhum Regionl de Súde foi clssificd com gru bixo de endemicidde. A miori presentou coeficiente de detecção lto e muito lto, e dus Regionis de Súde form clssificds como hiperendêmics em lguns momentos do período (Foz do Iguçu e Cornélio Procópio). A prevlênci pontul d hnseníse, no Prná, nos nos de 2004 e 2005, foi de 1,20 e 1,12 cso por 10 mil hbitntes (Tbel 1). A Regionl de Súde que obteve mior coeficiente de prevlênci foi Iviporã, com 9,37 csos por 10 mil hbitntes. Destcm-se tmbém s Regionis de Súde de Gurpuv e Foz do Iguçu, com 3,01 e 2,68 csos por 10 mil hbitntes, respectivmente (Tbel 1, Figur 1). Possivelmente o lto coeficiente de prevlênci d Regionl de Súde de Iviporã estej influencido pelo erro de dignóstico de csos ocorrido em Consttou-se que s Regionis de Súde permnecerm com o prâmetro de endemicidde médio (exceto Regionl de Súde de Iviporã), e não houve Regionl de Súde clssificd com coeficiente de prevlênci lto, muito lto ou hiperendêmico no no de 2005 (Tbel 1, Figur 1). O coeficiente de detecção, nos nos de , foi superior o coeficiente de prevlênci no Estdo do Prná. Considerndo os prâmetros de endemicidde do Ministério d Súde pr detecção, Figur 2 mostr (somente pr o no de 2005) que miori ds Regionis de Súde ind permneceu com gru de endemicidde lto (nove Regionis de Súde) e muito lto (11 Regionis Tbel 1 Coeficientes de detecção e de prevlênci d hnseníse (por 10 mil hbitntes) segundo Regionis de Súde. Prná, Brsil, Regionl CD CD CD CD CD CP CD CP 1 Prnguá 0,68 0,69 0,40 0,39 1,01 0,53 0,73 0,80 2 Metropolitn 0,83 0,67 0,74 0,70 0,61 0,45 0,56 0,38 3 Pont Gross 1,71 1,21 1,85 1,55 1,42 1,00 1,36 0,90 4 Irti 0,73 0,93 0,92 1,05 0,77 0,58 1,48 0,77 5 Gurpuv 3,30 3,16 3,66 3,84 3,39 2,40 3,08 3,01 6 União d Vitóri 1,60 1,46 1,57 0,99 0,79 0,92 1,21 0,60 7 Pto Brnco 1,23 0,97 1,17 1,04 1,24 0,70 1,36 0,78 8 Frncisco Beltrão 1,45 0,93 1,03 1,75 1,97 1,25 1,80 0,98 9 Foz do Iguçu 3,26 3,33 4,68 4,46 2,72 2,68 3,07 2,45 10 Cscvel 2,25 2,21 2,90 2,76 2,39 1,71 2,63 2,37 11 Cmpo Mourão 2,48 2,13 2,30 2,27 3,01 2,36 2,74 1,93 12 Umurm 1,78 1,68 1,46 2,32 2,01 1,01 2,36 1,08 13 Cinorte 1,75 2,46 2,05 2,35 2,25 1,56 2,94 1,62 14 Prnví 1,52 1,88 2,03 2,15 2,77 1,94 2,61 1,58 15 Mringá 1,16 1,36 1,65 1,55 1,00 0,63 1,16 0,79 16 Apucrn 1,18 1,58 1,59 2,08 1,64 1,29 1,72 1,14 17 Londrin 2,07 1,99 2,09 2,10 1,82 1,19 1,65 1,30 18 Cornélio Procópio 2,61 3,74 4,11 3,65 2,43 1,33 3,66 1,46 19 Jcrezinho 2,65 1,32 1,65 2,02 2,02 1,06 1,91 1,54 20 Toledo 1,80 2,32 2,60 2,78 2,69 1,51 2,13 1,39 21 Telêmco Borb 1,75 1,74 1,98 3,70 2,68 1,16 2,97 1,76 22 Iviporã 2,79 3,13 3,32 3,11 3,24 9,37 3,91 2,14 Prná 1,62 1,55 1,78 1,81 1,54 1,20 1,60 1,12 CD: coeficiente de detecção; CP: coeficiente de prevlênci. Fontes: Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN)/Secretri Estdul de Súde do Prná, ; Tbnet (Deprtmento de Informátic do SUS, Ministério d Súde, Brsil), 2004 e Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

5 PERSPECTIVAS DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 307 Figur 1 Coeficientes de detecção (CD) e de prevlênci (CP) d hnseníse (por 10 mil hbitntes) segundo Regionis de Súde. Prná, Brsil, Fontes: Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN)/Secretri Estdul de Súde do Prná, 2005; Tbnet (Deprtmento de Informátic do SUS, Ministério d Súde, Brsil), de Súde), ou sej, cim de 1 cso por 10 mil hbitntes. Apens s Regionis de Súde Metropolitn e Prnguá presentrm gru de endemicidde médio. Observndo os prâmetros de eliminção d hnseníse, n Figur 2, verific-se que, no no de 2005, oito Regionis de Súde tingirm met de eliminção, qul sej, presentrem coeficiente de prevlênci menor que 1 cso por 10 mil hbitntes. Por outro ldo, existem Regionis de Súde, como Gurpuv, Foz do Iguçu, Cscvel e Iviporã, que ind presentrm coeficiente de prevlênci que vrim de 2,14 3,01 csos por 10 mil hbitntes. Apens Regionl de Súde de Prnguá presentou, no no de 2005, coeficiente de detecção inferior o coeficiente de prevlênci. Ns demis Regionis de Súde, o coeficiente de detecção registrdo foi mis elevdo. As Regionis de Súde de Gurpuv, Foz do Iguçu, Cornélio Procópio e Iviporã tiverm coeficiente de detecção superior 3 csos por 10 mil hbitntes (Tbel 1, Figur 1). Dos csos de hnseníse em trtmento no Prná, em 2005, os homens form ligeir miori (55,1%) (Tbel 2). Esse pdrão foi constnte em tods s Regionis de Súde, exceto ns Regionis de Súde de Foz do Iguçu e de União d Vitóri, ns quis, 55,3% e 52,3% erm do sexo feminino, respectivmente. A clssificção opercionl multibcilr predominou sobre pucibcilr, com 64,7% do totl dos csos dignosticdos (Tbel 2). A Regionl de Foz do Iguçu foi que obteve mior dignóstico de csos multibcilres (82,4%), e Regionl de Cornélio Procópio, o mior percentul de csos pucibcilres (55%). Dos csos de hnseníse dignosticdos qunto su form clínic, prevleceu virchowin, com 32,7% do totl (Tbel 2). A Regionl com mior número de csos virchowinos foi de Pont Gross, com 59%. Os resultdos indicrm ind que 41,3% dos pcientes dignosticdos, no Prná, tinhm mis de cinco lesões de pele. O coeficiente de detecção d hnseníse, no Estdo do Prná, pr populção de 0 14 nos, em 2005, foi de 0,17 cso por 10 mil hbitntes. Ns Regionis de Súde de Cinorte e Iviporã, foi de 1,13 e 1,22 cso por 10 mil hbitntes, respectivmente, configurndo-se um situção hiperendêmic, conforme prâmetro do Ministério d Súde. As Regionis de Súde de Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

6 308 Silv Sobrinho RA, Mthis TAF Figur 2 Coeficiente de detecção e prevlênci d hnseníse (por 10 mil hbitntes) segundo Regionl de Súde. Prná, Brsil, ) Coeficiente de detecção 14 RS 17 RS Detecção/ , RS 18 RS RS 13 RS 16 RS 19 RS RS 22 RS 21 RS 20 RS 3 RS 10 RS 9 RS 5 RS 2 RS 4 RS 1 RS 8 RS 7 RS 6 RS 2b) Coeficiente de prevlênci 14 RS 17 RS Prevlênci/ , RS 18 RS 1 3,01 12 RS 13 RS 16 RS 19 RS 11 RS 22 RS 21 RS 20 RS 3 RS 10 RS 9 RS 5 RS 2 RS 4 RS 1 RS 8 RS 7 RS 6 RS Fontes: Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN)/Secretri Estdul de Súde do Prná, 2005; Tbnet (Deprtmento de Informátic do SUS, Ministério d Súde, Brsil), 2005 Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

7 PERSPECTIVAS DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 309 Foz do Iguçu (0,58 cso por 10 mil hbitntes), Telêmco Borb (0,57 cso por 10 mil hbitntes) e Prnví (0,56 cso por 10 mil hbitntes) presentrm prâmetro muito lto. As Regionis de Súde de Gurpuv e Cscvel, mbs com coeficiente de detecção de 0,40 cso pr cd 10 mil hbitntes, enqudrrm-se em pdrão lto de endemicidde pr menores de 15 nos (Figur 3). Discussão O comportmento do coeficiente de detecção d hnseníse no Estdo do Prná vem se mntendo quse que constnte nos últimos seis nos. No Estdo de São Pulo, o coeficiente de detecção mnteve-se constnte nos últimos trint nos e, no período de , mostrou leve decréscimo 16. A OMS pontu que, no Brsil, tendênci d detecção d hnseníse não presentou declínio nos últimos nos 2. Vijykumrn et l. 17 firmm que detecção de csos novos não presentou o declínio esperdo nos píses endêmicos. Os coeficientes de detecção continum elevdos e não form lterdos pós quse dez nos de lt cobertur com poliquimioterpi 18. Os coeficientes de detecção são indicdores de trnsmissibilidde d hnseníse 19. No entnto, redução desse indicdor deve ser nlisd com critério, porque redução pode ser efeito d substituição d busc tiv de csos pel detecção pssiv, possivelmente por flt de conscientizção dos profissionis e d comunidde 18. É possível tmbém que, em áres onde hnseníse estej próxim de seu limir de eliminção, sensibilidde do serviço de súde em detectr os csos novos fique comprometid devido à redução do precimento de csos suspeitos. A Tbel 1 mostr que s Regionis de Súde de Foz do Iguçu, Gurpuv, Cornélio Procópio e Iviporã obtiverm os mis elevdos coeficientes de detecção do período , muito superiores os vlores encontrdos pr o Estdo do Prná, indicndo que s áres geográfics possuem diferentes níveis de trnsmissibilidde d hnseníse, concordnte com os reltos de que esttístics globis sumrizds em indicdores globis de morbidde podem esconder s vrições regionis e de glomerdos locis 20,21, o que condiz com os reltos de Rngndh et l. 22, hj vist que, no Distrito de Subrnpur, Estdo de Oriss, Índi, nos nos de , houve um qued súbit nos csos novos descobertos, contrrindo tendênci d detecção em Tbel 2 Inscritos no Progrm de Controle d Hnseníse segundo sexo, form clínic, clssificção opercionl e número de lesões de pele. Prná, Brsil, píses endêmicos. É necessário, portnto, que se conheç situção epidemiológic locl pr definição de ções prioritáris conforme cd situção. Portnto, clculr o coeficiente de detecção de um região ou de glomerdos locis constitui-se em um ferrment necessári pr identificr relidde endêmic d doenç. O conhecimento do coeficiente de detecção proporcion subsídio pr que os serviços de súde busquem estrtégis pr relizção de ções progrmátics no processo de detecção precoce, trtmento e compnhmento ds pessos e fmílis tingids pel hnseníse. Os elevdos coeficientes de detecção encontrdos ns Regionis de Súde de Foz do Iguçu, Gurpuv, Cornélio Procópio e Iviporã sugerem que são áres de detecção trdi, com lt trnsmissibilidde d hnseníse, merecendo especil tenção por prte dos gestores de súde. Supõe-se, pelo comportmento do coeficiente de detecção, que esss Regionis de Súde necessitrão de mior tempo pr tingirem met de eliminção d hnseníse do que s demis Regionis de Súde do Estdo do Prná. O coeficiente de detecção, n populção de 0 14 nos, em 2005, ns Regionis de Súde de Foz N % * Sexo (N = 1.932) Msculino ,1 Feminino ,9 Form clínic (N = 1.892) Indetermind ,3 Tuberculóide ,0 Dimorf ,8 Virchowin ,7 Não clssificd 80 4,2 Clssificção opercionl (N = 1.907) Pucibcilr ,3 Multibcilr ,7 Lesões de pele (N = 1.930) Nenhum lesão ,4 Lesão únic ,7 2-5 lesões ,5 > 5 lesões ,4 * Excluídos os ignordos. Fonte: Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN)/Secretri Estdul de Súde do Prná, Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

8 310 Silv Sobrinho RA, Mthis TAF Figur 3 Coeficiente de detecção d hnseníse n populção menor de 15 nos (por 10 mil hbitntes) segundo Regionl de Súde. Prná, Brsil, RS Detecção/ RS < 0,05 0,05 0,25 0,25 0,50 0,50 1,0 15 RS 18 RS 12 RS 13 RS 16 RS 19 RS > 1,0 11 RS 22 RS 21 RS 20 RS 3 RS 10 RS 9 RS 5 RS 2 RS 4 RS 1 RS 8 RS 7 RS 6 RS Fontes: Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN)/Secretri Estdul de Súde do Prná, do Iguçu, Telêmco Borb, Prnví, Gurpuv e Cscvel, presentou níveis endêmicos que vrirm de lto hiperendêmico. A detecção de csos em menores de 15 nos indic exposição precoce o bcilo, possivelmente por existir importnte trnsmissibilidde d doenç e sugere tmbém presenç intens de csos bcilíferos entre s populções. A presenç d doenç em menores de 15 nos é utilizd como indicdor do gru de trnsmissibilidde d hnseníse e tmbém existe relção entre proporção de csos em menores de 15 nos e grvidde d endemi em um loclidde. O pnorm d eliminção d hnseníse, observdo pelos ltos coeficientes de detecção gerl e em menores de 15 nos, sugere que, em lgums Regionis de Súde, ind existe grnde número de doentes trnsmissores não dignosticdos, fto que pode estr dificultndo eliminção d doenç no Prná. Discute-se ind se s regiões que possuem menores coeficientes de detecção são quels onde estão esgotdos os csos de hnseníse ou sensibilidde em detectr csos novos foi diminuíd. Há municípios no estdo que estão em silêncio epidemiológico, isto é, não possuem csos dignosticdos, indicndo que é nul sensibilidde do serviço locl de súde n detecção d hnseníse. Considerndo distribuição d doenç no estdo, ess situção é tão preocupnte qunto dquels locliddes com lto coeficiente de detecção. A prevlênci d hnseníse, no Prná, já presentou níveis de hiperendemi. Atulmente, o coeficiente de prevlênci possui prâmetro médio de endemicidde, em conformidde com os indicdores do Ministério d Súde, embor o estdo ind presente mior prevlênci d Região Sul do pís. A tendênci d prevlênci d hnseníse no Brsil é descendente e tmbém foi observd no Estdo do Prná, embor, neste trblho, qued tenh sido muito leve, pssndo de 1,20 pr 1,12 cso por 10 mil hbitntes. A redução Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

9 PERSPECTIVAS DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 311 no tempo de trtmento que, nteriormente, er relizdo em 24 meses pr csos multibcilres e 12 meses pr pucibcilres ou té mesmo pel vid tod, tulmente, é de 12 e 6 meses pr multibcilres e pucibcilres, respectivmente. A diminuição no tempo de trtmento contribuiu decididmente pr redução d prevlênci d doenç em todo o mundo 12. Verificou-se que s Regionis de Súde de Gurpuv, Foz do Iguçu e Iviporã obtiverm os miores coeficientes de prevlênci no no de 2005, indicndo que, entre esss populções, provvelmente, exist intens circulção de bcilos e focos ntigos d doenç. Contrrimente, oito Regionis de Súde, em 2005, presentrm coeficiente de prevlênci menor do que 1 cso por 10 mil hbitntes, concordnte com os estudos de Normn et l. 23 em Gudiythm Tluk, Índi, do Ministério d Súde 6, nos estdos de Snt Ctrin e Rio Grnde do Sul e de Subrmnin et l. 24 em Tmil Ndu, Índi, que são locliddes que já tingirm met de eliminção propost pel OMS. N Figur 1, percebe-se que s Regionis de Súde com coeficientes de prevlênci superiores 1 cso por 10 mil hbitntes são s mesms com detecção elevd e mostr tmbém s Regionis de Súde Metropolitn e Prnguá com coeficiente de prevlênci e coeficiente de detecção bixos, conforme os prâmetros do Ministério d Súde. O coeficiente de detecção ultrpssndo o de prevlênci, como observdo no Estdo do Prná, é um tendênci encontrd n miori dos píses endêmicos e está em concordânci com o perfil esperdo pr s regiões em fse de eliminção d doenç. Contudo, n Regionl de Súde de Prnguá, o coeficiente de prevlênci foi mior que o coeficiente de detecção, podendo ser resultdo de questões opercionis, entre els, o trso no registro d cur do pciente no sistem de informção. O coeficiente de prevlênci bixo e o coeficiente de detecção elevdo, muits vezes ultrpssndo o coeficiente de prevlênci, conforme cenário de tendênci seculr brsileir 25, são condizentes com um prevlênci influencid pelo esquem terpêutico poliquimioterpi, o que corrobor os chdos de Rj 26, visto que poliquimioterpi provocou um impcto sensível no coeficiente de prevlênci d hnseníse em Andhr Prdesh, Índi. O cenário d hnseníse observdo pelo coeficiente de prevlênci é sugestivo de que o Prná está no limir de eliminção, visto que o coeficiente presentou prâmetro de endemicidde médio, em 2004 e 2005, e vem proximndo-se d met de eliminção propost pel OMS, que é de 1 ou menos de 1 cso de hnseníse pr cd 10 mil hbitntes. As Regionis de Súde de Iviporã, Foz do Iguçu e Gurpuv obtiverm os miores coeficientes de prevlênci, vrindo de 2,14 3,01 csos por 10 mil hbitntes, respectivmente, indicndo que o trblho está sendo executdo, ms esss Regionis de Súde precism mplir seus esforços pr tingir met de eliminção. Por outro ldo, em 2005, s Regionis de Súde Prnguá, Metropolitn, Pont Gross, Irti, União d Vitóri, Pto Brnco, Frncisco Beltrão e Mringá lcnçrm met de eliminção. É importnte ressltr que, qunto o uso do coeficiente de prevlênci como indicdor de eliminção d doenç, ind não existe consenso entre os utores. Khitn et l. 27 ressltm que é conflitnte bser-se n prevlênci pr vlir redução d endemi, porque própri OMS ssever que controlr um doenç é reduzir os coeficientes de incidênci e prevlênci e morbidde um nível loclmente ceitável, com bse ns crcterístics epidemiológics d loclidde como resultdo de esforços propositis 28. Não obstnte, no documento d OMS, Globl Strtegy for Further Reducing the Loprosy Burden nd Sustining Leprosy Control Activities, Pln Period: [Estrtégi Globl pr Alivir Crg d Hnseníse e Mnter s Atividdes de Controle] 28, fic clro que um ds mudnçs decisivs n orgnizção do controle d hnseníse é o uso d detecção de csos como principl indicdor de monitormento, ms prevlênci ind será o indicdor crdel té que met de eliminção sej tingid. Contudo, Andrde et l. 20 sugerem que o coeficiente de prevlênci é um ferrment frágil pr mensurr demnd dos serviços de súde e que o umento do coeficiente de detecção, nos últimos nos, é resultdo de vrições d trnsmissão d hnseníse e mudnçs opercionis do progrm. Verificou-se, pr o no de 2005, que os csos de hnseníse, no Prná, form miores pr os homens, embor, ns Regionis de Súde de Foz do Iguçu e União d Vitóri, porcentgem foi superior entre s mulheres, o que denot expnsão d doenç e deve ser utilizdo como indicdor epidemiológico pr elborção de estrtégis de vigilânci. Aind, prtir do número de csos multibcilres, pode-se firmr que o Estdo do Prná possui grnde porcentgem de csos dignosticdos ns forms grves d doenç, e que presenç de bcilos circulntes é intens, principlmente n áre que brnge s Regionis de Súde de Foz do Iguçu, Iviporã, Pont Gross e Cscvel, onde o percentul de csos multibcilr é superior 70%. Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

10 312 Silv Sobrinho RA, Mthis TAF Qundo os csos form clssificdos qunto à form clínic, observou-se que o Prná é áre com detecção trdi d hnseníse devido o lto número de csos virchowinos. N Regionl de Súde de Foz do Iguçu, prevlecerm os csos dimorfos e virchowinos, com 73,5% do totl qundo grupdos. No que diz respeito o número de lesões de pele, é consenso, n litertur, que múltipls lesões cutânes significm estágios dintdos d doenç, indicndo que o cso é bcilífero, signific ind dignóstico trdio. Os csos dignosticdos mis trdimente, por presentrem múltipls lesões de pele, form observdos ns Regionis Metropolitn e Foz do Iguçu, com 25% e 18,7% dos csos, respectivmente. O Instituto Luro de Souz Lim, pedido d Orgnizção Pn-Americn d Súde (OPAS) e d OMS, relizou investigção em vários estdos do Brsil inclusive no Prná, selecionndo os municípios de Toledo, Pitng, Londrin e Curitib plicndo o exercício Monitormento d Eliminção d Hnseníse (LEM) e encontrou mior quntidde de csos grves d doenç, exemplificdo mior detecção de csos multibcilres em relção os pucibcilres, ssegurndo que descobert pode indicr endemi ntig que está sendo dignosticd e trtd, distribuição epidemiológic crcterístic do Brsil 29. Sendo ssim, com bse no pressuposto nterior, os ltos percentuis de csos multibcilres, presenç de locliddes com mior proporção de csos entre s mulheres, o lto percentul de csos ds forms clínics virchowin e dimorf e predominânci de csos com múltipls lesões cutânes indicm perfil de esgotmento d doenç no estdo, isto é, endemi em fse finl, mrgendo pr tingir os níveis estbelecidos n met de eliminção d OMS. Neste estudo, no Estdo do Prná, qued d prevlênci medinte orgnizção do sistem de informção, implementção n cpcidde de dignóstico evidencid pelo coeficiente de detecção e o umento do número de csos novos podem ser resultdo d mplição d rede de dignóstico oportunizdo pel descentrlizção ds tividdes de controle d hnseníse efeito d municiplizção. O plno de eliminção d hnseníse, no Brsil, está fundmentdo estruturlmente em um propost de mplição d rede de dignóstico e tenção à pesso tingid pel hnseníse, medinte descentrlizção ds tividdes pr os serviços de tenção básic e implementção de equipes do Progrm Súde d Fmíli (PSF). O que pode ter contribuído pr um melhor cesso d populção os serviços de súde e conseqüentemente melhori n cobertur d demnd 30. A descentrlizção d ssistênci à hnseníse deve ser vist como um importnte instrumento, porém não único, ser utilizdo como estrtégi pr eliminção d hnseníse. Ftores regionis culturis, sócio-econômicos, geográficos e políticos devem ser considerdos pr direcionr s decisões. Independente d eliminção d doenç ocorrer no pís té o przo estbelecido, endemi permnecerá por um tempo mior em microrregiões, em nível municipl 31. A perspectiv de eliminção d hnseníse no Estdo do Prná pode ser vist no contexto dos coeficientes de detecção gerl, coeficiente de detecção em menores de 15 nos, coeficiente de prevlênci e pels crcterístics clínics e opercionis dos csos. Tendo como bse o coeficiente de prevlênci que é o indicdor de eliminção utilizdo por todos os píses membros d OMS, conclui-se que o Prná encontr-se próximo de tingir met de eliminção estipuld, porque prevlênci pontul foi de 1,12 cso por 10 mil hbitntes, e, em oito Regionis de Súde, met já foi lcnçd no no de Contudo, o coeficiente de detecção que é o indicdor de trnsmissibilidde d hnseníse não diminuiu durnte os seis nos do estudo, mostrndo que ind existe um importnte circulção de bcilos e um número significtivo de doecimento por hnseníse no estdo. Portnto, redução do coeficiente de prevlênci não ocorreu devido à diminuição do número de csos dignosticdos, ms, sim, pelo umento do número de lts. Os esforços do estdo e ds Regionis de Súde devem ser mntidos e primordos principlmente nquels regiões onde os coeficientes de detecção e de prevlênci ind persistem com prâmetros de endemicidde ltos e médios e tmbém porque os csos d doenç continurão ocorrer em números preciáveis, durnte muitos nos, mesmo pós o lcnce d met de eliminção. Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

11 PERSPECTIVAS DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 313 Resumo A hnseníse, molésti infecto-contgios endêmic, constitui ind problem de súde públic n miori dos estdos brsileiros, embor, nos últimos nos, venh presentndo qued importnte em seu coeficiente de prevlênci. Este estudo tem por objetivo nlisr perspectiv de eliminção d hnseníse no Estdo do Prná por meio dos coeficientes de detecção e de prevlênci, nos nos de , lém do sexo, idde, form clínic, clssificção opercionl e número de lesões de pele. A fonte de informções foi o bnco de ddos do Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN) e o progrm Tbnet. Os coeficientes de detecção e de prevlênci d hnseníse no Prná permnecerm sem lterção no período de estudo. Verificou-se, no Prná, segundo s Regionis de Súde, que o coeficiente de detecção d hnseníse foi, em su miori, lto ou muito lto. Qunto à prevlênci, oito Regionis de Súde lcnçrm met de eliminção. Conclui-se que o Estdo do Prná está próximo de lcnçr met de eliminção d hnseníse. Recomend-se o fortlecimento ds ções pr que eliminção d doenç como um problem de súde públic sej um relidde. Colbordores Os utores prticiprm n concepção e plnejmento d pesquis. R. A. Silv Sobrinho prticipou n busc e nálise de ddos e redção do mnuscrito. T. A. F. Mthis prticipou n orientção e redção do mnuscrito. Hnseníse; Notificção de Doençs; Prevlênci Referêncis 1. Lockwood DNJ. Leprosy elimintion: virtul phenomenon or relity? BMJ 2002; 324: World Helth Orgniztion. Leprosy globl sitution. Wkly Epidemiol Rec 2005; 34: Ho CK, Lo KK. Epidemiology of leprosy nd response to tretment in Hong Kong. Hong Kong Med J 2006; 12: Definición de cso: lepr. Bol Epidemiol (Wsh) 2002; 23: Brsil. Portri GM nº. 31 de 8 de julho de Estbelece indicdor epidemiológico pr vlição d prevlênci d hnseníse. Diário Oficil d União 2005; 11 jul. 6. Meim A, Richrdus JH, Hbbem JDF. Trends in leprosy cse detection worldwide since Lepr Rev 2004; 75: Secretri de Vigilânci em Súde, Ministério d Súde. Met do Ministério d Súde em relção à hnseníse é de um cso por 10 mil hbitntes té finl de svs/destques/hnsenise.htm (cessdo em 14/ Nov/2005). 8. Ignotti E. O prdoxo dos indicdores de monitormento d eliminção d hnseníse [Tese de Doutordo]. Rio de Jneiro: Escol Ncionl de Súde Públic, Fundção Oswldo Cruz; Meim A, Gupte MD, vn Orrtmrssen GJ, Hbbem JD. Trends in leprosy cse detection rtes. Int J Lepr Other Mycobct Dis 1997; 65: Secretri de Estdo de Súde do Prná. Estrtégis de eliminção d hnseníse no Estdo do Prná. Curitib: Instituto de Súde do Prná; Shrm R. Complete elimintion of leprosy still elusive. BMJ 2001; 322: Lockwood DNJ, Suneeth S. Leprosy: too complex disese for simple elimintion prdigm. Bull World Helth Orgn 2005; 83: Mrtelli CMT, Stefni MMA, Penn GO, Andrde ALSS. Endemis e epidemis brsileirs, desfios e perspectivs de investigção científic: hnseníse. Rev Brs Epidemiol 2002; 5: Ministério d Súde. Informções e nálise de situção de súde. portl/svs/re.cfm?id_re=460 (cessdo em 20/Set/2006). 15. Deprtmento de Atenção Básic, Secretri de Polítics de Súde, Ministério d Súde. Hnseníse tividdes de controle e mnul de procedimentos. Brsíli: Ministério d Súde; Cd. Súde Públic, Rio de Jneiro, 24(2): , fev, 2008

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