Rinites e Rinossinusites

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1 Rinites e Rinossinusites Dra. Adriana Vidal Schmidt CRM Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP Membro da American Academy of Allergy - AAAAI Membro da European Academy of Dermathology - EADV

2 Por que Rinossinusite?

3 Rinite e Rinossinusite Rinossinusite Alergica processo inflamatõrio TH2 dependente (alérgico) Riniossinusite Viral resfriado, 5 a 7 dias Rinossinusite Pós Viral processo inflamatório que persiste após a eliminação do víus, > 10 dias, sem características infecciosas Rinossinusite Bacteriana EPOS Rhinology (1): 1-329

4 Rinite Alérgica Afeta 10 a 30% dos adultos e 40% das crianças Risco aumentado Pacientes com Dermatite atópica ou asma Inflamação da mucosa de revestimento nasal pela presença de um ou mais dos seguintes fatores Congestão nasal Rinorréia Espirros Prurido Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos por mais de 1 hora na maioria dos dias Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

5 Rinite Alérgica A rinite alérgica é muito comum em crianças e adolescentes Impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias Frequentemente subdiagnosticada e subestimada, Causa sintomas crônicos que tem efeito negativo no bem estar físico, psíquico e social Reduz o aproveitamento escolar de crianças e adolescentes Comorbidades associadas que podem contribuir para custos diretos e indiretos da rinite Santos et al. Clinical and Translational Allergy (2015) 5:2

6 Rinite alérgica - Fisiopatologia Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

7 Rinite Alérgica Afecções Concomitantes Dermatite atópica 10-40% Conjuntivite alérgica 10% Rinossinusite 30-80% Asma 25% - 70%

8 Rinite alérgica - Fatores de risco História familiar positiva para atopia Padrão socioeconômico elevado Testes alérgicos positivos Influência da exposição precoce Infecções Animais Fumo passivo Poluição

9 Rinite - sintomas Suges?vos de RA Sintomas usualmente NÃO associados a RA 2 dos sx por >1h na maior parte dos dias Sintomas unilaterais Rinorréia aquosa Espirros paroxís?cos Obstrução nasal Prurido nasal ± Conjun?vite Obstrução nasal sem outros sx SPN: Rinorréia MP Dor Epistaxe recorrente Anosmia Classificar e avaliar gravidade Prosseguir inves?gação Orban NT et al. In Middleton s Allergy 7th ed Ch ; 973 Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160

10 Rinite Alérgica Diagnóstico Diferencial Infecciosa Rinossinusites virais e bacterianas Fúngica, por parasitas Fatores mecânicos Hipertrofia de adenóides Corpo estranho Atresia de coanas Desvio de septo Tumores Outros Associada a fatores físicos/químicos Induzida por medicamentos Rinite não alérgica eosinofílica Pólipos nasais Rinite vasomotora Raras - Defeitos de função cilar, doenças granulomatosas, neoplásicas e rinorreia cerebroespinhal

11 Rinite Alérgica - Anamnese Sintomas principais Coriza,obstrução nasal, prurido, espirros, redução do olfato Idade de início, duração, frequencia - intermitente/persistente, com ou sem exacerbações agudas Fatores desencadeantes Pó, mofo, cigarro, alterações climáticas, etc Sintomas associados Congestão e prurido ocular, lacrimejamento, odinofagia, prurido faríngeo, roncos, cefaléia História pessoal e familiar de asma, dermatite atópica, alergia Exposição a aeroalérgenos Domiciliar, ocupacional, hobbies, esportes Medicações utilizadas Classe, duração, aderência e eficácia Impacto na qualidade de vida

12 Rinite Alérgica Exame Físico Fascies Atópica Sulco nasal transverso, respiração bucal, palato ogivóide, congestão ocular, olheiras

13 Rinite Alérgica Exame Físico Exame físico completo Secreção no ouvido médio Disfunção de trompa de Eustáquio Sibilos ou tosse persistente - asma Exame minucioso da cavidade nasal Aspecto e coloração da mucosa e secreções

14 Rinite Alérgica Técnica Diagnósticas Testes alérgicos Videoendoscopia nasal rígida ou flexível Esfregaço nasal citologia ou bacteriologia Radiologia

15 Rinite Alérgica Desencadeantes Alérgenos Ácaros Pólens Animais Gato Cão Fungos

16 Rinite Alérgica Classificação pelo ARIA INTERMITENTE sintomas <4 dias por semana ou < 4 semanas PERSISTENTE sintomas >4 dias por semana e >4 semanas LEVE Sono normal Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes MODERADA/GRAVE Um ou mais ítens: Distúrbio do sono Diminuição de atividades diárias Esporte/ lazer Problemas escola/ trabalho Sintomas debilitantes ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8 160

17 Rinite Porque Medicar?! Socialmente inconveniente Distúrbios do sono Baixo rendimento escolar/ trabalho Crescimento orofacial prejudicado crianças Problemas dentários Infecções (seios da face, amígdalas) Comorbidades Aumento do risco de asma

18 Rinite - Tratamento Rinite Alérgica Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

19 Rinite Alérgica - Tratamento Santos et al. Clinical and Translational Allergy (2015) 5:2

20 Rinite e Rinoconjuntivite alérgica Tratamento medicamentoso Espirros Coriza Obstrução Prurido nasal Sintomas oculares An?- H1 oral An?- H1 nasal An?- H1 ocular Cor?coide nasal Cromona nasal Cromona ocular Descong. nasal An?leucotrieno

21 Rinite - Tratamentos Consensos- Anti-histamínicos de segunda geração Primeira opção de tratamento na rinite leve intermitente PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160

22 Antihistamícos Não Sedantes Loratadina - Claritin Cetirizina - Zyrtec Fexofenadina - Allegra Desloratadina - Desalex Levocetirizina - Zyxen Ebastina - Ebastel Epinastina Talerc Rupatadina - Rupafin Bilastina - Alektos

23 Antihistamícos Não Sedantes An? H1 no Brasil Loratadina Ce?rizina Idade mínima /Cat. FDA (gestação) > 2 a (FDA cat B, 0,03% excr leite) > 6m (FDA cat C, 3% excr leite) Fexofenadina > 6 meses (FDA cat C) Desloratadina > 6 meses (FDA cat C) Levoce?rizina > 6 anos (FDA cat C) Ebas?na Epinas?na Rupatadina Bilas?na > 2 anos > 6 anos > 12 anos > 12 anos

24 Antihistamícos Não Sedantes An?histamínico Idade mínima Doses FDA Loratadina - Clari?n 2 anos 2-5a 5mg DU 6-12 e adultos 10mg OTC (B) Ce?rizina - Zyrtec 6 meses 6-11m 2,5mg 2-5a 2,5-5mg DU ou 2,5 mg 2x/dia > 6a 10 mg B Fexofenadina - Allegra 6 meses 6m- 2a 15mg 2x/dia 2-11a 30 mg 2x/dia > 12ª 120 a 180mg DU C Desloratadina - Desalex 6 meses 6m- 1a 1mg DU 1-5a 1,25 mg 6-12a 2,5mg >12a 5 mg C Levoce?rizina - Zyxen 2 anos 6-11a 2,5mg DU >12a 5 mg B Ebas?na - Ebastel 12 anos 10-20mg DU - Epinas?na - Talerc 6 anos 10 mg DU - Rupatadina - Rupafin 12 anos 10 mg DU - Bilas?na - Alektus 12 anos 20 mg DU -

25 Rinite - Antihistamícos Quando Usar?! Tratamento farmacológico RA intermitente Monoterapia ou associado a descongestionantes RA moderada e grave persistente Em associação com corticóides inalatórios Pré Imunoterapia - 30 minutos Alergias concomitantes

26 Rinite Antileucotrienos Quando usar?! Tratamento farmacológico Equipotentes aos Anti-H1 na rinite Início de ação mais lento Reduzem eosinofilia nasal e sistêmica Podem ser usados simultaneamente para tratar rinite e asma Comorbidades

27 Corticóides Tópicos Nasais Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite RA intermitente moderada e grave RA persistente leve, moderada e grave Potente ação anti-inflamatória local Uso regular - manutenção a longo prazo Efetivos em todos os sintomas Principalmente obstrução Mínimos efeitos colaterais locais Irritação local, Sangramento Seguros

28 Corticóides Tópicos Nasais Como atuam J Allergy Clin Immunol 2001;108:S As moléculas de GC se aderem aos receptores de GC. Este complexo modifica a atividade transcrição que resulta na redução da expressão das moleculas e células proinflamatórias, incluindo Langherhans, linfócitos, mastócitos, basófilos e eosinófilos, ao mesmo tempo que aumenta a expressão de moléculas antiinflamatórias e receptores beta-adrenérgicos

29 Corticóides Nasais Como Atuam?! Redução da reação inflamatória Redução nas reações tardias e do efeito primimg Redução dos mastócitos Redução da reação imediata Supressão da atividade glandular e extravasamento plasmático Indução de vasoconstrição Redução dos sintomas e exacerbações

30 Corticóides Tópicos Nasais Disponíveis no Brasil Beclometasona Clenil 50 mcg doses Budesonida Budecort 32 e 64mcg doses Busonid 32, 50 e 100mcg ou 200 doses/50 mcg Acetonido detriancinolona Nasacort 55 mcg doses Furoato de Mometasona Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses Propionato de Fluticasona Flixonase 50 mcg doses Plurair 50 mcg doses Furoato de Fluticasona Avamys 27,5 mcg -120 doses Ciclesonida Omnaris 50 mcg -120 doses

31 Corticosteróides Nasais Recomendações do FDA Corticóide Idade mínima Gestação categoria FDA Beclometasona 6 anos C Budesonida 6 anos B Triamcinolona 2 anos C Fluticasona propionato 4 anos C Mometasona furoato 2 anos C Fluticasona furoato 2 anos C Ciclesonida 4 anos C

32 Corticosteróides Nasais No que diferem?! Índice de absorção sistêmica Afinidade pelo receptor Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011)

33 Biodisponibilidade sistêmica dos CTC nasais Allen DB. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: S Roberts et al. Allergy 2013 (68): 1102

34 Rinite Uso correto da medicação tópica Agite o frasco Olhe pafra baixo Use a mão direita para a narina esuerda Mire a ponta do aplicador para for a Aplique uma ou duas vezes em 2 direções diferentes Mude de mão para instilr no lado contraateral Não aspire com força Santos et al. Clinical and Translational Allergy (2015) 5:2

35 Rinite Alérgica A Imunoterapia (IT) para alérgenos inalantes é eficiente na RA (evidência A) Estudos clínicos não dão suporte ao uso de Imunoterapia para hipersensibilidade alimentar, urticária ou agioedema Após evidência demonstrável de Ac IgE específicos contra alérgenos relevantes Quando os sintomas não podem ser reduzidos com o controle do ambiente e medicações apropriadas Efeitos adversos das medicações (evidência A) Linda Cos, James T. Li, Harold Nelson, Richard Lockey, JACI 2007; 20: S th ed.

36 Rinite Alérgica Imunoterapia para quais alérgenos?! Pólens, Ácaros, Gato Fungos (Cladosporum, Alternária) Baratas (questionável extratos de baixa potência) Látex (experimental) Bactérias (estudos negativos) não recomendado Himenópteros Eficiente no tratamento da rinite e asma (ressalvas), discutível uso na DA e sem idicação na urticãria Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

37 Renite Alérgica - Imunoterapia Eficácia clínica depende de dose adequadas Induz células regulatórias T que reduzem a resposta aos alérgenos Resposta imune em paciente tratado é semelhante a resposta de um nãoalérgico ao alérgeno Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o termino do tratamento Inconvenientes Tratamento longo Possibilidade de reações alérgicas Reservas quanto ao tratamento da asma Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

38 Imunoterapia - Metanálises Nelson, H. Immunotherapy for Inhalant Allergens. Adkinson, Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

39 Rinossinusite - Critérios diagnósticos Maiores Tosse Secreção purulenta: nasal, pós-nasal Congestão nasal Edema periorbitário Menores Otalgia, odinofagia Pigarro Halitose Febre Zacharisen & Kelly Ped Annals 1998; 27: 758 Fadiga Crianças > 6a Cefaléia, dor facial, hiposmia

40 Rinossinusite Bacteriana Sinais Eritema e edema de cornetos inferiores Secreção mucopurulenta

41 Sinais de alerta para complicações Dor e febre sem melhora após 72 h de tratamento Edema e/ou eritema palpebral Alterações visuais Cefaléia intensa com irritabilidade Sinais sistêmicos de toxemia Sinais de irritação meníngea Consenso Brasileiro sobre Rinossinusites Braz J Otorrinolaryngol (81) S1-S49

42 Rinossinusite Crônica Sintomas (%) de Pacientes Maiores Menores Secreção nasal (82%) Obstrução nasal (94%) Congestão facial (85%) Pressão/Dor facial (83%) Anosmia (68%) Cefaléia (83%) Pressão/Otalgia (68%) Halitose (53%) Dor arcada dentária (50%) Tosse (65%) Febre (33%) Fadiga (84%) Meltzer et al J Allergy Clin Immunol 2004; 114: S155

43 Rinossinusite Microbiologia Viral Rinovírus, Adenovirus, Parainfluenza 10% dias Bacteriana Streptococcus pneumoniae 30 60% Haemophilus influenzae % Moraxella catarrhalis % Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Meltzer et al J Allergy Clin Immunol 2004; 114: S155 Zacharisen & Casper Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25: 313

44 O que pode causar recorrência ou persistência de Rinossinusite? Creche Imaturidade de defesa Adenoides Rinite alérgica Fumante em casa Corpos estranhos Imunodeficiências Fibrose cística Refluxo GE Alterações anatômicas Rinite alérgica Cigarro Germes resistentes Fungos Refluxo GE Fibrose cística Intolerância a AAS Imunodeficiências

45 Rinossinusite Dois ou mais sintomas (citados abaixo), um dos quais deve ser bloqueio/congestão nasal ou descarga nasal (gotejamento nasal anterior/posterior): ± pressão/dor facial ± redução ou perda do olfato e também sinais endoscópicos de: Pólipos e/ou descarga purulenta, ppte meato médio e/ou Edema/obstrução, ppte meato médio e/ou Alteração à TC: mucosa seios paranasais e/ou COM Sintomas por menos que 5 dias ou que melhoram após 5 dias Resfriado comum Intensidade de sx: leve Tto sintomá?co: Analgésico + sol salina nasal Sintomas persistentes ou que pioram após 5 dias ou que se prolongam por mais do que 10 dias Rinossinusite Intensidade de sx: mod/grave Tto sintomá?co + CTC tópico nasal ou oral + an?bio?coterapia EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

46 Anatomia Nasal - Tomografia Seio Etmoidal Unidade osteomeatal Infindíbulo Processo uncinato Meato médio Óstio do seio maxilar Corneto Médio Sistema de drenagem do seio maxilar Antro maxilar Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed., 2009 Corneto Inferior

47 Kovalhuk LC, Rosário NA, Cruz AA. Pediatr Asthma Allergy Immunol 1999; 13(3):

48 Tratamento: duração da doença Menos que 5 dias ou melhora posterior = vírus. Piora ou persistência a partir do 4-5 dia provável bactéria (considerar antibiótico)

49 Rinossinusite - Exame radiológico Interpretação SF livres: normal Nível líquido: Obstrução/Infecção Espessamento mucoso/opacificação <6a: achado 1/3 cças Espessamento mucoso >6a: Infecção 1/3 a ½ casos Opacificação (ppte unilateral) Probabilidade de infecção Raro sinusite com Rx normal

50 Rinossinusite Critérios para uso de ATB Maioria dos casos Infecção viral não complicada Considerar o uso de antibiótico Piora dos sintomas após 3-5d Persistência de sintomas por 10 dias Fatores de risco para resistência à amoxicilina Cças < 2a Uso recente de atbc ( 3 me) Creche Sintomas e sinais de RS grave Febre ( 39 ºC) Dor facial (unilateral) Edema periorbitário Pediatrics 2001; 108 (3): 798 Slavin at al J Allergy Clin Immunol 2005; 116(6) S13

51 Avaliação da Criança - RS Crônica ou Recorrente Alergia Respiratória TCA; IgE Específica Imunodeficiência Fibrose Cística Disfunção ciliar DRGE Hemograma Imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) Avaliação funcional (Ac específico) Adquirida (HIV) Eletrólitos no suor Pesquisa de mutação Prova da sacarina Bx mucosa (ME) SEED ph-metria

52 Rinossinusite IVAS Otite média Ambiental Poluentes Creche Obstrução mecânica Rinite Alérgica Asma Fibrose cística Discinesia ciliar Imunodeficiências

53 Rinite - Rinossinusite Sintomas nasais são extremamente frequentes na populção pediátrica A presença de história familiar positiva para atopia, sintomas recorrentes associados a prurido nasal e sintomas oculares são sugestivas de rinite alérgica Sintomas constitucionais e tosse produtiva persistente falam a favor de rinossinusite bacteriana A evolução arrastada, presença de sintomas atípicos e aterações ponderais são sinais de alerta - investigar doenças subjacentes A rinite alérgica é a afecção nasal mais comum e de fácil tratamento, as medicações são relativamente seguras e levam a um resgate da qualidade de vida do paciente

54 Muito Obrigada! Slides desta apresentação em Clínica Dra Adriana Schmidt Adriana Vidal Schmidt