BIÓPSIA DE PROSTATA: INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES. REVISÃO DA LITERATURA.

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1 Hospital do Servidor Público Municipal BIÓPSIA DE PROSTATA: INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES. REVISÃO DA LITERATURA. RODRIGO DONALISIO DA SILVA São Paulo- SP 2012

2 RODRIGO DONALISIO DA SILVA BIÓPSIA DE PROSTATA: INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES. REVISÃO DA LITERATURA. Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado a Comissão de Residência médica do Hospital do Servidor Público Municipal para obter Título de Residência Médica Urologia Orientador: Dr. Daniel Kanda Abe São Paulo 2012

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. SÃO PAULO 25 DE AGOSTO DE 2011 RODRIGO DONALISIO DA SILVAO ITUMED@HOTMAIL.COM

4 RESUMO

5 RESUMO BIÓPSIA DE PROSTATA: INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES. REVISÃO DA LITERATURA. A biópsia de próstata é o principal método para o diagnóstico do câncer prostático e diversos protocolos têm sido propostos para sua realização. Muita divergência tem-se observado quanto a número de fragmentos biopsiados, profilaxia antibiótica, complicações e re-biópsias. O objetivo desta revisão é tentar relacionar os principais pontos a respeito da biópsia prostática, quantidade de fragmentos a serem biopsiados, complicações e profilaxia antibiótica. Foi realizado uma revisão bibliográfica utilizando os principais artigos sobre biópsias prostáticas publicados no Pubmed e Scielo de 2004 a 2011 sites da internet com relevância sobre o tema. Concluímos que o aumento do número de fragmentos na zona periférica da próstata pode levar a um aumento do diagnóstico do câncer de próstata em pacientes com uma biópsia prévia sem neoplasia. O aumento do número de fragmentos não leva a aumento das complicações do procedimento. A profilaxia antibiótica deve ser realizada em todos os pacientes com duração de 3 dias e preferencialmente com quinolonas.

6 ABSTRACT

7 ABSTRACT PROSTATE BIOPSY: INDICATIONS AND COMPLICATIONS. LITERATURE REVIEW Prostate biopsy is the gold standard for diagnosis prostate cancer and several protocols are suggested for this purpose. Several divergence have been related for the number of cores, antibiotic prophylaxis, complications and rebiopsy. The goal of this study is to list principal points of prostate biopsy, number of cores to be biopsied, complications and antibiotic prophylaxis. A bibliographic review was made using the principal articles about prostate biopsy published in Pubmed an Scielo from 2004 to 2011 and internet sites about this issue. We concluded that the increase of cores in the prostate lateral zone can increase the diagnosis of prostate cancer in patients that have a previous negative prostate biopsy. Increasing the number of cores collected does not increase the complications in this procedure. A 3 days antibiotic prophylaxis must be done in all patients and rather with quinolones.

8 SUMÁRIO

9 SUMÁRIO 1. Introdução Materiais e métodos Discussão Conclusão Referencias bibliográficas 22

10 INTRODUÇÃO

11 1. INTRODUÇÃO O câncer de próstata é o segundo câncer mais freqüentemente diagnosticado e a sexta causa de morte por câncer em homens, representando 14% ( ) do total de novos casos de câncer e de 6% ( ) do total de mortes por câncer nos homens em O câncer de próstata (CaP) atualmente é o tumor mais frequente do homem no Brasil sendo estimados mais de novos casos para 2008, e o segundo como causa de óbito em homens ( Histórico familiar de pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos de idade aumenta o risco em 3 a 10 vezes em relação à população geral 2. A detecção precoce do CaP se dá pelo exame de toque retal (TR) e determinação da concentração sérica do antígeno prostático específico (PSA) 3. É importante à associação da dosagem de PSA ao TR, já que o TR tem alta especificidade (94%), porém baixa sensibilidade (50%), assim como baixo valor preditivo positivo (21%-53%) 4,5. A descoberta do PSA em 1979 por Wang et al. marcou o início de uma nova era no diagnóstico e tratamento dos pacientes com CaP 6. Os programas de detecção do CaP utilizando o PSA, levaram a um aumento significativo das taxas de diagnóstico desta patologia, entretanto sua baixa sensibilidade e especificidade tem sido um importante fator limitante do método 7. Apesar de amplamente aceito como marcador do CaP, o PSA é específico do tecido prostático e não do CaP. Deste modo, seus níveis séricos também podem elevar-se em pacientes com hiperplasia benigna da próstata (HPB) ou prostatites 8. Ademais, níveis mais baixos de PSA não excluem a presença de CaP. No estudo de Thompson et al. (2004), que avaliou homens com níveis de PSA abaixo de 4,0 ng/ml e sem alteração no toque retal, que foram submetidos a biópsia prostática, foi demonstrado que 15% dos homens tinham CaP e destes 15% já apresentavam escore de Gleason de 7 ou maior 9.

12 Apesar de toda atenção voltada para o PSA como teste de detecção do CaP, o método padrão-ouro para o diagnóstico da doença é a biópsia transretal da próstata guiada por ultra-som (BTRUS). Entretanto, devido à baixa sensibilidade do ultra-som, os protocolos convencionais de biópsia têm demonstrado taxas elevadas de resultados falso-negativos. Há um contínuo interesse no uso de esquemas com biópsias ainda mais estendidas (biópsia saturada) ou o uso de técnica transperineal para aumentar a detecção de câncer, usualmente naqueles que tiveram biópsias negativas, mas estão em risco aumentado para câncer prostático, baseado em um PSA sérico persistentemente aumentado. Muitos estudos sugerem que a biópsia prostática com seis fragmentos não fornece material adequado para o correto estadiamento do tumor da próstata e que biópsias com um maior número de fragmentos podem aumentar as taxas de detecção de CaP 10. Durante a última década, vários métodos têm sido utilizados para melhorar a sensibilidade do ultra-som. Hass et al. investigaram o valor das biópsias estendidas (com maior número de fragmentos) para o diagnóstico do CaP em próstatas removidas de autópsias. Eles compararam biópsias com seis, 12 e 18 fragmentos, e definiram que as taxas de sensibilidade foram de 30%, 53% e 53% respectivamente 11. A acurácia do ultra-som trans-retal com Doppler utilizando contraste foi testada em 230 homens submetidos a um programa de detecção de CaP. O câncer foi detectado em 30% dos homens e taxas similares foram observadas entre os pacientes submetidos à biópsia com e sem contraste 12. Finalmente, o valor da ressonância magnética com espectroscopia para o diagnóstico do CaP foi analisado prospectivamente em 24 pacientes consecutivos com uma ou mais biópsia prévia negativa realizada por PSA persistentemente elevado e/ou alteração no exame digital da próstata. O CaP foi diagnosticado em 29,2% dos casos e a sensibilidade, especificidade e acurácia do método foram de 71%, 82,4% e 75% respectivamente 13. A biópsia prostática é geralmente realizada usando anestésico local e precedida de antibiótico profilático. Embora frequentemente seja muito bem

13 tolerada, 10 a 24% destes submetidos ao procedimento queixaram muita dor 14. O uso de anestésico local, aplicado topicamente ao longo do canal anal e injetado na ou adjacente à próstata, ou combinação de ambos, diminui a dor associada ao procedimento. As complicações são classificadas como menores quando não demandam tratamento específico, sendo as mais comuns a hemospermia, hematúria e sangramento retal em pequena quantidade. As complicações maiores são aquelas onde há necessidade de tratamento específico e até mesmo internação hospitalar. São: dor persistente, febre alta (mesmo com profilaxia antibiótica), retenção urinária, hemorragia retal abundante (durante ou após o procedimento), hematoma e edema perineal, epididimite e incontinência fecal. Dentre as complicações citadas a hemospermia e hematúria são comuns em aproximadamente 40-50% dos pacientes 15,16, bem como, sangramento retal, em menor frequência, mas com o aumento do número de fragmentos colhidos, preconizados pelos protocolos atuais, temos observado na prática clínica um aumento também do número de fenômenos hemorrágicos. Febre alta é rara, ocorrendo em 2,9% a 4,2% dos pacientes 16,17. Identificar as possíveis complicações, grau de severidade e seus fatores de risco são de suma importância para a correta decisão do urologista em solicitar a biópsia de saturação.

14 MATERIAIS E MÉTODOS

15 2. Materiais e Métodos Trata-se de uma revisão de literatura das recomendações sobre a biópsia de próstata no período de janeiro de 2004 a Revisão Bibliográfica A metodologia utilizada para elaboração da revisão bibliográfica constituise no uso das ferramentas PubMed e Scielo sendo revisados artigos na língua inglesa e portuguesa relacionados com câncer de próstata, biópsias de próstata, número de fragmentos da biópsia de próstata e complicações associadas ao procedimento. Foram selecionados os artigos de língua Inglesa, compreendidos no período de 2004 a 2011, utilizando-se como descritores as seguintes palavras chave prostate biopsy, diagnosis, complications. Outras fontes de pesquisa utilizadas foram os endereços eletrônicos oficiais que se encontram disponíveis na internet como o INCA ( da Sociedade Brasileira de Urologia ( da Sociedade Americana de Urologia (

16 Discussão

17 3. Discussão Recentemente tem se tentado identificar qual o esquema mais eficiente para a biópsia prostática. Intuitivamente, aumentando o número de fragmentos coletando-os de áreas não previamente biopsiadas no esquema da biópsia sextante, deve-se aumentar a taxa de diagnóstico de câncer de próstata. Entretanto, não se sabe exatamente se o aumento no diagnóstico ocorre somente pelo maior número de fragmentos ou pela localização de que estes fragmentos são retirados. Diversos estudos relataram que uma maior amostragem das zonas laterais da próstata obteve uma acurácia superior de até 25% no diagnóstico do câncer de próstata 18,19. Mais recentemente alguns investigadores propuseram protocolos mais agressivos com número de fragmentos maiores de 24 com relatos de maior detecção de câncer 18. Recentemente, uma análise de BTRUS realizadas entre 1993 e 2001 e resgatadas de dois grandes bancos de dados norteamericanos demonstrou que o risco cumulativo de CaP aumenta significativamente com as biópsias repetidas. Desta forma, as taxas de detecção de CaP foram de 34%, 50%, 62% e 68% para os pacientes submetidos a uma, duas, três e quatro biópsias respectivamente 20. O volume prostático é um fator que pode influenciar na detecção do câncer de próstata na primeira biópsia, segundo Uzzo et al. as taxas de detecção de câncer apresentou uma variação com o tamanho da próstata utilizando um esquema de biópsia sextante, a detecção de câncer nas glândulas maiores que 50g foi de 23% vs 38% nas glândulas menores de 50g 21. Karakiewicz et al. também avaliaram a taxa positiva de biópsia sextante de acordo com o tamanho da glândula. A taxa de biópsia positiva para as glândulas menores de 20g foi de 40% vs 10% para as glândulas de 80-90g. Suas descobertas sugerem que o tamanho da glândula representa um importante fator que contribui para a acurácia da biópsia sextante em homens com risco de CaP não palpáveis. Eles recomendam uma abordagem individualizada para BTRUS com base no volume da próstata 22.

18 Scatonni et al concluíram que colher pelo menos 12 fragmentos da zona periférica parece ser adequado, mesmo quando este número é limitado a 12 em próstatas mais volumosas 23. Cerca de 30% dos pacientes com tumor microfocal na biópsia estendida têm o risco de serem portadores de tumores insignificantes e estarem sujeitos a supertratamento 24. Segundo de la Taille, a idéia de que pelo menos 18 fragmentos devem ser coletados nas biópsias de próstata com anestesia local, profilaxia com enema e antibiótico deve ser realizada como um padrão-ouro. Este procedimento está associado a uma baixa morbidade e uma alta taxa de detecção 25. Quando a primeira biópsia não apresenta malignidade, as biópsias subsequentes quando indicadas pela persistência da suspeita de câncer, apresentam taxas de diagnósticos de 7,9% na segunda biópsia e 5,9% na terceira biópsia, taxas muito inferiores quando comparadas com a biópsia inicial que chega a 44,5% de diagnóstico 26. Por outro lado, Jones et al. demonstraram que a biópsia de saturação na biópsia inicial não aumenta a taxa de detecção de câncer 27. Como a maioria dos homens submetidos à biópsia estão em idade economicamente ativa, há grande interesse em tornar o procedimento mais seguro e eficaz, minimizando assim as complicações sempre que possível. As complicações também significam custos mais elevados segundo Kapoor et al. a profilaxia com ciprofloxacina pode reduzir os custos de pós-biópsia em 26 dólares por paciente, quando comparado ao placebo 28. As complicações em biópsias de próstata são frequentes, principalmente quando analisadas complicações menores como dor, hematúria, infecção urinária e hemospermia 16,29,30. Internações hospitalares são requeridas em alguns casos, ocorrendo óbito por sepse em raros casos. Rodriguez e Terris 6, que encontrou pelo menos uma complicação em 63,6% dos pacientes envolvidos no seu ensaio clínico 15. Ni Chiang et al, realizaram um estudo retrospectivo com 1875 pacientes com intuito de definir quais seriam as complicações que levaram os pacientes a internação hospitalar e seus fatores de risco. Obtiveram 6,6% de internações em consequência das complicações em biópsia prostática, sendo a prostatite aguda a

19 mais frequente em 3,8% dos pacientes, seguido pela retenção urinária aguda em 2,1%, hematúria em 1,9%, sangramento retal em 1,2%, epididimite em 0,2%, sepse e sincope vasovagal em 0,05% 31. Os principais fatores de risco encontrados para retenção urinária e prostatite aguda foram próstatas volumosas, mas idade, profilaxia antibiótica, doenças de base, hipertensão, dislipidemia, número maior de fragmentos, antiagregantes plaquetários e anticoagulação não estão associados a aumento do risco para complicações maiores 31. As complicações graves são eventos pouco comuns. As complicações mais frequentes são a retenção urinária e a prostatite aguda, tendo como principal fator de risco as próstatas volumosas. As complicações menores são auto-limitadas e deve-se alertar o paciente para sua ocorrência e evolução benigna. Muitas variações são sugeridas na literatura quanto à necessidade, duração e escolha dos medicamentos para a profilaxia das complicações infecciosas após a biópsia de próstata. Autores advogam esquemas com preparo intestinal prévio e seguido de antibióticos endovenosos até a realização de antibiótico via oral dose única sem preparo intestinal. Já Richter et al em seu estudo de biópsia sem antibióticos ou enema apresentaram uma taxa de infecção de 3% (ITU) e 3,8% (febre) sendo sugerido que o uso da terapia antimicrobiana pode ser desnecessário 32. Apesar destas discrepâncias nos dados sobre o uso de enemas aproximadamente 79% dos urologistas nos Estados Unidos ainda prescrever um enema pré-biópsia 33. Uma metanálise foi realizada com intuito de esclarecer a necessidade e o melhor esquema de profilaxia para a realização de biópsia prostática avaliando mais de referencias sobre o tema. Todos tiveram resultados favoráveis quanto a realização de antibiótico profilaxia para prevenção de complicações infecciosas e internações hospitalares 34. Quanto à escolha do melhor antibiótico para o uso profilático, a maioria dos autores tem utilizados esquemas com quinolonas, obtendo resultados positivos para a prevenção da infecção urinária, bacteriúria e bacteremia. A adição do uso de enema a profilaxia antibiótica reduz o risco de bacteremia 34.

20 Ciclos curtos (1 dia) de tratamento tem um aumento do risco de bacteremia quando comparados a ciclos longos(3 dias) de antibióticos, assim como esquemas com dose única tem aumento do risco de bacteriúria quando comparados com múltiplas doses 34. A forma de administração do antibiótico, oral ou parenteral, não apresenta diferença para presença de infecção urinária, bacteriúria, febre e hospitalização 34. A profilaxia antibiótica deve ser realizada com antibióticos via oral, com duração de 3 dias e primeira opção para uso das quinolonas. A realização de enema prévio é opcional. A biópsia de próstata tem sido relatada na literatura desde 1937, mas poucos estudos têm avaliado o custo-eficácia da profilaxia antimicrobiana para este procedimento. Tentar conhecer e prevenir as complicações maiores é um desafio ao urologista, pois apesar da importância da realização do exame como ferramenta para o diagnóstico do câncer prostático, este pode levar a grande morbidade ao paciente.

21 CONCLUSÃO

22 4. Conclusão Baseado na nossa revisão da literatura a biópsia de próstata mantém um papel fundamental no diagnóstico precoce do câncer de próstata. Embora o número ideal de fragmentos não seja claro, o aumento do número de fragmentos na zona periférica da próstata pode levar a um aumento do diagnóstico do câncer de próstata em pacientes com uma biópsia prévia sem neoplasia. O aumento do número de fragmentos não leva a aumento das complicações do procedimento e a profilaxia antibiótica deve ser realizada em todos os pacientes com duração de 3 dias e preferencialmente com quinolonas. Faz-se necessário à realização de um estudo prospectivo e randomizado tentando correlacionar número de fragmentos, taxa de diagnóstico e complicações para tentar padronizar o melhor protocolo para a realização da biópsia de próstata.

23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

24 5. Referências Bibliográficas 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin Mar-Apr;61(2): Crawford ED. Epidemiology of prostate cancer. Urology Dec 22;62(6 Suppl 1): Carter HB, Pearson JD. Prostate-specific antigen testing for early diagnosis of prostate cancer: formulation of guidelines. Urology Nov;54(5): Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, CA Cancer J Clin Jan-Feb;51(1): Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, CA Cancer J Clin Jan-Feb;46(1): Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM. Purification of a human prostate specific antigen J Urol Feb;167(2 Pt 2):960-4; discussion Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol May;151(5): Schalken JA, Bergh A, Bono A, Foster C, Gospadarowicz M, Isaacs WB, et al. Molecular prostate cancer pathology: current issues and achievements. Scand J Urol Nephrol Suppl May(216): Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med May 27;350(22): Kim JW, Lee HY, Hong SJ, Chung BH. Can a 12 core prostate biopsy increase the detection rate of prostate cancer versus 6 core?: a prospective randomized study in Korea. Yonsei Med J Aug 31;45(4): Haas GP, Delongchamps NB, Jones RF, Chandan V, Serio AM, Vickers AJ, et al. Needle biopsies on autopsy prostates: sensitivity of cancer detection based on true prevalence. J Natl Cancer Inst Oct 3;99(19): Frauscher F, Klauser A, Volgger H, Halpern EJ, Pallwein L, Steiner H, et al. Comparison of contrast enhanced color Doppler targeted biopsy with conventional systematic biopsy: impact on prostate cancer detection. J Urol Apr;167(4): Yuen JS, Thng CH, Tan PH, Khin LW, Phee SJ, Xiao D, et al. Endorectal magnetic resonance imaging and spectroscopy for the detection of tumor foci in men with prior negative transrectal ultrasound prostate biopsy. J Urol Apr;171(4): Naughton CK, Ornstein DK, Smith DS, Catalona WJ. Pain and morbidity of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a prospective randomized trial of 6 versus 12 cores. J Urol Jan;163(1): Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature. J Urol Dec;160(6 Pt 1): de Jesus CM, Correa LA, Padovani CR. Complications and risk factors in transrectal ultrasound-guided prostate biopsies. Sao Paulo Med J Jul 6;124(4):

25 17. Shigehara K, Miyagi T, Nakashima T, Shimamura M. Acute bacterial prostatitis after transrectal prostate needle biopsy: clinical analysis. Journal of Infection and Chemotherapy. 2008;14(1): de la Taille A, Antiphon P, Salomon L, Cherfan M, Porcher R, Hoznek A, et al. Prospective evaluation of a 21-sample needle biopsy procedure designed to improve the prostate cancer detection rate. Urology Jun;61(6): Meng MV, Franks JH, Presti JC, Jr., Shinohara K. The utility of apical anterior horn biopsies in prostate cancer detection. Urol Oncol Sep-Oct;21(5): Welch HG, Fisher ES, Gottlieb DJ, Barry MJ. Detection of prostate cancer via biopsy in the Medicare-SEER population during the PSA era. J Natl Cancer Inst Sep 19;99(18): Uzzo RG, Wei JT, Waldbaum RS, Perlmutter AP, Byrne JC, Vaughan ED, Jr. The influence of prostate size on cancer detection. Urology Dec;46(6): Karakiewicz PI, Bazinet M, Aprikian AG, Trudel C, Aronson S, Nachabe M, et al. Outcome of sextant biopsy according to gland volume. Urology Jan;49(1): Scattoni V, Zlotta A, Montironi R, Schulman C, Rigatti P, Montorsi F. Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol Nov;52(5): Boccon-Gibod LM, Dumonceau O, Toublanc M, Ravery V, Boccon-Gibod LA. Micro-focal prostate cancer: a comparison of biopsy and radical prostatectomy specimen features. Eur Urol Dec;48(6): de la Taille A, Jones JS, Klein EA. Open to debate. The motion: at least 18 cores are necessary to make a prostatic biopsy useful. Eur Urol Mar;53(3):659-62; discussion Leite KR, Camara-Lopes LH, Cury J, Dall'oglio MF, Sanudo A, Srougi M. Prostate cancer detection at rebiopsy after an initial benign diagnosis: results using sextant extended prostate biopsy. Clinics (Sao Paulo) Jun;63(3): Jones JS, Patel A, Schoenfield L, Rabets JC, Zippe CD, Magi-Galluzzi C. Saturation technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy. J Urol Feb;175(2): Kapoor DA, Klimberg IW, Malek GH, Wegenke JD, Cox CE, Patterson AL, et al. Single-dose oral ciprofloxacin versus placebo for prophylaxis during transrectal prostate biopsy. Urology Oct;52(4): Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European prostate cancer detection study. J Urol Sep;166(3): Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urology Nov;60(5): Chiang IN, Chang SJ, Pu YS, Huang KH, Yu HJ, Huang CY. Major complications and associated risk factors of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a retrospective study of 1875 cases in taiwan. J Formos Med Assoc Nov;106(11): Richter S, Maayan MC, Nissenkorn I. Safety of transrectal prostatic biopsy through double-glove technique without antibiotic prophylaxis. Urology Jun;39(6):512-4.

26 33. Davis M, Sofer M, Kim SS, Soloway MS. The procedure of transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a survey of patient preparation and biopsy technique. J Urol Feb;167(2 Pt 1): Zani EL, Clark OA, Rodrigues Netto N, Jr. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. Cochrane Database Syst Rev. 2011(5):CD