COMPLICAÇÕES DE BIOPSIA PROSTÁTICA TRANSRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA: ESTUDO RETROSPECTIVO

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1 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL COMPLICAÇÕES DE BIOPSIA PROSTÁTICA TRANSRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA: ESTUDO RETROSPECTIVO GETÚLIO DA SILVA LUBANCO FILHO São Paulo 2011

2 GETÚLIO DA SILVA LUBANCO FILHO COMPLICAÇÕES DE BIOPSIA PROSTÁTICA TRANSRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA: ESTUDO RETROSPECTIVO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, para obter o título de Residência Médica Área: Cirurgia Geral Orientador: Dr. Daniel Kanda Abe São Paulo 2011

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FIM DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 30 de Agosto de 2011 Autor: glubanco@hotmail.com

4 GETÚLIO DA SILVA LUBANCO FILHO COMPLICAÇÕES DE BIOPSIA PROSTÁTICA TRANSRETAL GUIADO POR ULTRASSONOGRAFIA: ESTUDO RETROSPCTIVO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica de Cirurgia Geral.

5 DEDICATÓRIA Ao meu orientador Dr. Daniel Abe, pela paciência e ajuda prestimosas além da doação de seu conhecimento inquestionável.

6 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Getúlio e Rita, viabilizaram meus estudos e pelo amor sem medidas. A vó Zezé, Graziela, Giliana, Larissa, Mauricio e Ricardo, família perfeita. A Andressa que me incentiva e pelo amor e paciência comigo. Aos funcionários do HSPM que trabalham por um amanhã melhor que hoje. Aos mestres do HSPM que ensinam sem vaidades. Ao arquimestre Celme Caetano pelos ensinamentos sem esperar nada em troca. A Deus.

7 RESUMO Título: Complicações de biopsia prostática transretal guiada por ultrassonografia: estudo retrospectivo. [TCC]. São Paulo: Hospital do Servidor Público Municipal; 2011 Introdução: O uso da biópsia de próstata aumentou significativamente com a utilização do teste de PSA para câncer de próstata (CaP). A biópsia transretal da próstata é geralmente considerada um procedimento seguro, mas existem complicações associadas com a técnica. É o Câncer o mais comum do homem brasileiro. Objetivos: traçar o perfil institucional dos pacientes submetidos à biopsia de próstata. Analisar as complicações do procedimento de biopsia. Resultados: Das complicações analisadas os eventos hemorrágicos foram os mais freqüentes, 95,7% do total de complicações. O volume prostático ao USG teve média de 47,1 cm 3, ao toque retal obteve-se média de 40g, ambos sem relação estatisticamente significativa com complicações do procedimento diagnóstico. Foi utilizado o teste de qui-quadrado nos cálculos estatísticos com valor de significância menor ou igual a 0,05. Conclusão: Complicações pós-biópsia da próstata foram em sua maioria autolimitada e não requerem intervenção médica. A taxa de complicações graves foi baixa e, portanto, biopsia transretal de próstata guada por ultra-sonografia é um procedimento seguro e eficaz. Descritores: neoplasias; prostáticas; complicações; biopsias.

8 ABSTRACT Title: Complications in transrectal ultrasound-guided prostate biopsies: retrospective study. [TCC]. São Paulo: Hospital do Servidor Público Municipal; Introduction: The use of prostate biopsy significantly increased with the use of PSA screening for prostate cancer. Transrectal prostate biopsy is generally considered a safe procedure, but there are complications associated with the technique. Is the most common cancer of the Brazilian man. Objectives: Study the institutional profiling of patients undergoing prostate biopsy and analyze the complications of this procedure. Results: The bleeding events were the most frequent complications analyzed, 95.7% of total complications. The prostate volume by the ultrasound was averaged in 47.1 cm3, and 40g by the rectal examination. Both without significant statistical relationship between complications and the diagnostic procedure. It was used the chi-square statistical calculations with significance value less than or equal to Conclusion: Complications after prostate biopsy were mostly self-limiting and do not require medical intervention. The rate of serious complications was low and therefore transrectal ultrasound-guided prostate biopsies is a safe and effective procedure. Key words: neoplasia, prostate, complications, biopsy

9 SUMÁRIO Introdução Pág. 09 Revisão de literatura Pág. 10 Objetivos Pág. 13 Materiais e métodos Pág. 14 Resultados Pág. 16 Discussão Pág. 19 Conclusão Pág. 21 Referências bibliográficas Pág. 22

10 1. Introdução O câncer de próstata (CaP) é o segundo câncer mais frequentemente diagnosticado e a sexta causa de morte por câncer em homens, representando 14% ( ) do total de novos casos de câncer e de 6% ( ) do total de mortes por câncer nos homens em 2008 (1). No Brasil o CaP atualmente é o tumor mais frequente do homem tendo sido estimados mais de novos casos em 2010, e o segundo como causa de óbito em homens ( A incidência apresenta variações regionais e raciais, provavelmente, devido a condições genéticas e ambientais que acarretam danos ao genoma humano favorecendo o surgimento do CaP (2). Os principais testes utilizados para a detecção do câncer de próstata, como o exame digital retal (EDR) e antígeno prostático específico (PSA), apresentam diagnósticos falhos, particularmente entre pacientes que têm PSA entre 4 e 10 ng / ml, com uma taxa de falso negativo de 20 a 30%. Portanto, o método de escolha para obtenção de um diagnóstico conclusivo é a biópsia de prostata tranretal guiada por ultra-som. No entanto, a possibilidade de que o câncer de próstata esteja presente não está totalmente excluída, mesmo com um resultado negativo. Com o advento do ultrassom e seu emprego transretal em 1981, os nódulos não palpáveis passaram a ser visualizados e biopsiados com agulhas apropriadas. A ultra-sonografia transretal é um método que, apesar de não possuir a sensibilidade e a especificidade que se acreditava ter no início de seu desenvolvimento, consegue detectar maior quantidade de tumores e em estágios mais precoces do que os outros métodos. Além disso, ocorreram avanços técnicos como a introdução do Doppler colorido, que apesar de não haver correspondido plenamente às expectativas iniciais, é um fator adjuvante importante na procura do câncer prostático, ao aumentar o valor preditivo positivo e a sensibilidade. (3-5). Associado a esses avanços, o uso da ultra-sonografia foi bem estabelecido como método principal para orientar a colheita de material por meio de biópsias prostáticas, de maneira rápida, segura e relativamente indolor (4, 5). Atualmente a retirada de fragmentos, através da biópsia transretal,

11 guiada por ultra-sonografia, é o melhor método e continua a ser o "padrão ouro" no diagnóstico do Cap (6). Esse procedimento é um importante avanço sobre a técnica da biópsia transperineal, guiada pelo dedo e feita às cegas (7). As decisões de tratamento deste tumor são baseadas em grande parte na análise anatomopatológicas do tipo de tumor, do escore de Gleason, porcentagem de fragmentos comprometidos, extensão capsular, envolvimento perineural e invasão de vesículas seminais (8-10). Há um contínuo interesse no uso de esquemas com biópsias ainda mais estendidas para aumentar a detecção de câncer, usualmente naqueles que tiveram biópsias negativas, mas estão em risco aumentado para câncer prostático, baseado em um PSA sérico persistentemente aumentado. Embora este método apresenta baixos índices de complicações e boa tolerância, é um procedimento invasivo que não é isento de complicações inerentes, e é algumas vezes difícil e doloroso para os pacientes. Por todas estas razões, há um grande interesse em fazer o procedimento rápido, seguro e eficaz, com um baixo índice de complicações Revisão de literatura A biópsia prostática deve ser considerada em homens com PSA sérico elevado, toque retal suspeito ou uma combinação de ambos. São realizadas em toda zona periférica, não somente na área anormal com base no toque retal ou imagem ultrassonográfica. Tradicionalmente, seis biópsias são feitas na linha para-sagital, entre a borda lateral e a linha média da próstata, no ápice, no meio da glândula e na base bilateralmente. Entretanto, vários estudos têm demonstrado que o aumento do número de fragmentos e a realização de biópsias mais lateralmente à zona periférica aumentam as taxas em 14-20% em relação ao método sextante tradicional (11, 12). Embora um pequeno número de câncer prostático se origina na zona de transição, biópsias direcionadas a essa zona acrescenta pouco aumento na detecção de câncer prostático. Este procedimento é geralmente realizado usando anestésico local e precedido de antibiótico profilático. Embora frequentemente seja muito bem

12 tolerada, 10 a 24% destes submetidos ao procedimento queixaram muita dor. O uso de anestésico local, aplicado topicamente ao longo do canal anal e injetado na ou adjacente à próstata, ou combinação de ambos, diminui a dor associada ao procedimento (13, 14). Com a administração profilática adequada de antibióticos a taxa de complicações infecciosas graves é baixa (eg. urosepse e prostatite) (15, 16). Alguns trabalhos separam as complicações em maiores e menores, sendo a primeira definida como aquelas que requerem internação hospitalar. Todas as outras complicações são consideradas menores. Rodriguez et al em um trabalho prospectivo relataram 135 complicações menores em 77 pacientes e 63,6% tinham pelo menos uma complicação (17). Nobrega de Jesus descreveu 75,3% de complicações hemorrágicas, 14,4% de complicações infecciosas e 1,8% de complicações maiores e apenas 20,6% não apresentaram quaisquer complicações (18). 1.2 Complicações Sangramento sangramento urinário ou retal mínimo é esperado após biópsia prostática (19). O sangramento é geralmente auto-limitado e não requer intervenção. Estrias sanguíneas à ultrasonografia são notados em 17 a 27% dos pacientes submetidos a esse procedimento. Em uma revisão retrospectiva com 5802 pacientes submetidos à biopsia transretal sextante, hematúria e/ou hematoespermia ocorreu em cerca de 50% dos pacientes e durou mais que três dias em 23% (16). O risco de sangramento retal aumenta com o maior número de amostras (17), mas sangramento retal que requer intervenção ocorre em menos que 1% dos procedimentos (19). Infecções infecção do trato urinário é a complicação infecciosa comum neste procedimento, ocorrendo de 1 a 11% (16, 20). Antibiótico profilático antes da biópsia diminui a taxa de ITU, mas alguns pacientes estão sob risco de complicações infecciosas sérias independentes de profilaxia. Em um estudo observacional de 2023 pacientes que receberam antibiótico prévio à biópsia, apenas 3% apresentaram sepse urinária (21). Fatores de risco preditivo para sepse incluem presença de cateter uretral de demora, diabetes mellitus ou biopsia com mais de dez fragmentos.

13 O tratamento para infecções do trato urinário seguidos de biópsia prostática com antibióticos (fluoroquinolonas, SMT+TMT) geralmente é suficiente, embora hospitalização e tratamento com antibiótico intravenoso possam ser necessários (22, 23). Prostatite aguda pós-biópsia é relativamente incomum, mas é complicação potencialmente grave que requer imediata avaliação e intervenção. Obstrução urinária os pacientes podem evoluir com obstrução urinária aguda pós-biópsia prostática por inflamação embora este seja um evento incomum (17, 24). Terapia com bloqueadores alfa deve ser inicializado para pacientes com volume residual de pelo menos 100ml, enquanto a inserção de sonda vesical de demora (12 a 16 Fr) é justificado para volumes residuais maiores.

14 Objetivos Tem por finalidade o presente estudo traçar o perfil institucional dos pacientes submetidos à biópsia de próstata. Analisar a relação entre (1) massa prostática à ecográfica, (2) massa prostática ao toque retal, (3) idade, (4) PSA, (5) número de fragmentos e complicações do procedimento de biópsia.

15 Materiais e Métodos Pacientes Após criteriosa análise da Comissão de Ética em Pesquisa e autorização deste, realizou-se uma análise de prontuário a partir de uma base de dados, na qual estão incluídos todos os pacientes submetidos à biópsia de próstata no ambulatório de Urologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo avaliando os pacientes em rastreamento para câncer de próstata, que têm indicação de biópsia prostática por aumento de PSA e exame digital retal normal entre os períodos de janeiro de 2010 a junho de 2011, no qual foram extraídas as mais relevantes informações clínicas. Foram excluídos os indivíduos com diagnóstico anterior de câncer de próstata por outros métodos diferentes da biópsia, pacientes que tiverem manipulação endoscópica do trato urinário em até sete dias antes da entrada no estudo, uso de cateter dentro de 48 horas antes da biópsia de próstata, infecção do trato urinário (ITU) sintomática, discrasias sanguíneas, prostatite aguda antes da biopsia, biopsia prostática prévia, cirurgia prostática anterior e qualquer antibioticoterapia corrente independente da causa. Foi considerado como infecção urinária evento relacionado pelos investigadores com o procedimento a presença de pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais após a biópsia prostática: leucocitose, febre, calafrios, disúria, urgência, frequência, dor no flanco, dor suprapúbica ou piúria. No presente estudo, sangramento retal foi considerado como qualquer tipo de sangramento no ânus, seja observada na liberação espontânea do ânus ou manchas de sangue na roupa íntima, ou mesmo pela observação de sangue nas fezes (hematoquezia). Em algumas publicações, o único sinal considerado é hematoquezia, que tem menor incidência do que o sangramento retal propriamente dito, levando a variações dos resultados nos diferentes trabalhos. Conceitualmente, sangramento retal origina-se da ampola retal e é caracterizada pela presença de sangue vivo a partir do ânus.

16 Foi traçado um perfil dos pacientes em relação à biópsia de próstata e o uso de antibiótico profilático, peso prostático à ecográfica, número de fragmentos, idade, PSA e complicações do procedimento de biopsia. Realizou-se análise estatística monovariada cruzando complicações totais, sem distinguir maiores de menores, com: (1) massa prostática ao toque retal, (2) massa prostática à ultra-sonografia, (3) número de fragmentos e (4) idade. Além de confrontar positividade para adenocarcinoma prostático no anátomo patológico e idade.

17 Resultados Foram analisados 113 prontuários de pacientes submetidos à biópsia transretal como descrito acima. A idade média foi de 65 anos (variação 45 86). O PSA sérico, determinado antes do procedimento diagnóstico variou de 2,50 a 132,58 ng/ml, com média de 41ng/ml. O volume prostático ao USG teve média de 47,1 cm 3 (12,2 119,0 cm 3 ). Ao toque retal obteve-se média de 40g, variando entre 10 e 100g. Os dados podem ser observados na tabela 1: Tabela 1 Dados demográficos dos pacientes submetidos à biópsia prostática. Idade Tamanho da próstata ao toque Volume da próstata ao USG PSA Uso de antibiótico Sim Não Uso de Laxante Sim Não Anatomopatológico Positivo Negativo Média 65 Média 40 Média 47, 1 Média Total de pacientes N= Analisando a presença ou ausência de complicações seis pacientes foram excluídos por não constar no prontuário referência a isto. Assim, 52,34% dos pacientes apresentaram alguma complicação, 13 destes evoluíram com duas ou mais complicações. Eventos hemorrágicos foram os mais freqüentes, respondendo por 95,7% do total de complicações, no qual mais da metade foi hematúria. Evento auto limitado, considerado como complicação menor.

18 Tabela 2 Análise das biópsias de próstata relacionadas com presença ou ausência de complicações VARIÁVEIS N % Complicações totais 56 52,34 Sem complicações 51 47,66 Perdas Total Tabela 3 Perfil do total de complicações apresentados nas biópsias de próstata COMPLICAÇÕES N % Hemospermia 18 25,7 Hematúria 36 51,4 Prostatite 01 1,43 Sangramento Retal 13 18,6 ITU 02 2,86 TOTAL Quando foram cruzados os dados, obteve-se resultado estatisticamente significativo no que diz respeito à positividade do anatomopatológico para adenocarcinoma e idade, sendo que pacientes com idade acima de 60 anos apresentaram maior positividade na biópsia (p=0.022) (Tabela 4). Mas não há, no presente estudo, significância estatística entre idade e complicações. Tabela 4. Correlação entre resultado anatomopatológico e idade AP / IDADE (ANOS) < >69 TOTAL P SEM CÂNCER 2 (1,8) 18 (16,2) 26 (23,4) 9 (8,1) 55 ADENOCARCINOMA 2 (1,8) 11 (9,9) 19 (17,1) 24 (21,6) De modo semelhante não se pode afirmar que o aumento do número de fragmentos à biópsia, objetivando aumento da detecção do câncer de próstata, teve relação com aumento de complicações do procedimento (p=0.840). Não se observa relação estatisticamente significativa entre volume prostático ao USG e peso prostático ao toque retal com complicações da biópsia (p=0.795 e p=0.851, respectivamente), como pode se observar na tabela 5.

19 Tabela 5. Correlação das características da biópsia de próstata e complicações. VARIÁVEIS COMPLICAÇÕES: n (%) SEM COMPLICAÇÕES: n (%) p VOLUME AO USG <=60,0g >60,0g 44 (41,1) 12 (11,2) 39 (36,5) 12 (11,2) PESO AO TR <=60,0g >60,0g 39 (48,8) 4 (5,0) 34 (42,5) 3 (3,7) N DE FRAGMENTOS <=12 >12 51 (47,7) 5 (4,7) 47 (43,9) 4 (3,7) IDADE <= >69 3 (2,8) 18 (17) 18 (17) 16 (15,1) 1 (0,9) 10 (9,4) 24 (22,6) 16 (15,1) 3,998

20 Discussão O uso da biópsia de próstata aumentou significativamente com a utilização do teste de PSA para câncer de próstata. A biópsia transretal da próstata é geralmente considerada um procedimento seguro, mas existem complicações associadas com a técnica, incluindo a infecção, retenção urinária aguda e hemorragia retal. Como a maioria dos homens submetidos à essa técnica estão aptos e ativos economicamente, existe grande interesse em fazer o procedimento tão seguro e eficaz quanto possível, minimizando assim as complicações. Complicações também significa custos mais elevados. Kapoor et al. demonstraram que a profilaxia com ciprofloxacina pode reduzir os custos de pós-biópsia em 26 dólares por paciente, quando comparado ao placebo (25). Em nosso estudo a taxa global de complicações pós-biópsia foi de 52,4%. Entre estes, apenas 1,43% foi considerado complicação maior, atestando que este é um procedimento seguro. A maioria das complicações menores foram auto-limitadas e desapareceu alguns dias após sem produzir maior morbidade. Tais achados também foram relatados por outros autores como Rodriguez e Terris, que encontraram pelo menos uma complicação em 63,6% dos pacientes envolvidos no seu ensaio clínico e Nóbrega de Jesus, et al, relatando 79,3% de complicações e 2,9% destes foram maiores (17, 18). Nossos dados mostraram que o incidência de hematúria foi 51,4%. Estes dados são compatíveis com a literatura, e particularmente com os estudos que foram realizados de forma prospectiva, com avaliação ativa, seja através de questionários ou através de entrevistas (19, 26, 27). Poucos casos de hematúria tem sido relatada em estudos retrospectivos nos quais o foco não era a complicações pós-biópsia. Alguns estudos têm considerado apenas os casos que apresentados hematúria quando dure mais de três dias. De acordo com o nosso achados, tais situações constituem metade dos casos. Hemospermia foi a segunda maior causa de complicações hemorrágicas em nosso estudo, correspondendo a 25,7% dos pacientes submetidos a biópsia. Sangramento retal resultou em 18,6% das complicações, outros

21 estudos têm relatado uma incidência que varia de 1,3% para 37,1% dos pacientes biopsiados (20, 28, 29). Dados recentes coletados após biópsia da próstata sugerem que até 36,3% dos homens submetidos ao procedimento podem desenvolver hematospermia pós-procedimento (29). Na literatura, não há padronização nas descrições de complicações infecciosas. Além disso, dependendo da metodologia utilizada, a taxa de complicações infecciosas pode aumentar ou diminuir. No entanto, as complicações infecciosas são menos frequentes do que as hemorrágicas, embora as primeiras apresentem maior potencial de morbidade (15, 16). Três pacientes (4,29%) apresentaram pelo menos um tipo de complicação infecciosa. Infecção do trato urinário pós-biópsia foi a complicação mais freqüente dentre as infecciosas. Bacteriúria assintomática foi descrito por Fong et al. em 7% dos seus pacientes quando dois tipos de antibióticos foram comparados (30). Ruebush et al. demonstraram que a bacteriúria assintomática só ocorreu em sete pacientes em uso de placebo (10,7%), enquanto que não houve ocorrências no grupo que utilizou sulfametoxazol-trimetoprim (31). A presença de uma cultura de urina positiva está associada com antibiótico profilaxia, tipo de antibiótico utilizado e a presença de ITU antes da biópsia. O número de amostras colhidas também é uma questão controversa como um fator de risco em biópsias de próstata. Em nosso trabalho não observamos diferenças estatisticas entre o número de fragmentos retirados e complicações. Em alguns estudos na literatura, o número de biópsias adicionais não poderia ser associado a qualquer aumento do número de complicações hemorrágicas. Naughton et al. compararam a morbidade causada pela coleta de seis e doze fragmentos em biópsias de próstata e não encontraram nenhuma diferença significativa (20). Segundo Raaijmakers et al Um aumento do número de fragmentos também não produziu nenhum aumento da morbidade (16). Finalmente, nem o volume prostático ao USG e nem o peso ao TR puderam ser relacionados com aumento do número de complicações com significancia estatística (p=0.795 e p=0.851, respectivamente). De modo geral a corrente apresentação concorda com estudos anteriores a respeito do assunto.

22 Conclusão As taxas de complicações em pacientes do nosso serviço estão dentro das observadas na literatura. Não foram observadas correlações entre volume prostatico, número de fragmentos e idade e aumento das complicações. As complicações foram em sua maioria auto-limitada e não requerindo intervenção médica demonstrando ser este um procedimento seguro e eficaz.

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