AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO MOLAR PARA ALVÉOLO DE PRIMEIRO MOLAR

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO MOLAR PARA ALVÉOLO DE PRIMEIRO MOLAR NAYANDRA SILVA DA COSTA MANAUS 2009

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA NAYANDRA SILVA DA COSTA AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO MOLAR PARA ALVÉOLO DE PRIMEIRO MOLAR. Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientador: Prof. Giorge Pessoa de Jesus MANAUS 2009

3 NAYANDRA SILVA DA COSTA AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO MOLAR PARA ALVÉOLO DE PRIMEIRO MOLAR Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião Dentista. Aprovado em 6 de novembro de BANCA EXAMINADORA Prof. Giorge Pessoa de Jesus, Presidente Universidade Federal do Amazonas Prof. Fernando Herkrath, Membro Universidade Federal do Amazonas Prof a. Rejane Simões, Membro Universidade Federal do Amazonas

4 Dedico esse trabalho aos meus pais, Neide e Ataide, ao meu irmão Alexsandro e a minha família pelo amor e apoio incondicional.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, que me deu tudo que eu tenho e que escreveu o destino que agora eu cumpro. A minha família, em especial aos meus pais, que tornaram meu sonho realidade, que nunca mediram esforços para que eu pudesse ter tudo que eles não tiveram, que me apóiam e me inspiram a ser sempre melhor, a eles todo o meu amor e gratidão. Ao meu amado, Márcio Oliveira, pela força e compreensão. Aos meus amigos de curso que me acompanharam durante essa jornada, em especial a Deborah Santana, Juliana Gonçalo, Caroline Lacerda e Roberto Martinho. A minha amiga e dupla de clínica, Alcilene Rodrigues. Ao meu orientador Prof. Giorge Pessoa de Jesus, pela paciência. A banca examinadora pela disponibilidade em avaliar o meu trabalho, em especial ao Prof. Fernando Herkrath, que me deu a inspiração para essa monografia. Aos professores da Universidade Federal do Amazonas, pela contribuição para a minha formação.

6 Tudo posso Naquele que me fortalece Nada e ninguém no mundo vai me fazer desistir Tudo quero, sem medo entregar meus projetos Deixar-me guiar nos caminhos que Deus desejou pra mim e ali estar Vou perseguir tudo aquilo que Deus já escolheu pra mim. (CELINA BORGES)

7 RESUMO O primeiro molar permanente é o dente mais extraído por ser um dos que mais cedo fazem seu irrompimento na cavidade oral. A ausência desse dente implica em graves problemas no arco dental, acarretando na maioria das vezes má oclusão. Um tratamento alternativo para a reposição desses dentes é o transplante do germe do terceiro molar para o lugar do primeiro molar, uma vez que esse dente apresenta desenvolvimento tardio em relação aos outros dentes. O autotransplante dentário é a movimentação cirúrgica de um dente, do mesmo indivíduo, geralmente um terceiro molar, do seu lugar original na cavidade bucal para um alvéolo preparado ou já existente ocupado por um dente perdido. O sucesso dessa técnica depende de uma série de fatores, tais como integridade da membrana periodontal, técnica cirúrgica adequada, mínimo trauma na região, menor tempo de permanência extra-alveolar do dente a ser transplantado, ausência de lesões periodontais e infecção aguda no alvéolo receptor, grau de desenvolvimento radicular do dente selecionado, adaptação entre o alvéolo e a superfície radicular do dente transplantado, contenção adequada, ausência de carga mastigatória precoce e acompanhamento clínico e radiográfico. O autotransplante constitui uma técnica de sucesso na substituição de primeiros molares, especialmente em pacientes em fase de crescimento,os transplantes realizados com dentes apresentando ápice aberto têm melhores resultados que os com ápice fechado.quando bem sucedido o dente transplantado restaura sua função proprioceptiva e o periodonto, estimula normalmente a formação óssea, resultando na manutenção da altura óssea alveolar, assim o paciente pode ter uma mastigação normal. Palavras - chave: Autotransplante, terceiro molar, primeiro molar.

8 ABSTRACT The first permanent molar is the more extracted tooth for be the one that soon make their eruption in the oral cavity. The absence of this tooth implies serious problems in the dental arch, causing most of the time malocclusion. An alternative treatment for the replacement of these teeth is the transplantation of the germ of the third molar to the place of the first molar, since this tooth has delayed development in relation to other teeth. The autotransplantation is a surgical movement of a tooth, the same individual, usually a third molar from its original place in the oral cavity for a socket prepared or existing occupied by a missing tooth. The success of this technique depends on a number of factors, such as periodontal integrity, adequate surgical technique, minimal trauma to the region, extraoral time, the absence of periodontal lesions and acute infection in the recipient socket, root development of tooth selected, adaptability between the recipient bone and the root surface of the transplanted tooth, splinting methods, clinical and radiographic follow-up. The autotransplantation is a technique of success in the substitution of first molars, especially in growing children, transplants performed with teeth with open apex are showing better results than that with closed apex. When successful the transplanted tooth restores its function and periodontal ligament, stimulates normal bone formation, resulting in the maintenance of alveolar bone height, so the patient can have a normal chewing. Keyword: Autotransplantation, third molar, first molar.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Seccionamento dental para extração de molares Figura 2 - Alvéolo receptor criado cirurgicamente Figura 3 - Incisão em envelope Figura 4 - Incisão triangular Figura 5 - Osteotomia sem traumatizar o terceiro molar Figura 6 - Contenção com bastão de resina autopolimerizável Figura 7 - Contenção com fio de aço Figura 8 - Contenção flexível com sutura em X... 21

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DE LITERATURA Aspectos históricos Indicação Técnica Cirúrgica Técnica Imediata Técnica Mediata Métodos de Contenção Sucesso e insucesso DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 32

11 11 1 INTRODUÇÃO Embora a odontologia tenha evoluído no que diz respeito à prevenção, as extrações dentais ainda ocorrem com muita freqüência. O primeiro molar permanente é o dente mais extraído no grupo etário de 15 a 25 anos, por ser um dos que mais cedo fazem seu irrompimento na cavidade oral. É aquele que mais cedo se perde por diversos fatores, como a cárie dental, doença periodontal, fratura radicular, complicações após o tratamento endodôntico ou pela tentativa de colocação de pinos intra-radiculares. (BARBIERE et al, 2008; PAGLIARIN;BENATO,2006) Estudos do crescimento e desenvolvimento facial demonstram que a ausência desse dente implica em graves problemas no arco dental, acarretando na maioria das vezes má oclusão. Para se evitar problemas de oclusão é importante a manutenção do espaço deixado pelo dente extraído. Desta forma é perfeitamente conhecida a importância do primeiro molar permanente para manter a harmonia dos arcos dentais. (JR et al, 2005) Um tratamento alternativo para a reposição desses dentes é o transplante do germe do terceiro molar para o lugar do primeiro ou segundo molar, uma vez que o terceiro molar apresenta desenvolvimento tardio em relação aos outros dentes. (PAGLIARIN;BENATO,2006) O autotransplante dentário é a movimentação cirúrgica de um dente, do mesmo indivíduo, vital ou tratado endodonticamente, geralmente um terceiro molar, do seu lugar original na cavidade bucal para um alvéolo preparado ou já existente ocupado por um dente perdido. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001) Esse tipo de transplante autógeno foi documentado pela primeira vez por Hale, em No mesmo ano, Miller descreveu uma técnica para transplante de molar, sendo que até os dias atuais os princípios dessa técnica cirúrgica são praticamente os mesmos. (REICH,2008)

12 12 O transplante dentário pode ser indicado em casos de ausência dentária congênita, complicações periapicais, por perdas prematuras de molares permanentes, indicações ortodônticas, iatrogênias, perdas dentárias ocasionadas por tumores, finalidades estéticas e, ainda, quando o tratamento protético for inviável por motivos socioeconômicos. (BARBIERE et al,2008;reich,2008) Outras condições devem ser consideradas, incluindo erupção atípica de dentes, reabsorção radicular, lesões endodônticas extensas, fraturas radiculares, periodontite juvenil, assim como outras patologias. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001;MEJÀRE;WANNFORS; JANSSON,2004). O sucesso de transplantes de germe dentário depende de uma série de fatores, tais como integridade da membrana periodontal ou saco dentário, técnica cirúrgica adequada, mínimo trauma na região, menor tempo de permanência extra-alveolar do dente a ser transplantado, ausência de lesões periodontais e infecção aguda no alvéolo receptor, grau de desenvolvimento radicular do dente selecionado, adaptação entre o alvéolo e a superfície radicular do dente transplantado, ausência de carga mastigatória precoce e acompanhamento clínico e radiográfico.(kallu et al,2005; KIM et al,2005) Além disso, o paciente deve estar em boas condições de saúde, informado e motivado em manter rigoroso controle de higiene bucal e disposto a realizar retornos periódicos. Os critérios para obtenção de sucesso do caso avaliado incluem avaliação dos resultados clínicos e radiográficos. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; PAGLIARIN;BENATO,2006) Na busca incessante por uma interação harmônica entre a tríade estética-saúdefuncionalidade, a odontologia procura soluções pragmáticas para um dos problemas mais comuns nesta ciência, ou seja, o da perda de um elemento dentário. Neste sentido, o transplante dental autógeno do germe do terceiro molar tem amplas aplicações clínicas.

13 13 2 OBJETIVO O objetivo desse trabalho foi, através de pesquisa bibliográfica, abordar o autotransplante de terceiro molar para alvéolo de primeiro molar, demonstrando as técnicas existentes e suas aplicações clínicas, assim como as vantagens e desvantagens de cada uma.

14 14 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Aspectos históricos A primeira referência sobre o verdadeiro transplante dental está no trabalho de Ambroise Paré de 1564, renomado cirurgião francês da Renascença, que relatou o caso de uma dama da nobreza, que teve um dente extraído e substituído, com sucesso, por outro de uma de suas camareiras. No entanto, o transplante de um dente de um indivíduo para outro foi abandonado devido a problemas de histocompatibilidade e substituído pelo autotransplante. (JR et al,2005; PAGLIARIN; BENATO,2006) Autotransplante ou transplante autógeno é a movimentação cirúrgica de um dente, do mesmo indivíduo, do seu local original para outro, seja um alvéolo natural ou criado cirurgicamente. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; JR et al,2005) Os princípios da técnica foram documentados pela primeira vez por M.L.Hale em 1954, sendo seguidos até hoje. Harland Apfel e Horance Miller, em 1950, foram os primeiros a descrever os procedimentos de transplantes autógenos para os terceiros molares na substituição dos primeiros e segundos molares. (BARBIERE et al,2008;pagliarin;benato,2006) Atualmente o autotransplante é uma técnica consolidada através dos altos índices de sucesso de vários estudos como o feito por REICH em 2008 com 95% de sucesso. A ausência do primeiro molar implica em graves problemas no arco dental, acarretando na maioria das vezes má oclusão, surgindo, então, a indicação para o transplante dental autógeno do germe do terceiro molar para alvéolo do primeiro molar. (JR et al,2005) 3.2 Indicações e contra-indicações para o autotransplante O transplante dentário autógeno é uma alternativa de tratamento para colocar um dente impactado na sua posição normal, quando se tem a indicação de extração de molares

15 15 permanentes, devido à lesão endodôntica, fraturas radiculares, periodontite juvenil localizada, complicação após tratamento endodôntico ou após preparação para colocação de pinos, reabsorção radicular, podendo ser usado em um arco que tenha ausência dentária congênita, iatrogênias, perdas dentárias ocasionadas por tumores e ainda quando o tratamento restaurador protético estiver inviabilizado por motivos socioeconômicos. (BARBIERE et al,2008; CLOKIE;YAU;CHANO,2001; KALLU et al,2005; MEJÀRE;WANNFORS; JANSSON,2004; PAGLIARIN;BENATO,2006) CLOKIE;YAU;CHANO (2001) descreveram as indicações dos transplantes usando 3 relatos de caso, no primeiro caso o segundo molar inferior direito encontrava-se impactado, no segundo relato o segundo molar inferior esquerdo apresentava grande lesão de cárie sem possibilidade de restauração e no último caso o primeiro molar inferior esquerdo foi perdido devido à periodontite juvenil localizada. ROSENSCHEG; MARZOLA; FILHO (2007) e JR et al (2005) descreveram casos nos quais o primeiro molar apresentava cárie com envolvimento de furca e lesão periapical. MENDES;ROCHA (2004) transplantaram o terceiro molar inferior esquerdo para o alvéolo do primeiro molar inferior esquerdo perdido por fratura. O autotransplante permite a manutenção do periodonto de sustentação,o desenvolvimento dento facial, estimula normalmente a formação óssea, resultando na manutenção da altura e do volume ósseo alveolar, esse ainda cresce e se desenvolve com o paciente, ao contrário do implante que fica passivamente na mesma posição. (JR et al, 2005; PAGLIARIN;BENATO,2006; REICH,2008) O prognóstico para o autotransplante de um dente incluso é geralmente bom, não somente por causa da grande probabilidade de integração no alvéolo, mas também por não haver problemas de histocompatibilidade. (MENDES;ROCHA,2004;SATO et al,2007)

16 16 O transplante não é recomendado para pacientes com áreas multiedentulas, com alto índice de cáries, com infecção aguda, com pobre higiene oral e doenças sistêmicas que contra indiquem a cirurgia. (KIM et al,2005; PAGLIARIN;BENATO,2006;SATO et al,2007) 3.3 Técnicas cirúrgicas A cirurgia de autotransplante geralmente não é mais traumática para o paciente do que uma cirurgia de terceiro molar incluso. A técnica cirúrgica atraumática preserva o osso e o suporte periodontal. A manipulação mínima do transplante é necessária para proteger a bainha epitelial de Hertwing e o tecido pulpar. A preservação do periodonto é a chave para o sucesso clínico, quando as fibras do ligamento periodontal estão vitais, ocorre a sua reorganização natural. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; MENDES;ROCHA,2004) Anestesia local é suficiente para a realização do procedimento cirúrgico, o dente lesionado deve ser extraído através de seccionamento dental (Fig. 1) e uso de alavancas para preservar a estrutura alveolar, o septo ósseo deve ser removido até sua base com brocas para melhor adaptação do transplante, é recomendada a curetagem de lesão periapical, se houver, e irrigação do alvéolo com soro fisiológico (JR et al,2005; REICH,2008; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007) Figura 1 - Seccionamento dental para extração de molares FONTE: JR, J. et al. Duplo transplante autógeno de terceiros molares superiores e inferior para alvéolo de segundo e primeiro molares inferiores- Relato de caso clínico - cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de Odontologia, n.6, 2005.

17 17 Nos casos de perda precoce de molar e agenesia com regeneração do alvéolo, uma nova cavidade deve ser criada cirurgicamente (Fig. 2). Sob anestesia local é removida uma pequena área da mucosa sobre o processo alveolar correspondente ao diâmetro do transplante, então uma cavidade é feita no processo alveolar com brocas sob abundante irrigação, essa cavidade deve ser ligeiramente maior que o tamanho das raízes do dente doador estimado através da radiografia. (BAUSS; ZONIOS; RAHMAN,2008) Figura 2 - Alvéolo receptor criado cirurgicamente FONTE:BAUSS, O.; ZONIOS, I.; RAHMAN, A. Root Development of Immature Third Molars Transplanted to Surgically Created Sockets. J Oral Maxillofac. Surg., v.66, , Quando o doador está incluso a cirurgia envolve levantamento de retalho (Fig. 3 e Fig. 4), remoção óssea (Fig. 5) e remoção cuidadosa do folículo ao redor da coroa. Uma vez removido, o dente doador deve ser manuseado o mínimo possível e o cirurgião deve tocar apenas na coroa, o dente é então colocado no sítio receptor. Injúria traumática a superfície radicular do doador prejudicará o sucesso do transplante aliado à regeneração inadequada do ligamento periodontal, isso é importante para a integração com o sítio receptor. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001)

18 18 Figura 3- Incisão em envelope Figura 4- Incisão triangular FONTE a: JR, J. et al. Duplo transplante autógeno de terceiros molares superior e inferior para alvéolo de segundo e primeiro molares inferiores- Relato de caso clínico - cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de Odontologia, n.6, FONTE b: PETERSON, L. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Figura 5 - Osteotomia sem traumatizar o terceiro molar FONTE: ROSENSCHEG, S.; MARZOLA, C.; FILHO, J. Transplantes Autógenos de Germes de Terceiros Molares Inferiores para os Alvéolos de Primeiros Molares Inferiores - Revista Da Literatura e Apresentação De Caso Clínico Cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de Odontologia, n. 7, Após o preparo do sítio receptor, o transplante pode ser realizado pela técnica convencional ou imediata em uma única etapa ou pela técnica mediata, em duas etapas.

19 Técnica Imediata Consiste em realizar a extração do dente a ser transplantado, preparo da cavidade óssea alveolar para o qual esse dente será transferido e o transplante na mesma sessão, tentando manter viáveis as células do ligamento periodontal do elemento extraído. (BARBIERE et al,2008; JR et al,2005; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007) Após o preparo do sítio receptor, o dente doador é extraído e colocado no alvéolo, se não houver dimensões adequadas, o doador deve ser ficar em solução estéril sob temperatura ambiente ou no seu próprio alvéolo, com o auxílio de brocas, procede-se à adequação alveolar a fim de apresentar diâmetro mesio-distal adequado, feito os ajustes, o doador é posicionado e a oclusão é checada, se houver contato, esses devem ser removidos através de brocas de acabamento, uma vez na posição final o elemento deve ser estabilizado. (AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; BAUSS;ZONIOS;RAHMAN,2008; CLOKIE; YAU;CHANO,2001; MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON,2004) Essa técnica pode implicar em fatores adversos, tais como o aumento do traumatismo sobre a superfície radicular, o contato inadequado do dente com as paredes ósseas do alvéolo criado cirurgicamente e a fonte de nutrição vascular. Nesta última circunstância pode permanecer grande coágulo sangüíneo na interface dente e alvéolo, fator que pode comprometer o reparo do ligamento periodontal e polpa. (JR et al,2005) Técnica Mediata Nessa técnica o alvéolo receptor é preparado na primeira etapa e a segunda intervenção aguardaria até a fase proliferativa do reparo, aproximadamente 14 dias,quando o germe de terceiro molar seria transplantado, existindo uma ótima vascularização do leito receptor, associada à pequena quantidade de células inflamatórias. (JR et al,2005; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)

20 20 Na segunda cirurgia o epitélio do alvéolo receptor deve ser removido, para expor o tecido regenerado do sítio e, para que esse não fique entre a raiz e a parede do alvéolo no momento da inserção e só então o dente doador deve ser extraído e transplantado.(nethander,1998) Nos casos de infecções periodontais severas é recomendado um período de 4 a 8 semanas após a extração para cura do alvéolo, pois o tecido periodontal infectado remanescente provavelmente impede a cicatrização normal do doador. (KIM et al,2005) 3.4 Métodos de Contenção A contenção pode ser rígida ou flexível, mas não deve forçar o dente contra as paredes do alvéolo, pois isso pode causar dano ao periodonto, ela garante estabilidade inicial ao transplante colaborando para a cicatrização. (MENDES;ROCHA,2004) A contenção rígida pode ser realizada por meio de aparelhos ortodônticos, com a fixação dental com braquetes facilitando a higienização bucal; bastão de resina autopolimerizável (Fig. 6); fio ortodôntico 0,7mm ou fio de aço 2-0, fixado com resina composta fotopolimerizável sobre o dente transplantado e os adjacentes (Fig. 7). (JR et al,2005; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007) Figura 6 - Contenção com bastão de resina autopolimerizável FONTE: ROSENSCHEG, S.;MARZOLA,C.;FILHO,J. Transplantes Autógenos de Germes de Terceiros Molares Inferiores para os Alvéolos de Primeiros Molares Inferiores - Revista Da Literatura e Apresentação De Caso Clínico Cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de Odontologia, n. 7, 2007.

21 21 Figura 7 - Contenção com fio de aço FONTE: SATO,F. et al. O Transplante Dentário Autógeno Como Alternativa À Reabilitação Nas Perdas Unitária. Ver. Bras. de Cir. e Traumato. Buco-Maxilo-Facial, v.1, n.1, 52-57, Segundo PAGLIARIN;BENATO (2006) a contenção deve ser removida em noventa dias, tempo necessário para a cicatrização do processo alveolar. A contenção flexível de 7 a 10 dias, com suturas em X sobre a superfície oclusal da coroa, permite o movimento funcional do transplante e estimula a atividade do ligamento periodontal e a reparação óssea (Fig. 8). (BAUSS et al,2005; MENDES;ROCHA,2004; SATO et al,2007; TATLI et al,2009) O dente deve ficar de 1 a 2 mm abaixo do plano oclusal, para proporcionar espaço para o desenvolvimento e crescimento radicular e permitir sua erupção na posição adequada. (PAGLIARIN;BENATO,2006; REICH;2008) Figura 8 - Contenção flexível com sutura em X FONTE:BAUSS, O.; ZONIOS, I.; RAHMAN, A. Root Development of Immature Third Molars Transplanted to Surgically Created Sockets. J. Oral Maxillofacial Surg, v.66, , 2008.

22 Sucesso e insucesso dos autotransplantes. Os passos principais que devem ser respeitados para se ter um melhor prognóstico são a escolha do dente doador; sua remoção menos traumática possível; a seleção do paciente; pequeno período extra-alveolar; correto posicionamento do dente em seu novo alvéolo e tipo de contenção escolhida. (BAUSS et al,2005; JR et al,2005; MENDES;ROCHA,2004) O dente doador deve estar em posição favorável para ser extraído sem ser lesado; ter diâmetro mesio-distal igual ou menor ao do dente que irá substituir; o leito receptor deve ser ausente de lesões periodontais e infecção aguda e amplo o suficiente para que toda estrutura a ser transplantada tenha livre acesso. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; PAGLIARIN;BENATO,2006) A radiografia oclusal é a ideal para medir-se o diâmetro vestíbulo lingual do dente doador. As dimensões tais como as mesio-distais, apico-coronais, são medidas com mais fidelidade nas radiografias periapicais orto-radiais. A radiografia oclusal em particular ajuda ainda a detectar alguma patologia e a exata localização no arco do terceiro molar em desenvolvimento. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001;JR et al,2005) Segundo CLOKIE;YAU;CHANO (2001) a seleção do paciente é muito importante para o sucesso do autotransplante, os candidatos devem possuir boa saúde, estarem bem informados e aptos a seguir as instruções pós-operatórias e disponíveis para visita de acompanhamento, devem apresentar um nível aceitável de higiene oral, e mais importante, devem ter sítio receptor e doador compatíveis. O sucesso do transplante também depende de alvéolo adequado para suportar o dente transplantado, deve haver suporte ósseo alveolar suficiente em todas as dimensões com adequado tecido queratinizado para a estabilização do transplante, quando o dente foi extraído previamente é necessário osteotomia para fazer o sítio e garantir espaço suficiente para o transplante. (AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; CLOKIE;YAU;CHANO,2001)

23 23 No estudo de MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON em 2004 nos casos em que o dente a ser substituído tinha sido removido a mais de 6 meses, a parede vestibular do sítio receptor era parcialmente perdida durante a preparação, isso resultou em falta de extensão vestíbulolingual e cobertura óssea menor que dois terços da superfície vestibular, esse foi um fator significante para a perda dos transplantes, devido a relação com a mobilidade patológica. A habilidade do cirurgião é fundamental para o sucesso, para que não haja danos ao dente doador durante a remoção, deve-se evitar o contato com a porção radicular. KIM et al (2005) avaliaram o efeito da estabilidade inicial na cura, nesse estudo 54% dos transplantes não tiveram boa estabilidade inicial, isso ocorreu devido à destruição do alvéolo receptor por doença periodontal ou falta de habilidade do cirurgião na preparação. O resultado mostrou um índice de cura maior nos casos com boa estabilidade inicial. O tempo entre a extração e o transplante é um fator muito importante para o prognóstico, o doador deve ficar fora do seu alvéolo o mínimo de tempo possível para manter a viabilidade das células da superfície radicular, mais de 30 minutos em ambiente inadequado leva a um dano irreversível das células. (BAUSS;ZONIOS;RAHMAN,2008; CLOKIE;YAU;CHANO,2001; KIM et al,2005). Para diminuir o tempo extra-oral pode ser usada uma replica do doador, como feito por KIM et al (2005) e MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON em O estágio de formação radicular é um dos principais fatores no prognóstico do transplante. Dentes com ápice aberto ou fechado podem ser usados como doadores, porém, um dente com ápice aberto permanecerá vital e continuará o desenvolvimento radicular após o transplante. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001) A revascularização da polpa depende do estágio de rizogênese e da amplitude do canal radicular; da distância entre a câmara pulpar e o suprimento sangüíneo da parede óssea alveolar e da boa difusão plasmática. (JR et al,2005)

24 24 Segundo CLOKIE;YAU;CHANO (2001) e PAGLIARIN;BENATO (2006) os maiores índices de sucesso se encontram nos dentes com metade a dois terços de formação radicular. BAUSS et al (2005), SATO et al (2007) e KALLU et al (2005) relatam que o transplante deve ser feito quando o comprimento radicular é de metade a três terços. BARBIERE et al (2008) e JR et al (2005) relatam que é importante que o dente a ser transplantado apresente de dois terços a três quartos do comprimento radicular, e o forame apical ainda esteja aberto. Já REICH (2008) relata o momento ideal quando o dente apresenta de um terço a dois terços de formação. Há ainda TATLI et al (2009) que afirma que o melhor momento é quando a raiz apresenta de três quartos a quatro quintos de formação. Nos casos de dentes transplantados com a rizogênese completa, pode ou não ocorrer a revascularização do forame apical, sendo geralmente necessário o tratamento endodôntico. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; JR et al,2005; MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON,2004) A Associação Americana de Endodontia recomenda que a extirpação da polpa de dentes com ápice fechado seja feita de 7 a 14 dias após a cirurgia para evitar necrose pulpar e conseqüente infecção que podem levar a reabsorção e perda do transplante. (KALLU et al,2005; MENDES;ROCHA,2004; PAGLIARIN;BENATO,2006; SATO et al,2007) O tratamento endodôntico ou apicectomia durante o procedimento cirúrgico não é viável, pois aumenta o tempo extra-oral e o trauma a superfície radicular devido à manipulação e a irrigação química durante a instrumentação elevando o risco de reabsorção radicular. (KIM et al,2005; MENDES;ROCHA,2004) A anquilose ocorre em áreas onde o cemento foi traumatizado, logo, a presença de cemento é importante para a regeneração do ligamento periodontal assim a extração atraumática do doador é um pré-requisito para um bom prognóstico. (AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; JR et al,2005; MENDES;ROCHA,2004)

25 25 A reabsorção radicular pode ser evidenciada de 3 a 4 semanas, já anquilose pode ser evidenciada de 3 a 4 meses a 1 ano após o transplante. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; MENDES;ROCHA,2004; TATLI et al,2009) No estudo de MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON (2004) ocorreram somente 5 casos de reabsorção, dos quais apenas 3 levaram a extração, isso foi devido à extração atraumática. Condições periodontais normais foram encontradas em 96% dos transplantes e o índice de sucesso foi de 81%. KALLU et al (2005) observaram através de seu estudo que os dentes transplantados com raiz completamente formada mostraram mais reabsorção e anquilose do que os transplantados com metade a dois terços de formação. O autotransplante leva a uma redução no comprimento radicular relacionado, provavelmente, a algum tipo de trauma ao ligamento periodontal e a bainha de Hertwing, já que essa é a responsável pelo desenvolvimento radicular. (BAUSS et al,2005; KALLU et al,2005) Esse comprimento reduzido é mais evidente nos dentes transplantados com menor desenvolvimento radicular do que nos com desenvolvimento maior, porém, com ápice aberto. (MENDES;ROCHA,2004) Os critérios para obtenção de sucesso do caso avaliado incluem avaliação dos resultados clínicos e radiográficos. Nos resultados clínicos incluem-se: mobilidade, que deve ser testada a partir do segundo mês; ausência de inflamação e/ou infecção; cor do germe transplantado, semelhante a dos demais dentes; ausência de dor espontânea; sensibilidade e exame da gengiva marginal e papilas revelando coloração rósea considerada normal com perfeita aderência às superfícies vestibular e lingual. No exame radiográfico incluem-se: desenvolvimento radicular do germe transplantado, tamanho da câmara pulpar, rizogênese e neoformação óssea, inclusive no espaço inter-radicular. (BARBIERE et al,2008; JR et al,2005)

26 26 A regeneração periodontal está geralmente completa após 8 semanas e aparece radiograficamente como um espaço contínuo ao redor da raiz, com ausência de reabsorção e presença de lâmina dura. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; MENDES;ROCHA,2004; SATO et al,2007) A evidência radiográfica do crescimento radicular, em geral, é observada após 4 meses. Pode-se esperar a continuação do crescimento radicular por um período de aproximadamente 3 anos. (BARBIERE et al,2008) A revascularização é iniciada 4 dias após a cirurgia com o crescimento de novos vasos e está completa por volta de 30 dias, com toda a polpa contendo novos vasos. Até a revascularização, o transplante é dependente da nutrição por difusão do sítio receptor. (BAUSS et al,2005) Devido ao tecido nervoso levar meses para crescer, tempo suficiente, geralmente mais de um ano, deve ser esperado para permitir a reinervação do dente. (MENDES;ROCHA,2004) Para prevenir complicações todos os tratamentos pós-operatórios devem ser realizados dentro de 8 semanas. (AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; MENDES;ROCHA,2004)

27 27 4 DISCUSSÃO Foi observado pela literatura pesquisada que a razão mais comum para o transplante de terceiro molar é a substituição dos primeiros e segundos molares, em que extensas cáries tornaram o tratamento convencional impossível. O autotransplante caracteriza terapêutica importante em pacientes jovens, cujo tratamento protético convencional não estaria indicado, por estes se apresentarem em fase de crescimento. (BARBIERE et al,2008; JR et al,2005) A infecção no sítio receptor, assim como nos tecidos periodontais adjacentes são fatores que influenciam de forma negativa o sucesso dos transplantes dentários. Reabsorção pode ser ocasionada tanto por bactérias vindas da polpa dentária quanto dos túbulos dentinarios, logo, na presença de infecção a área deve ser preparada para o transplante. (BARBIERE et al,2008; NETHANDER,1998; SATO et al,2007) É unânime entre os autores que a técnica cirúrgica atraumática é essencial para a preservação do tecido ósseo e do ligamento periodontal. Quanto menor e mais cuidadosa for a manipulação do dente a ser transplantado melhor, pois evita possíveis lesões a bainha epitelial de Hertwig e aos tecidos pulpares, caso contrário, o desenvolvimento radicular ficará comprometido, levando a anquilose ou a reabsorção radicular, além da perda de adesão ao alvéolo. A técnica imediata foi a utilizada pela maioria dos autores pesquisados, apesar dessa técnica ter desvantagens como maior tempo extra-oral e possibilidade de permanecer grande coágulo sangüíneo na interface dente e alvéolo, fator que pode comprometer o reparo do ligamento periodontal e polpa já que a distância entre a superfície radicular e as paredes do sítio receptor é um fator decisivo para a nutrição do transplante. (BAUSS;ZONIOS;RAHMAN,2008; JR et al,2005)

28 28 A cura do ligamento periodontal em transplantes para alvéolos preparados cirurgicamente é diferente do que é observado para os alvéolos existentes. O sítio preparado no osso não tem a mesma adequação que um sítio natural, a diferença está na ausência de fibras do ligamento periodontal nas paredes do alvéolo cirurgicamente preparado, para melhorar a nutrição e preservar a vitalidade das células do periodonto e cemento é recomendada a técnica mediata em duas etapas. Com essa técnica foi evidenciado um índice menor de perda do transplante, perda de inserção e reabsorção radicular. (NETHANDER,1998; TATLI et al,2009) O dente transplantado deve ser cuidadosamente posicionado de 1mm a 2mm abaixo do plano oclusal, pois é fundamental para a fixação do elemento a ausência de forças mastigatórias sobre o dente transplantado, além disso, o dente desenvolverá uma raiz mais longa do que aqueles colocados em posição mais oclusal. (MENDES;ROCHA,2004) Como a inserção do ligamento periodontal esta presente 1 mm acima da crista óssea, se o doador for colocado profundamente no sítio receptor, pode ocorrer migração apical do epitélio ou reabsorção da crista alveolar. (TATLI et al,2009) O método de contenção depende da estabilidade inicial do transplante, a contenção rígida é indicada nos casos de pouca estabilidade, pois essa fixação torna-se desconfortável para o paciente dificultando os procedimentos de higiene bucal, podendo ocorrer necrose pulpar e reação inflamatória com reabsorção dental, quando comparados àqueles sem fixação rígida, ou seja, através dos fios de sutura. (JR et al,2005; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007) BAUSS et al observaram em 2005 que os transplantes fixados com contenção rígida tiveram comprimento radicular menor do que os fixados com sutura, a diferença foi mais pronunciada nos transplantes com menor formação radicular, isso porque durante a contenção rígida, os transplantes são posicionados mais oclusalmente do que aqueles fixados por sutura,

29 29 para evitar o contato da contenção com a gengiva, na presença de raízes curtas em um menor estágio de desenvolvimento, aumenta a distância entre a base do alvéolo e a bainha de Hertwing o que dificulta a revascularização e a nutrição da bainha levando a uma restrição do potencial de crescimento radicular. Quando o transplante apresenta boa estabilidade inicial é recomendado o uso de contenção flexível, pois essa permite movimento funcional do transplante estimulando a regeneração das fibras periodontais, a revascularização e a reparação óssea. (BAUSS et al,2005; MENDES;ROCHA,2004; TATLI et al,2009) O tempo de permanência dessas contenções deve ser o menor possível, pois tempos prolongados são considerados fatores de aumento de reabsorção radicular. A contenção flexível deve ser removida de 7 a 10 dias e a rígida em noventa dias, tempo necessário para a cicatrização do processo alveolar. (PAGLIARIN;BENATO,2006) Não houve consenso entre os autores pesquisados quanto ao grau de formação radicular que o dente doador deve ter no momento do transplante, entretanto, todos os autores concordam que os dentes com ápice aberto apresentam maiores índices de sucesso. CLOKIE;YAU;CHANO (2001) e PAGLIARIN;BENATO (2006) relatam que para realizar o transplante o dente deve ter metade ou dois terços do comprimento radicular total, pois a manipulação cirúrgica dos dentes com menos de metade da formação radicular pode ser muito traumática comprometendo a formação radicular, impedindo a maturação e alterando a morfologia da raiz. Quando o desenvolvimento radicular é maior que dois terços o comprimento da raiz pode causar invasão em estruturas vitais como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior. BAUSS et al (2005), SATO et al (2007) e KALLU et al (2005) relatam que o transplante deve ser feito quando o comprimento radicular é de metade a três quartos, pois

30 30 dentes transplantados com mais de três quartos de formação ou com formação completa tem maiores índices de reabsorção e anquilose. BARBIERE et al (2008) e JR et al (2005) relatam que é importante que o dente a ser transplantado apresente de dois terços a três quartos do comprimento radicular. Já REICH (2008) relata o momento ideal é quando o dente apresenta de um terço a dois terços de formação. Pois a raiz em início de formação terá maior poder de revascularização no alvéolo receptor, em virtude do amplo canal radicular e o germe apresentará boa estabilidade. Há ainda TATLI et al (2009) que afirma que a cura pulpar ocorre até quando a raiz apresenta quatro quintos de formação com ápice aberto, assim o melhor momento seria quando a raiz apresenta de três quartos a quatro quintos de formação. A Associação Americana de Endodontia recomenda que a extirpação da polpa de dentes com ápice fechado seja feita de 7 a 14 dias após a cirurgia para evitar necrose pulpar. (KALLU et al,2005; PAGLIARIN;BENATO,2006; SATO et al,2007). O tratamento endodôntico pode ser finalizado num momento em que a estabilidade do elemento já for maior, oferecendo maior segurança e comodidade para o trabalho clínico. (ROSENSCHEG; MARZOLA;FILHO,2007) Não houve discordância entre os autores que o tempo em que o elemento transplantado ficará fora do alvéolo será o tempo de sua transposição da região doadora para a receptora, isto é, segundos, tempo esse necessário para manter a integridade das células do ligamento periodontal, que é um dos fatores determinantes para o sucesso do procedimento. (ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007) Os passos principais durante o transplante que devem ser respeitados para ter-se um melhor prognóstico são a escolha do dente doador; sua remoção menos traumática possível; pequeno período extra-alveolar; correto posicionamento do dente em seu novo alvéolo e tipo de contenção escolhida. (JR et al,2005)

31 31 5 CONCLUSÃO O autotransplante constitui uma técnica de sucesso na substituição de primeiros molares, especialmente em pacientes jovens, em fase de crescimento, nos quais outros tratamentos, como o implante estaria contra-indicado, pois falham em formar osso alveolar e resultam em infra-oclusão. A técnica mediata, em duas etapas, deve ser a escolhida quando no sítio receptor houver infecção ou esse for criado cirurgicamente e a contenção flexível apresenta melhores resultados que a rígida quando o transplante apresenta boa estabilidade. Os transplantes realizados com dentes apresentando ápice aberto têm melhores resultados que os com ápice fechado, pois nesses é rara a reinervação, levando ao tratamento endodôntico. Quando bem sucedido o dente transplantado restaura sua função proprioceptiva e o periodonto, estimula normalmente a formação óssea, resultando na manutenção da altura óssea alveolar, assim o paciente pode ter uma mastigação normal. Entretanto, há necessidade de planejamento adequado, salientando-se a indicação precisa, a técnica cirúrgica adequada e a colaboração do paciente.

32 32 REFERÊNCIAS AKIYAMA Y; FUKUDA H; HASHIMOTO K. A clinical and radiographic study of 25 autotransplanted third molars. Journal of Oral Rehabilitation, v.25, ,1998. BARBIERI, A; GRACIO, A; AGOSTINI, R; ROCHA, P; CARVALHO, K; JÚNIOR, E. Cirurgia de transplante autógeno pela técnica imediata. Rev. de Cir. e Traumato. Buco- Maxilo-facial, v.8, n.3, 35 40, BAUSS, O; SCHWESTKA-POLLY, R; SCHILKE, R; KILIARIDIS, S. Effect of Different Splinting Methods and Fixation Periods on Root Development of Autotransplanted Immature Third Molars. J. Oral Maxillofac. Surg., v.63, , BAUSS, O; ZONIOS, I; RAHMAN, A. Root Development of Immature Third Molars Transplanted to Surgically Created Sockets. J. Oral Maxillofac. Surg., v.66, , CLOKIE, C; YAU,D; CHANO,L. Autogenous Tooth Transplantation: An Alternative to Dental Implant Placement?. J. Can. Dent. Assoc., v.67, n.2, 92-96, JR, J; GÓES, K; RIBEIRO, E; MARZOLA C. Duplo transplante autógeno de terceiros molares superior e inferior para alvéolo de segundo e primeiro molares inferiores- Relato de caso clínico - cirúrgico. Rev. Academia Tiradente de Odontologia, 6, KALLU, R; VINCKIER, F; POLITIS, C; MWALILI, S; WILLEMS, G. Tooth transplantations: a descriptive retrospective study. Inter. J. of Oral Maxillofac. Surg., v.34, , KIM, E; JUNG, J; CHA, I; KUM, K; LEE, S. Evaluation of the prognosis and causes of failure in 182 cases of autogenous tooth transplantation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v.100, , MEJÀRE, B; WANNFORS, K; JANSSON, L. A prospective study on transplantation of third molars with complete root formation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v.97, n.2, , MENDES, R; ROCHA, G. Mandibular Third Molar Autotransplantation -Literature Review with Clinical Cases. J. Can. Dent. Assoc., v.70, n.11, , NETHANDER, G. Autogenous free tooth transplantation by the two-stage operation technique: An analysis of treatment factors. Acta Odontol Scand,v.56, , PAGLIARIN, F; BENATO, M. Transplante dentário autógeno: apresentação de dois casos. Clin. Pesq. Odontol., v.2, n.3, , PETERSON, L. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, REICH, P. Autogenous Transplantation of Maxillary and Mandibular Molars. J. Oral Maxillofac. Surg., v.66, , 2008.

33 33 ROSENSCHEG, S; MARZOLA, C; FILHO, J. Transplantes Autógenos de Germes de Terceiros Molares Inferiores para os Alvéolos de Primeiros Molares Inferiores - Revista Da Literatura e Apresentação De Caso Clínico Cirúrgico. Rev. Academia Tiradente de Odontologia, n. 7, SATO,F; LAMASHITA, H; VIDOTE, R; MORAES, M; MAZZONETTO, R. O Transplante Dentário Autógeno Como Alternativa À Reabilitação Nas Perdas Unitária. Rev. Brasileira de Cirur. e Traumato. Buco-Maxilo-Facial, v.1, n.1, 52-57, TATLI, U; KÜRKÇÜ, M; ÇAM, O; BÜYÜKYILMAZ T. Autotransplantation of impacted teeth: A report of 3 cases and review of the literature. Quintessence Int., v.40, , 2009.