Tumor Renal. Dr. Adolfo Oliveira HMCF

Transcrição

1 Tumor Renal Dr. Adolfo Oliveira HMCF

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3 Anatomia Renal Localização e relações anatômicas

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8 Anatomia Renal Vascularização Renal

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17 Drenagem Linfática Anatomia Renal

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19 Inervação Renal Anatomia Renal

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21 Epidemiologia O Cancer Renal corresponde de 2 a 3% das neoplasias malígnas em adultos. Incidência de de 7 a 10 caos por habitantes / ano no Brasil. Predomínio em Homens ( 2:1 ), entre 50 e 70 anos. Fatores genético/hereditários : dç de Von-Hippel- Lindal, esclerose tuberosa, IRC em hemodiálise. Atualmente até 50% são INCIDENTAIS

22 Manifestações Clinicas Mais comuns: HEMATÚRIA DOR LOMBAR ou FLANCO MASSA PALPÁVEL. Outros : emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertensão e varicocele.

23 Sindromes Paraneoplásicas Ocorrem em aproximadamente 20% dos CCR Pepitídeo semelhante ao PTH: Hipercalcemia ACTH : Sindrome de Cushing, Hipopotassemia Eritropoietina: Policitemia Renimna : Hipertensão Prolactina : Galactorréia Glucagon : Hiperglicemia Insulina : Hipoglicemia

24 Enteroglucagon : enteropatia perdedora de proteína Prostaglandina A : Hipotensão Gonadotrofinas e Lactogênio Plascentário : Hirsutismo e Ginecomastia

25 Alterações laboratoriais Elevação da VHS Hipercalcemia Hb < 10 em mulheres e < 12 em homens Elevação FA Eritrocitose Trombocitose

26 Diagnóstico por Imagem Rx e Urografia Excretora ( U E ) : Massas calcificadas, abaulamento do contorno ou deslocamento da imagem renal, amputação ou compressão calicinal, etc. Apresenta baixa sensibilidade para detecção de tumores Renais parenquimatosos.

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28 USG: utilizado para Rastreamento, Acompanhamento e Classificação (cisticas,sólidas e indeterminadas ) das lesões renais. Lesões císticas com septações, contornos irregulares, componentes sólidos associados, paredes espessadas e calcificações são suspeitas para CCR

29 Características do CCR ao USG USG Aspecto Ecográfico Hiperecogênico 20% Isoecogênico 50% Hipoecogênico 30%

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32 Padrão Ouro! A TC possibilita a diferenciação entre lesões císticas e sólidas, auxilia no estadiamento e planejamento cirúrgico. CCR apresenta-se, como lesão homogênea, hipercaptante. Em lesões > 3cm pode apresentar-se heterogênea devido a calcificações,hemorragias, necrose e componente cístico associado.

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38 Classificação de Bosniak Bosniak Característica % CCR Conduta I Cisto Simples 0 Nenhuma II II F Cisto Complicado(finas septações, calcificações lineares,hiperdenso,<3cm) Cisto Complicado(calcif nodulares,+ septações, hiperdenso >3cm ) Próx imo 0 III Cisto Indeterminado 45a 60% IV Neoplasias Cíticas >90 % Nenhuma 5% USG em 6 meses Exploração Cirúrgica Exploração Cirúrgica

39 Bosniak I

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43 Bosniak II

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45 Bosniak III

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47 Bosniak IV

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55 Fluxograma de Conduta em Lesões Renais Lesão Parenquimatosa Cisto Simples Cisto Complexo Sólida TC

56 TC Indefinida RM Cisto Indefinido Sólida Acompanhamento Exploração Cirúrgica/ Acompanhamento Exploração Cirúrgica

57 TC Cisto Sólida Bosniak I/II Bosniak II F Densidade Gordura Angiomiolipoma Sem Gordura avaliação em 6 meses Conduta Individualizada Exploração CIRÚRGICA Bosniak III/IV Exploração cirurgica

58 Outros Métodos de Imagens US-Doppler e Arteriografia são utilizados em situações especiais para avaliação Vascular Rx tórax para avaliação de metástase pulmonar ( confirmar com TC ) Cintigrafia óssea para avaliação de dor óssea, hipercalcemia e elevação de FA em CCR avançados (>T3a )

59 RMN Método de escolha em pacientes Nefropatas, Alérgicos a Contraste Iodado e Rim Único. Impregnação do CCR ao gadolíneo. Adequada avaliação vascular para planejamento cirúrgico e estadiamento. Pode ser empregada a classificação de Bosniak Complementar A TC

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61 Estadiamento de Robson I : T1 a T2 (até cápsula ) II : T3a ( até Gerota ) IIIa : T3b a T3c ( invasão vascular ) IIIb : até T3a + qualquer N ( linfático ) IIIc : T3b ou T3c + N ( linfático e venoso ) IVa : além da Gerota ( exceto adrenal ) IVb : metátase à distância

62 Estadiamento TNM Tx : tumor primário não avaliado T0 : sem evidência de tumor primário T1 : tumor confinado à cápsula renal T1a : até 4cm T1b : entre 4 e 7 cm T2 : > 7 cm confinado à cápsula renal T3a : extensão perirrenal ou adrenal limitado a Gerota T3b : invasão veia renal ou cava infradiafragmática T3c : invasão cava supradiafragmática T4 : além da Gerota

63 Estadiamento TNM Nx : linfonodos não podem ser avaliados N0 : linfonodo negativo N1 : linfonodo regional islolado N2 : mais de 1 linfonodo regional OBS : apenas 4% dos linfonodos >1cm em seu menor diâmetro, são falso-negativos a TC helicoidal.porém 50% destes linfonodos são inflamatórios, devendo ser confirmados pela histopatologia.

64 Estadiamento TNM Mx : metástase não pode ser avaliada Mo : sem metástase à distância M1 : metástase à distância

65 Diretrizes Diagnóstico e Tratamento Rastreamento justificável apenas em pacientes em hemodiálise > 3 anos, portadores de doença de Von-Hippel-Lindal ou esclerose tuberosa, ou história familiar de CCR hereditário. Em casos de suspeita clínica de CCR, o USG ou TC devem ser solicitados Estadiamento através de TC abdome e Rx de tórax.em casos de contra-indicação a TC ou dúvida, usar RMN.

66 Tratamento Cirúrgico Nefrectomia Radical Aberta Princípios: - Ligadura precoce da artéria e veia renal - Remoção completa do Rim envolto pela gordura renal e fáscia de Gerota - Remoção adrenal ipsilateral - Linfadenectomia regional desde a crura diafragmática até a bifurcação da aorta OBS: sobrevida > 75% para os estádios T1 e T2

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73 Nefrectomia Parcial Aberta Indicações : Quando a Nefrectomia Radical resultar em necessidade de hemodiálise ( Rim Único ou Tumor Bilateral ) Rim contralateral acometido por doenças que comprometeriam a função renal ( estenose de artéria renal, litíase, hidronefrose, refluxo, pielonefrite crônica, LUPUS, DM, nefroesclerose ) Lesões <4cm e periféricas e nos cistos complexos ( III/IV ) Recorrência semelhante a Nefrectomia Radical 5%

74 Nefrectomia Laparoscópica Indicada em tumores em estádios T1 e T2. Sobrevida semelhante em ambas as técnicas ( 91% laparoscópica Vs 87% aberta para tumores T1 ). Taxas de 16% complicações e 5% de conversão. Vantagens: menos dor pós-operatória, retorno precoce as atividades, menor tempo de internação e melhor efeito estético

75 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Melhor indicação para tumores <4cm, exofíticos no polo inferior Complicações : fistulas (7%), NTA com necessidade de diálise temporária (6%) ou definitiva (5%) e sangramento (2%)

76 Adrenalectomia? Acometimento da adrenal varia de acordo com estadio TNM. T1 e T2 : 0,6% T3 : 8% T4 : 40% Indicada em tumores volumosos e localizados no pólo superior

77 Ressecção de Metástases Pode estar indicada em pacientes com lesões metastáticas solitárias ou em sítio único ressecável. Associadas a imunoterapia, promovem aumento real da sobrevida

78 Nefrectomia em CCR Metastáticos A cirurgia citorredutora melhora os sintomas locais, qualidade de vida, parece melhorar a resposta sistêmica, benefício na sobrevida e no tempo de progressão da doença. Indicação :ausência de co-morbidades, doença ressecável ou em caráter paliativo

79 Tratamento Adjuvante Não existe indicação de QT, imunoterapia ou RT adjuvante após cirurgia definitiva, mesmo para tumores localmente avançados. O ácido zoledrômico IV a cada 4 semanas esta indicado em tumores com acometimento ósseo A Imunoterapia apresenta algum benefício na doença metastática

80 Prognóstico Cerca de 20% se apresentam com metástase ao diagnóstico Cerca de 1/3 dos pacientes com doença ressecável, terão recidiva durante o seguimento. Locais mais frequentes de metástases : pulmão, osso, fígado e cérebro. Prognóstico dependera do grau histológico, estadiamento de Robson e alterações laboratoriais

81 Prognóstico Performance status >ou= 1, LDH 1,5 x aumentada, hipercalcemia e queda da hemoglobina, relacionam-se com piora na sobrevida Graduação histológica de Fuhrman : varia de I a IV de acordo com alterações nucleares. Outros fatores como aploidia, marcadores moleculares e morfometria nuclear, destaque para este último, são úteis para avaliação prognóstica

82 Tipos Histológicos de CCR Tipo Tumoral Frequência sobrevida Células Claras 70 a 80% intermediário Papilífero (cromófilo ) 10 a 15% favorável Cromófobo 4 a 5% Favorável Ducto Coletor ( Bellini ) <1% Desfavorável Medular <1% Desfavorável

83 Estadiamento de Robson x Sobrevvida Estádio Descrição Sobrevida 5anos I II III IIIa IIIb Restrito ao rim sem invasão de cápsula Invade cápsula e gordura peri-renal Estádios I ou II com : Invasão veia renal /cava Linfonodos 60-85% 40-80% 15-35% IV Metástase Hematogênica 0-15%

84 Sobrevida Tumores <4,5 a 5,5 cm apresentam melhor prognóstico Invasão da gordura peri-renal diminui 20 pontos percentuais na sobrevida Cerca de 1/3 dos pacientes com comprometimento adrenal apresentam dç sistêmica Trombos aderidos a cava, irressecáveis apresentam pior prognóstico Menos de 1/3 dos pacientes com linfonodos comprometidos sobrevivem em 5 anos

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89 Performance Status Grau Atividade 0 Desempenha todas atividades 1 Algumas atividades menos dispendiosas 2 Anda + de 50%, cuidados próprios 3 Cuidados próprios limitados, + de 50%do tempo na cadeira ou cama 4 Incapaz de cuidar-se, confinado na cama ou cadeira 5 Moribundo

90 Sistemas Prognósticos Integrados Estádio T Grau de Fuhrman >1 Status 0 >1 0 >1 0 >1 0 >1 Grupo de Risco Ba Moderado ixo Mod erad o Moderado Al TO

91 Seguimento Todos Pacientes 4 a 6 semanas Exame Fisico Creatinina Hb Fa caso no pré ope esteja elevada

92 Segmento Risco Baixo Semestral por 2 anos anualmente>2 a 5 anos Exame físico e laboratorial USG abdômem Rx Tórax TC abdômem FA

93 Seguimento Risco Moderado 3a6 meses por 2anos Semestral deo 2 a 3 anos anual do 3 a 5 anos Exame físico e laboratorial Rx de torax Tc/USG Tc tórax cintigrafia óssea

94 Segmento Risco Alto A cada 3 meses por 2 anos Semestral do 2 a 5 anos anual a seguir Exame físico e laboratorial Rx tórax + TC 6/6 meses até 2 anos.anual a seguir Tc Tórax Cintigrafia óssea

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