RINITE: CLASSIFICAÇÕES

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1 Compartilhe conhecimento: Quais são as classificações da rinite, os diagnósticos, tratamentos e medicamentos mais indicados? Rinite é um problema comum em crianças e adolescentes, e interfere diretamente no bem estar físico, social e psicológico dessas pessoas, com impacto negativo na qualidade de vida. Por definição, rinite é uma inflamação da mucosa nasal, caracterizada por dois ou mais dos sintomas: coriza, espirros, obstrução nasal e/ou prurido nasal. Os sintomas ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos, por mais de 1 hora, na maioria dos dias (1). RINITE: CLASSIFICAÇÕES A classificação da rinite depende do agente desencadeante, da periodicidade e da gravidade dos sintomas (Quadro 1). Na criança, ela pode ser dividida em três principais etiologias: infecciosa, alérgica e não alérgica e não infecciosa, mas as etiologias podem coexistir (2). Rinites virais podem ocorrer já nas primeiras semanas de vida, tornando-se mais frequentes quando há o contato com outras crianças em creches e com seus irmãos; já a rinite alérgica, causada pela exposição ao alérgeno pelo qual o indivíduo é sensibilizado, mediante produção de IgE específica, aparece com o passar dos anos, faz parte da marcha atópica e é a principal causa de rinite em escolares e adolescentes (3). No Brasil, segundo o estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), a prevalência de rinite alérgica encontrada na população de crianças e adolescentes (6 7 anos e anos) foi de aproximadamente 30% (4). Quadro 1. Classificação da rinite QUANTO À ETIOLOGIA (2) Infecciosa sintomas associados às infecções. Mais comum em pré-escolares, mas pode acometer qualquer idade. Alérgica sintomas associados à exposição a um alérgeno ao qual o paciente é sensibilizado. Mais comum em escolares e adolescentes.

2 Não infecciosa e não alérgica por exposição a agentes irritantes (como cigarro), refluxo gastroesofágico, alterações hormonais (hipotireoidismo, gravidez), medicamentos (beta-bloqueadores, anticoncepcionais, AINES), fatores neurogênicos, vasomotores e idiopáticos. Presente em todas as idades. QUANTO À DURAÇÃO (1) Intermitente Os sintomas estão presentes em: menos que 4 dias por semana ou menos que 4 semanas Persistente Os sintomas estão presentes em: mais que 4 dias por semana e mais do que 4 semanas QUANTO À INTENSIDADE (1) Leve - nenhum dos seguintes itens está presente: distúrbio do sono prejuízo de atividades diárias, lazer e/ou esportes prejuízo de atividades na escola e no trabalho Moderada/grave 1 ou mais dos seguintes itens estão presentes: distúrbio do sono prejuízo de atividades diárias, lazer e/ou esportes prejuízo de atividades na escola e no trabalho Associação entre rinite alérgica e asma Rinite alérgica é um fator de risco para o desenvolvimento de asma e, frequentemente, essas duas doenças coexistem. Além disso, os quadros persistentes podem ser um poderoso preditor de início de sibilância em crianças em idade escolar. Estudos apontam que há ligação entre essas duas doenças como manifestação de um mesmo processo inflamatório, chamada de hipótese das vias aéreas unidas ( 5,6).

3 Diagnóstico das Rinites Conseguir diferenciar a rinite alérgica da não alérgica é o grande desafio do pediatra, mesmo porque, na maioria das vezes, ele não possui ferramentas suficientes para fechar um diagnóstico imediato. Desta forma, uma história clínica detalhada é indispensável e as comorbidades não devem ser ignoradas (5). O tipo, a duração e frequência dos sintomas, assim como os fatores desencadeantes, podem dar pistas sobre a etiologia. História familiar de atopia tem grande importância e deve ser sempre questionada. Os fatores desencadeantes e sinais e sintomas associados são importantes no direcionamento da investigação. No caso da rinite alérgica, os principais desencadeantes são os aeroalérgenos, enquanto nos casos não alérgicos há maior peso dos agentes irritantes ou poluentes (Quadro 2). A presença de febre deve ser questionada e indica rinite infecciosa. Quadro 2. Fatores desencadeantes de sintomas nasais (3) AEROALÉRGENOS

4 Ácaros do pó domiciliar Baratas Fungos Animais de pelo Pólens Ocupacionais Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis Blatella germanica, Periplaneta americana Aspergillus sp, Cladosporium sp, Alternaria sp, Penicillium notatum Gato, cão, coelho, cavalo e roedores (hamster, furão doméstico, camundongos) Gramíneas Lolium multiflorum (azevém), Phleum pratense Trigo, poeira de madeira, detergentes, látex POLUENTES Intradomiciliares Extradomiciliares Fumaça de cigarro, material particulado (PM10) e dióxido de nitrogênio (NO2) derivados da combustão do gás de cozinha ou fogão à lenha Ozônio, óxidos de nitrogênio e dióxido de enxofre IRRITANTES Odores fortes, perfumes, ar condicionado, produtos de limpeza Exame físico completo deve ser feito, com atenção aos detalhes e sinais, e com ênfase à cavidade nasal, boca, olhos, pulmões e pele. Algumas alterações sugerem doenças atópicas, facilitando o diagnóstico: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan nas pálpebras, edema palpebral leve; prega nasal horizontal (causada pelo frequente hábito de coçar a narina com movimento para cima a saudação alérgica ); respiração oral, face alongada; lábio superior fino, lábio inferior evertido, lábios ressecados e má oclusão dentária; exame das cavidades nasais com evidência de mucosa nasal geralmente pálida, edemaciada e com abundante secreção clara ou mucoide; pele seca, presença de ptiríase alba (pequenas manchas esbranquiçadas) e/ou com eczemas em localizações típicas (flexuras de membros superiores, inferiores e pescoço, por exemplo). O exame das fossas nasais inclui a rinoscopia anterior, que deve ser feito levantando-se a ponta do nariz e

5 visualização da cavidade com auxílio de foco de luz, preferencialmente com um espéculo nasal. Na rinite alérgica, normalmente a mucosa é pálida e edemaciada, há presença de secreção hialina e é notada a hipertrofia de cornetos inferiores. Mucosa avermelhada pode estar relacionada aos quadros de infecções agudas ou pelo uso abusivo de vasoconstritores tópicos (7). Exames complementares Exames complementares são necessários para um diagnóstico mais preciso e incluem testes in vitro e in vivo, além de exames de imagem (8). IgE total: valor quantitativo de IgE, realizado por ensaio imunoenzimático (ELISA). É bastante solicitado na avaliação de condições alérgicas, porém não tem valor prognóstico, pois nem sempre se correlaciona com o risco ou intensidade dos sintomas. Numerosos fatores contribuem para o nível sérico de IgE e devem ser considerados para sua correta interpretação. Destacam-se a predisposição genética, fatores ambientais (exposição a alérgenos), infecções, idade, sexo, poluição, tabagismo, tipo e intensidade de sensibilizações alérgicas. Níveis aumentados de IgE são observados na maioria das doenças alérgicas, como rinite, asma e dermatite, mas também podem estar presentes em outras condições, como parasitoses (intestinais e cutâneas), mieloma, síndrome de hiper-ige, aspergilose broncopulmonar alérgica, entre outros. IgE específica sérica: exame laboratorial que determina valores de IgE contra antígenos ambientais (aeroalérgenos), tais como ácaros, animais domésticos, fungos, pólens e barata. A seleção dos alérgenos a serem solicitados deve se basear na história clínica e no exame do paciente, visto que um resultado positivo não indica doença, apenas sensibilização. Podem ser investigados alérgenos isolados/individuais (como Blomia tropicalis ou epitélio de cão, por exemplo) ou pool de alérgenos (como a poeira domiciliar, que é uma mistura de poeira, ácaros e barata), ou ainda um painel de alérgenos (painel de fungos, por exemplo, que inclui os principais fungos agrupados). Teste de puntura (prick test): teste muito útil no diagnóstico de sensibilização alérgica, de fácil aplicação, praticamente indolor e com resultado em poucos minutos. Devem ser utilizados extratos padronizados, aplicados na pele da face anterior do antebraço ou no dorso, por meio de uma lanceta ou puntor próprio, e aguardar 15 minutos para avaliar se há positividade do teste. A resposta positiva reflete a presença de anticorpos alérgeno-específicos ligados aos mastócitos. No entanto, o resultado

6 deve ser sempre interpretado junto com a queixa o paciente, pois um teste positivo sem história clínica indica apenas sensibilização, não doença. Alguns fatores interferem no resultado do teste, como a idade do paciente e o uso de medicamentos (especialmente anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos). Radiografia simples da rinofaringe: apesar do baixo valor no diagnóstico da rinite, pode ser útil nos casos de obstrução nasal por hipertrofia da tonsila faríngea (adenoide) ou por outros processos tumorais na região. Outros: teste de provocação nasal, citologia nasal, nasofibroscopia, tomografia computadorizada são exames complementares que não devem ser feitos de rotina, apenas quando há indicação clínica. Tratamento das rinites O tratamento da rinite inclui medidas de controle ambiental, uso de medicamentos e imunoterapia específica. Devem ser orientadas e introduzidas de acordo com a gravidade dos sintomas e sua etiologia.

7 1) Medidas de controle ambiental Algumas mudanças comportamentais são essenciais para que haja menor exposição aos alérgenos e agentes irritantes e, consequentemente, diminuição dos sintomas. Recentemente, a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia publicou uma série de medidas para auxiliar esse tipo de paciente, com a finalidade de melhorar de forma marcante sua qualidade de vida (9). Os pais e pacientes devem ser orientados durante as consultas e o controle ambiental deve ser reforçado a cada nova visita. Eles devem ser lembrados de: Evitar cortinas, tapetes, carpetes e almofadas. Caso sejam indispensáveis, optar por modelos laváveis e sem pelos; Colocar capas impermeáveis nos colchões e travesseiros; Deixar a casa bem ventilada e com exposição ao sol; Evitar bichos de pelúcia, estantes de livros, revistas, caixas de papelão ou qualquer outro local onde possam ser formadas colônias de ácaros; Identificar e eliminar o mofo e a umidade, principalmente nos quartos. Verificar periodicamente as áreas úmidas da casa, como o banheiro; Camas e berços não devem ser justapostos à parede. Caso não seja possível, colocar junto à parede que não tenha marcas de umidade ou que seja a mais ensolarada; Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de pó comuns. Passar pano úmido diariamente na casa ou usar aspiradores de pó com filtros especiais (filtro de água ou filtro HEPA) duas vezes por semana. Afastar o paciente alérgico do ambiente enquanto se faz a limpeza; Evitar que animais de estimação tenham acesso aos quartos e, especialmente, às camas; Higienizar animais de estimação com frequência, de acordo com as possibilidades de cada um; Manter os filtros dos aparelhos de ar-condicionado sempre limpos; Não fumar e não deixar que fumem dentro da casa; Remover o lixo e manter os alimentos fechados e acondicionados, pois esses fatores atraem os roedores e baratas. Não armazenar lixo dentro de casa. 2) Tratamento farmacológico1,2,3 Os anti-histamínicos (anti-h1) de segunda geração são considerados primeira linha de tratamento das rinites alérgicas e via de administração pode ser oral ou tópica nasal. Oral é mais bem tolerada e a nasal tem ação

8 mais rápida. Os anti-h1 de primeira geração devem ser evitados pelos seus efeitos adversos. Os corticoesteroides tópicos nasais são os mais eficientes no tratamento da rinite e são indicados para crianças a partir de 2 anos de idade. Estão indicados nos casos persistentes e pode ser considerado nos casos intermitentes moderados/graves. Em geral, são bem tolerados a longo prazo. No entanto, preferir, sempre que possível, aqueles mais novos (mometasona, ciclesonida e fluticasona), pois apresentam menor biodisponibilidade; estudos mostram que beclometasona pode interferir no crescimento após uso prolongado. Não devem ser utilizados corticoesteroides sistêmicos no tratamento de rotina. Em crianças na idade escolar, caso necessário, utilizar curso curto de prednisolona, máximo de mg por dia por 3 a 7 dias. As cromonas intranasais e os antileucotrienos são seguros, mas apresentam menor ação que os corticoesteroides nasais. Descongestionantes nasais ou orais devem ser evitados pelo risco de efeitos colaterais, efeito rebote e abuso no uso. Nos casos de obstrução nasal grave, podem ser usados por poucos dias, apenas nas crianças na idade escolar ou maiores. O uso de solução fisiológica é mais uma medida de higienização do que tratamento medicamentoso, e está indicada em todos os tipos de rinite. Em geral, reduz a incidência de resfriados e melhora a obstrução nasal e a rinorreia. Principais medicamentos utilizados na prática pediátrica Anti-histamínicos de primeira geração NOME APRESENTAÇÃO POSOLOGIA Cetotifeno Solução oral: 1 mg/5 ml Comprimido: 1 mg Clemastina Solução oral: 0,05 Comprimido: 1 mg CRIANÇAS 6 meses 3 anos: 0,05 mg/kg de 12/12h > 3 anos: 5 ml de 12/12h <1 ano: 2,5 ml de 12/12h 1 3 anos: 2,5 5 ml de 12/12h 3 6 anos: 5 ml de 12/12h 6 12 anos: 7,5 ml de 12/12h CRIANÇAS >12 ANOS E ADULTOS 1 comprimido de 12/12h 20 ml de 12/12h ou 1 comprimido de 12/12h

9 Dexclorfeniramin a Solução oral: 2 mg/5 ml Gotas: 2,8 Comprimido: 2 mg Drágea: 6 mg 2 6 anos: 1,25 ml de 8/8h (1 gota/2 kg de 8/8h) (máx.: 3 mg=30 gotas/dia) 6 12 anos: 2,5 ml de 8/8h (1 gota/2 kg de 8/8h) (máx.: 6 mg=60 gotas/dia) 5 ml, 20 gotas ou 1 comprimido de 8/8h Hidroxizina Solução oral: 2 Comprimido: 10 e 25 mg Até 6 anos: até 50 mg/dia >6 anos: até 100 mg/dia Até 150 mg/dia Prometazina Solução oral: 5 mg/5 ml Comprimidos: 25 mg 1 mg/kg/dia 2 3 vezes/dia mg/dia Anti-histamínicos de segunda geração NOME APRESENTAÇÃO POSOLOGIA Cetirizina Solução oral: 1 Gotas: 10 Comprimido: 10 mg CRIANÇAS 6 meses 2anos: 2,5 mg 1x/dia 2 6 anos: 2,5 mg de 12/12h 6 12 anos: 5 mg de 12/12h CRIANÇAS >12 ANOS E ADULTOS 10 mg/dia Levocetirizina Gotas: 2,5 mg/10 gotas Comprimido: 5 mg 2 6 anos: 1,25 mg (5 gotas) de 12/12h >6 anos: 5 mg/dia (20 gotas ou 1 cp) 5 mg/dia Loratadina Solução oral: 1 Comprimido: 10 mg >2 anos: < 30 kg: 5 mg/dia 30 kg: 10 mg/dia 10 mg/dia

10 Desloratadina Solução oral: 0,5 Gotas: 1,25 Comprimido: 5 mg Ebastina Solução oral: 1 Comprimido: 10 mg 6 meses 2 anos: 1 mg 1x/dia (2 ml ou 16 gotas) 2 6 anos: 1,25 mg 1x/dia (2,5 ml ou 20 gotas) 6 12 anos: 2,5 mg 1x/dia (5 ml ou 40 gotas) 2 6 anos: 2,5 mg 1x/dia 6 12 anos: 5 mg 1x/dia 5 mg/dia 10 mg/dia Epinastina Solução oral: 2 Comprimido: 10 mg ou 20 mg 6 12 anos: 5 a 10 mg 1x/dia 10 a 20 mg/dia Fexofenadina Solução oral: 6 Comprimido: 30, 60, 120 e 180 mg 6 meses 2 anos: 15 mg (2,5 ml) de 12/12h 2 11 anos: 30 mg (5 ml) de 12/12h 6 12 anos: 60 mg/dia 60 mg a cada 12 horas ou 120 mg 1 vez ao dia Rupatadina Comprimido: 10 mg Não recomendado 10 mg/dia Bilastina Comprimido: 20 mg Não recomendado 20 mg/dia Obs.: 1h antes ou 2h após refeições Anti-histamínico tópico NOME APRESENTAÇÃO POSOLOGIA CRIANÇAS CRIANÇAS >12 ANOS E ADULTOS Spray tópico nasal Azelastina 1 6 anos: 1 jato/narina de 12/12h 1 jato/narina de 12/12 h Associação azelastina + fluticasona 1 mg/g + 0,365 mg/g 6 anos: 1 jato/narina de 12/12h 1 jato/narina de 12/12h

11 Colírio tópico ocular Cetotifeno 0,25 e 0,5 >3 anos: 1 gota/olho 2 a 3 vezes ao dia (máximo 6 semanas) Emedastina 0,5 >3 anos: 1 gota/olho 2 vezes ao dia Olopatadina 1 >3 anos: 1 gota/olho 2 vezes ao dia Epinastina 0,5 3 anos: 1 gota/olho 2 vezes ao dia 1 gota/olho 2 a 3 vezes ao dia 1 gota/olho 2 vezes ao dia 1 gota/olho 2 vezes ao dia 1 gota/olho 2 vezes ao dia Anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes orais ASSOCIAÇÃO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA CRIANÇAS CRIANÇAS >12 ANOS E ADULTOS Azatadina + Drágeas: 1 mg de azatadina mg de pseudoefedrina Não recomendado 1 drágea de 12 /12h Solução oral: 0,5 mg de azatadina + 30 mg pseudoefedrina/ ml 1 6 anos: 2,5 ml de 12/12h >6 anos: 5 ml de 12/12h 10 a 20 ml de 12 /12h Bromofeniramina + Fenilefrina Solução oral: 2 mg de bromofeniramina + 5 mg de fenileferina/5 ml >2 anos: 2,5 a 5 ml de 6/6 h 15 a 30 ml de 6/6h Gotas: 2 mg de bromoferiramina + 2,5 mg de fenilefrina/1 ml >2 anos: 2 gotas/kg de 8/8h

12 Comprimido: 12 mg de bromofeniramina + 15 mg de fenilefrina 1 comprimido de 12 /12h Bromofeniramina + Solução oral: 0,2 mg de bromofeniramina + 3 mg de pseudoefedrina/1 ml >6 meses: 0,25 a 0,30 ml/kg/dose de 6/6h 20 ml de 6/6h Cápsula: 4 mg de bromofeniramina + 60 mg de pseudoefedrina 1 cápsula de 6/6h Comprimido: 2,5 mg de triprolidina + 60 mg pseudoefedrina 1 comprimido de 6/6h Anti-histamínicos de segunda geração associados a descongestionantes orais ASSOCIAÇÃO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA CRIANÇAS CRIANÇAS >12 ANOS E ADULTOS Fexofenadina + Comprimido: 60 mg de fexofenadina mg de pseudoefedrina Comprimido: 180 mg de fexofenadina mg de pseudoefedrina comprimido de 12 /12h comprimido ao dia Loratadina + Comprimido: 5 mg de loratadina mg de pseudoefedrina comprimido de 12 /12h

13 Comprimido (24h): 1 0mg de loratadina mg de pseudoefedrina comprimido ao dia Solução oral: 1mg de loratadina + 12 mg de pseudoefedrina/ml Peso <30kg: 2,5mL de 12/12h Peso >30 kg: 5 ml de 12/12h Ebastina + Cetirizina+ Desloratadina+ Fexofenadina+ Cápsula: 10 mg de ebastina mg de pseudoefedrina Cápsula: 120 mg/5 ml Comprimido: 2,5 mg e 120 mg Comprimido de liberação lenta: 180 mg e 240 mg comprimido ao dia cápsula de 12 /12h cápsula de 12 /12h comprimido ao dia Corticoesteroides tópicos nasais CORTICOSTEROID E DOSAGEM/JATO E ADMINISTRAÇÃO DOSE IDADE Beclometasona 50 mcg e 100 mcg mcg/dia 1 2 jatos em cada narina 1 2x/dia >6 anos Budesonida 32 mcg, 50 mcg, 64 mcg e 100 mcg mcg/dia 1 2 jatos em cada narina 1 2x/dia >6 anos Propionato de Fluticasona 50 mcg mcg/dia 1 2 jatos em cada narina 1x/dia >4 anos Mometasona 50 mcg mcg/dia 1 2 jatos em cada narina 1x/dia >2 anos

14 Ciclesonida 50 mcg 200 mcg/dia 2 jatos em cada narina 1x/dia >6 anos Furoato de Fluticasona 27,5 mcg mcg/dia 1 2 jatos em cada narina 1x/dia >2 anos 3) Imunoterapia alérgeno-específica A imunoterapia alérgeno-específica é considerada o único tratamento modificador da evolução natural da doença alérgica, pois apresenta efeitos imunológicos, com diminuição de IgE e aumento de IgG4 e de Treg. Ela deve ser prescrita de maneira individual, focada no quadro clínico, exposição e sensibilização do paciente, para que se tenha sucesso no tratamento. Está indicada a partir de 5 anos de idade e é contraindicada em situações em que há alterações da imunidade (seja por doença ou uso de medicamentos imunossupressores), em casos de asma não controlada, entre outros. As principais vias de administração são subcutânea e sublingual, com duração entre 3 a 5 anos. Em geral, é um tratamento seguro, e os principais efeitos adversos são dor e eritema no local da aplicação (no caso da subcutânea), e prurido oral e náusea (na sublingual). Existem casos de reação sistêmica, especialmente relacionados à administração subcutânea. A rinite é uma doença comum infância, porém seu diagnóstico e tratamento são um desafio aos pediatras e aos especialistas envolvidos. É muito importante não negligenciar sinais e sintomas apresentados, principalmente pela importância da doença no desencadeamento de outros problemas que alteram a qualidade de vida e a saúde da criança como um todo.

15 REFERÊNCIAS Bousquet et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Allergy 2008: 63 (Suppl.86): Roberts et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 68 (2013) Solé D, Sakano E et al. IV Consenso brasileiro sobre rinites 2017 Strachan D., Asher, I., Pearce N., Garcia-Marcos L. International Study of Asthma and Allergies in Childhood, [data collection]. UK Data Service. SN:8131, Rotiroti G, Roberts G, Scadding GK. Rhinitis in children: Common clinical presentations and differential diagnoses. Pediatr Allergy Immunol 2015: 26: Rochat MK, Illi S, Ege MJ et al. Allergic rhinitis as a predictor for wheezing onset in school-aged children. J Allergy Clin Immunol 2010: 126: Rizzo ME. Como diagnosticar e tratar rinites em pediatria. RBM Ago 2012 V 69 Especial Pediatria Daher S et al. Diagnóstico em Doenças Alérgicas Mediadas por IgE. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. Vol.32, No1, 2009 Rubini NP et al. Controle ambiental para pacientes com rinite alérgica. Arq Asma Alerg Imunol Vol.1. N 1, 2017