Identificação e tratamento das complicações relacionadas aos exames diagnósticos: reações anafiláticas, vasculares, cardíacas e neurológicas

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1 Identificação e tratamento das complicações relacionadas aos exames diagnósticos: reações anafiláticas, vasculares, cardíacas e neurológicas J. Airton Arruda, MD, PhD, FSCAI, FEAPCI Intercath Meridional - ES CIAS - ES Pesquisador Associado do Programa de Ciências Fisiológicas Laboratório de Transgenes - UFES

2 Incidência de complicações maiores no cateterismo cardíaco diagnóstico ( pt) Morte 0,11 IAM 0,05 Neurológicas 0,07 Arritmias 0,39 Vasculares 0,43 Contraste 0,37 Hemodinâmica 0,26 Perfuração 0,03 Outras 0,28 Total (pacientes) 1,98 Noto TJ, Johnson LW, Krone R, et al: Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiogram, Cath Cardiovasc Diagn 24: 75-83, 1991; %

3 Preditores de complicações maiores no cateterismo cardíaco diagnóstico ( pt) % Moribundo 10,22 Choque 6,52 IAM < 24h 4,03 Insuficiência renal 3,30 Miocardiopatias 3,29 Valvopatia aórtica 2,72 Valvopatia mitral 2,33 ICC 2,33 HAS 1,45 Angina instável 1,42 Scanlon, PJ, Faxon, DP, Audet, AM, et al, J Am Coll Cardiol 1999; 33:1756

4 Reações anafiláticas e anafilactóides

5 Anafilaxia e reações anafilactóides Podem ocorrer secundárias: 1- Anestésico local 2- Contraste iodado 3- Sulfato protamaina

6 Reações alérgicas a contrastes iodados Incidência 1:500, letalidade 0,23%, maior em contraste intravenoso do que intrarterial Reação anafilática Hipersensibilidade Sensibilização prévia Mediada por IgE Complexo Ag-Ac Mastócitos / Basófilos Liberação de histamina Reação anafilactóide Idiossincrática Não dose dependente Não imunomediada Ativação cascatas Histamina / Leucotrienos Liberação de mediadores Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2):99-104

7 Fatores de risco para reações alérgicas com uso de contraste iodado Reação alérgica prévia com agente iodado Condições médicas de base: Asma, anemia falciforme e policitemia Alergia a alimentos (frutos do mar??) e atopia Medicações: Antinflamatórios não-hormonais, betabloqueadores, biguanidas, Idade avançada Mulheres > homens 7

8 Classificação da severidade das reações anafilactóides induzidas por contraste Menor Moderada Grave Urticária (limitada) Urticária (severa) Choque cardiovascular Prurido Angioedema Parada respiratória Eritema Edema laríngeo Parada cardíaca Broncoespasmo Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2):99-104

9 Reação anafilactóide Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

10 Reação anafilactóide Urticária e prurido Responsivo Difenidramina mg para conforto Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

11 Reação anafilactóide Urticária e prurido Responsivo Sem resposta Difenidramina mg para conforto NE 0,3 cc de 1:1.000 SC q 15 min até 1cc + Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 minutos Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

12 Reação anafilactóide Urticária e prurido Broncoespasmo Responsivo Sem resposta Leve Difenidramina mg para conforto NE 0,3 cc de 1:1.000 SC q 15 min até 1cc + Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 minutos 1. O2 mascara e oximetro de pulso 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Hidrocortizona mg IV 4. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 5. Albuterol inalatório 2 puffs Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

13 Reação anafilactóide Urticária e prurido Broncoespasmo Responsivo Sem resposta Leve Moderado Difenidramina mg para conforto NE 0,3 cc de 1:1.000 SC q 15 min até 1cc + Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 minutos 1. O2 mascara e oximetro de pulso 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Hidrocortizona mg IV 4. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 5. Albuterol inalatório 2 puffs 1. O2 mascara e oximetro de pulso 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Hidrocortizona mg IV 4. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 5. ADR 0,3 cc de 1:1.000 SC q 15 min até 1cc Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

14 Reação anafilactóide Urticária e prurido Broncoespasmo Responsivo Sem resposta Leve Moderado Severo Difenidramina mg para conforto NE 0,3 cc de 1:1.000 SC q 15 min até 1cc + Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 minutos 1. O2 mascara e oximetro de pulso 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Hidrocortizona mg IV 4. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 5. Albuterol inalatório 2 puffs 1. O2 mascara e oximetro de pulso 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Hidrocortizona mg IV 4. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 5. ADR 0,3 cc de 1:1.000 SC q 15 min até 1cc 1. O2 mascara e oximetro de pulso 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Hidrocortizona mg IV 4. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 5. ADR IV 10 µg/min bolus e manter infusão 1.4 µg/min - observar Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

15 Reação anafilactóide Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

16 Edema facial e edema laríngeo Leve Reação anafilactóide Anestesista Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR SC Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

17 Edema facial e edema laríngeo Reação anafilactóide Anestesista Leve Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR SC Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min Mod/Severo Anestesista Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR IV Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

18 Reação anafilactóide Edema facial e edema laríngeo Hipotensão / Choque Anestesista Leve Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR SC Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min Mod/Severo Anestesista Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR IV Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min Responsivo 1. ADR IV 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Expansão volêmica vigorosa NaCl 0,9% litros primeira hora 3. O2 mascara, entubação 4. Difenidramina mg IV 5. Hidrocortizona mg IV 6. Swan-Ganz 7. Oximetria Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009)

19 Reação anafilactóide Edema facial e edema laríngeo Hipotensão / Choque Leve Mod/Severo Responsivo Sem resposta Anestesista Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR SC Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min Anestesista Acessar vias aéreas: O2 mascara, entubação ou traqueostomia ADR IV Difenidramina 50 mg IV Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 1. ADR IV 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Expansão volêmica vigorosa NaCl 0,9% litros primeira hora 3. O2 mascara, entubação 4. Difenidramina mg IV 5. Hidrocortizona mg IV 6. Swan-Ganz 1. ADR IV 2. Difenidramina 50 mg IV 3. Expansão volêmica vigorosa NaCl 0,9% litros primeira hora 3. O2 mascara, entubação 4. Difenidramina mg IV 5. Hidrocortizona mg IV 6. Cimetidina 300 mg IV ou Ranitidina 150 mg IV em 15 min 7. Oximetria 7. Swan-Ganz 8. Oximetria Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn Feb;34(2): Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009) 9. Dopamina 2-15 µg/kg/ min 10. ACLS

20 Protocolos de pré-tratamento das reações alérgicas a contraste Predinisona 50 mg VO - 13 h, 7 h e 1 h antes do procedimento Difenidramina mg IV, IM ou VO 1 hora antes do procedimento Contraste não-iônico de baixa osmolaridade Fonte: American College of Radiology Ou Predinisona 50 mg VO - 13 h, 7 h e 1 h antes do procedimento Difenidramina mg IV, IM ou VO 1 hora antes Cimetidina 300 mg ou ranitidina 150 mg - 1h antes Contraste não-iônico de baixa osmolaridade The Use of Radiographic Contrast Media During PCI: A Focused Review A Position Statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009) 11

21 Protocolos de pré-tratamento das reações alérgicas a contraste - situações de emergência The Use of Radiographic Contrast Media During PCI: A Focused Review A Position Statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions Catheterization and Cardiovascular Interventions 74: (2009) 12

22 Complicações vasculares

23 Incidência de complicações vasculares entre 1998 a CATH vs PCI e método de oclusão em pt 1,7% 0,2% 3,1% 1,0% J Am Coll Cardiol Intv. 2008;1(3): doi: /j.jcin

24 Potenciais complicações vasculares Trombose aguda Embolização distal Dissecção Sangramento Hematoma (local, retroperitoneal) Pseudoaneurisma Fístula arterio-venosa Infecção

25 Identificação dos Fatores de Risco para complicações vasculares - acesso femoral Paciente: Mulheres Idosos Hipertensão Obesidade Baixo peso Insuf renal Plaquetopenia Procedimento: Local da punção arterial Calibre introdutor Introdutor tempo prolongado BIA Introdutor venoso simultâneo Repetição do procedimento no mesmo sítio Drogas: Anticoagulantes Tienopiridinicos Inibidores GPIIb/IIIa Trombolíticos

26 Trombose arterial (<1%) Sinais e sintomas: Dor Palidez Parestesia Pulso reduzido ou ausente Redução temperatura Fatores de risco / mecanismos: Relação introdutor/artéria pequena Doença vascular periférica Dissecção iatrogênica Introdutor com trombo Manuseio: Acesso contralateral e angiografia Recruzar com fio hidrofilico Trombectomia Angioplastia / stent S/N Cirurgia vascular de urgência

27 Pseudoaneurisma (<1%-6%) Hematoma pulsátil resultante da ruptura vascular contida

28 Pseudoaneurisma (<1%-6%) Fatores de risco: Punção baixa Mulher > 70 anos Diabetes Pequeno (até 2 cm): Oclusão espontânea Oclusão aneurismas maiores: Compressão guiada por ultrassom Injeção trombina Obesidade Stent recoberto Reparo cirúrgico

29 Infecção (Muito raro - casos anedóticos) Fatores de risco: Longa permanência do introdutor Procedimento repetidos Hematomas Manuseio: Drenagem cirúrgica ATB (S aureos - 75% dos casos) Dispositivos de oclusão DM

30 Fístula arteriovenosa (<0,006%-0,9%) Sinais e sintomas: Sopro e Fremito no local da punção Fatores de risco / mecanismos: Alta dose de heparina/ Cumarinico Punção arteria femoral esquerda HAS Sexo feminino Manuseio: Fechamento espontâneo em 1 ano = 1/3 dos casos Stent recoberto Tamponamento com balão Reparo cirúrgico J Am Coll Cardiol 2002;40:291 7

31 Hematoma retroperitoneal Incidência ~0,5%, até 3% pós ICP Potencialmente letal Ocorre em punções acima ou muito próximas do ligamento inguinal (parede anterior ou posterior) J Vasc Surg Dec;20(6):905-10

32 Tempo procedimento-detecção Hemorragia Retroperitoneal 73% em 3 h Farouque HM et al 2005; JACC 45:363-8

33 Preditores de hematoma de retroperitôneo após ICP Sexo feminino - OR 5.44 ( ) p<0.05 Local de punção alto - OR 5.26 ( ) p<0.01 SC <1.73 m 2 - OR 7.05 ( ) p <0.008 Farouque HM et al 2005; JACC 45:363-8

34 Hematoma retroperitoneal Sinais e sintomas: Dor lombar, ou fossa iliaca, com ou sem hematoma inguinal Hipotensão inexplicada com resposta rápida e transitória a expansão volêmica Queda no Hematócrito Diagnóstico: CT ou U-Som Manuseio: Reposição volêmica e hemotransfusão Repouso Stent recoberto* Tamponamento com balão* Embolização Excepcionalmente cirurgia * Quando associado a laceração da iliaca

35 Hematoma retroperitoneal Indicações para intervenção Hipotensão persistente Queda do hematócrito a despeito de transfusão Neuropatia femoral devido a compressão Kent KC, Moscucci M, Mansour KA, DiMattia S, Gallagher S, Kuntz R, Skillman JJ. Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and optimal management. J Vasc Surg. 1994; 20:

36 Dispositivos de oclusão vascular

37 Potenciais Complicações Vasculares com Acesso Radial Hematoma Espasmo Oclusão Perfuração Pseudoaneurisma Fístula arteriovenosa Síndrome compartimental Causalgia (injuria do nervo) Eversão arterial

38 Espasmo radial Manifestação dolorosa Fatores de risco: Ansiedade Idoso Sexo feminino Tabagismo Diâmetro/cobertura introdutor Número de procedimentos Curva de aprendizado

39 Prevenção da oclusão radial Anticoagulação 415 pts consecutivos Avalição da oclusão da artéria: Pós-procedimento e 2 FU Assintomáticos 100% 100 Rate of radial occlusion (%) % P< % 4.3% Sem Heparin UFH UFH 5000 Spaulding C et al. Cathet cardiovasc Diagn 1996;39:365-70

40 Prevenção do espasmo radial The SPASM Study pt consecutivos randomizados em 4 grupos Ocorrência de spasmo radial (%) % Placebo (n=198) 13.3% Molsido. 1 mg (n=203) 8.3% Verapamil 2.5 mg (n=409) 7.9% Verapamil 5 mg (n=203) P< % Verapamil Molsido. (n=206) Varenne O et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-5

41 Complicações vasculares locais Radial: 0.3% vs Femoral: 2.8% OR 0.22 [ ] P < Meta-analysis: Randomized Trials JACC 2004

42 Complicações Cardíacas

43 Morte (0,08% - 0,14%) Grupos de risco: Idade > 60 anos ICC - Classe IV (NYHA) FE < 30% Doença de tronco da coronária esquerda Segundo registro NYHA pt entre Cathet Cardiovasc Diagn 1989;17:5

44 IAM (0,05% - 0,07%) Condições de risco Uniarteriais - 0,06% Multiarterias - 0,08% TCE - 0,15% SCA SSST DMID Prevenção e manuseio Cateter Flushing Não injetar com pressão dampeada Contraste de osmol (reduz hipotensão) Preparo do pt (B-bloq, AAS...) ICP ad hoc Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

45 Cuidados especiais pt com lesões de TCE durante angiografia 7% dos pt têm lesão de TCE Injeções em AP (óstio) e OAD caudal (1/3 médio e distal) Poucas projeções quando há lesões críticas Lesões entre 30-70% podem ser exploradas com OCT, USIC e FFR Atenção com reações vaso-vagais e arritmias Isquemia Hipotensão Isquemia Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

46 Cuidados especiais pt com IVE Medir PDF do VE ou Cap pulmonar Contraste de osmol (reduz hipotensão) Cap pulm > 30 mmhg - considerar furosemida IV, O2 Vasodilatadores se PAm > 65 mmhg Inotrópicos se PAm < 65 mmhg Choque cardiogênico - BIA ou dispositivos de assistência VE Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

47 Arritmias e distúrbios de condução ESV (manipulação do cateter no VE o VD) - benignas FA - pouco tolerada na DAC grave, EAo, CMH Equipe treinada para reconhecer arritmias e operar cardioversor-desfibrilador (TVS, FV) Fármacos antiarrítmicos Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

48 Arritmias e distúrbios de condução Bradiarritmias - Contraste hiperosmolar Injeção na CD Tosse pode ser útil Reação vaso-vagal analgesia, reposição volêmica, atropina, Marcapasso temporário Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

49 Perfuração cardíaca e de grandes vasos Eventos extremamente raros nos laboratórios de intervenção modernos Podem cursar com hipotensão e bradicardia Tamponamento drenagem pericárdica Resolução espontânea na maioria (tratamento de suporte) Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

50 Complicações Neurológicas

51 AVC - mecanismos Microembolismo cerebral: Embolia aérea Formação de trombo (na super1cie do cateter, aorta ou VE), Trombo carreado do introdutor, Deslocamento de placa de ateroma da aorta

52 AVC isquêmico (0,07%) Fatores de risco : DM HAS IRC AVC prévio Idosos CRM prévia Procedimentos prolongados Contraste excessivo Sinais e sintomas: Sonolência, Déficites focais, empastamento da voz, visão borrada, etc Diagnóstico e Manuseio: CT ou RNM Angiografia cerebral Resgate neurovascular (neurointervenc) Urgência / emergência Cathet Cardiovasc Diagn 1989;17:5 Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

53 Diagnóstico Diferencial Afastar outros processos SNC: epilepsia, migrânea ou encefalopa?a Afastar causas metabólicas ou anestésicas (hipoglicemia, sedação) Acomen?mento circulação cerebral - anterior, ou circulação posterior com vasos perfurantes (chuva de êmbolos) Retardo na recanalização associado a transformação hemorrágica

54 22% imagem focal na fase de 22% imagem focal na fase de difusão difusão 3% com déficit neurológico 3% aparente. com déficit neurológico Embolia pargculas cálcicas da Embolia partículas cálcicas da válvula válvula Formação de trombo no Formação cateter de e/ou trombo guia no cateter e/ou guia The Lancet, Volume 361, Issue 9365, Pages , 12 April 2003

55 Complicações de cateterismos cardíacos Podem ocorrer em qualquer das etapas da cateterização e em qualquer estrutura da circulação. Aumentam com a gravidade da doença, complexidade do procedimento e nos extremos de idades. São mais frequentes durante a curva de aprendizado (individual/novo procedimento) De modo geral, a melhor forma de tratá-las é a prevenção