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1 Dra. Adriana Vidal Schmidt Especialista em Alergia e Imunologia Mestre pela UFPR Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC PR Presidente do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Paranaense de Pediatria

2 Rinite Introdução As doenças alérgicas tem aumentado consideravelmente no último século A Rinite Alérgica é a doença atópica mais prevalente Problema de saúde global Afeta ¼ da população ocidental É frequentemente acompanhada por comorbidades Conjuntivite, Otite média Asma Classificação de acordo com a gravidade pelo ARIA (Allergid Rhinitis and Its Impact on Asthma) Impacto econômico (custos diretos e indiretos) Impacto na qualidade de vida

3 Rinite alérgica no Brasil A prevalência de sintomas relacionados à rinite alérgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares (ISAAC) Temos uma das maiores taxas de prevalência de asma e de rinite alérgica no mundo Doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas Apesar de não estar entre aquelas de maior gravidade, é um problema global de saúde pública A prevalência tem aumentado É subestimada - muitos indivíduos não a reconhecem como uma doença e não procuram atendimento médico. Subdiagnosticada ainda assim, a rinite alérgica encontra-se entre as dez razões mais frequentes para a procura de atendimento primário à saúde Ibiapina C., Sarinho E., Camargo P, Andrade C, Cruz A. J Bras Pneumol. 2008;34(4):

4 Rinite Definição Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes fatores: Congestão nasal Rinorréia Espirros Prurido Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos por mais de 1 hora na maioria dos dias Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

5 Rinite Fisiopatologia Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

6 Rinite alérgica Fatores de risco História familiar positiva para atopia Padrão socioeconômico elevado Testes alérgicos positivos Influência da exposição precoce a? Infecções Animais Fumo passivo Poluição

7 Rinite alérgica Desencadeantes - alérgenos Ácaros Pólens Animais Gato Cão Fungos

8 Rinite não alérgica Causas Não Alérgica Inflamatória Não Alérgica, não Inflamatória Ocupacional Induzida por medicamentos Infecciosa Alergia a AINH Rinte não alérgica eosinofílica Emocional Idiopática Atrófica Gustatória Vasomotora Rhinite medicamentosa Hormonal Gestação Hipotireoidismo Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

9 Rinite Causada por medicamentos Analgésicos AINH: aspirina, etc. Anti hipertensivos Inibidores da ECA, Amilorida, Beta-bloqueadores Psicotrópicos Risperidona, Clorpromazina, Amitriptilina Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil Outros Cocaina, Gabapentina Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

10 Rinite Diagnóstico Diferencial Pólipos nasais Fatores mecânicos Desvio de septo Hipertrofia de adenóides Corpo estranho Atresia de coanas Doenças granulomatosas Sarcoidose Granulomatose de Wegener Granuloma maligno de linha média Defeitos de função cilar, Discinesia ciliar primária (Kartagener) Doença neoplásica Benigna ou maligna Rinorréia cerebroespinhal Infecciosa Viral, bacteriana, fúngica, por parasitas

11 Rinite alérgica Afecções concomitantes Dermatite atópica 10-40% Conjuntivite alérgica 10% Rinossinusite 30-80% Asma 25% - 70%

12 Rinite e Asma Mesma enfermidade Baseando-se em evidências de que a asma e a rinite são manifestações de uma mesma enfermidade, especialistas de diversos países, com o apoio da Organização Mundial de Saúde, elaboraram uma extensa revisão sobre rinite alérgica e seu impacto na asma Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). A publicação tem como objetivo Atualizar os profissionais de saúde nos conhecimentos sobre rinite alérgica Destacar o impacto da rinite alérgica sobre a asma Fornecer resultados baseados em evidências sobre os métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis Avaliar a magnitude do problema em países em desenvolvimento Implementar linhas de tratamento Sugerir que pacientes com rinite alérgica persistente devem ser avaliados para asma e vice-versa

13 Rinite alérgica Classificação pelo ARIA INTERMITENTE sintomas <4 dias por semana ou < 4 semanas LEVE Sono normal Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes PERSISTENTE sintomas >4 dias por semana e >4 semanas MODERADA/GRAVE Um ou mais ítens: Distúrbio do sono Diminuição de atividades diárias Esporte/ lazer Problemas escola/ trabalho Sintomas debilitantes ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8 160

14 Rinite Anamnese Sintomas principais Coriza, obstrução nasal, prurido, espirros, redução do olfato Idade de início, duração, frequencia - intermitente/persistente, com ou sem exacerbações agudas Fatores desencadeantes Pó, mofo, cigarro, alteralções climáticas, etc Sintomas associados Congestão e prurido ocular, lacrimejamento, odinofagia, prurido faríngeo, roncos, cefaléia História pessoal e familiar de asma, dermatite atópica, alergia Exposição a aeroalérgenos Domiciliar, ocupacional, hobbies, esportes Medicações utilizadas: classe, duração, aderência e eficácia Impacto na qualidade de vida

15 Rinite - exame físico Fascies atópica Sulco nasal transverso, respiração bucal, palato ogivóide, congestão ocular, olheiras

16 Rinite - exame físico Exame Físico completo Secreção no ouvido médio Disfunção de trompa de Eustáquio Sibilos ou tosse persistente (asma) ad w. w w c as n a ri id hm t. c om Exame minucioso da cavidade nasal Aspecto e coloração da mucosa e secreções

17 Rinite Técnicas diagnósticas Testes alérgicos Videoendoscopia nasal (rígida/flexível) Esfregaço nasal (citologia/bacteriologia) Radiologia

18 Infindíbulo Processo uncinato Meato médio Óstio do seio maxilar Tomografia computadorizada Anatomia nasal Seio Etmoidal Unidade osteomeatal Sistema de drenagem do seio maxilar Corneto Médio Antro maxilar Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Corneto Inferior Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed., 2009

19 Rinite Tratamento Rinite não Alérgica Rinite Alérgica Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

20 Consensos- Anti-histamínicos de segunda geração Primeira opção de tratamento na rinite leve intermitente PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO) ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8 160

21 Anti histamínicos não sedantes Loratadina - Claritin Cetirizina - Zyrtec Fexofenadina - Allegra Desloratadina - Desalex Levocetirizina - Zyxen Ebastina - Ebastel Epinastina Talerc Rupatadina - Rupafin Bilastina - Alektos

22 Anti histamínicos não sedantes Anti H1 no Brasil Idade mínima /Cat. FDA (gestação) Loratadina > 2 a (FDA cat B, 0,03% excr leite) Cetirizina > 6m (FDA cat C, 3% excr leite) Fexofenadina > 6 meses (FDA cat C) Desloratadina > 6 meses (FDA cat C) Levocetirizina > 6 anos (FDA cat C) Ebastina > 2 anos Epinastina > 6 anos Rupatadina > 12 anos Bilastina > 12 anos

23 Corticóides tópicos nasais Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite RA intermitente moderada e grave RA persistente leve, moderada e grave Potente ação anti-inflamatória local Uso regular - manutenção a longo prazo Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstrução) Mínimos efeitos colaterais locais (irritação local, sangramento) Seguros

24 Corticóides tópicos nasais Disponíveis no Brasil Budesonida Budecort 32 e 64mcg -120 doses Busonid 32, 50 e 100mcg 120 ou 200 doses/50 mcg Acetonido detriancinolona Nasacort 55 mcg doses Furoato de Mometasona Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses Propionato de Fluticasona Flixonase 50 mcg doses Plurair 50 mcg doses Furoato de Fluticasona Avamys 27,5 mcg -120 doses Ciclesonida Omnaris, 50 mcg -120 doses

25 Rinite Corticóides tópicos nasais - FDA Wallace et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.

26 Corticóides tópicos Doses GINA 2011

27 Corticosteróides nasais No que eles diferem? Afinidade pelo receptor Índice de absorção sistêmica Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011)

28 Rinite alérgica Imunoterapia A Imunoterapia (IT) para alérgenos inalantes é eficiente no tratamento da RA (evidência A) IT deve ser considerada em pacientes com Rinite alérgica Evidência demonstrável de Ac IgE específicos contra alérgenos relevantes Sintomas podem ser reduzidos com o controle do ambiente e das medicações necessárias para controlar os sintomas Efeitos adversos das medicações (evidência A) The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter J Allergy Clin Immunol: 122:S1-84, 2008

29 Imunoterapia - particularidades IT eficiente para tto de RINITE (principalmente) e ASMA, controversa na Dermatite atópica, sem indicação na urticária A eficácia clínica depende de dose adequadas Induz células regulatórias T que reduzem a resposta aos alérgenos Respota imune em um paciente tratado é semelhante a resposta de um nãoalérgico ao alérgeno. Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o tto ser descontinuado Inconvenientes: Tratamento longo e possibilidade de reações alérgicas, reservas no ao tratamento da asma Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

30 Alérgenos - particularidades Para suscitar resposta imunológica específica, devem ser antígenos proteicos ( ácaros, fungos, baratas, animais), então: Piretro, paina, lã, fumaça, tabaco, madeira, etc. não constituem alérgenos e não é justificado seu uso para testes alérgicos ou vacinas Ácaros intradomiciliares, Ag pesados, depositam-se rapidamente, não é indicado o uso de filtros de ar para sua redução (ineficientes) medidas clássicas de higiene ambiental Richard F.Lockey, Samuel C. Bucatnz. Allergens and Allergen Immunotherapy, 2th edition

31 Ácaros Medidas de Controle ambiental Manter a casa arejada e ensolarada, evitar umidades, vazamentos,ou uso abusivo de umidificadores de ar Evitar o uso de carpetes, tapetes ou forrações, especialmente no quarto Evitar móveis estofados ou objetos que acumulem pó - retirar bichos de pelúcia expostos e objetos amontoados Retirar o pó com pano úmido, aspirar os colchões semanalmente Colocar capas impermeáveis no colchão e travesseiro Lavar roupas de cama semanalmente com água quente Evitar cobertores de lã e cortinas pesadas Animais de pelos - fora de casa e principalmente fora do quarto, nunca na cama

32 Alérgenos - particularidades Fungos Grande número de espécies, difíceis de quantificar e identificar. Alternária e Cladorporium (ascomicetos) vivem na superfície de folhas ( e paredes de banheiros), sendo intra e extradomiciliares. Penicilium e Aspergilus (conídios) estão no ar Alérgicos a Cladosporium deve evitar parques e florestas em dias secos e com vento. Alérgicos a Aspergilus ou Penicilium deveriam evitar manusear jardins. Pólens Extradomiciliares, períodos de baixas temperaturas suprimem a polinização e chuvas retiram os pólens do ar, enquanto tempo quente e seco promove a polinização Antígenos grandes porém muito leves e aerados, longos períodos sem precipitação, recomendáveis filtros HEPA (alta eficiência)

33 Lolium perenne Perrenial Ryegrass Azevém Pólens gramíneas mais sensibilizantes Lolium multiflorum Ryegrass

34 Paspalum notatum grama dos batatais grama forquilha Bahia grass não tem reatividade cruzada com outros pólens Pólens gramíneas mais sensibilizantes Cynodon dactilon grama rasteira Bermuda grass sem reatividade cruzada Phelum pratense capim rabo-de gato Timothy grass

35 Poa Pratensis grama azul, capim rabo de junho Kentucky ou June grass Holcus lanatus capim lanudo Velvet grass Dactilis glomerata Panasco Orchard grass Pólens gramíneas mais sensibilizantes

36 Conclusões A rinite alérgica apresenta elevada prevalência no Brasil, evidenciada em recentes estudos epidemiológicos. A relação com a asma é estreita e a abordagem deve ser integrada. O diagnóstico clínico é suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alérgicos A utilização de anti-histamínicos, preferencialmente não sedantes, quando necessário, é uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alérgica. Os corticosteróides intranasais ficam reservados para as formas persistentes, e muitas vezes necessitam de tratamento adjuvante com anti-histamínicos.

37 Rinite x Alergia Papel do Alergista "Nossa compreensão sobre a fisiopatologia da rinite alérgica avança, melhorando as chances de diagnóstico e tratamento. Por ora, evitar os alérgenos e o uso de corticoides tópicos por longos períodos ainda é a base do tratamento. A Imunoterapia é reservada a casos nos quais a resposta terapêutica é insatisfatória ou dependente do uso contínuo de medicações, e deve ser de responsabilidade do Alergista. A educação continuada e suporte são complementos indispensáveis a estas intervenções." Adriana Schmidt

38 Departamento Científico de Alergia da SPP