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1 MAIO Número 87 Edição Especial - Estado atual do Tratamento de Tronco da Coronária Esquerda Director del Programa ProEducar: Dr. Leandro I. Lasave Director Boletín Educativo: Dr. Ari Mandil Diretor Associado Boletim Especial TCE: Dr. Fernando Kozak Comité Editorial Dr. Raul Arrieta Dra. Alfonsina Candiello Dr. Carlos Fava Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel Maluenda Dr. Leandro Martínez Riera Dr. Juan Simon Muñoz Dr. Bruno Ramos Nascimento Dr. Rodolfo Staico Dr. Gustavo Vignolo Coordenadora Marisa Desiervi Desenho Gráfico Florencia Álvarez CONTEÚDO EDITORIAL Dr. Oscar Mendiz... REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Dres. Dabit Arzamendi Aizpurua - Fernando Lezana Estado atual do tratamento de Tronco da Coronária Esquerda CASO CLINICO Dra. Victoria Martín Yuste Opções terapêuticas levadas ao limite: Tratamento percutâneo do tronco comun da coronária esquerda em paciente com estenose aórtica severa não operávele ARTIGO DE REVISÃO Dr. Marcelo Cardone Comentario: DKCRUSH III STUDY PASSO A PASSO Dres. Liliana Grinfeld Diego Grinfeld Angioplastia de Tronco da Coronária Esquerda VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Prof. Dr. Marco Perin Atual Status do Tratamento de Tronco da Coronária Esquerda VER4 Número de edição: 87 Maio Data de edição: Maio 2013 Diretores responsáveis: Dr. Leandro I. Lasave Proprietário: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista AC Endereço legal: A. Alsina ºH Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo deste boletim sem mencionar a fonte. Registro da propriedade intelectual:

2 2 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI EDITORIAL: Dr. Oscar Mendiz // Dr. Oscar Mendiz Chefe do Departamento de Cardiología Intervencionista Hospital Universitário. Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina Presidente SOLACI Prezados Leitores: Estamos enviando uma nova edição do Boletim ProEducar e nesta ocasião tem um significado especial para mim, já que será o último que enviemos durante meu período na presidência SOLACI. Um período de muitas mudanças às quais ProEducar não tem ficado alheio, mas no qual todos temos desfrutado os desafios que significa renovar-se para melhorar. É por isso que parece-me oportuno agradecer a colaboração do Dr. Hugo Londero, quem foi seu fundador e impulsor durante muitos anos e que durante este período tem deixado seu cargo para seu novo diretor o Dr. Leandro Lasave e o subdiretor o Dr. Ari Mandil. Eles têm tomado o desafio que estão desenvolvendo muito bem, com grande esforço e dedicação. Com eles o SOLACI também tem decidido que cada dois anos, de maneira alternada com as mudanças na comissão diretiva, o subdiretor eleito assuma a direção de ProEducar; isso dará um impulso renovado a uma tarefa muito esgotadora para aqueles que têm que realizála, e uma oportunidade de ampliar a participação de mais membros; tentando também que os ex-diretores se mantenham como consultores para poder continuar contribuindo a sua experiência, como acontece na Comissão Diretiva e também com nossas Jornadas. Trabalhando em conjunto com esta Comissão Diretiva começamos mudanças orientadas a fazer o programa sustentável, em um período desafiante e com necessidade de otimizar os recursos ao mesmo tempo que nos adaptamos às novas tecnologias.neste sentido, o aplicativo SOLACI InMotion, para telefones inteligentes, é um muito bom complemento de ProEducar e um bom veículo de difusão de seus conteúdos. Junto com isso, estamos pensando também na possibilidade das conferencias virtuais passarem a ser webcast online com maior participação, o que as fará mais interativas, dinâmicas e atualizadas do que são com seu formato atual. Também estamos pensando em um novo formato de casos editados, que nos permita mostrar casos complexos, ter opiniões de expertos convidados e também de todo membro ou leitor do sitio web SOLACI, que poderá deixar suas opiniões online e depois mostrar a resolução final do caso. Um formato prático e de baixo custo e que amplia de maneira substancial a possibilidade de que diferentes expertos do mundo todo possam nos enviar seus comentários, enriquecendo a discussão e, consequentemente, o conteúdo educativo. Para finalizar, gostaria de dizer a Vs. que, como cada edição de nosso boletim, este não tem desperdício, por isso, convido a todos a lê-lo, já que aborda um tema muito atual: como é a angioplastia do tronco da coronária esquerda, com opiniões de experto, uma seção técnica descrevendo os passos da técnica e um comentário acerca da técnica recentemente publicado. Em fim, uma série de informações que mostram que o mito acerca da angioplastia do tronco da coronária esquerda tem sido derrotado e que, embora sempre pode-se melhorar, os resultados são extremadamente alentadores. Vamos a ler e disfrutar. Va então meu agradecimento a todos os leitores; porque eles são os destinatários e a razão de ser desta atividade de SOLACI. Dr. Oscar Mendiz Presidente SOLACI

3 3 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Estado atual do tratamento de Tronco da Coronária Esquerda // Dres. Facundo Lezana, Dabit Arzamendi Unidade de Hemodinâmica Cardíaca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espanha Introdução. Resenha Histórica James Henrrick descreveu o primeiro caso de doença de tronco da coronária esquerda (TCE) em 1912 em um paciente que faleceu por causa de um choque cardiogênico (1). A partir desse momento, esta entidade começou a tomar importância, quando foi observado que a afecção do tronco comum comprometia 75% da irrigação do miocárdio. Aproximadamente há 4 décadas, o tratamento médico era a única terapia disponível, nesse momento os estudos observacionais mostravam o mal prognóstico com uma mortalidade de 50% em 3 anos. Este percentual diminuiu com a incursão da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). No ano 1968, o Dr. René Favaloro realizava a primeira cirurgia de revascularização coronária mediante a utilização de by-pass coronários. Esta técnica estabeleceu-se como tratamento padrão em pacientes com doença complexa das artérias coronárias (7), apresentando uma mortalidade global de 5-7% em recentes revisões (8). Dez anos mais tarde Andreas Grüntzig realizava l primeira angioplastia com balão (ACTP) sobre o TCE (9). Tanto sua experiência como o primeiro registro de angioplastia com balão sobre o TCE mostraram una elevada mortalidade (64%), pelo que a prática foi abandonada (10). A meados dos anos 90 e com o surgimento dos stents metálicos y a dupla antiagregação, a mortalidadereduziu-se de forma significativa (10-20%) e a reestenose do stent se apresentou como o fator limitante da revascularização percutânea. Com a chegada dos stents fármaco ativos começou uma nova era com resultados chegaram a ser comparáveis com a cirurgia de revascularização coronária Memória Anatómica do Tronco da Coronária Esquerda O TCE origina-seno seio aórtico esquerdo, justo por debaixo da união sino tubular da raiz aórtica. Sua direção é para a esquerda, superior e anterior. Em aproximadamente dois terços dos pacientes, bifurca-se em artéria descendente anterior (DA) artéria circunflexa (Cx); em outro terço dos pacientes, o TCE trifurca-se em DA, Cx, e ramo médio ou bissectriz. Em torno de 0.4% dos casos, o TCE é inexistente, encontrando-se 2 orifícios no seio esquerdo, correspondendo à origem de DA e Cx. O comprimento máximo do TCE é entre 4-6 cm e o

4 4 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE calibre varia de acordo ao género e ao tamanho do individuo entre mm. (2) validados que determinam uma doença significativa do TCE (ALM 6 mm e DLM < 3 mm. (3) Divide-se em três porções: a porção ostial, porção média (corpo) e porção distal. As caraterísticas histológicas do TCE irão nos dar uma ideia do tipo de lesão que poderíamos encontrar. A porção ostial assemelha-se à aorta, rica em células musculares lisas e fibras elásticas, com desenvolvimento de finas camadas de fibroateroma, sendo que na posição distal é mais frequente a presença de placas ateroscleróticas, mas na zona de bifurcação (parede lateral), devido a que as forças de atrito do fluxo são mais elevadas nesse nível (3,4). Técnicas diagnósticas para confirmar doença do TCE Quando devemos tratar a doença do TCE? Considera-se uma lesão angiograficamente significativa quando a estenose do diâmetro luminal é 50%. O diagnóstico não é algo simples, ainda menos se existir uma doença difusa do mesmo. No caso de lesões border-line, fatores anatómicos e/ou hemodinâmicos que não permitam estabelecer com clareza a lesão do TCE, existem ferramentas diagnósticas que ajudam a determinar com maior exatidão. O IVUS, é um método diagnóstico que necessita ser interpretado por um operador de experiência, e que resulta útil tanto na avaliação diagnóstica como no controle posterior à intervenção percutânea. Na avaliação diagnóstica ele nos permite determinar com precisão o diâmetro do vaso, a área, a localização, extensão e a característica da placa (presença de cálcio). Além do mais, existem critérios Durante o intervencionismo ajuda a selecionar do diâmetro e comprimento do stent e para confirmar uma adequada aposição do mesmo. Outra alternativa diagnóstica é a medição da reserva de fluxo fracionado (FFR). Pequenos estudos marcaram, com base no manejo mediante cirurgia ou tratamento médico, usando como ponto de corte um FFR < 0,80 resultados satisfatórios, com uma sobrevida elevada (6). A Tomografia de Coerência Óptica pode nos fornecer informação detalhada da anatomia e da morfologia da placa. Sem embargo, a modalidade disponível na atualidade tem a limitação de que não é útil em vasos de grande calibre como costuma ser o TCE. Peculiaridades da revascularização do TCE A abordagem das lesões no nível ostial e médio são diferentes da lesão localizada no segmento distal. O óstio, como previamente descrevemos, é uma região rica em fibras elásticas, pelo que existe um maior risco de recoil e infra expansão do stent. Por esse motivo justifica-se o tratamento no nível ostial com balão de corte sobre as fibras elásticas, preparação adequada da lesão e expansão ótima do stent, com controle posterior com IVUS. Ao mesmo tem podo ponto de vista técnico pode resultar complicado o posicionamento no nível do óstio e por isso é importante buscar a projeção angiográfica que melhor desenhe o TCE.

5 5 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE No que se refere ao TCE distal com implicação da bifurcação uma meta análise que incluiu 17 estudos de intervencionismo coronário percutâneo (ICP) identificou à lesão distal como preditora independente da necessidade de nova revascularização e eventos adversos maiores totais (11). Vaglimili et al. observaram uma alto coeficiente de reestenose e de nova revascularização, mais elevada nas lesões distais com relação à lesão ostial/médio do TCE (12). O tronco distal apresenta a dificuldade de ser uma bifurcação (ou trifurcação) e que frequentemente nos enfrentamos com um miss-match entre o TCE e a DA-Cx. Além do mais, no caso de realizar uma abordagem com utilização de dois stents (Tstenting, Crush stenting, Cullote stenting, V-stenting, kissing stenting, etc.) implica em uma maior capa de metal e uma á posição dos struts do stent que está associada com um maior risco de trombose e reestenose. A doença do TCE é indicação para intervencionismo percutâneo? O momento de mudar as guias? Evidência científica da revascularização do TCE A decisão sobre a estratégia de revascularização da doença de TCE, seja cirúrgica ou percutaneamente, começa em uma análise exaustiva do paciente. Para isso existem diferentes scores de risco tanto cirúrgico (Euro escore, Evidencia científica Estudo/autor Parsonnet, STS escore) como percutâneo Fármaco Nº pacientes LEMANS(2008) 105 (Syntax escore) que SYNTAX Left Main (2009) 705 isoladamente não nos Boudriot et al (2010) 201 PRECOMBAT (2011) 600 permitiam uma análise EXCEL (2012) 2634 completa do paciente. Na atualidade são usados 2 escores de risco que facilitam a seleção dos pacientes mediante variáveis clínicas como angiográficas: O Global Risk Classification intenta mudar as variáveis clínicas do Euro escore com as variáveis anatómicas do Syntax escore, com a habilidade de discriminar entre os pacientes de baixo a alto risco para ICP, com boa predição de mortalidade a 2 anos. O escore NERS é um novo escore que avalia 54 variáveis, entre clínicas e angiográficas, sendo um bom preditor independente de eventos adversos maiores e stent trombose. (13) Capodanno et al. realizaram uma meta análise que terminou analisando 4 estudos (LEMANS, Syntax Left Main, Boudriot et al. e PRECOMBAT) onde foram incluídos 1611 pacientes (as características da população estão na Tabela 1). No seguimento em 1 ano, observou-se uma diferença não significativa na mortalidade em favor de CRM (3.0% vs 4.1%, p=0.29), mas às custas de uma alta incidência de stroke (0.1% vs 1.7%, p=0.031) no grupo cirúrgico e uma maior necessidade de revascularização no grupo de ICP (11.4% vs 5.4%, p<0.001). (14) São múltiplas as séries publicadas arespeito, e todas elas apresentam resultados similares: um coeficiente de mortalidadecomparável entre ambas técnicas com una maiornecessidade de revascularizaçãonoseguimentono grupo de ICP (Tabela 2). Critério de Avaliação Primário Cambios en la FE Muerte/IM/RVD/ACV Muerte/IM/RVD/ Muerte/IM/RVD/ACV Muerte/IM/RVD/ACV Tabela 1: FE= Fração de Ejeção; IM=Infarto de Miocárdio; RVD= Revascularização do Vaso Diana; AVC= Acidente Vascular Cerebral; =Não disponível; DBT= Diabetes DBT Lesão distal TCE, % Nº vasos doentes 0/1/2/3,% 0/9/23/68 13/20/31/36 29/31/27/14 10/17/32/41 Syntax Escore média

6 6 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Neste contexto o estudo EXCEL investiga uma nova geração de SLD (EES) vs CRM em 2600 pacientes comlesões de TCE, baixo ou intermediário Syntax Escore, e espera-se que os resultados acrescentem mais uma ferramenta no tratamento deste subgrupo de pacientes (15). Por outro lado, existe a discussão de qual é o stent mais adequado para o TCE. Os stents eluidores de fármacos têm demonstrado serem superiores aos BMS, mas a abundância de stents fármaco ativos de que dispomos na atualidade no mercado têm originado diversos estudos. No estudo ISAR-LEFT-MAIN comparou-se o stent eluidor de paclitaxel vs sirolimus no tratamento de TCE, sem mostrar diferenças nos resultados clínicos nem angiográficos nesse importante grupo de pacientes (16). Encontra-se em processo o ISAR-LM2 onde são comparadas as plataformas com everolimus VS zotarolimus, esperando maior informação de esta nova geração de SLD. Por sua vez a incursão dos stents bioabsorvíveis seguramente originará estudos no tratamento do TCE. Não obstante, deve-se levar em conta que não só o fármaco do stent Autor Fármaco Tratamento Pacientes Desenho do estudo Idade (média/anos) Diabetes (%) Lesão distal (%) SYNTAXescore (media) EURO escore(média) Seguimento (anos) Morte cardíaca (%) IM (%) RLD (%) RVD (%) ACV (%) ST/bypass ocluído ECVM (%) Park et al SLD/SM/CRM 1102/1138 Registro 62/ / / ª 1ª 9.7*** 1.8ª Buszman et al SLD/SM/CRM 52/53 Randomizado 61/61 19/17 56/50 25/24 3.3/ / /9.4* 0/ /24.5 Chieffo et al SLD/CRM 107/142 Registro 64/ / / 28/29 4.4/ / / /8.4**** 28/ / / /38.3 Palmerini et al SLD vs CRM 157/154 Registro 73/ / /82.5 6/5 1 8/5 25.5/2.6**** Na tem implicação no tratamento do TCE, o desenho do stent e sua força radial são um fator essencial para possibilitar um resultado adequado no longo prazo, com um menor recoile coeficiente de reestenose. Como recordatório, as orientações clínicas atuais recomendam o tratamento percutâneo de TCE segundo: TCE isolado (óstio-corpo) ou doença de 1 vaso: IIa B TCE distal+ 1 vaso; TC + 2 ou 3 vasos e Syntax escore intermediário: IIb B TCE + 2 ou 3 vasos Syntax escore alto: III B Tabela 2: IM= infarto de miocárdio; RLD=Revascularização Lesão Diana; RVD=Revascularização Vaso Diana; ACV=acidente Vascular Cerebral; ST=Stent Trombose; ECVM= Eventos Vasculares Cerebrais maiores; SLD=Stent Eluidor de Droga; SM=Stent Metálico; CRM=Cirurgia de Revascularização miocárdica; = não disponível; ª=Acumulativo da população total do estudo; Ç=Euroscore. 6; *P=0.01; **P=0.02; ***P=0.001; ****P= Terapia de dupla antiagregação (TDA) A duração ótima da TODA no tratamento da doença de TCE ainda não está determinada. As guias atuais, no tratamento com SLD, aconselham o uso indeterminado da aspirina (100 mg/dia) e ao menos 12 meses de clopidogrel (classe I, nível de evidência B), mas esse benefício a longo prazo,na coorte de TCE, de continuar a menos 6 a 12 meses com TODA não está claro. Pelo risco de trombose Lee at al SLD/CRM Sanmartin et al SLD/CRM do stent e as consequências que isso 50/123 72/70 90 vs /66 Registro 36/31 Registro 19/32 implica, associadas com alta morbimortalidade, 60/ 62/ se recomenda 27/25.3ç continuar ao menos meses com TDA /1 5.2/0.8** Os novos antiagre- 0/0.8 17/ /11.4 gantes plaquetários, prasugrel e ticagrelor, deverão ser avaliados no contexto de ICP do TCE.

7 7 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Intervencionismo coronário percutâneo sobre TCE no contexto de SCAEST A oclusão aguda do TCE no contexto de um SCA- CEST é rara, mas a apresentação clínica é frequentemente em forma de choque cardiogênico ou morte súbita e traz consigo a necessidade de uma abordagem imediata, por isso é frequente a ICP nos casos de emergência. No registro Grace, a incidência foi de 4% dos pacientes que vão a ICP primário. Em um recente estudo suíço, Pedrazzini et al reportaram 348 pacientes, dos quais 208 tinham lesão isolada de TCE, e o compararam com ICP primária em pacientes sem lesão de TCE observando uma alta sobrevida intra-hospitalar (89%) a pesar de se apresentarem, na sua grande maioria, em choque cardiogênico (17). Conclusões O tratamento da doença do tronco da coronária esquerda continua sendo um desafio para os cardiologistas intervencionistas. Ainda que, com a experiência, as técnicas têm ido melhorando, existem ainda fatores a levar em conta no momento de escolher o tratamento de revascularização. A pesar que a CRM continua sendo o tratamento padrão do TCE, atualmente tem havido avanços na escolha correta do paciente, a melhor técnica e o stent adequado, para que mediante um procedimento menos invasivo, conseguir melhorar os resultados e evitar novas revascularizações no tratamento percutâneo do TCE. Conflito de interesse: Nenhum Referencia Bibliográfica: 1- Herrick J. Landmark article (JAMA 1912). Clinical feature of sudden obstruction of the coronary arteries. By James B. Herrick. JAMA 1983; 250(13): Dodge JT Jr, Brown BG, Bolson EL, Dodge HT. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation. Circulation 1992; 86(1): Percutaneous Coronary Intervention with stent implantation versus coronary artery bypass surgery for treatment of left main coronary artery disease. Circ Cardiovasc Intervent.2009;2: Percutaneous unprotected left main coronary artery interventions updated result and current recommendations. Interventional cardiology, 2011;6(1): Percutaneous Coronary Intervention with stent implantation versus coronary artery bypass surgery for treatment of left main coronary artery disease. Circ Cardiovasc Intervent.2009;2: Jasti V, Ivan E, Yalamanchili V, Wongpraparut N, Leesar MA. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambigous left main coronary stenosis. Circulation 2004; 110(18): Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann thorac surg 1968; 5: Taggart D, Kaul S, Boden WE, Ferguson TB, Guyton RA, Mack MJ, Sergeant PT, Shemin RJ, Smith PK, Yusuf S. Revascularisation for unprotected left main stem coronary artery stenosis: stenting or surgery. J Am CollCardiol 2008;51: Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE.Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;301: O Keefe JH Jr, Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL, Giorgi LV, Ligon RW. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989;64: Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Moretti C, Meliga E, Agostoni P, Valgimigli M, Migliorini A, Antoniucci D, Carrie D, Sangiorgi G, Chieffo A, Colombo A, Price MJ, Teirstein PS, Christiansen EH, Abbate A, Testa L, Gunn JP, Burzotta F, Laudito A, Trevi GP, Sheiban I. A collaborative systematic review and meta-analysis on 1278 patients undergoing percutaneous drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease. Am Heart J 2008;155: Distal left main coronary disease is a major predictor of outcome in patients undergoing percutaneous intervention in the drug-eluting stent era. JACC vol 47, No. 8,2006 april 18, 2006: Assessing patients for left main percutaneous coronary intervention- considerations and practicalities of risk scores. Interventional cardiology, 2012;7(1): Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease. JACC vol. 58, No 14, 2011 september 27, 2011: NCT Estudio Excel: ICP vs CRM en lesión de TCI en pacientes con score syntax bajo o intermedio. 16- Paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. JACC vol. 53, No. 19, 2009 May12, 2009: Pedrazzini GB, Radovanovic D, Vassilli G, Su rder D, Moccetti T, Eberli F, Urban P, Windecker S, Rickli H, Erne P..onbehlaf of the AMIS Plus Investigators. Primary Per- cutaneous Coronary Intervention for Unprotected Left Main Disease in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocradial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011;4:

8 8 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Opções terapêuticas levadas ao limite: Tratamento percutâneo do tronco comun da coronária esquerda em paciente com estenose aórtica severa não operável // Dra. Victoria Martin-Yuste ITC. Cardiologia. Hemodinâmica. Hospital Clinic. Barcelona. Espanha Introdução: Mulher de 52 anos, internada para avaliação de opções terapêuticas. Como fatores de risco cardiovascular apresenta hipercolesterolemia familiar, obesidade sendo fumante ativa de 20 cigarros/dia desde os 18 anos. Refere vasculopatia severa tendo sido sometida a endarterectomia carotídea bilateral e posterior implantação de stent por reestenose. Consulta por dispneia e angor, ambos de classe III. Realizou-se um estudo angiográfico que mostrou doença significativa do tronco comum da coronária esquerda (TCE), estenose significativa da artéria descendente anterior (DA) média e do óstio da coronária direita (CD) bem como lesão suboclusiva da porção média da mesma. (Figura 1). No ecocardiograma constatamos uma estenose valvular aórtica severa, hipertrofia Figura 1: ANGIOGRAFIA CORONÁRIA: CORONÁRIA DIREITA, CORO- NÁRIA ESQUERDA. Setas assinalando estenose, óstio. Coronária esquerda e direita. ventricular esquerda severa com função sistólica conservada. Na radiografia de tórax apareceu uma aorta em porcelana. A paciente é apresentada em sessão médico cirúrgica solicitando substituição valvular aórtica e revascularização coronária sendo rejeitada dados os antecedentes e achados das provas complementares. Nesse momento é proposto um enfoque global percutâneo, apesar de ambos procedimentos serem complexos e de alto risco. É necessário tratar a doença coronária em primeiro lugar. Isto foi realizado em dois tempos. No primeiro procedimento tratou-se o TCE e a DA (Figura 2). Primeiro foi tratada a lesão da DA, após pré-dilatação foi colocado um stent eluidor com

9 9 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Figura 2: TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO TCE. A: inserção de duas guias em DA e CX. B: dilatação da lesão da DA média. C: dilatação do óstio do TCE. D: resultado trás implantação do stent eluidor em DA média. E: posicionamento do stent em TCE visão caudal. F: visão cranial. G: resultado final bom resultado angiográfico. Para tratar a lesão do TCE, inserimos duas guias (uma na artéria circunflexa e outra na DA). A minha primeira opção no tratamento do TCE, bem como em qualquer outra bifurcação, é o provisional stenting com stent eluidor. Após pré-dilatar a lesão do óstio do TCE, implantou-se um stent eluidor direcionado à DA por ser o vaso com trajeto menos angulado e por apresentar menor diferença de calibre com respeito ao TCE. O correto posicionamento do stent requer cobrir o óstio do mesmo, o que exige a realização de projeções ortogonais prévias à implantação. Depois da implantação apreciase a ausência de deterioro do óstio da artéria circunflexa pelo que a guia foi retirada do vaso. Embora seja recomendável guiar o tratamento do TCE mediante IVUS intracoronário (2), para adaptar adequadamente o tamanho do stent ao diâmetro real do TCE, não existem diferenças a longo prazo entre as duas estratégias. Por isso quando não temos dúvidas a respeito do resultado não usamos o IVUS de forma rotineira. Finalizou-se o procedimento pós-dilatando o óstio do TCE com um balão de maior tamanho, curto, não conforme com o fim de conseguir um melhor posicionamento do stent e um diâmetro mais adequado do mesmo (o diâmetro do TCE sempre é maior que o diâmetro da DA). Em um segundo procedimento realizouse a angioplastia da CD média e Figura 3: RESULTADO DO TRATAMENTO DA CD do óstio da mesma (Figura 3). A continuação enfrentamos a implantação de uma prótese aórtica transcateter em uma paciente portadora de stent em ambos óstios coronários assomando na

10 10 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO aorta (Figura 4) o que exige um manejo meticuloso para não danificar os stents. O procedimento foi realizado por via femoral sem complicações (figura 5). No ecocardiograma de controle das 24 h aprecia-se uma mínima regurgitação aórtica perivalvular (Figura 6) Discussão Até a atualidade o tratamento de referência do TCE segundo as guias de atuação é a cirurgia com um nível de recomendação IA, tanto para lesões isoladas, quanto para as associadas com doença de 2 ou 3 vasos ou com Syntax escore de >33. Nas mesmas circunstancias as recomendações para a revascularização percutânea são respectivamente IIaB, IIbB y IIIB. (3) Figura 4: ANGIOGRAFIA ILÍACA- FEMORAL E TOMOGRAFIA (aprecia-se stent em TCE, seta verde) Por outro lado, a opção terapêutica mais aceita para a estenose aórtica severa sintomática, é a cirurgia de substituição valvular (4) com um nível de evidência IB. Só é aceito o tratamento percutâneo para aqueles casos com contraindicação para a cirurgia, no seio de uma equipe multidisciplinar, com cirurgia cardíaca no centro, com um nível de evidência IB ou nos pacientes de alto risco com nível de evidência IIaB. Figura 5: IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE AÓRTICA TRANSFEMORAL (seta, stent em TCE) No entanto, cada vez nos deparamos com pacientes mais complexos com múltiplas patologias que são rejeitados para tratamento cirúrgico. Figura 6: ECOCARDIOGRAMA DE CONTROLE PÓS IMPLAN- TAÇÃO: MÍNIMA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

11 11 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Este caso ilustra uma situação extrema pois a paciente tem duas lesões coronárias ostiais e uma estenose aórtica severa que requer uma abordagem global. Conclusão Embora em certos círculos pode resultar controvertido, o tratamento percutâneo do tronco, em certas situações, não só é una técnica factível senão que é a única opção terapêutica real para um volume não desprezível de pacientes, como ilustra o caso apresentado. Conflito de interesse: Nenhum Bibliografia De Referencia 1. Mylotte D, Routledge H, Harb T, Garot P, Hovasse T, Benamer H, Unterseeh T, Chevalier B, Morice MC, Louvard Y, Lefevre T. Provisional side branch-stenting for coronary bifurcation lesions: Evidence of improving procedural and clinical outcomes with contemporary techniques. Catheter Cardiovasc Interv. 2. Seo JB, Park KW, Lee HY, Kang HJ, Koo BK, Kim SH, Kim HS. Comparison of Two Different Strategies of Intravascular Ultrasound Guidance during Percutaneous Coronary Intervention; Routine versus Selective. Korean Circ J.43(5): Fajadet J, Chieffo A. Current management of left main coronary artery disease. Eur Heart J.33(1):36-50b. 4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J.33(19):

12 12 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ARTIGO DE REVISÃO Comentário: DKCRUSH III STUDY Comparison of Double Kissing Crush Versus Culotte Stenting for Unprotected Distal Left Main Bifurcation Lesions Results From a Multicenter, Randomized, Prospective DKCRUSH-III Study Shao-Liang Chen, MD,* Bo Xu, MBBS, Ya-Ling Han, MD, Imad Sheiban, MD, Jun-Jie Zhang, MD,* Fei Ye, MD,* Tak W. Kwan, MD,_ Chitprapai Paiboon, MD, Yu-Jie Zhou, MD,# Shu-Zheng Lv, MD,# George D. Dangas, MD,** Ya-Wei Xu, MD, Shang-Yu Wen, MD, Lang Hong, MD, Rui-Yan Zhang, MD, Hai-Chang Wang, MD, Tie-Ming Jiang, MD,## Yan Wang, MD,*** Fang Chen, MD,** Zu-Yi Yuan, MD, Wei-Min Li, MD, Martin B. Leon, MD Nanjing, Beijing, Shenyang, Shanghai, Daqing, Nanchang Xi an, Tianjing, Xia Men, and Haarbin, China;Turin, Italy; New York, New York; Bangkok, Thailand Journal of the American College of Cardiology Vol. xx, No. x, by the American College of Cardiology Foundation ISSN /$36.00 Published by Elsevier Inc. // Dr. Marcelo Cardone Instituto Cardiovascular Austral Ushuaia, Sanatorio San Jorge, Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina Inicio este comentário ressaltando o excelente trabalho técnico dos colegas intervencionistas de todos os centros participantes no estudo, pelo resultado clínico e angiográfico, obtido com as duas técnicas de angioplastia comparadas, depois de um ano de acompanhamento. Sabemos que a doença do tronco de coronária esquerda não protegida (TCINP) tem mal prognóstico e que exige revascularização, sendo em nosso médio uma indicação clássica de cirurgia. No entanto, já há alguns anos, a revascularização percutânea é considerada uma alternativa razoável, fundamentalmente quando se trata de lesões de óstio ou na sua porção central, e em pacientes de baixo risco, mas, o envolvimento da bifurcação das artérias descendente anterior e circunflexa, é um dos principais desafios da revascularização percutânea, já que é muito exigente do ponto de vista técnico e habitualmente requer o uso de técnicas com 2 stents. Neste estudo foram comparados o double kissing crush (DKC) e o culotte stenting (CS). Essas técnicas, amplamente utilizadas no tratamento percutâneo de bifurcações, não tinham sido comparadas entre si e na estenose do TCINP. Cabe destacar que a técnica de crush apresenta uma diferença com a descrita classicamente já que o stent do ramo secundário tem uma protrusão mínima no TCI (1mm) mini crush. O resultado do estudo, um combinado de morte cardíaca, infarto do miocárdio e revascu-

13 13 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ARTIGO DE REVISÃO larização do vaso tratado em 1 ano, foi significativamente inferior no grupo do DKC, diante do CS (6.2% vs. 16.3%, p=0.001), o que ocorreu em detrimento, fundamentalmente, da redução de novas revascularizações (4.3% vs. 11.0%, p=0.016). A incidência de reestenose do ramo aos 8 meses foi igualmente inferior no grupo do DKC que no do CS (12.6% vs. 6.8%, p=0.037) e não houve diferenças significativas no relativo à trombose aguda ou subaguda. Estes resultados repetiram-se em todos os subgrupos analisados. Portanto concluise que DKC é claramente melhor que CS na revascularização do TCINP distal (0-1-1, de Medina). Enquanto à redução de novas revascularizações pela diminuição do risco de reestenose do ramo, poderia explicar-se tal vez por uma melhor cobertura do óstio do ramo com o DKC que com o CS. No meu entender, é muito importante deixar claro que, independentemente da valio- Conflito de interesse: Nenhum sa contribuição deste estudo, devemos transportar-nos à nossa sala de intervencionismo e avaliar ambas técnicas em cada caso em particular e cada operador a intervir, já que essas técnicas só deveriam ser realizadas por especialistas com ampla experiência, pois apresentam dificuldades que afetam sua realização e portanto o sucesso imediato do procedimento, e a evolução clínica e angiográfica do caso. A decisão de realizar estas técnicas (DKC e CS) ou outras técnicas, vai depender de vários fatores, a maioria deles angiográficos como são: tipo de lesão, grau de lesão no ramo secundário, importância anatómica e funcional do mesmo, diâmetro e comprimento de ambas artérias, ângulo distal à bifurcação, e logicamente, a experiência do operador e sua familiaridade com as diversas técnicas. é cada vez mais frequente e seu incremento é diretamente proporcional à experiência dos cardiologistas intervencionistas, o que se traduz em melhores resultados clínicos e angiográficos. Sem embargo, o entusiasmo crescente por resolver esses desafios não deve nos fazer esquecer de reconhecer as limitações de cada caso e analisar pormenorizadamente os riscos e benefícios. Às vezes, o êxito de um procedimento pode estar na combinação de casos complexos com operadores simples, e não em casos simples com operadores complexos. Como consideração final gostaria de assinalar que a terapêutica endovascular do TCINP distal,

14 14 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO Angioplastia de Tronco da Coronária Esquerda // Dra. Liliana R. Grinfeld Coautor: Dr. Diego Grinfeld Serviço de Cardiologia Intervencionista do Hospital Espanhol de La Plata-Idytac. Serviço de Cardiologia Intervencionista Clínica San Camilo (CABA). Instituto Cardiovascular Atlántico Mar del Plata (ICA). Introdução Devemos interpretar a doença de Tronco de Coronária Esquerda (TCE) como uma entidade com a mesma etiologia mas com diferente tratamento e prognóstico. Devem ser diferenciadas as lesões de TCE ostial ou proximal e as lesões de distal ou de bifurcação, já que são abordadas com técnicas estratégias muito diferentes. (Fig.1 e 2) Figura 1: 1: Lesão de tronco distal que envolve os óstios de Da e Cx. 2: Resultado final com técnica de 2 stents Na Angioplastia (ATC) de TCE: 1. É preciso tomar como base a anatomia, as comorbidades e os fatores de risco do paciente para una seleção personalizada do caso, não generalizar e acabar realizando ATC de TCE em pacientes para quem a Cirurgia de Revascularização Miocárdica seria a melhor opção. (1,2) 2. A tomada de decisões deve ser realizada em forma conjunta com Figura 2: Lesão de Óstio de TCE com técnica de 1 stent

15 15 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO os cardiologistas clínicos e os cirurgiões. (1-4) 3. Deve ser utilizado o Stent Eluidor de Fármacos (SLF). 4. Utilizar terapia antiplaquetária ótima. Existe certa evidência a favor da utilização de Prasugrel em pacientes submetidos a ATC de tronco. (5) 5. Administrar dupla antiagregação plaquetária, se for possível, pelo menos 24 h antes da ATC. (6) 6. Assegurar que o paciente esteja com adequado tratamento concomitante, em especial com estatinas. (7) 7. Utilizar IVUS e/ou FFR para confirmar severidade das lesões, e deveria realizar-se IVUS para avaliar o resultado final da ATC (8,9) Figura 3: IVUS para avaliar a severidade da placa Técnica Técnica de 1 único stent Técnica de 2 stents Puntos a tener en cuenta Óstio do Ramo Secundário (habitualmente a Cx) deve apresentar: 1- Lesão própria mínima ou ausente 2- Lesão < 5 mm de comprimento com resultado de pré-dilatação aceitável. Óstio de Ramo Secundário com: 1- Calcificação severa. 2- Angulação severa/ 3- Lesão>5 mm de comprimento ou com mal resultado da pré-dilatação. 4- Lesão significativa de Cx que precise de tratamento. Figura 4: Técnicas e recomendações para ATC de TCE distal (Fig.3) 8. Avaliar a possibilidade de utilizar Bivalirudina (10-12) Escolher a técnica de 1 único stent em lesões ostiais e de terço médio do TCE. 10. Em lesões distais, intentar reali- Técnica T; T modificado o TAP Culotte (Fig. 6) Mini- Crush V stenting (Fig. 7) SKS (stent-kissing-stent) Quando deve ser escolhida Cx com ângulo de º Bifurcação em Y com diâmetros iguais de Da e Cx. Bifurcação em Y com discordância de diâmetros de Da e Cx Medina Tronco curto ou pte. instável Figura 5: Técnicas para realizar ATC de bifurcação de TCE com 2 stents zar técnicas de 1 stent prendendo aartéria Circunflexa.

16 16 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO 11. Se for decidido realizar técnica de 2 stents, avaliar a mais adequada segundo a anatomia, isto dependerá do ângulo de nascimento da DA y Cx. E a severidade e comprimento das lesões ostiais e/ou proximais. (Fig. 4, 5, 6 y 7) 12. Indicar a realização de Test evocador de isquemia em 3 meses. 13. Avaliar a realização de seguimento angiográfico aos 6 meses. 1- Posicionar uma corda em cada ramo e realizar predilatación em ambos se necessário. 2- Posicionar o stent no ramo secundário, deixando a corda na mesma posição no ramo principal. 5- Recruzar com corda o stent doramo secundário e realizar pós dilatação com técnica de Kissing Balão.. 3- Recruzar com corda o ramo principal, retirar a corda prévia, posicionar um balão e pós dilatar o ramo principal. 4- Posicionar o segundo stent no ramo principal e logo impactá-lo realizando superposição com o stent do ramo secundário. Figura 6: Técnica de Culotte Conflito de interesse: Nenhum Referências 1- Capodano et al. JACC2011;58: Palmerini T et al. JACC 2012;60: Serruys P.W. et al. Lancet 2013;381: Fajadet J. and Chieffo A. European Heart Journal (2012) 33, Biondi Zoccai G et al. World Journal of Cardiology 2010; 2(6): Steinhubl S. et al. JAMA 2002;288: Patti G. et al. Circulation 2011;123: Hamilos M. et al. Circulation 2009;120: De La Torre Hernandez et al. JACC 2011;58: Rassen J. A. et al. EHJ 2010;31(5): White H. et al. JACC 2008;52: Stone G. W. et al. NEJM 2008;358: ; Fig. 7: Técnica de V-Stenting: 1- Posicionar 2 cordas em ramos principais. 2- Realizar pré-dilatação simultânea em ambos ramos. 3- Posicionar os 2 DES na carina dotce e realizar liberação e impactação em forma simultânea. 4- Resultado final.

17 17 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI Entrada gratuita Atividade Pré-Congresso SOLACI 2013 in partnership with TCT ProEducar IV Curso José Gabay para Intervencionistas em Treinamento Terça-Feira 23 Julho Sala Auditório no Hotel Transamérica - Av. Das Nações Unidas, , São Paulo, Brasil Diretores: Leandro I. Lasave e Hugo F. Londero Diretores Associados: Ari Mandil - León Valdivieso - Leandro Martínez Riera Pre-Inscripción: enviar mail a PROGRAMA 09:00 a 10:45 Materiais em Cardiologia Intervencionista - Acessos - Coordenador: Lenadro Martínez Riera 09:00 a 09:15 Vias de acessos. Cateteres diagnósticos e terapêuticos Ricardo Lluberas (Uruguay) 09:15 a 09:30 Diferenças e utilidade das cordas coronárias José Alvarez (Argentina) 09:30 a 09:45 Utilidade atual dos balões coronários. Balões com droga León Valdivieso (Argentina) 09:45 a 10:00 Stents coronários. Plataformas, liga. Novos desenhos Roberto Botelho (Brasil) 10:00 a 10:15 Tipos de contrastes. Prevenção da nefropatia por contraste Décio Salvadori (Brasil) 10:15 a 10:30 Passo a Passo: Acesso Radial - Complicações, vantagens e desvantagens Gilberto Nunes (Brasil) 10:30-10:45 Break 10:45 a 12:15 Imagens em Cardiologia Intervencionista - Coordenador: Ari Mandil 10:45 a 11:00 Utilidade da TCMS na Cardiologia Intervencionista. Estudos de isquemia-viabilidade Gabriel Maluenda (Chile) 11:00 a 11:15 FFR e Guia de pressões. Técnica e indicação Julio Paiva e Maia (Brasil) 11:15 a 11:30 Ultrassom intracoronário e tomografia de coerência ótica. Critérios de implante de stent Daniel Chamié (Brasil) 11:30 a 11:45 Indicação de revascularização em pacientes multiarteriais. Utilidade da avaliação fisiológica invasiva da circulação coronária Fernando Mendes Sant Anna (Brasil) 11:45 a 12:00 Passo a Passo: USIC, análise e resolução de um caso Costantino O. Costantini (Brasil) 12:00 a 12:15 Apresentação de Caso premiado de Imagens. Debate 12:15 a 12:30 Break 2:30 a 13:30 Lunch Forum: Inserção Laboral dos Intervencionistas em Treinamento Coordinador: Hugo F. Londero Palestrantes: ( TBC ) 13:15 a 13:30 Break 13:30 a 15:15 Doença Coronária Complexa - Coordenador: Leandro I. Lasave 13:30 a 13:45 Angioplastia Primária. Tromboaspiração. Do tempo porta balão ao fluxo TIMI 3 Leandro Martínez Riera (Argentina)

18 18 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI 13:45 a 14:00 Tratamento das pontes venosas. Utilização de filtros Helio Roque Figueira (Brasil) 14:00 a 14:15 Estado atual do tratamento percutâneo do TCI. Indicação Clínica do tratamento Pedro Lemos (Brasil) 14:15 a 14:30 Doença em bifurcação. Classificações, técnicas de tratamento Rodolfo Staico (Brasil) 14:30 a 14:45 Oclusão total crônica. Quando devemos tratá-las?. Técnicas de tratamento Lucio Padilla (Argentina) 14:45 a 15:15 Tratamento antitrombótico e antiplaquetário nas síndromes coronárias agudas Jamil Abdalla Saad (Brasil) 15:00 a 15:15 Apresentação de Caso premiado de Doença Coronária. Debate 15:15 a 15:30 Break 15:30 a 17:15 Doença Vascular Periférica - Coordenador: Hugo Londero 15:30 a 153:45 Função do tratamento percutâneo na isquemia de membros inferiores. Indicações e técnicas Guering Eid-Lidt (México) 15:45 a 16:00 Tratamento percutâneo da estenose da artéria renal. Indicação de tratamento Luis Virgen (México) 16:00 a 16:15 Indicaçao e tratamento do sindrome aortico agudo Claudia Alves (Brasil) 16:15 a 16:30 Doença Carotídea. Quadro Clínico, Metodologia de estudo. Indicações de tratamento Leandro I. Lasave (Argentina) 16:30 a 16:45 Tipos e seleção de Stents e Sistemas de Proteção Carotídea Oscar Mendiz (Argentina) 16:45 a 17:00 Passo a Passo: Angioplastia Carotídea Anibal Damonte (Argentina) 17:00 a 17:15 Apresentação de Caso premiado de Doença Periférica. Debate 17:15 a 17:30 Break 17:30 a 19:00 Doença Valvular. Tratamento Endovascular - Coordenador: León Valdivieso 17:30 a 17:45 Tratamento percutâneo da estenose mitral. Seleção de pacientes. Técnica. Complicações Jose Armando Mangione (Brasil) 17:45 a 18:00 Estado acual do tratamento endovascular da Insuficiência Mitral. MitraClip José Condado (Venezuela) 18:00 a 18:15 Seleção de pacientes e indicação clínica para TAVI. Evolução a longo prazo Daniel Berrocal (Argentina) 18:15 a 18:30 Técnica do implante aórtico percutâneo. Passo a Passo. Truques e segredos. Dimytri Siqueira (Brasil) 18:30 a 18:45 Apresentação de Caso premiado de Doença Valvular. Debate 18:45 a 19:00 Break 19:00 a 20:00 Prova de Múltipla Escolha

19 19 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Entrevista com Prof. Dr. Marco Antonio Perin Atual Status do Tratamento de Tronco da Coronária Esquerda // Prof. Dr. Marco Antonio Perin Hosp. Albert Einstein / Instituto do Coração HC-FMUSP, Brasil Introdução Estudos clínicos randomizados dão embasamento para a realização de cirurgias de revascularização miocárdica para pacientes com lesões graves de Tronco de Coronária Esquerda (TCE). Entretanto, estudos recentes sugerem que possa existir equivalência dos resultados da intervenção coronária percutânea na comparação com o tratamento cirúrgico convencional, baseando-se recomendação classe IIa da American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association para realização de ICP no TCE. 1- Qual é o papel do ultrassom intra-coronário nas intervenções no Tronco de Coronária Esquerda? O ultrassom intra-coronário (IVUS) desempenha papel importante no tratamento do Tronco de Coronária Esquerda (TCE), pois pode guiar o procedimento através de importantes informações pré-procedimento, como o diâmetro do vaso, a carga aterosclerótica da placa, a extensão da lesão e o comprometimento dos principais ramos envolvidos, sobretudo quando o tronco é trifurcado. Desempenha, também, papel relevante na otimização na expansão e aposição da hastes dos stents, na presença de dissecção ou outras complicações como comprometimento de ramos laterais. Além disso, nas lesões intermediárias, o IVUS traz informações importantes que guiam o tratamento e pode ser decisivo entre a decisão de se tratar ou não o TCE. 2- Uma limitação existente é a falta de disponibilidade de stents farmacológicos de grande diâmetro. Como são resolvidas estas situações? O avanço tecnológico no desenvolvimento de novos dispositivos permite que exista uma ampla variedade de stents à disposição para o tratamento do TCE, com diversos compostos e em diversos diâmetros. Os stents farmacológicos têm preferência nas intervenções no TCE, pois apresentam menores taxas de reestenose quando comparados aos stents convencionais, e por apresentarem baixas taxas de trombose tardia, mesmo quando se cessou a utilização de anti-agregação plaquetária após 2 anos. Quando o diâmetro do vaso é muito grande e não há stents farmacológicos disponíveis, realiza-se a angioplastia com stents convencionais de grande calibre, que estão disponíveis nos mais diversos diâmetros e tamanhos. Nesses casos, como o calibre

20 20 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS do vaso é muito grande, é muito pouco provável que ocorra reestenose significativa intra-stent, dado que mesmo que ocorra uma reestenose importante, dificilmente esta lesão será capaz de provocar isquemia no paciente, pois mesmo um grande lateloss não será suficiente para ocluir o lúmen de um vaso de grande calibre. 3- Em seu centro, realiza-se estudo de agregação plaquetária aos pacientes que receberam implante de DES no TCE? Se não, durante quanto tempo os pacientes ficam com DAPT? Existe a possibilidade de estudo de agregação plaquetária, porém ele não é realizado de forma rotineira, tanto por questões financeiras quanto pela falta de evidências que comprovem que sua investigação rotineira reduza taxas de mortalidade, reinfarto ou revascularização do vaso alvo. A duração do tratamento com dupla anti-agregação plaquetária (DAPT) ainda é assunto de controvérsia na literatura médica e alvo de grandes debates médicos. Como não há consenso, sugerese que a realização da DAPT seja mantida de 6 a 24 meses, de acordo com a experiência do clínico. Nos casos de ICP de TCE, deve-se instituir uma dupla anti-agregação mais prolongada (pelo menos 12 meses). Entretanto, são necessários mais estudos com resultados tardios, principalmente com os novos anti-agregantes plaquetários, como o Ticagrelor e o Prasugrel, para que novas evidênicas tragam novas respostas a antigas questões como esta. 4- Considera útil a realização de Tomografia Coronária Multi-slice no seguimento destes pacientes? Os pacientes submetidos a intervenções no TCE apresentam risco de morte súbita nos casos de trombose intra-stent, uma vez que se trata de uma prótese em um grande território miocárdico em risco. Dessa forma, existem relatos de pacientes que são submetidos rotineiramente a novo cateterismo de rotina 6 meses após o implante dos stents, visando constatar se há algum tipo de reestenose ou lesão que coloque em risco a vida do paciente. Consideramos que não exista a necessidade da realização rotineira desse tipo de procedimento, salvo casos de angioplastias que evoluíram com complicações, como por exemplo, em casos de dissecções não abordadas. Da mesma forma, a realização rotineira de TC coronária não está indicada após esses procedimentos, pois não há dados na literatura que mostrem redução de taxas de mortalidade, reinfarto ou revascularização do vaso alvo nesses casos. Em nossa visão, ressaltamos que só seja indicada TC coronária nos pacientes em que o procedimento de angioplastia de TCE tenha evoluído com complicações ou resultado insatisfatório, ou nos pacientes que voltarem a apresentar sintomas relacionados a isquemia miocárdica. 5- Em casos de ocorrência de reestenose intrastent no TCE com stents farmacológicos, qual é a sua conduta? E, se decidir nova ICP, que estratégia é utilizada? Nos casos de reestenoses intra-stents farmacológicos no TCE, existem duas possibilidades: reabordagem da lesão com novos stents farmacológicos ou indicação de procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica. Essa decisão deve ser individualizada de acordo com cada caso, e é baseada no aspecto das lesões e na disponibilidade de materiais. Caso seja optado por nova ICP, nossa conduta é a utilização de stents de terceira geração revestidos por derivados do sirolimus (everolimus, zotarolimus,

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