XII CONGRESSO CONFRESSO PARANAENSE DE PEDIATRIA 12 A 14 /11/2009 DRA. ADRIANA VIDAL SCHMIDT Sociedade Paranaense de Pediatria
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1 XII CONGRESSO CONFRESSO PARANAENSE Sociedade Paranaense de Pediatria 12 a 14 /11/2009 Curitiba PR
2 RINITE DRA. ADRIANA VIDAL SCHMIDT Serviço de Alergia Hospital Universitário Cajurú PUC- PR Departamento Científico de Alergia - SPP
3 RINITE: XII ESTÁ CONFRESSO ENTRE AS 10 RAZÕES PARANAENSE MAIS FREQUENTES DE PROCURA DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO A SAÚDE DOENÇA DE MAIOR PREVALÊNCIA ENTRE AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS PROBLEMA GLOBAL DE SAÚDE PÚBLICA AFETA A QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES DIFICULTA O TRATA,EMTO DA ASMA PREVALÊNCIA TEM AUMENTADO SUBESTIMADA J. Bras. Pneumol. 2008: 34(4)
4 RINITE - DEFINIÇÃO: INFLAMAÇÃO DA MUCOSA DE REVESTIMENTO NASAL, CARACTERIZADA PELA PRESENÇA DE UM OU MAIS DOS SEGUINTES FATORES: CONGESTÃO NASAL RINORRÉIA ESPIRROS PRURIDO ESTES SINTOMAS OCORREM DURANTE 2 OU MAIS DIAS CONSECUTIVOS POR MAIS DE 1 HORA NA MAIORIA DOS DIAS. Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
5 PREVALÊNCIA DE RINITE EM ESCOLARES BRASILEIROS ESTUDO ISAAC, a 7 anos: 25,7% DE 13 PEDIATRIA a 14 anos: 29,6% A RINITE AFETA 10 30% DA POP. DOS PAÍSES OCIDENTAIS Solé et al Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
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7 XII BASEANDO-SE CONFRESSO EM EVDÊNCIAS PARANAENSE DE QUE ASMA E RINITE SÃO MANIFESTAÇÕES DE UMA MESMA ENFERMIDADE, ESPECIALISTAS DE DIVERSOS PAÍSES, COM APOIO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, ELABORARAM UMA EXTENSA REVISÃO SOBRE A RINITE E SEU IMPACTO NA ASMA, COM OBJETIVO DE ATUALIZAR OS PROFISSIONAIS NO CONHECIMENTO SOBRE ESTAS DOENÇAS
8 ARIA Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
9 RINITE A FORMA MAIS COMUM DE RINITE NÃO-INFECCIOSA ASSOCIADA A UMA RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR IgE CONTRA ALÉRGENOS, E É FREQUENTEMENTE ACOMPANHADA DE SINTOMAS OCULARES. SINUSITE MUCOSA NASAL CONTÍGUA COM OS SEIOS PARANASAIS, A CONGESTÃO DO ÓSTIO SINUSITE, QUE NÃO EXISTE SEM A RINITE. O TERMO RINOSSINUSITE SUBSTITUI SINUSITE. ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
10 RINITE - FISIOPATOLOGIA
11 POSSÍVEIS MECANISMOS QUE CONECTAM AS VIAS AÉREAS SUPERIORES E INFERIORES Drenagem pós-nasal de material inflamatório para as vias aéreas inferiores Ativação de reflexos brônquicos nasofaríngeos Mudança da respiração nasal pela bucal Absorção de mediadores provenientes do processo inflamatório no nariz ou nos seios paranasais pelas vias aéreas inferiores Togias AG. Allergy. 1999;54:S94-S105.
12 RECOMENDAÇÕES DO ARIA 1. A RINITE É A PRINCIPAL DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA DEVIDO A SUA: PREVALÊNCIA IMPACTO XII CONFRESSO NA QUALIDADE DE VIDA PARANAENSE PESO ECONÔMICO LINKS COM A ASMA 2. ASSOCIAÇÃO COM SINUSITE E OUTRAS COMORBIDADES 3. RA DEVE SER CONSIDERADA UM FATOR DE RISCO PARA ASMA 4. NOVA CLASSIFICAÇÃO INTERMITENTE/ PERSISTENTE 5. GRAVIDADE CLASSIFICADA EM LEVE OU MODERADA/GRAVE DEP. DA GRAVIDADE DOS SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA 6. TRATAMENTO ESCALONADO DA RINITE (GRAVIDADE) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
13 RECOMENDAÇÕES DO ARIA 7. O TRATAMENTO COMBINA: CONTROLE AMBIENTAL ( QUANDO POSSÍVEL) FARMACOTERAPIA IMUNOTERAPIA EDUCAÇÃO 8. PACIENTES COM RINITE PERSISTENTE DEVERIAM SER AVALIADOS PARA ASMA 12 PELA A 14 HX, /11/2009 EXAME DO TÓRAX, E, QUANDO NECESSÁRIO, PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR PRÉ E PÓS BRONCODILATADOR 9. PACIENTES COM ASMA DEVERIAM SER AVALIADOS PARA RINITE (HX E EXAME FÍSICO) 10. UMA ESTRATÉGIA COMBINADA DEVERIA SER USADA PARA TRATAR A DOENÇA DE VAS E VAI EM TERMOS DE EFICÁCIA E SEGURANÇA ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
14 A MAIORIA DOS PACIENTES COM ASMA TEM RINITE 80% DOS ASMÁTICOS = RA Allergic rhinitis alone Allergic rhinitis + asthma Asthma alone Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA Thorax 1991;46: ; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:
15 % of patients who developed asthma TRATAMENTO DA RINITE RINITE - ATUALIZAÇÃO RINITE: AUMENTA O RISCO DE ASMA EM 3x RA FATOR DE RISO PARA ASMA p<0.002 No allergic rhinitis at baseline (n=528) Allergic rhinitis at baseline (n=162) 23-year follow-up of college freshmen undergoing allergy testing; data based on 738 individuals (69% male) with average age of 40 years Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25
16 RINITE CLASSIFICAÇÃO segundo o ARIA INFECCIOSA: viral/bacteriana/outros agentes inf. : Intermitente/persistente OCUPACIONAL: Intermitente/persistente INDUZIDA POR MEDICAMENTOS: AINH, inib da ECA, AC, reserpina, fentolamina, metildopa, B 12 bloqueadores A 14 /11/2009 VO ou oculares, clorpromazina. (Medicamentosa: uso abusivo de vasoconstritores tópicos >10 dias, efeito rebote) HORMONAL: hipotireoidismo, gestação OUTRAS CAUSAS: NARES (rinite não alérgica eosinofílica), irritantes, alimentos ( raro), emocional, atrófica ( pós cirurgia) IDIOPÁTICA ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
17 RINITE SUBDIVISÃO SEGUNDO O ARIA INTERMITENTE sintomas <4 dias por semana >4 dias por semana ou < 4 semanas LEVE Sono normal Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes PERSISTENTE sintomas e >4 semanas MODERADA/GRAVE Um ou mais ítens: Distúrbio do sono Diminuição de atividades diárias Esporte/ lazer Problemas escola/ trabalho Sintomas debilitantes ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
18 RINITE - HISTÓRIA XII HISTÓRIA CONFRESSO CLÍNICA GERAL PARANAENSE COMPLETA QUESTÕES ESPECÍFICAS: SINTOMAS NASAIS MEIO-AMBIENTE FATORES OCUPACIONAIS HISTÓRIA FAMILIAR
19 RINITE - HISTÓRIA XII SINTOMAS CONFRESSO INICIAM ANTES DOS PARANAENSE 20 ANOS OBSERVAR: FREQÜÊNCIA, DURAÇÃO, GRAVIDADE, FATORES DESENCADEANTES, SAZONALIDADE ESPIRROS RINORRÉIA PRURIDO NASAL, OCULAR, FARÍNGEO OBSTRUÇÃO SINTOMAS ASSOCIADOS
20 RINITE - SINTOMAS CORRELACIONADOS AO BLOQUEIO DE VA: DORES DE GARGANTA RESSECAMENTO DA BOCA E DA OROFARINGE TIMBRE ANASALADO DA VOZ, RONCO, HIPOSMIA QUALIDADE DE VIDA: CEFALÉIA, COMPROMET. DO SONO, FALTA DE CONCENTRAÇÃO, LIMITAÇÃO DA INTERAÇÃO SOCIAL E REDUÇÃO NO RENDIMENTO ESCOLAR
21 RINITE AFECÇÕES CONCOMITANTES Dermatite atópica 10-40% Conjuntivite alérgica 10% Rinossinusite 30-80% Allergy 2000 NAEPP-AAAAI 2004 Asma 25% - 70%
22 RINITE - EXAME FÍSICO FASCIES ATÓPICA SULCO NASAL TRANSVERSO RESP BUCAL, PÁLATO OGIVÓIDE, CONGESTÃO OCULAR, OLHEIRAS
23 RINITE - EXAME FÍSICO EXAME MINUCIOSO DA CAVIDADE NASAL: ASPECTO E COLORAÇÃO DA MUCOSA E SECREÇÕES EXAME COMPLETO: SECREÇÃO NO OUVIDO MÉDIO, DISFUNÇÃO DE TROMPA DE EUSTÁQUIO SIBILOS OU TOSSE PERSISTENTE (ASMA)
24 RINITES RINITE AGUDA VIRAL RINOSSINUSITE RINITE
25 RINITE MEATO NASAL: CORTENTO INFERIOR visível com especulo nasal +luz: Edemaciado palidez acinzentada RINITE Coriza hialino-mucosa
26 RINITE - TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS TESTES ALÉRGICOS (IgE E CUTÂNEOS) VIDEOENDOSCOPIA (FLEXÍVEL/ RÍGIDA) ESFREGAÇO NASAL DRA. ADRIANA (CITOLOGIA) VIDAL SCHMIDT RADIOLOGIA OUTROS
27 ARIA ESQUEMAS TERAPÊUTICOS BASEADOS EM GUIDELINES NA RA TESTES DIAGNÓSTICOS CUTÂNEOS OU IGE ESPEFÍFICA QUANDO? INDICADOS CASO SINTOMAS PERSISTENTES OU RINITE MODERADA/GRAVE ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
28 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA (TCA): SIMPLES, RÁPIDOS E ESPECÍFICOS PADRÃO OURO NAS DOENÇAS MEDIADAS PELA IgE QUALQUER FAIXA ETÁRIA EVITAR- PACIENTES EM CRISE, DERMATITE EM ATIVIDADE OU DRA. USO ADRIANA DE ANTI H1 VIDAL SCHMIDT Leitura: 15 minutos após a puntura da pele Teste positivo (+ a ++++) Adriana Schmidt
29 TCA: MEDICAMENTOS QUE INTERFEREM NO RESULTADO Anti-histamínicos: suspender em média 4-7 dias antes do teste Corticóides e antileucotrienos: não interferem ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
30 IgE SÉRICA IgE TOTAL= INESPECÍFICA E POUCO SENSÍVEL 20% DA POP TEM ELEVADA 30 A 50% DOS IND. COM RA TEM NÍVEIS NORMAIS IgE ESPECÍFICA D. Pteronyssinus, 12 A Blomia 14 /11/2009 tropicalis, gato, Lolium Perene, Aspergillus, ETC ONEROSO USO DE ANTI-H1 NÃO ALTERA O RESULTADO INFLUENCIADA PELO AUMENTO POLICLONAL DE IgE (Helmintíases) J. Bras. Pneumol. 2008: 34(4)
31 RINITE - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL RINOSSINUSITE COM OU SEM PÓLIPOS NASAIS FATORES MECÂNICOS (desv septo, hipertr. adenóides, v. anat. do c.o.meatal, c. estranho, atr. coana) TUMORES (benignos/malignos) GRANULOMAS (Wegener, sarcóide, g. destrutivo l. média) DISCINESIA CILIARES RINORRÉIA CEREBROESPINHAL ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): Rakel: Conn s Current Therapy 2006, 58th ed
32 DIRETRIZES DO ARIA: TRATAMENTO ESCALONADO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
33 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
34 ARIA ESQUEMAS TERAPEUTICOS BASEADOS EM GUIDELINES NA RA CONTROLE AMBIENTAL - QUANDO? NÃO INDICADO COMO MEDIDA DE SAÚDE PÚBLICA PODE SER ÚTIL EM ALGUNS PACIENTES SELECIONADOS
35 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
36 DESCONGESTIONANTES TÓPICOS E ORAIS PSEUDOEFEDRINA E FENILEFRINA: AGONISTAS ALFA- ADRENÉRGICOS REDUZEM A CONGESTÃO NASAL RISCO: INSÔNIA, IRRITABILIDADE E PALPITAÇÃO CUIDADO EM IDOSOS, CRIANÇAS, ARRITMIA CARDÍACA, ANGINA, HA, GLAUCOMA E HIPERTIREOIDISMO TÓPICOS: USAR CURTO PRAZO RINITE MEDICAMENTOSA J Allergy Cin Immunol 2008: 122 (S 1-84).
37 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
38 ARIA ESQUEMAS TERAPEUTICOS BASEADOS EM GUIDELINES NA RA ANTI-HISTAMÍNICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO - QUANDO? PRIMEIRA OPÇÃO NO TRATAMENTO DA RINITE LEVE INTERMITENTE OU EM ASSOCIAÇÃO AOS 12 CTC A 14 TÓPICOS /11/2009 NA RINITE MODERADA/GRAVE PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
39 ANTIHISTAMÍNICOS - HISTÓRICO Primeira geração HIDROXIZINA DIFENIDRAMINA CLORFENIRAMINA TERFENADINA 1979 Segunda geração <1970 anos 80 anos 90 Agentes mais recentes LORATADINA 1987 EBASTINA 1992 CETIRIZINA 1987 FEXOFENADINA DESLORATADINA LEVOCETIRIZINA 2002 RUPATADINA 2004 Pasteur Institute, Paris na década de 1930 Primeiro antihistamínico utilizado em humanos patenteado na França em 1941 por Rhone Poulenc Company
40 ANTI-HISTAMÍNICOS SEGUNDA GERAÇÃO Loratadina (Claritin R ) Cetirizina (Zyrtec R ) Fexofenadina ( Allegra R ) Desloratadina (Desalex R ) Levocetirizina (Zyxem R ) Outros (Brasil): Ebastina (Ebastel R ) Epinastina (Talerc R ) Rupatadina (Rupafin R ) Rakel & Bope: Conn's Current Therapy 2008, 60th ed Otolaryngol Clin N Am 41 (2008)
41 Anti-H1 no Brasil TRATAMENTO DA RINITE RINITE - ATUALIZAÇÃO ANTI-HISTAMÍNICOS SEGUNDA GERAÇÃO Idade mínima /Cat. FDA (gestação) Loratadina Cetirizina > 2 a (FDA cat B, 0,03% excr. leite) > 6m (FDA cat C, 3% excr leite) Fexofenadina > 6 meses (FDA cat C) Desloratadina > 6 meses (FDA cat C) Levocetirizina > 6 anos (FDA cat C) Ebastina Epinastina Rupatadina > 2 anos > 6 anos > 12 anos FDA 05/2009
42 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
43 ANTI LEUCOTRIENOS MONTELUCASTE- ANTAGONISTA SELETIVO DO RECEPTOR DO LEUCOTRIENO MEDIADOR INFLAMATÓRIO EM VA VIA ORAL, BEM TOLERADO REDUZ SINTOIMAS NASAIS, OCULARES E TOSSE (ASMA) ALTO CUSTO E BAIXA EFICÁCIA COMO MONOTERAPIA USADO COMO ADJUVANTE (CTC TÓPICOS/ANTI-HISTAMÍNICOS) (SINGULAIR R ) BABY 4mg, COMP 4, 5 E 10 mg J. Bras. Pneumol. 2008: 34(4)
44 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
45 CROMONAS ESTABILIZADORES DE MASTÓCITOS MÍNIMOS EF. COLATERAIS PORÉM EFICÁCIA MODESTA BENEFÍCIOS NA 12 RINORRÉIA A 14 /11/2009 E PRURIDO USO 4 VEZES AO DRA. DIA ADRIANA MENOR ADESÃO VIDAL SCHMIDT PODEM SER UMA OPÇÃO EM CASOS LEVES INTAL, RILAN ( CROMOGLICATO DISSÓDICO A 2 E 4%) J. Bras. Pneumol. 2008: 34(4)
46 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
47 CONSENSOS - CORTICÓIDES TÓPICOS NASAIS: PRIMEIRA OPÇÃO NO TRATAMENTO DA RINITE MODERADA \ GRAVE \ OU PERSISTENTE ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
48 CORTICÓIDE TÓPICO NASAL: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO MAIS EFETIVO DA RA RA INTERMITENTE MODERADA E GRAVE RA PERSISTENTE LEVE, MODERADA E GRAVE POTENTE AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA LOCAL USO REGULAR MANUTENÇÃO A LONGO PRAZO EFETIVO EM TODOS OS SINTOMAS - OBSTRUÇÃO MÍNIMOS EFEITOS LOCAIS (irritação local, sangramento), SEGUROS (efeitos sistêmicos?) Otolaringol Clin North Am 2008; 41:
49 CORTICÓIDE TÓPICO NASAL: Van Crauwenberg et al, Allergy 2000 II Consenso Sobre Rinites Rev SOc Bras Alerg Imunopatol 2006; 291(1): 29-58
50 LOCAIS DE ATUAÇÃO DOS CORTICOSTERÓIDES NASAIS IgE being Crossbound by allergens Y Y Y IgE antibodies histamine eosinophils Early phase reaction within minutes Mast cell leukotrienes Citokines (TNFα,IL-4,IL-5) Thromboxanes Prostaglandines Late phase reaction 6 12 hs Secretion of soluble mediators Sneezing, rhinorrhea, Congestion, pruritus Continuation of symptoms H. Derendorf, E. O. Meltzer,2008
51 CORTICOSTERÓIDES NASAIS BUDESONIDA ( Budecort R 32 e 64mcg 120 doses, Busonid R 32, XII 50 CONFRESSO e 100mcg 120 ou 200 doses/50 PARANAENSE mcg) ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA (Nasacort R ) 55 mcg,120 doses FUROATO DE MOMETASONA (Nasonex R ) 60 ou 120 doses PROPIONATO DE FLUTICASONA (Flixonase R ) 50 mcg 120 doses FUROATO DE FLUTICASONA (Avamys R ) 27,5mcg 120 doses CICLESONIDA (FDA 11/2007 (Omnaris R ) 50 mcg 60 doses DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA (Clenil R ): supressão do crescimento significativa em pre-adolescentes após 1 ano de uso Pediatrics 2000;105:E23. Rakel & Bope: Conn's Current Therapy 2008, 60th ed
52 CORTICÓIDES TÓICOS NASAIS ESTRUTURA QUÍMICA Cortisol Budesonide Beclomethasone dipropionate Triamcinolone acetonide Flunisolide Fluticasone furoate Mometasone furoate Fluticasone propionate Ciclesonide Desisobutyryl-ciclesonide H. Derendorf, E. O. Meltzer,2008
53 CORTICOSTERÓIDES NASAIS Recomendações do FDA CTC Idade mínima Gestaçãocategoria FDA Beclometasona 6 anos C Budesonida 4 anos (?) B Triamcinolona DRA. 2 anos ADRIANA VIDAL SCHMIDT C Fluticasona propionato 4 anos C Mometasona furoato 2 anos C Fluticasona furoato 2 anos C FDA 05/2009
54 NOVOS CORTICOSTERÓIDES NASAIS MAIOR AFINIDADE PELO RECEPTOR GLICOC. = MELHOR PERFIL DE SEGURANÇA E EFICÁCIA (DEXAMETASONA = 100) BUDESONIDA = 855 CICLESONIDA = PROPIONATO DE FLUTICASONA = FUROATO DE MOMETASONA = FUROATO DE FLUTICASONA = Am J Physiol. Cell Mol, Physiol L , 2007
55 CORTICOSTERÓIDES NASAIS AFINIDADE PELO RECEPTOR / BIODISPONIBILIDADE Maior afinidade pelo receptor = maior fixação nos tecidos Menor biodisponibilidade = menor risco de efeitos sistêmicos *não relacionados a potência dos ctc Allergy Clin N Am 29 (2009)
56 NOVOS CORTICOSTERÓIDES NASAIS XII RETENÇÃO CONFRESSO DE CORTICÓIDE PARANAENSE NO TECIDO RESPIRATÓRIO: MAIOR AFINIDADE PELO RECEPTOR GC F. FLUTICASONA = F. MOMETASONA PROPIONATO DE FLUTICASONA BUDESONIDA Am J Physiol. Cell Mol, Physiol L , 2007
57 NOVOS CORTICOSTERÓIDES NASAIS MAIOR POTÊNCIA MAIOR ADERÊNCIA AO TECIDO NASAL ASSOCIAÇÃO TISSULAR PROLONGADA - uso 1x/dia SELETIVIDADE MAIOR AFINIDADE PELO RECEPTOR GC EFEITO AINTIINFLAMATÓRIO MAIOR E MAIS PROLONGADO EFICÁCIA EM DOSE ÚNICA DIÁRIA CLEARANCE SISTÊMICO RÁPIDO MAIOR SEGURANÇA CLÍNICA Am J Physiol. Cell Mol, Physiol L , 2007
58 CORTICÓIDE TÓPICO NASAL: Efeitos colaterais? Consequencias a longo prazo?
59 BIÓPSIA DE MUCOSA NASAL 12 MESES APÓS TRATAMENTO COM CORTICÓIDE TÓPICO (mometasona) ANTES: Ruptura do epitélio Infiltração de eosinófilos DEPOIS: Epitélio restituido Red. infiltração de eosinófilos Nenhuma evidência de atrofia em mucosa nasal
60 CMEDICAMENTOE TÓPICOS NASAIS: COMO APLICAR
61 ARIA ESQUEMAS TERAPEUTICOS BASEADOS EM GUIDELINES NA RA OUTROS MEDICAMENTOS - QUANDO? TRATAMENTO DA RINITE RINITE - ATUALIZAÇÃO ANTILEUCOTRIENOS EFICAZ - IDEAL NA RINITE + ASMA LEVE E SINTOMAS OCULARES (Montelukast - Singulair R ) CROMONAS SEGURAS, MENOS EFICAZES QUE OUTROS TRATAMENTOS (Cromoglicato Dissódico - Intal R ) inconveniente: 4x/dia DESCONGETIONANTES ORAIS ASSOCIADOS AOS ANTI-H1 PARA OBSTRUÇÃO NASAL, SEGURANÇA? DRA. ADRIANA HIPERTENSÃO VIDAL ART. SCHMIDT E RETENÇÃO URINÁRIA (Pseudoefedrina Claritin D R, Allegra D R, Zyrtec D R ) CORTICÓIDES DE DEPÓSITO NÃO RECOMENDADOS ( EF COLATERAIS E FALTA DE EVIDÊNCIA DA EFICÁCIA) (Diprospan R ) ANTICOLINÉRGICOS NASAIS PARA RINORRÉIA (Atrovent R ) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): Otolaryngol Clin N Am 2008 (41):
62 MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA (0,9%): Tratamento simples e barato, parece ter alguma eficácia ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): pg 65 Nas rinossinusites ( efeito benéfico sobre o clearance mucociliar) + efeito hidratante - reduz crostas -Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory 12 Medicine, A 14 /11/2009 4th ed.; Melhora a função ciliar e o clearance mucociliar, melhorando a ação dos ctc Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. Brasil Sorine infantil, Rinosoro SIC, Salsep, Fluimare Sol. salina hipertônica (3%): não referida no ARIA, literatura escassa
63 MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR PÓ DE CELULOSE: Pó inerte de celulose natural película que melhora a filtração contra alérgenos e irritantes (barreira) J Allergy Clin Immunol 2009 Disponível na Inglaterra desde 1994 para prevenção da polinose ARIA - Allergy 2008: (Suppl. A 14 /11/ ): pg 65 Brasil lançado em (Nasaleze R ), 1 aplicação em cada narina 2 vezes ao dia prevenção início da ação em 6 min e duração de 12h Poucos estudos validando o seu uso
64 Suplementação vitamínica A,C sem benefício,vit E (?) dimimui a infiltração eosinofílica nas mucosas Spirulina VO Efeito 12 anti-histamínico A 14 /11/2009 Medicina ayurvedica - fórmulas poliherbárias efeito>ao placebo, risco: contam. metais pesados Medicina Tradicional chinesa efeitos superiores ao placebo na DA e rinite Faltam estudos para validação J Allergy Clin Immunol 123:2, 2009
65 DIRETRIZES DO ARIA: RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO XII CONFRESSO Moderada PARANAENSE Leve Leve intermitente grave intermitente Evitar alérgenos e irritantes Corticosteroide intranasal (INS) Cromonas Antagonistas dos receptores dos leucotrienos Anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou descongestionante oral Imunoterapia persistente Moderada grave persistente
66 Consensos - IMUNOTERAPIA: SE farmacoterapia + controle ambiental falharam ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
67 IMUNOTERAPIA XII BENEFÍCIOS CONFRESSO CLARAMENTE PARANAENSE DOCUMENTADOS NAS PATOLOGIAS MEDIADAS PELA IgE PADRONIZADOS: ÁCAROS, GATO E PÓLENS FUNGOS (ALTERNÁRIA), CÃO E BARATA DESSENSIBILIZAÇÃO ESPECÍFICA Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.; Chapter 55
68 IMUNOTERAPIA MELHORA SIGNIFICATIVA EM 80% DOS PACIENTES RISCO : REAÇÕES LOCAIS - ANAFILAXIA AMBIENTE HOSPITALAR DRA. ADRIANA OU CONSULTÓRIO VIDAL SCHMIDT MÉDICO DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 3 A 5 ANOS Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.; Chapter 55
69 IMUNOTERAPIA NECESSITA DX PRECISO DE DOENÇA MEDIADA PELA IGE TRADICIONALMENTE PELA VIA SUBCUTÂNEA (SL EM XII ADULTOS CONFRESSO SENSIBILIZADOS AO PÓLEN PARANAENSE PPTE) IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (ÁCAROS/PÓLENS) PODE ALTERAR O CURSO NATURAL DA DOENÇA IT SUBCUTÂNEA PODE SER EFICIENTE VÁRIOS ANOS APÓS CESSADO O TRATAMENTO IT REDUZ O DESENVOLVIMENTO DE NOVAS SENSIBILIZAÇÕES EM PACIENTES COM RINITE DIMINUI O DESENV. DE ASMA (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
70 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA RINITE Todos os pacientes Evitar alérgeno sempre que possível Sintomas leves e intermitentesmoderada, grave ou persistente Antihistamínicos não sedantes Corticóides intranasais Rakel: Conn s Current Therapy 2006, 58th ed ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
71 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA RINITE Controle? rinorréia Ipratrópio nasal congestão espirros prurido Sintomas oculares antih oral antih nasal Aumentar ctc nasal Descong oral antileucotrieno Estab mastócito antih1tópico Rakel: Conn s Current Therapy 2006, 58th ed ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
72 Controle? TRATAMENTO DA RINITE RINITE - ATUALIZAÇÃO Confirme dx inicial Enfatize aderência Técnica de uso Revise exposição a alérgeno Controle? Considere processos intercorrentes (polipose/sinusite /h. adenoideana) Rakel: Conn s Current Therapy 2006, 58th ed
73 ARIA ESQUEMAS TERAPÊUTICOS BASEADOS EM GUIDELINES RINITE ENCAMINHAR AO ALERGISTA - QUANDO? POUCA RESPOSTA AO TRATAMENTO SINTOMAS PERSISTENTES POR MAIS DE 3 MESES ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160
74 TRATAMENTO DA RINITE TRATAMENTO DA RINITE RINITE - ATUALIZAÇÃO Evitar exposição ao alérgeno Indicado sempre possível Imunoterapia eficaz Tratamento Receitada por farmacológico um Seguro especialista, Eficaz pode alterar a Fácil de administrar evolução natural da Educação do doença paciente Indicada em todos os casos Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):s147.
75 RINITE PATOLOGIA CRÔNICA : RELAÇÃO DE CONFIANÇA MÉDICO-PACIENTE: EDUCAÇÃO SOBRE 12 A DOENÇA 14 /11/2009 E MEDICAMENTOS PROFILÁTICOS BOM CONTROLE DOS SINTOMAS SEM COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA
76 MUITO OBRIGADA SLIDES DISPONÍVEIS EM: SUGESTÃO DE VISITA: AULAS 12 A SOBRE 14 /11/2009 ANTI-HISTAMÍNICOS E AULA SOBRE IMUNOTERAPIA DRA. NO ADRIANA VIDAL SCHMIDT MESMO SITE
TRATAMENTO DA RINITE - ATUALIZAÇÃO. www.adrianaschmidt.com
TRATAMENTO DA RINITE: ATUALIZAÇÃO DRA. ADRIANA VIDAL SCHMIDT DEFINIÇÃO: INFLAMAÇÃO DA MUCOSA DE REVESTIMENTO NASAL, CARACTERIZADA PELA PRESENÇA DE UM OU MAIS DOS SEGUINTES FATORES: CONGESTÃO NASAL RINORRÉIA
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