Rinite. Rhinitis. Unitermos: rinite, rinite alérgica. Uniterms: rhinitis, allergic rhinitis. Rinite Mion, O.

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1 e tra A qualidade de vida dos pacientes com rinite é bastante afetada pela doença. O tratamento pode ser feito com higiene ambiental, lavagens nasais com solução salina fisiológica ou hipertônica, com o uso de descongestionantes, anticolinérgicos, cromoglicato, anti-histamínicos, antileucotrienos e corticosteroides sistêmicos e tópicos. Olavo Mion Professor colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Assistente doutor do Grupo de Alergia da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. Rhinitis Unitermos: rinite, rinite alérgica. Uniterms: rhinitis, allergic rhinitis. Recebido para publicação em 11/2012. Aceito em 01/2013. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. 154

2 e tra RESUMO A rinite alérgica é uma das doenças inflamatórias mais comuns do trato respiratório superior, afetando cerca de 20% a 25% da população mundial e a sua prevalência continua a aumen. A inflamação de origem celular da mucosa nasal é um marco da rinite alérgica, doença mediada pela imunoglobulina E, sendo caracterizada pelo acúmulo de eosinófilos; expressão de moléculas de adesão aumentada; liberação de quimiocinas, citocinas, histamina e leucotrienos. A qualidade de vida dos pacientes com rinite é bastante afetada pela doença. O tratamento pode ser feito com higiene ambiental, lavagens nasais com solução salina fisiológica ou hipertônica, com o uso de descongestionantes, anticolinérgicos, cromoglicato, anti-histamínicos, antileucotrienos e corticosteroides sistêmicos e tópicos. As classes de medicamentos mais comumente prescritas para o tratamento da rinite alérgica são três: corticosteroides tópicos intranasais, anti-histamínicos e antagonistas de receptores de leucotrienos, sendo que os corticosteroides intranasais são considerados o padrão-ouro, ou seja, são os medicamentos de primeira linha para o tratamento da rinite alérgica. Além do mais, são também indicados para as rinites não alérgicas e para o tratamento da rinossinusite infecciosa aguda e crônica, assim como a polipose nasossinusal. A eficácia da terapia depende do uso correto dessas opções de tratamento não medicamentoso e medicamentoso, procurando obter o melhor efeito de cada droga através do conhecimento dos seus efeitos clínicos nos pacientes, assim como de seus efeitos adversos. INTRODUÇÃO Tabela 1 - s não alérgicas s não alérgicas Infecciosas Não infecciosas Viral Idiopática Bacteriana Irritativa Fúngica Eosinofílica não alérgica Polipose nasal Sensibilidade à aspirina Ocupacional Gestacional Hormonal Medicamentosa Fármacos Idoso Gustativa Frio Existem vários tipos de rinites, divididos em dois grandes grupos, alérgicas e não alérgicas. Este último é dividido em subgrupos, como a rinite infecciosa, eosinofílica não alérgica, idiopática, irritativa, gustativa, hormonal e outras. Excetuando-se as virais, a rinite alérgica (reação do tipo I, segundo a classificação de Gell e Coombs) corresponde ao maior grupo. É uma inflamação crônica da mucosa nasal e seios paranasais, resultante de uma reação mediada por IgE, após contato com um antígeno específico (Tabela 1). EPIDEMIOLOGIA Dados epidemiológicos sobre rinites são raros no Brasil. Devido à falta de definições claras nas pesquisas, as rinites não alérgicas são, por vezes, incluídas nos dados de sinusite crônica ou nos de rinite alérgica (Tabela 2). A rinite alérgica é uma inflamação no tecido do nariz e de estruturas adjacentes, decorrente da exposição a alérgenos. Ela é clinicamente caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: rinorreia, espirros, prurido e congestão nasal. Essas manifestações podem ser intermitentes ou persistentes e apresentam caráter hereditário, sem preferência por sexo ou etnia. A rinite pode iniciar em qualquer faixa etária, com pico de incidência na infância e adolescência (1). A rinite alérgica é a doença crônica mais comum no mundo, sendo classificada como a sexta mais prevalente nos Estados Unidos (precedida somente pelas doenças cardíacas), acometendo aproximadamente 17% da população entre 18 e 24 anos (2-4). Evidências demonstram que existe um componente genético importante na determinação de atopia nos indivíduos; contudo, os genes que controlam esse tipo de resposta ainda não foram totalmente identificados (5). No Brasil a prevalência da rinite alérgica variou em diferentes regiões. Na faixa dos 6 aos 7 anos ela acomete 25,7% das crianças e entre 13 e 14 anos 29,6% dos jovens avaliados apresenam esse tipo de alergia. A rinite alérgica pode ser classificada de acordo com sua ocorrência ao longo do tempo. Persistente, quando se manifesta em mais de quatro dias na semana e por mais de quatro semanas seguidas, ou intermitente, quando se apresenta em menos que quatro dias por semana ou em um período menor que quatro semanas Tabela 2 - Incidência de rinites no Grupo de Alergia da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Incidência Tipos de rinite Adultos Crianças (<12 anos) alérgica 56% 66% idiopática 20,5% 20,5% eosinofílica não alérgica 13,5% 8,5% Outras rinites (irritativa, medicamentosa, do idoso, 10% 10% gestacional, esporte etc.) Cortesia: ; Mello Jr., JF. 155

3 e tra Figura 1 - Classificação da rinite alérgica, segundo o ARIA. seguidas. De acordo com a gravidade, pode ser classificada em leve, quando possui pouco impacto na qualidade do sono, nas atividades de lazer e no trabalho, ou grave, quando resulta em sono anormal e prejuízos nas atividades de lazer e trabalho, com sintomas inoportunos (Figura 1). A rinite alérgica apresenta um impacto socioeconômico importante. Os custos diretos, com as despesas para o tratamento, e os indiretos, causados principalmente por queda de produtividade e absenteísmo à escola e ao trabalho, são significativos. A qualidade de vida das crianças é comprometida, pois irritabilidade e diminuição do desempenho cognitivo são frequentemente encontrados (6,7). PATOGÊNESE Os sintomas da rinite alérgica são resultados da inflamação mediada por IgE e ocorrem em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados. A resposta alérgica pode ser dividida em duas fases: imediata e dia. A sensibilização ocorre com o processamento e a apresentação de fragmentos do alérgeno por células apresentadoras de antígenos aos linfócitos Th0. Para que ocorra a inflamação alérgica, há um desvio para a linhagem Th2. Os linfócitos Th2 induzem a um processo pró-inflamatório com a produção de IgE contra os alérgenos específicos. Esses anticorpos se ligam a receptores presentes em mastócitos e basófilos, eosinófilos, monócitos e plaquetas. Uma vez que o paciente está sensibilizado para um alérgeno específico, uma exposição subsequente ao mesmo alérgeno leva a uma cascata de eventos que resulta nos sintomas da rinite, dando início as fases imediata e dia da resposta alérgica. A fase imediata da resposta alérgica se inicia minutos após a exposição ao alérgeno. Nos indivíduos sensibilizados os mastócitos na mucosa apresentam IgE específicos para as substâncias em questão. Após novo contato ocorre a ligação do alérgeno com duas moléculas do anticorpo IgE, desencadeando a liberação de mediadores pré-formados. A interação desses mediadores com os vasos sanguíneos, glândulas mucoides e nervos resulá nos sintomas da rinite alérgica: prurido, espirros e rinorreia. A excitação resultante dos reflexos parassimpáticos contribui para a vasodilatação e hipersecreção. A histamina é o mediador mais importante da resposta imediata na mucosa nasal. Sua liberação estimula os nervos sensoriais que está associada com o prurido no nariz, palato e conjuntivas. As cininas e calicreínas plasmáticas estimulam os nervos aferentes, causando a rinorreia aquosa, devido à vasodilatação, edema e exsudação plasmática. Nesta fase ocorre a liberação dos mediadores pré-formados. Dentre eles, destacam-se os leucotrienos C4, D4 e E4, a prostaglandina D2 e o fator ativador de plaquetas. A liberação dos mediadores da fase imediata resulta em vasodilatação, aumento de permeabilidade vascular e estimulação da produção de muco pelas células caliciformes e glândulas submucosas na mucosa nasal, causando obstrução nasal e rinorreia hialina. Além desses efeitos, a liberação dos mediadores estimula as terminações nervosas livres na mucosa nasal, causando prurido e viabiliza reflexos sistêmicos que induzem às crises de espirro. A fase dia se inicia aproximadamente em 4 a 8 horas após a exposição ao alérgeno, sendo caracterizada por uma infiltração eosinofílica da mucosa nasal. Alguns mediadores que são liberados durante a fase imediata da resposta alérgica também possuem ação durante a fase dia. A liberação de citocinas induz a atração de eosinófilos, a produção de IgE e o recrutamento de mastócitos (9,10). Uma vez na corrente sanguínea, os eosinófilos identificam receptores de adesão expressos nas superfícies do endotélio vascular e migram para os tecidos. Nos tecidos, os eosinófilos liberam alguns mediadores como a proteína básica principal, a proteína eosinofílica catiônica e os leucotrienos C4, que induzem dano tissular através de ruptura da integridade epitelial, infiltração edematosa e hiperplasia da membrana basal na mucosa nasal. Inflamação neurogênica A mucosa da cavidade nasal é provida de nervos sensoriais e autonômicos. Através de reflexos locais e de outros integrados com o sistema nervoso central, essa inervação realiza ações importantes no controle da homeostase e patência da cavidade nasal. Estímulos colinérgicos induzem a dilatação das vênulas pós-capilares nas conchas nasais e estimulam a secreção de muco pelas células caliciformes e glândulas submucosas. Estímulos 156

4 e tra adrenérgicos apresentam ações inversas; além da participação na regulação da patência da cavidade nasal, ainda possuem ações na resposta alérgica. Reflexos axônicos são capazes de induzir a liberação de mediadores que, induzem a atração, ativação e inibição da apoptose celular dos eosinófilos (12,13). A inflamação neurogênica é um dos principais mecanismos da inflamação nasal de origem não alérgica, ou seja, das rinites não alérgicas em geral e das rinites não eosinofílicas. DIAGNÓSTICO Clínico O diagnóstico de rinite é essencialmente clínico. É preciso avaliar o tempo de evolução da rinite, seus sintomas e os de outras atopias, história familiar e as características dos ambientes de habitação e trabalho. O diagnóstico de rinite alérgica é baseado na fusão entre a história clínica e os testes diagnósticos (4). Os testes diagnósticos são baseados na demonstração da presença de IgE específica para antígenos inalatórios na pele (teste cutâneo) ou no sangue (IgE específica), como o RAST ou o IMMUNOCAP. O diagnóstico de IgE total não auxilia no de rinite alérgica e devemos lembrar que muitos indivíduos assintomáticos podem ter testes para IgE específico positivo que são clinicamente irrelevantes (Tabela 4) (4). Os pacientes que necessitam realmente de um dagnóstico de alergia detalhado são os pacientes com rinite alérgica perene com sintomas moderados a graves, pois estes são os que costumam ser mais refratários ao tratamento usual, necessitando de mais atenção (4). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Uma anamnese bem-feita proporciona todas as informações para a classificação dos sintomas nasais, determinação da causa e tomada de decisões terapêuticas. Antecedentes familiares e pessoais de atopia A história familiar de alergia está associada com o desenvolvimento de rinite alérgica. O ambiente geralmente influencia a expressão da doença, mas a genética determina a gravidade e a especificidade dos sintomas. Quando um dos pais é alérgico, as possibilidades dos filhos também o serem aumenta muito, chegando a mais de 80%. A presença de rinite alérgica em pacientes asmáticos pode chegar a 58% ou mais (15). Ambas as doenças têm os fatores desencadeantes, a fisiopatologia de inflamação mucosa e a hiper-reatividade iguais. Existe associação com eczema, urticária e alergias do sistema digestivo. Consequentemente, informações sobre alergias familiares, idade de início e o tipo dos sintomas, quando ocorrem, sua frequência, duração e gravidade, os fatores de piora e a exposição ao alérgeno são imprescindíveis. Sintomatologia A idade de início é precoce, indo dos 5 aos 20 anos, aproximadamente. O prurido não se limita ao nariz, podendo envolver palato, olhos, faringe e laringe, assim como os ouvidos. A rinorreia é normalmente clara, sendo anterior e/ou posterior. A primeira resulta em espirros e limpeza frequente do nariz e a segunda leva a roncos, secreção pós-nasal e limpeza constante da faringe e laringe. A obstrução nasal pode ser bilateral ou apresen-se como um aumento exagerado do ciclo fisiológico nasal, com obstrução intermitente, alternando de uma fossa nasal para outra. Quando a congestão é intensa, pode es associada à anosmia ou hiposmia e à perda do paladar. Sintomas oculares incluem prurido, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. A disfunção tubária é manifestação ocasional, cujas queixas são estalidos e estouros nos ouvidos. Os sintomas sistêmicos mais associados são mal-es geral, cansaço, irritabilidade e agitação para dormir (16). Figura 2 - Exame endoscópico de fossa nasal esquerda, com hipertofia de concha inferior esquerda, e secreção nasal hialina e desvio septal discreto. Exame físico Indivíduos com rinite têm na face edema das pálpebras e cianose periorbitárias, devido à estase venosa secundária à obstrução nasal crônica. Na pirâmide nasal é encontrada uma prega acima da ponta, resultado de movimentos de suspensão da ponta do nariz. Além disso, há as linhas de Dennie-Morgan, que são as pregas na pálpebra inferior. O exame das fossas nasais geralmente revela a mucosa dos cornetos hiperemiada ou pálida, edematosa e secreção hialina, mas tais sinais podem ser muito variáveis. Anormalidades do crescimento craniofacial, também associadas à obstrução nasal crônica, costumam ser identificadas como o rosto alongado, boca sem fechamento dos lábios, eminências malares planas, narinas estreitas e mandíbulas retraídas. A cavidade oral pode apresen dentição alterada, palato em ogiva e orofaringe com presença de grânulos hiperemiados (17). O exame otológico pode mostrar otite média secretora. Exame endoscópico das fossas nasais e rinofaringe A utilização do otoscópio permite apenas visualizar a porção anterior do nariz, ou seja, vestíbulo nasal e cabeça de cornetos inferiores (8). Com o endóscopio também podem ser avaliados a porção média das cavidades nasais, como o corpo dos cornetos e o meato médio (Figura 2). EXAMES COMPLEMENTARES ESPECÍFI- COS Como já foi dito anteriormente, em algumas situações se faz necessária a realização de exames complemenes para melhor definição do quadro. Os exames complemenes podem ser divididos didaticamente em testes realizados in vivo e in vitro. Apesar de inespecíficos, a dosagem de IgE total, o exame citológico nasal e a eosinofilia periférica ao hemograma podem ser utilizados na tentativa de 157

5 e tra Tabela 3 - Indicações para o teste de provocação nasal nas rinites Provocação com alérgenos inalatórios Quando há discrepâncias entre a história de rinite alérgica e os testes (caso de dúvida diagnóstica) Diagnóstico de rinite alérgica ocupacional Antes da imunoterapia (raro) Para pesquisa Figura 3 - Teste cutâneo para alérgenos inalantes. documen uma doença de natureza alérgica. Os testes cutâneos de leitura imediata e a provocação nasal podem auxiliar na identificação do alérgeno responsável pela reação. A dosagem de IgE específica através de métodos laboratoriais imunomediados deve ser indicada quando não for possível realizar os testes cutâneos, como na dermatite atópica extensa por exemplo (15,19). Teste cutâneo O teste de puntura (prick-test) deve ser feito por especialista em ambiente adequado, pois podem ocorrer reações adversas. Ele possibilita tes várias substâncias simultaneamente e sua leitura é obtida em cerca de 20 a 30 minutos (Figura 3). É muito importante que sejam utilizados os antígenos aos quais o doente possa es exposto. Imunoglobulina E específica no sangue Estes testes podem ser realizados laboriatoriamente para pesquisa de IgE específica. Alguns misturam vários antígenos em um único teste, o que deixa de ser útil para o diagnóstico de IgE específica, sendo apenas um screening, e outros testam diferentes antígenos separadamente. Este último chega a ser semelhante ao prick-test, tendo um valor preditivo (especificidade e sensibilidade) muito acima de 85% nos teste mais novos (4,19). Teste de provocação nasal São usados essencialmente para pesquisa clínica e raramente na prática clínica. Normalmente estes testes não são necessários para a confirmação do diagnóstico, que pode ser feito com o pricktest ou os testes imuno-histoquímicos. São Provocação com lisina-aspirina Recomendada como substituto para provocação oral na intolerância à aspirina Adaptado de Bousquet et al, mais importantes para o diagnóstico de rinite ocupacional. Fatores que afetam a provocação nasal e o teste cutâneo Os fatores principais que afetam estes testes são a qualidade dos antígenos utilizados e os medicamentos usados pelo paciente antes dos exames. O cromoglicato de sódio e anti-histamínicos orais de segunda geração devem ser retirados 48 horas antes do exame, os corticosteroides nasais três a seis dias antes (4). Os corticosteroides sistêmicos e os anti-histamínicos de primeira geração devem ter seu uso suspenso por um período de 15 dias. Reação alérgica local (imunoglobulina E específica nasal) Foi proposto que em alguns pacientes pode existir uma produção local de IgE sem liberação sistêmica desta IgE. Estes indivíduos teriam um prick-test negativo e IgE específica sérica negativa, mas com teste de provocação nasal positivo ou com IgE identificada no muco. Este conceito foi definido como IgE local. Este conceito poderia explicar, por exemplo, a rinite eosinofílica não alérgica, pois estes pacientes têm afluxo e presença de eosinófilos no nariz, mas seus testes para IgE são negativos. Entretanto, o conceito corrente de reação alérgica local no nariz ainda não é totalmente aceito e a identificação da IgE nas secreções nasais permanece ainda como tema de estudos, inclusive para rinossinusites (20,21). Citológico nasal O exame das secreções nasais para identificar células inflamatórias pode ser útil como auxiliar do exame clínico. A técnica envolve a avaliação das secreções nasais, obtidas diretamente ou por meio de uma escova, seca e fixada com controle de Hansel em uma lâmina. Em alérgicos ou na rinite eosinofílica não alérgica não complicada os pacientes apresentam uma significante porcentagem de eosinófilos, entre 10% e 100%. Na rinite infecciosa os neutrófilos predominam no esfregaço (frequentemente 80% a 100%) (21). A citologia de um paciente com infecção respiratória superior viral não pode ser diferenciada daquela de um com sinusite bacteriana; as secreções inflamatórias devem ser interpretadas em conjunto com a história (20). A rinite alérgica se caracteriza pela presença da eosinófilos no muco, assim como a rinite eosinofílica não alérgica. A rinite idiopática e a irritativa não apresentam eosinófilos no muco (21-23). TRATAMENTO Controle ambiental A higiene ambiental diminui os sintomas e as crises dos alérgicos e consiste em evi contatos com irritantes, como produtos de limpeza, produtos químicos, fumaça de cigarro e poluentes. Além disso, a redução dos alérgenos mais comuns como ácaros, baratas e animais domésticos, assim como pólens e fungos, pode beneficiar os pacientes com evidência de doença alérgena desencadeada por esses agentes (6). Soluções salinas As soluções salinas fisiológicas intranasais, os nebulizadores e as duchas têm sido usados para o tratamento clínico das rinossinusites crônicas em geral, incluindo as alérgicas. Os benefícios potenciais incluem a limpeza de muco nasal, secre- 158

6 e tra Tabela 4 - Principais características e diagnóstico das rinites mais comuns* Tipo de rinite História Presença de Citologia nasal Obstrução Rinorreia Espirros e clínica/familiar IgE específica prurido alérgica +++/ Eosinofilia s +++/- - Bactérias infecciosas (bacteriana) (aquosa na viral) (rinossinusites Células epiteliais (amarelada ou virais e ciliadas com esverdeada na bacterianas) destruição da bacteriana) estrutura (viral) eosinofílica +++/- - Eosinofilia não alérgica idiopática +/ ocupacional +++/- + ou - - ou eosinofilia (se alérgica) do idoso +++/- + ou gestacional +++/- + ou - - ou eosinofilia (se alérgica) no esporte +++/ gustativa +++/ / medicamentosa por +++/ fármacos ções purulentas, restos celulares e crostas. A lavagem nasal limpa as vias aéreas superiores e é o tratamento mais conservador, pois não tem efeitos adversos, e o mais simples de todos, sendo de custo muito baixo (4,6). TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Descongestionantes Os descongestionantes levam ao alívio da congestão nasal na rinite alérgica e não alérgica e não tem efeito sobre o prurido e os espirros, podendo causar uma diminuição da rinorreia. Descongestionantes orais são agonistas α-adrenérgicos que podem reduzir a congestão nasal. Podem ser administrados por via tópica ou sistêmica, sendo que por ambas os descongestionantes apresentam efeitos sistêmicos. Podem resul em efeitos adversos como insônia, irritabilidade e palpitações. Os de aplicação tópica têm início de ação muito rápido. Não devem ser utilizados por mais de cinco a sete dias pelo risco de desenvolvimento de taxifilaxia e efeito rebote do edema da mucosa e consequente rinite medicamentosa. Além desse efeito, os seletivos alfa-2 reduzem o fluxo sanguíneo da mucosa para cerca de 30% a 40%, o que em longo prazo pode gerar destruição do epitélio e perfuração septal (4,6). Anticolinérgicos O brometo de ipratrópio é um derivado quaternário do isopropil noratropina. Seu mecanismo de ação corresponde à competição com a acetilcolina pelos receptores muscarínicos, inibindo sua ação em receptores pós-ganglionares e em células. Seu efeito é apenas local e nas doses usuais reduz a rinorreia, com pequeno efeito sobre a obstrução. Esta classe de medicamento deixou de ser comercializada no Brasil (6). Cromoglicato dissódico O cromoglicato dissódico é capaz de estabilizar a membrana dos mastócitos, diminuindo sua degranulação. Além disso, inibe a entrada de cálcio na célula, assim como diminui sua disponibilidade intracelular e, por consequência, diminui a liberação de histamina. Clinicamente controla espirros, rinorreia e prurido, tendo pouca ação sobre a obstrução. Seu efeito pleno surge em aproximadamente duas a quatro semanas, sendo seus principais efeitos colaterais a irritação local e espirros, além de apresen gosto amargo que dificulta seu uso. Por apresen baixíssimos índices de efeitos colaterais, é uma medicação segura para ser utilizada em crianças (4,6). Anti-histamínicos Anti-histamínicos clássicos O mecanismo de ação dos anti-histamínicos envolve a prevenção da reação da histamina com o receptor H1 por agonismo inverso. Nas células efetoras o antihistamínico age como agonista inverso da histamina pelo local do receptor H1 e auxilia na redução da hiper-reatividade das vias aéreas e aumenta a mobilidade ciliar no epitélio nasal. Os anti-histamínicos clássicos ou de primeira geração (Tabela 6) estão relacionados a efeitos adversos bastante indesejáveis, principalmente os 159

7 e tra Tabela 5 - Descongestionantes Medicação Mecanismo de ação Efeitos colaterais Comentário Descongestionantes orais: Drogas simpatomiméticas Hipertensão Evi usar em cardiopatas Efedrina Aliviam o sintoma de congestão Palpitações A combinação de Fenilefrina nasal Agitação anti-histamínicos orais com Pseudoefedrina ( ) Tremor descongestionante pode ser Insônia mais efetiva que cada um Cefaleia sozinho, mas os efeitos Ressecamento colaterais se combinam Retenção urinária Piora de glaucoma e tirotoxicose Descongestiionantes Drogas simpatomiméticas Mesmos efeitos colaterais Agem mais rápido e são mais tópicos nasais: Aliviam o sintoma de congestão que os orais, mas menos efetivos que os orais Oximetazolina nasal intensos Limi o uso a 10 dias de Xilometazolina medicamentosa tratamento para evi rinite Outros medicamentosa Modificado de Bousquet J, et al efeitos anticolinérgicos, aqueles associados ao sistema nervoso central, como a sedação, e os resultantes de interações medicamentosas. Os anti-histamínicos de primeira geração para o uso em rinite alérgica foram superados, pois os consensos atuais preconizam o uso de anti-histamínicos não sedativos como primeira escolha para tratamento das doenças alérgicas, inclusive em crianças (24). Anti-histamínicos não clássicos Os novos anti-histamínicos, também conhecidos como não sedantes ou de segunda geração, diferem na sua farmacocinética (Tabela 7). Alguns deles possuem extenso metabolismo, enquanto outros não. Os efeitos cardiotóxicos que surgiram com alguns anti-histamínicos de segunda geração não são relacionados ao efeito de bloqueio do receptor de histamina-h1. Os novos compostos exibem outras propriedades em sistemas além dos receptores H1, como propriedades antiinflamatórias, e por não serem sedativos são os de primeira escolha para tramento da rinite alérgica (25). Existem diferenças importantes entre os anti-histamínicos de segunda geração, em relação à sedação. A fexofenadina, loratadina e desloratadina não causam sedação nas doses recomendadas. A loratadina e desloratadina podem causar sedação quando excedem a dose recomendada. Cetirizina e azelastina podem causar sedação nas doses recomendadas. A bilastina ainda foi pouco estuda- Tabela 6 - Anti-histamínicos de primeira geração (clássicos) Dextroclorofeniramina 0,3 mg/kg/dia em 2 ou 3 doses (máximo de 2 a 4 mg/dose) Clemastina Ciproeptadina Hidroxizina Cetotifeno 0,2 mg/kg/dia em 2 doses (máximode 2 a 6 mg/dia em 2 vezes) 0,25 mg/kg/dia em 2 doese (máximo 4 a 20 mg/dia) 1 a 2 mg/kg/dia em 2 a 3 doses (máximo 150 g/dia) 0,05 mg/kg/dia em 2 doses (máximo 1 mg 2 vezes ao dia) Tabela 7 - Anti-histamínicos de segunda geração (não clássicos) Anti-histamínico Dose recomendada Dose para crianças recomendada para adultos Ebastina 2 a 6 anos (< 30 mg) 2,5 mg 1x/d 10 mg 1x/d 6 a 12 anos - 5 mg 1x/d (máximo 10 mg 1x/d) Epinastina 2 a 12 anos 2,5 a 5 mg/dia 10 a 20mg 1x/d Cetirizina 6 meses a 2 anos - 2,5 mg 2x/d> 2 anos - 0,25 mg/kg/d 2x/d (5 mg 2x/d - máximo 10 mg/d) Levocetirizina > 6 anos - 5mg 1x/d Loratadina 2 a 12 anos(< 30 kg 5 mg 1x/d (> 30 kg 10 mg 1x/d) Desloratadina 6 meses a 2 anos - 1mg 1x/d 2 a 6 anos - 1,25 mg 1x/d 6 a 11 anos - 2,5 mg 1x/d (máximo 5 mg/d) Fexofenadina 6 a 12 anos - 30 mg 1x/d 120 a 180 mg 1x/d >12 anos - 60 mg (1 cp 1x/d e 2x/d - máximo 120 mg) 1 a 2x/d Rupatadina > 12 anos 10 mg 1x/d 10 mg 1x/d Bilastina > 12 anos 20 mg 1x/d 20 mg 1 x/d 160

8 e tra Figura 4 - Afinidade relativa dos corticosteroides intranasais ao receptor de glicorticoide (31). Figura 5 - Taxa de absorção sistêmica dos corticosteroides intranasais (34-39). da, mas não costuma causar sedação nas doses recomendadas. Antileucotrienos Os inibidores dos leucotrienos são uma classe de drogas que bloqueiam a ação dos leucotrienos envolvidos no processo inflamatório na asma e na rinite alérgica. Os leucotrienos são provenientes do metabolismo do ácido aracdônico pela ação da 5-lipo-oxigenase. Os antileucotrienos têm efeito anti-inflamatório e broncodilatador. Foram usados primeiramente para o tratamento da asma e depois indicados para o tratamento da rinite alérgica (4). O montelucaste é o antileucotrieno mais utilizado para o tratamento da rinite alérgica, sendo reconhecidamente afetivo no tratamento da rinite alérgica sazonal/ intermitente e perene/persistente. É um antagonista de receptores de leucotrienos e tem sua ação através da ligação ao receptor de cistenil leucotrienos CysLT1, levando a um bloqueio da ação do leucotrieno D4. Como resultado desta ligação ocorre uma redução da inflamação na mucosa respiratória nasal e pulmonar (26). Tem eficácia na rinorreia, espirros, prurido e obstrução nasal, além de causar uma melhora importante na qualidade de vida dos pacientes com rinite alérgica. Tem uma grande ação em pacientes com rinite alérgica e asma, e nos pacientes com intolerância ao ácido acetilsalicílico (27). Sua grande vantagem, aparentemente, é nas ações antieosinofílicas. Outro aspecto importante da ação é em relação às infecções nas crianças de até dois anos, pois os antileucotrienos parecem ter ação preventiva nas rinites infecciosas em crianças (28). O montelucaste tem um excelente perfil de segurança e foi aprovado para ser usado por crianças a partir de seis meses de idade. Corticosteroides tópicos O uso do corticosteroide tópico intranasal é a monoterapia mais efetiva para a rinite alérgica sazonal e perene e as rinites não alérgicas, pois é eficaz para todos os sintomas de rinite incluindo a congestão nasal. Portanto, é considerado o padrãoouro, ou seja, medicamento de primeira linha para o tratamento da rinite alérgica. Por esse motivo os corticosteroides serão mais claramente descritos neste artigo. Propriedades farmacológicas principais As moléculas dos diferentes corticosteroides tópicos têm propriedades moleculares, farmacocinéticas e farmacodinâmicas diversas, que fazem com que as drogas tenham diferenças de ação clínica. O radical furoato confere uma maior potência e seletividade ao receptor mineralocorticoide (29). A ciclesonida é um metabólito inativo, sendo convertida para o seu metabólito farmacologicamente ativo, a desisobutiril-ciclesonida (30). A budesonida após a administração tópica também forma ésteres de ácidos graxos na mucosa nasal, o oleato e palmitato de budesonida, fato que contribui para a retenção da budesonida na mucosa nasal (31). Os estudos farmacológicos sobre potência, utilizando apenas o critério de afinidade, geraram uma classificação para os corticosteroides. Os corticosteroides intranasais mais potentes são o furuato de fluticasona, propionato de fluticasona e furuato de mometasona (20). Estes compostos não demonstram absorção sistêmica, com valores menores que 1%, conjuntamente com a ciclesonida (33). Estudos mostram maiores taxas de absorção sistêmica nos corticosteroides mais antigos, como o dipropionato de beclometasona, acetonido de triancinolona e budesonida, com biodisponibilidade entre 34% e 49% (Figuras 4 e 5). Em relação à absorção os estudos de longo prazo com mometasona, propionato de fluticasona e budesonida, que avaliaram os potenciais efeitos sistêmicos destas moléculas em crianças, não demonstraram efeitos adversos no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou no crescimento destas crianças (22). Estas drogas são muito úteis no controle dos sintomas e, portanto, podem ser usadas de maneira crônica, pois não existem evidências de alterações sistêmicas (Figura 5). 161

9 e tra Tabela 8 - Características gerais da formulação dos corticosteroides intranasais Nome Formulação Idade Dose por spray Dose Dose/ Dose e máxima mínima máxima/ adulto/ para rinite criança/ mcg/dia (mcg/dia)** mcg/dia Acetonido de triancinolona Isotônica 4 anos 55 mcg/narina* Budesonida Isotônica 6 anos 32, 50, 64, mcg/narina Ciclesonida Hipotônica 6 anos 50 mcg/narina Dipropionato de beclometasona Isotônica 6 anos 50 mcg/narina Furoato de mometasona Isotônica 2 anos 50 mcg/narina Propionato de fluticasona Isotônica 2 anos 50 mcg/narina Furoato de fluticasona Isotônica 4 anos 27,5 mcg/narina 52, * mcg = microgramas. ** Fonte: Bulas dos medicamentos. Tabela 9 - Efeito de medicamentos das rinites mais comuns* Tipo de rinite Medicamento Anti-histamínico Corticosteroide tópico Anticolinérgico Antileucotrieno alérgica s infecciosas +++ (somente com descongestionante)** eosinofílica +++ (somente com não alérgica descongestionante)* idiopática +++ (somente com descongestionante)* ocupacional +++ (se alérgica) (se alérgica) do idoso gestacional Não aconselhável Somente no último mês Não aconselhável no esporte +++ (somente com descongestionante) gustativa ++ (somente com descongestionante) medicamentosa +++ (somente com descongestionante) por fármacos Cortesia Mion, O; Mello Jr., J.F. * (- sem efeito / + pouco eficaz / ++ eficácia média / +++ eficácia alta). ** Existem estudos com azelastina tópica e desloratadina com efeitos positivos sem descongestionante. Ação clínica O tempo de início de ação normalmente é maior que os dos anti-histamínicos, ocorrendo em 12 horas, mas podendo começar em 3 a 4 horas em alguns pacientes após teste de provocação. Quando comparamos com outras classes de medicamentos, o corticosteroide tópico é mais efetivo que a combinação de anti-histamínico oral e antileucotrieno para a rinite alérgica sazonal e perene. A eficácia é similar aos anti-histamínicos orais para sintomas oculares da rinite alérgica, sendo que o furuato de fluticasona é o mais estudado nos sintomas oculares em pacientes com rinoconjuntivite, mostrando eficácia significativa em comparação com placebo ou semelhante aos antihistamínicos (38,39). Sem efeitos sistêmicos ou adversos em adultos não foram demonstrados efeitos no crescimento em crianças com rinite alérgica perene, nas doses recomendadas. Em relação ao uso em crianças e gestantes, seu efeito é muito similar ao dos adultos. Entretanto, devido às potenciais consequências inesperadas nestas duas populações, deve-se ser mais criterioso na sua administração e prescrição. O único corticosteroide intranasal categoria B do Food and Drug Administration aprovado para o uso em gestantes é a budesonida (40). Em relação ao glauco- 162

10 e tra ma, existem relatos de pacientes com piora da pressão intraocular com o uso de corticosteroides intranasais. Sugere-se acompanhamento oftalmológico em pacientes com glaucoma candidatos ao uso dos corticosteroides tópicos intranasais. Os efeitos colaterais mais frequentemente encontrados com a utilização dos corticosteroides citados nas doses recomendadas são irritação, espirros, sensação de mucosa seca, sabor desagradável e epistaxe. São raros os casos descritos de perfuração septal e candidíase nasal (41). A Tabela 9 resume as principais características, diagnóstico e efeito de medicamentos das rinites mais comuns (9). Imunoterapia Segundo a Organização Mundial da Saúde, a imunoterapia com extratos alergênicos é a única forma de tratamento da rinite alérgica capaz de alterar a evolução natural da doença. Sua indicação deve ser feita nos casos mais importantes e atualmente existe a tendência de indicação no início da doença, pois assim são evitadas suas possíveis complicações. A imunoterapia deve ser realizada por tempo prolongado, por um período mínimo de três anos. Suas indicações e contraindicações devem ser avaliadas pelo especialista e o tratamento deve ser realizado em ambiente adequado devido às reações adversas em potencial (41,42). SUMMARY Alergic rhinitis is a very common respiratory tract disorder which affects 20 to 25% of the world population, whit an increasing prevalence. The inflammation of the cell origin of the nasal mucosa, mediated by the immunoglobulin E is characteristic of the allergic rhinitis. It is characterized by the increase of eosinophils, liberation of chemiokines, cytokines, hystamine and leukotriens. The treatment is based upon enviroment, hygiene, nasal washings with saline or hypertonic solution. It is prescribed the use of decongestants, and anticholinergics, chromoglicate, antihystaminics, anti-leukotriens, local and topical corticoids. The efficacy of the therapy depends on the correct use of the different treatment options. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bush RK. Etiopathogenesis and management of perennial allergic rhinitis. Treat Respir Med. 2004; 3(1): Baranuik JN, Meltzer EO, Spector SL. Impact of allergic rhinitis and related airway disordes. J Respir Dis. 1996; 17(suppl8):S Storms W, Meltzer EO, Nathan RA, Selner JC. The economic impact of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1997; 99:S Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): Pastorino AC, Rimazza RD, Leone C, Castro AP, Sole D, Jacob CM. Risk factors for asthma in adolescents in large urban region of Brazil. J Asthma. 2006; 43(9): Mello Jr JF, Mion O. alérgica. In: Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; v.3, p Sly RM. 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