Aspectos Translacionais do Transtorno de Pânico

Transcrição

1 Aspectos Translacionais do Transtorno de Pânico Antonio Egidio Nardi Professor Titular Faculdade de Medicina Instituto de Psiquiatria Universidade Federal do Rio de Janeiro

2 Antiguidade Pan Ágora Platão ( aC) Timaeus - útero vagante Merivale P. Pan the Goat-God. Harvard Univ Press, 1969 Plato. Timaeus. Plato Complete Works. Hackett, 1997.

3 Século XIX Síndrome do Coração Irritável Jacob Mendes da Costa ( ) René Laennec, 1816 Da Costa JM. On the irritable heart: a clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. Am J Med Science 61:17, Berrios G & Porter R. A History of Clinical Psychiatry. Athlone, 1995.

4 Teoria da Evolução The Origin of Species (1859) Endless forms most beautiful and most wonderful have been, and are being evolved Darwin C., pp , 1859 The Expression of the Emotions in Man and Animals (1872) Fear is a vital evolutionary legacy that leads an organism to avoid threat, and has obvious survival value. Darwin C., pp , 1872

5 Angstneurose Sigmund Freud ( ) Neurastenia (George Beard, 1869) vs Angstneurose 1895 Obsessions and Phobias; their psychological mechanisms and their aetiology. p 136 Agorafobia Angústia e Vida Pulsional

6 Teoria do Condicionamento Alterações fisiológicas Temperamento herdado e aprendizado Estados de ansiedade e ambiente Teoria do reforço Ivan Pavlov ( ) Eysenck H. J Med Science, 1955

7

8 Ataque de Pânico Dispnéia, sensação de sufocação Vertigem, sensação de desmaio Taquicardia, palpitação Tremor Sudorese Náusea Despersonalização, desrealização Parestesias Ondas de calor / frio Dor precordial Medo de perder o controle/enlouquecer Medo de morrer CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS a. Quatro ou mais sintomas b. Aparecimento súbito c. Pico de intensidade 10 min DSM-IV-TR. APA, 2000.

9 Transtorno de Pânico 1 o ataque de pânico espontâneo Ansiedade antecipatória Ataques de pânico recorrentes Espontâneos e situacionais Com sintomas limitados - 40% Noturnos- 70% Sintomas com gravidade crescente ± 5 a 20 min Curso crônico - Períodos assintomáticos Agorafobia qualidade de vida Isaac Marks Fears, Phobias, and Rituals, 1969 Redefinição do conceito Craske & Barlow, J Nerv Ment Dis 1989; Klerman e col., JAMA1991; Levitan & Nardi, Exp Rev Neurotherap 2008

10 Agorafobia

11 Prevalência nos E.U.A. National Comorbidity Survey - Replication (NCS-R) (N= ) DSM-IV 1 em cada 5 adultos transtornos de ansiedade Prevalência: 2,7% - em 12 meses de TP 0,8% - em 12 meses de agorafobia sem AP 22,7% - ao longo da vida de AP 4,8% - ao longo da vida de TP Kessler e col. JAMA, 2003.

12 Prevalência em São Paulo Andrade LHS e col. Rev Psiq Clin, 1999 N= pessoas 33,1% - sexo masculino 46% - transtorno psiquiátrico ao longo da vida (CID-10) Dependência de tabaco - 25% ao longo da vida 26% - transtorno depressivo ou de ansiedade ao longo da vida TP 1,6% ao longo da vida 0,8% no ano anterior 0,4 % no mês anterior

13 Estudos Laboratoriais Infusão de Lactato Pitts & McClure (1967) Cafeína Lee e col. (1990) Dióxido de Carbono Gorman e col. (1984) Realidade Virtual Freire e col. (2010)

14

15 Transtorno de Pânico e Respiração Teoria da Hiperventilação Ley (1985) 6,5 a 24 % TP em asmáticos 13,1 % agorafóbicos Shavitt e col. (1992) Alarme de Falsa Sufocação Klein (1993) Subtipo respiratório - dispnéia, parestesia, sensação de sufocação, precordialgia e sensação de morte iminente Briggs e col. (1993)

16

17 The role of myocardial perfusion imaging study associated to CO 2 challenge test Soares-Filho e col. Clinical Nuclear Medicine, in press. SPECT durante teste de esforço SPECT durante teste com 35% CO 2

18

19 Circuito do Medo Gorman e col. Am J Psychiatry, 1989, Estímulo visceral Núcleo do Trato Solitário Tálamo Sensorial Locus ceruleus Núcleo Parabraquial Hipotálamo Núcleo Central Sistema Septohipocampal Região Cinzenta Periaquedutal Basal Núcleo Lateral Estímulo Ansiogênico Núcleo Dorsal da Rafe Amígdala Hipocampo Ínsula Feixe de Associação Córtex Prefrontal Medial

20 Sistema Noradrenérgico Locus Coeruleus Antagonistas α-2 Yoimbina Piperoxane Agonistas α-2 clonidina antidepressivos noradrenérgicos cerebelo locus ceruleus córtex cerebral núcleo caudal da rafe tálamo corpo amigdaloide bulbo olfatório Redmond, 1981

21 Sistema Serotoninérgico hipocampo cerebelo córtex cerebral gânglios da base tálamo córtex límbico lobo temporal núcleo rostral da rafe núcleo caudal da rafe medula Substância Cinzenta Periaqueductal 5HT 2 e 5HT 1A - efeito antipânico Núcleo Dorsal da Rafe Amígdala 5-HT 2 efeito ansiolítico Núcleo Medial da Rafe Hipocampo 5HT 1A efeito antidepressivo 5-HT1A - Brain-Derived Neurotrofic Factor (BDNF) Maron & Shlik, Neuropsychophamacol, 2006

22 Sistema GABAérgico PET Receptores GABAa receptores na amígdala, complexo orbitofrontal e na ínsula núcleo acumbens córtex frontal Receptor GABA A Sítio de ligação do benzodiazepínico fenda sináptica benzodiazepínico subunidade gama córtex cerebral amígdala cerebelo bulbo olfatório hipocampo membrana póssináptica citoplasma Malizia e col., 1998

23 Custo Individual e Social Problemas trabalhistas, financeiros Cramer e col., 2005 Uso excessivo de assistência médica Klerman e col., 1991 Risco de iatrogenias Hoirish, 1993 Custo pac/ano de / R$ Goodwin and Roy-Byrne 2006 Risco de problemas cardiovasculares Kawachi e col., 1994 e Smoller e col., 2007

24 Tratamento Avaliação de comorbidades Psicofármaco + Psicoterapia Início mais rápido de ação terapêutica Agorafobia mais facilmente controlada Bloquear os ataques de pânico Bridler & Umbricht, Psychiatr Prax, 2001

25 Evolução dos Antidepressivos Fenelzina Imipramina Maprotilina Isocarboxazida Clomipramine Amoxapina Tranilcipromina Nortriptilina Mianserina Amitriptilina Trazodona Amineptina Desipramina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Bupropiona Nefazodona Mirtazapina Reboxetina Venlafaxina Tianeptina Milnaciprano Moclobemida Escitalopram Agomelatina Duloxetina Desvenlafaxina

26

27 A Retirada de Clonazepam no Transtorno de Pânico após 3 anos de Tratamento

28 Critérios de Inclusão Diagnóstico pregresso de TP SCID -I (First et al., 1997). 18 a 65 anos de idade, Pacientes em uso de clonazepam como único fármaco para o tratamento de TP por no mínimo 3 anos: Tendo participado do estudo específico (Nardi et al., 2005) Em tratamento naturalístico. Desejo de interromper o clonazepam TCLE

29 Clonazepam Uma vez ao dia, após o jantar Apresentação Tratamento: clonazepam 2mg compr. Retirada: clonazepam 0.5 mg e 0.25 mg compr.

30 Método de Retirada Plano: Medicamento suspenso em 4 meses Redução de 0,5 mg a cada 2 semanas até 1 mg/dia Diminuição de 0.25mg por semana Caso o paciente não consiga seguir o plano de retirada Diminuir a velocidade de retirada, aumentando o tempo total de retirada Associar outra medicação (mirtazapina ou carbamazepina) ou Retirar o paciente do estudo.

31 Amostra N= 73 Homens 24 (32.9%) Mulheres 49 (67.1%) Idade 48.6 ± 18.1 anos (± S.D) Nível Educacional Até Ensino Médio 23 (68.5%) Ensino Médio ou 3o. Grau 50 (31.5%) Estado Civil Casados 39 (53.4) Solteiros 34 (46.6) Ocupação Ativos 57 (78.1%) Inativos 16 (21.9%) História Familiar de TP Sim 37 (50.7%) Não 36 (49.3%) Idade de Início 29.4 ± 17.3 anos Dose média 2.7±1.2 mg/dia.

32 Sintomas Mais Freqüentes Symptom Patients % patients Occurrence Anxiety / Irritability % 95 Shaking/Trembling Tremor % 58 Nausea/Vomiting % 45 Insomnia / Nightmares % 50 Excessive Sweating % 32 Tachycardia/Palpitations % 34 Headache % 26 Weakness % 23 Muscle Aches/ Stiffness % 15

33 Outros Sintomas 10-15% Overbreathing, panic attacks, disturbed memory/concentration, muscle fasciculation, agoraphobia/phobias, depersonalization, depressive mood < 10% Appetite/weight change, restlessness/agitation, ataxia, hypersensitivity, lethargy, blurred/double vision, dizziness/ light headiness, dry mouth, tinnitus, derealization, pain, paresthesia, perceptual distortions, stuffy nose/sinusitis, influenza-like symptoms Ausentes Confusion, convulsions, craving, diarrhoea/ constipation, difficulty in swallowing, frequency/ pain on micturation/ polyuria,, hallucinations, incontinence, menorrhagia, metallic taste, obsessive thoughts, orthostatic hypotension, paranoid thoughts, poor coordination, skin rash/itching, sore eyes, speech difficulty, thirst

34 CGI-I, CGI-S, e HAMA

35 Conclusões O clonazepam pode ser retirado com segurança após tratamento em longo prazo se a diminuição for lenta e progressiva por 4 meses. Pode ser necessário a associação temporária com outras drogas mirtazapina ou a carbamazepina em alguns casos. Podem ocorrer sintomas leves/moderados de abstinência e o acompanhamento clínico é necessário.

36 Século XXI Formação de novos pesquisadores e centros Pesquisa translacional Estímulo ao financiamento de pesquisas Divulgação das pesquisas realizadas no Brasil Congressos e publicações Parcerias com outros institutos de pesquisa Patentes