Revisão das evidências Dr. Luiz Flávio Coutinho

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1 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA EM 2014 Revisão das evidências Dr. Luiz Flávio Coutinho

2 Índice Contexto Ferramentas para o rastreamento Um pouco de estatística Melhores evidências Riscos Recomendações atuais

3 Contexto Epidemiologia do câncer de próstata EUA (2014) Câncer visceral mais diagnosticado novos casos óbitos Brasil Câncer visceral mais diagnosticado novos casos (2014) óbitos (2011)

4 Contexto Epidemiologia do câncer de próstata Incidência e sobrevida 1990: início do rastreamento com PSA

5 Contexto Epidemiologia do câncer de próstata Incidência e sobrevida Risco de desenvolver câncer de próstata durante a vida nos EUA: 16% Risco de morte por câncer de próstata durante a vida nos EUA: 2,9% A extensão da doença é o principal determinante da sobrevida Séries de autópsias mostram achado incidental de câncer de próstata em até 2/3 dos pacientes acima de 80 anos Dorr VJ, Williamson SK, Stephens RL. An Evaluation of Prostate-Specific Antigen as a Screening Test for Prostate Cancer. Arch Intern Med. 1993;153(22):

6 Contexto Epidemiologia do câncer de próstata Fatores de risco: idade

7 Contexto Epidemiologia do câncer de próstata Fatores de risco: etnicidade

8 Contexto Epidemiologia do câncer de próstata Fatores de risco: genética História familiar Mutações BRCA1 e 2

9 Contexto Doença heterogênea

10 Contexto

11 Contexto

12 Ferramentas para o rastreamento Antígeno prostático-específico (PSA) Glicoproteína produzida apenas nas células epiteliais da próstata Elevação do PSA pode preceder o surgimento de manifestações clínicas do câncer de próstata em 5 a 10 anos Não é câncer-específico Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A Prospective Evaluation of Plasma Prostate-Specific Antigen for Detection of Prostatic Cancer. JAMA. 1995;273(4):

13 Ferramentas para o rastreamento Antígeno prostático-específico (PSA) Acurácia

14 Ferramentas para o rastreamento Antígeno prostático-específico (PSA) Acurácia VPN PSA<4 ng/ml: 85% Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level of 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med VPP PSA 4 a 10 ng/ml: 25% VPP PSA > 10ng/mL: 24 a 64% Christopher M. Coley, Michael J. Barry, Craig Fleming, Albert G. Mulley; CLINICAL GUIDELINE: PART 1: Early Detection of Prostate Cancer: Part IPrior Probability and Effectiveness of Tests. Annals of Internal Medicine Mar;126(5): Até o momento não existem evidências importantes de que outras estratégias de medidas de PSA (velocidade de PSA; densidade de PSA; valores de referência por etnia ou idade...) aumentem a eficácia do rastreamento

15 Ferramentas para o rastreamento Exame digital retal (DRE)

16 Ferramentas para o rastreamento Combinação: PSA + DRE Aumento da taxa de detecção de câncer de próstata 3,2% DRE isolado; 4,6% PSA isolado e 5,8% combinação Combinação aumentou em 78% a detecção de doença localizada em comparação a DRE isolada Benefício da estratégia de combinação não confirmado em ECR s

17 Um pouco de estatística National Cancer Institute (NCI) A redução da mortalidade em um ECR é o único desfecho que comprova de maneira confiável a eficácia de determinada estratégia de rastreamento Sobrevida: desfecho contaminado Viés de antecipação Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine Mar;156(5):

18 Um pouco de estatística Sobrevida: desfecho contaminado Viés de sobrediagnóstico Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine Mar;156(5):

19 Um pouco de estatística Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine Mar;156(5):

20 Um pouco de estatística Odette Wegwarth, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer; Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Annals of Internal Medicine Mar;156(5):

21 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados No rrkoping Trial Stockholm Trial European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Sub-estudo de Go teborg Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial Metanálises Djulbegovic Cochrane

22 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados No rrkoping Trial Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ. 2011

23 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados Stockholm Trial Kjellman A, Akre O, Norming U, To rnblom M, Gustafsson O. 15-year followup of a population based prostate cancer screening study. J Urol. 2009

24 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Schro der FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981.

25 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Schro der FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009

26 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) 2009: resultados da população total NNS para evitar 1 óbito: 1410 NNT para evitar 1 óbito: 48 Schro der FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009

27 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) 2012: análise de subgrupo pré-planejada da população de 55 a 69 anos NNS para evitar 1 óbito: 1055 NNT para evitar 1 óbito: 37 Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981.

28 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados ERSPC Críticas ao estudo Aproximadamente 24% dos pacientes no braço do rastreamento não fizeram PSA Contaminação importante no braço da observação 31% tumores detectados por rastreamento 25% dos tumores diagnosticados no braço do rastreamento não receberam qualquer tratamento Seguimento mediano de 11 anos considerado curto Schro der FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981.

29 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados ERSPC - Sub-estudo de Go teborg Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P, et al. Mortality results from the Go teborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010

30 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados ERSPC - Sub-estudo de Go teborg NNS para evitar 1 óbito: 293 NNT para evitar 1 óbito: 12 Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P, et al. Mortality results from the Go teborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010

31 Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009

32 Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009

33 As melhores evidências Ensaios Clínicos Randomizados PLCO Críticas ao estudo Contaminação importante no braço da observação Até 52% dos pacientes realizaram PSA para rastreamento durante o estudo 44% da população do estudo realizou PSA antes de participar do estudo Número de óbitos por câncer de próstata foi menor que o planejado no desenho do estudo Número significativo de homens com PSA ou DRE alterados não foi submetido a biópsia no braço do rastreamento Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009 Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012

34 As melhores evidências Metanálises Djulbegovic KDjulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010

35 As melhores evidências Metanálises Cochrane

36 Riscos Relacionados ao rastreamento / biópsia Ansiedade Sangramento, dor, infecção, hospitalização Relacionados ao diagnóstico Sobrediagnóstico Até 20% dos diagnósticos são de doença clinicamente indolente Riscos relacionados ao tratamento Cirurgia 0,5% a 1% de mortalidade Cirurgia / Radioterapia Disfunção sexual, urinária e intestinal

37 Recomendações atuais Virginia A. Moyer, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force; Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine Jul

38 Recomendações atuais Um pouco de polêmica... Otis W. Brawley; Prostate Cancer Screening: What We Know, Don't Know, and Believe. Annals of Internal Medicine Jul Kosoko-Lasaki, Stephen W. Leslie, Henry T. Lynch, Judd W. Moul, Marc S. Rendell, Patrick C. Walsh; What the U.S. Preventive Services Task Force Missed in Its Prostate Cancer Screening Recommendation. Annals of Internal Medicine Jul;

39 Recomendações atuais

40 Recomendações atuais Diretrizes de Cancêr de Próstata/ Marco F. Dall Oglio (Coord.); Alexandre Crippa, Eliney Ferreira Faria, Gustavo Franco Cavalhal, et al. - Rio de Janeiro : SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011

41 Congresso Mundial Melbourne Agosto Consensus Statement 1: For men aged 50-69, level 1 evidence demonstrates that PSA testing reduces prostate cancer-specific mortality and the incidence of metastatic prostate cancer. 2.Consensus Statement 2: Prostate cancer diagnosis must be uncoupled from prostate cancer intervention. 3.Consensus Statement 3: PSA testing should not be considered on its own, but rather as part of a multivariable approach to early prostate cancer detection. 4.Consensus Statement 4: Baseline PSA testing for men in their 40 s is useful for predicting the future risk of prostate cancer. 5.Consensus Statement 5: Older men in good health with over ten year life expectancy should not be denied PSA testing on the basis of their age.

42 Recomendações atuais Decisão informada e individualizada

43 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA EM 2014 Revisão das evidências