TRANSPLANTE DENTAL AUTÓGENO DE MOLARES - REVISTA DA LITERATURA * AUTOGENOUS MOLAR DENTAL TRANSPLANTATION - LITERATURE REVIEW

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1 364 TRANSPLANTE DENTAL AUTÓGENO DE MOLARES - REVISTA DA LITERATURA * AUTOGENOUS MOLAR DENTAL TRANSPLANTATION - LITERATURE REVIEW Daniel Rey DE CARVALHO ** Sérgio Bruzadelli MACEDO *** Vanessa Rodrigues SILVA **** * Trabalho de conclusão do Curso de Graduação pela Universidade Católica de Brasília ** Professor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da UCB. Diretor do curso de Odontologia na UCB. Mestre e Doutor pela USP de Bauru Orientador do trabalho. *** Professor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial UNB, Mestre e Doutor UNESP - Co- Orientador do trabalho. **** Autor do trabalho de conclusão de curso apresentada e concluente do Curso.

2 365 RESUMO A execução cirúrgica dos transplantes dentais, por ser biologicamente viável vem a se tornar cada vez mais utilizada ao estabelecer paralelo entre outros métodos de reabilitação oral. O transplante dentário autógeno, ou autotransplante, consiste na transposição cirúrgica e reposicionamento de um elemento dentário de um dente de um local da boca para outro no mesmo indivíduo. Tem se mostrado um procedimento simples, econômico, e útil, para substituir dentes ausentes, destruídos por cáries onde não há possibilidade de tratamento restaurador. Pesquisas com autotransplantes dentários têm demonstrado altas taxas de sucesso quando tomadas as condutas adequadas, havendo uma técnica correta, diagnóstico e plano de tratamento cuidadoso, essa terapia resultará também em bons resultados estéticos. ABSTRACT The execution of surgical dental transplants, being biologically feasible comes to become increasingly used to establish a parallel between other methods of oral rehabilitation. The dental autogenous transplantation, or autotransplantation, consists in implementing surgical and repositioning of one tooth of a tooth of the mouth from one location to another in the same individual. Has proved a simple, economical, and useful, to replace missing teeth, destroyed by cavities where there is no possibility of restorative treatment. Research with dental transplantations have shown high success rates when taken adequate practices, with a correct technique, diagnosis and treatment plan carefully, this therapy will also result in good aesthetic results. Unitermos: Autotransplante;Transplante Autógeno; Cirurgia Bucal. Uniterms: Autotransplantion; Autogenous Transplantation; Oral Surgery. INTRODUÇÃO A Odontologia vem a buscar soluções pragmáticas para um dos problemas mais comuns nesta ciência, ou seja, o da perda de um elemento dentário. Assim, as realizações de transplantes dentários autógenos com o passar dos anos, tende a tornar-se mais frequente, por ser biologicamente aceitável e financeiramente acessível. Diferentes dentes podem ser transplantados para diferentes locais. Onde o termo utilizado, para descrever a transferência de um órgão dental, para outro local de uma mesma pessoa, ou de uma pessoa, viva ou morta, para outra se denomina transplante dentário. Já quando ocorre na mesma pessoa, é chamado de autógeno, ou autotransplante. Quando realizado entre indivíduos diferentes, mas da mesma espécie, são denominados homógenos, ou alotransplantes (MARZOLA, 2008). O dente mais comum de ser transplantado é o terceiro molar sendo ele transplantado para o lugar do primeiro ou segundo molar (ANDREASEN; JOLST, 1970 e MARZOLA, 2008). Os transplantes dentais

3 366 vêm há vários séculos, sendo realizados com o intuito de salvar os dentes perdidos substituindo por outro dente (MARZOLA,1997 e MARZOLA, 2008). O termo transplante e reimplante dental são usados para explicar o método de substituição de dentes improprios, por dentes naturais. O reimplante é a reinserção de um dente natural, com a polpa viva ou não, extraída por acidente ou de forma intencional, em seu próprio alvéolo (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). O transplante dental é o processo de inserção do dente natural com vitalidade pulpar ou não, no alvéolo de um dente recém-extraído (MARZOLA, 2008). Embora a odontologia tenha evoluído em relação à prevenção dental, as extrações dentais ainda ocorrem com muita freqüência, principalmente nos primeiros molares inferiores e superiores. Os transplantes de terceiros molares para alvéolo de primeiros molares são práticas mais comuns de acordo com a literatura (MARZOLA, 1968). Já o primeiro molar permanente por ser um dos dentes que mais cedo se irrompem na cavidade oral, pode ser o que mais cedo se perde, onde as causas mais comuns para a realização de um transplante dentário são: cáries extensas, complicações periapicais, aplasias de pré-molares, fraturas coronoradiculares, indicações ortodônticas, dentes impactados que não podem erupcionar dentro de uma oclusão funcional, dentes supranumerários, finalidades estéticas ou por motivos econômicos (WEISMANN; ROSA, 1987). De acordo com esses autores, o primeiro molar permanente é o dente mais extraído no grupo etário de 15 a 25 anos. Estudos do crescimento e desenvolvimento facial demonstram que sua posição na formação no arco dental, é de grande significância no padrão do desenvolvimento da oclusão. Todavia sua presença é de grande importância para manter a harmonia dos arcos dentais. Os terceiros molares são indicados para o transplante dental por terem formação tardia, enquanto os demais dentes apresentam o forame radicular fechado, apresentando resultados muito satisfatórios no transplante de germes com formação radicular iniciada, o que também não inviabiliza a utilização de dentes com rizogênese completa (MARZOLA, 2008). O transplante dental é uma técnica de reabilitação oral muito útil principalmente em jovens, transferindo um terceiro molar para o lugar de um molar perdido (PARREIRA, 2010). Esta técnica vem se tornando cada vez mais utilizada por ser biologicamente viável quando comparado a outros métodos de reabilitação oral (LIMA JÚNIOR; GÓES; RIBEIRO; MARZOLA, 2005). Varias são as indicações dos autotransplantes, onde os mesmos podem ser realizados em casos de perda do dente, seja por processos infecciosos, traumáticos ou impacções complexas em que o tratamento ortodôntico não poderá ser realizado, no qual o uso de implantes é contraindicado, por exemplo, quando o paciente encontra-se em crescimento. Feita a analise em longo prazo, há uma grande vantagem de tratamento, em relação a outros seguimentos que visam à substituição de dentes perdidos, é que este permite o desenvolvimento do processo alveolar (CZOCHROWSKA; STENVIK; ZACHRISSON, 2002). A grande busca por este assunto despertou nosso interesse por pesquisas na atualidade e, este trabalho se propõe a trazer interesse por influenciar a realização dos transplantes dentários autógenos, visto como uma modalidade de tratamento viável, de fácil execução em casos selecionados.

4 367 Foi realizada uma revista da literatura, que culminou numa discussão de indicações e contraindicações, melhor idade para a realização da intervenção, considerações especiais e, prognósticos, podendo assim ser vasta a utilização dessa manobra dentro da Odontologia, por ser uma medida de sucesso, viável e financeiramente aceitável, que apesar de ser uma técnica simples, ainda não foi colocada popularmente em uso pelos profissionais desta área. Sendo justificada esta apresentação, tanto pela escassez da teoria como também na prática. REVISTA DA LITERATURA A tentativa de substituir dentes perdidos foi realizada inúmeras vezes durante séculos, sendo o transplante dental já realizado a mais de 2000 anos no Egito, onde os escravos, de forma obrigatória davam seus dentes aos seus senhores (CLOKIE; CHANO, 2001). Contudo, o primeiro achado de caso de transplante dental homógeno foi relatado por Ambroise Pare (1564), um cirurgião Francês da Renascença que descreveu a história de uma dama que teve seu dente substituído por um dente de uma de suas camareiras (MARZOLA, 1968). Tais referências aos transplantes dentais remontam à antiguidade, contudo publicações em relação às normas do procedimento cirúrgico começaram a aparecer na literatura somente na década de 1950 (MARZOLA, 2008). Os pais da moderna transplantação dental (APFEL, 1950 e MILLER, 1950), foram assim considerados por serem os pioneiros na publicação desta nova técnica, introduzido e ditando as normas relativas para esta cirurgia (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). Vários trabalhos têm sido realizados na verificação dos resultados dos autotransplantes, sendo observado um grande sucesso, tanto na execução quanto acompanhamento dos casos clínicos (KUGELBERG; TEGSJÖ; MALMGREN, 1994 e MARZOLA, 2008). John Hunter foi um dos autores que bastante se esforçou por transplantes dentais, descreveu sete casos de transplantes homógenos e vários de transplante autógeno. O estudo que mais se destacou foi onde ele extraiu um dente e o transplantou na crista de um galo, e quando o extraiu novamente notou que havia apenas tecido de granulação na polpa dentária. (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). No fim do século XVIII, apareceram os primeiros cirurgiões dentistas que se dedicaram ao assunto e, Fendall relatou que o dente transplantado estaria firme se ocorresse seu crescimento no local onde ele for transplantado (MARZOLA, 1997). Desde essa época os transplantes dentários assim como os reimplantes mereceram críticas e algumas indicações, bem como alguns aplausos, apesar dos transplantes dentais serem menos recomendados que os reimplantes. Também conhecido com moderna transplantação dental os transplantes dentais mais empregados são aqueles em que se utiliza o germe do terceiro molar inferior, para ser transplantado no alvéolo do primeiro molar (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). Alguns requisitos foram sugeridos como a idade do paciente, boa radiografia, tamanho do germe dental e o início da calcificação radicular do germe a ser transplantado. Na técnica cirúrgica, preconiza a manutenção do

5 368 saco dental junto ao germe que será transplantado, e também a gengiva que o recobre (APFEL, 1950). Porém, esses requisitos não são necessários, desde que se tomem todos os cuidados necessários (MARZOLA, 1968, 1969, 1988 e 2008). Foi realizado um duplo transplante dental e, os dentes transplantados foram terceiros molares inferiores e superior com resultados animadores (COLLINGS, 1951 e MARZOLA, 2008). Após, um ano os germes estavam em oclusão e com suas raízes desenvolvidas, após dois anos a lamina dura e a membrana periodontal era visível e algum tempo depois já reagiram ao teste de vitalidade pulpar (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). Alguns autores participaram nos Estados Unidos da América do Norte de um simpósio sobre transplante, reimplante e implante dental, onde foram apresentadas pesquisas experimentais e clínicas pelas autoridades no assunto. Concluíram os autores que o sucesso deste tratamento ocorria quando: a. Nenhum desconforto acontecesse com o paciente. b. Quando houvesse reparo dos tecidos moles e duros. c. Quando houvesse retenção funcional, no mínimo durante dois anos do germe transplantado (ALEXANDER, APFEL, MILLER, BADEN, HALE, TAM, HOLLAND, OLECH e THOMA, 1956). Atualmente os transplantes estão sendo realizados seguindo cuidados mais rígidos com o paciente e na cirurgia, aumentando o sucesso dessa técnica cirúrgica. Apesar do grande número de estudos realizados sobre o assunto, ainda existem muitos aspectos a serem analisados (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). Os transplantes são também classificados de acordo com seu local de sua origem, é dividido em três grupos: 1. Autógeno: quando o dente a ser transplantado é do mesmo individuo. 2. Homógeno: quando o dente a doador e receptor é de outro individuo da mesma espécie. 3. Heterógeno: quando o dente a ser transplantado pertence a espécies diferentes (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). Em virtude do surgimento da AIDS, os transplantes homógenos diminuíram seu uso (MARZOLA, 1996). Estes que comumente são rejeitados pelo organismo receptor que pode manifestar-se pelo desaparecimento das estruturas periodontais, isto é, a lâmina dura, o ligamento periodontal e o cemento e, pelo aparecimento de uma anquilose que se apresenta como um contato do osso alveolar com a dentina radicular (ZARDO; OKAMOTO; GABRIELLI, 1996). O transplante dentário autógeno com rizogênese completa é mais uma possibilidade de tratamento para tentar restabelecer a saúde bucal, possibilitando a estimulação de formação de osso, manutenção da altura óssea e mantendo a altura do rebordo alveolar (ROSENSCHEG, 2007). Estudo foi realizado onde dentes foram transplantados em diferentes estágios de formação radicular, desde a parte da raiz formada até dentes com rizogênese completa. Foi concluído que os elementos transplantados com maior índice de sucesso são aqueles que as raízes estão parcialmente formadas ½ a ¾ do total do comprimento esperado (KALLU, 2005). Apenas 15 % dos dentes transplantados com rizogênese completa recuperaram a vitalidade pulpar, e, em dentes com formação radicular incompleta 96% recuperaram a vitalidade pulpar. Em dentes com

6 369 rizogênese completa os tecidos são maduros, fibrosos e mais densos do que os tecidos embrionários ou recém-formados (TEXEIRA, 2006). Nos casos de dentes transplantados com a rizogênese completa, com a raiz totalmente formada, pode ou não ocorrer a revascularização do forame apical. Porém há quem indique o tratamento endodôntico prévio em dentes com raiz totalmente formada, pois isso evitaria que toxinas e produtos de degradação do tecido pulpar não vitalizado viessem a penetrar nos tecidos circunvizinhos através do forame apical (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). A polpa dentária com seus vasos e nervos rompidos não tem como reconectar-se para sobreviver por várias horas, apenas com embebição plasmática. Os fluidos não permeiam pelos tecidos maduros, apenas pelos capilares e umidificação, em função da maior densidade estrutural, especialmente fibrosa. Isso ocorre tanto em polpa dentária como no ligamento periodontal e osso fasciculado. Por isso, os transplantes com rizogênese incompleta têm prognóstico melhor do que com rizogênese completa (CONSOLARO et al., 2008). Os dentes transplantados não têm como se reconectar imediatamente com a circulação sanguínea, demora algum tempo para q isso ocorra. Neste período o alvéolo receptor preparado cirurgicamente deixa passar o liquido tecidual e plasmático sobre sai superfície e troca de contato com o dente transplantado. Estes líquidos contêm íons, aminoácidos, peptídeos e vários mediadores celulares que nutrem e estimulam fenômenos proliferativos e reparadores, para que o tecido estabeleça novas conexões vasculares, neurais e de outras estruturas. Essa fase é conhecida como embebição plasmática. Quanto mais rápido for a fase de embebição mais rápido se reinicia a odontogênese (CONSOLARO et al., 2005). Quanto ao sucesso dos transplantes, ou seja, sua revascularização e reinervação, os prognósticos mais favoráveis ocorrem em pacientes jovens, ou seja, em dentes com rizogênese incompleta, pois há possibilidade de revascularização através do forame apical do dente transplantado. Atualmente, nos mais de 900 casos de transplantes de terceiros molares inferiores e superiores para alvéolos de primeiros molares, o sucesso alcançado foi superior a 95,0% (MARZOLA, 1997 e MARZOLA, 2008). A nãoobturação do conduto radicular favorece uma nova inserção das fibras do ligamento periodontal (ANDREASEN, 1981 e MARZOLA, 2008). Como método auxiliar para o planejamento pré-operatório, a radiografia oclusal é a ideal para medir-se o diâmetro vestíbulo lingual do dente doador. As dimensões tais como as mesio-distais, apico-coronais, são medidas com mais fidelidade nas radiografias periapicais orto-radiais (ANDREASEN, 1993 e MARZOLA, 1997 e 2008). Este método pode simplificar procedimentos protéticos, reduzindo a complexidade de muitos planos de tratamento ortodôntico. Concluíram que para que um autotransplante tenha sucesso, devem-se seguir os seguintes princípios: a. Selecionar cuidadosamente os casos, visto que a cooperação do paciente é crítica. b. O procedimento deve ser indicado quando o dente a ser transplantado apresentar entre metade a três quartos de formação radicular. c. O alvéolo que vai receber o transplante deve ter um tamanho adequado sendo importante que o alvéolo seja preparado antes da execução do transplante. d. Cuidado na manipulação da raiz, quando da execução do transplante. e. O

7 370 tempo para que haja reinserção deve ser o menor possível. f. Cuidados com a técnica. É importante que o alvéolo que vá receber o transplante esteja livre de processos infecciosos. A anestesia poderá ser local, sendo a anestesia geral indicada quando o paciente estiver sem condições emocionais. O trauma nos tecidos que receberão os transplantes, bem como sob o elemento a ser transplantado, deverão ser os menores possíveis (GRANDINI, 1989 e MARZOLA, 2008). Vários autores têm detalhado o procedimento de criopreservação, sendo unanimidade entre os autores defendendo que, dentes que serão submetidos à transplantação podem ser conservados, quando não puderem ser transplantados num só tempo cirúrgico (MARZOLA, 1997). O transplante dental pode ser realizado por dois tipos de técnicas: Imediata realizada em uma única sessão, onde o dente será extraído e o alvéolo será preparado, para a implantação do dente transplantado. Mediata que é realizada em duas sessões, na primeira sessão o alvéolo cirúrgico será preparado e após um período de 14 dias, é realizada a segunda sessão que consiste na exodontia e no transplante (MARZOLA, 1968). Varias técnicas cirúrgicas para realização dos transplantes têm sido descritas, sendo que a preservação do ligamento periodontal tem sido fundamental para a sobrevivência dos autotransplantes. Dentes com rizogênese incompleta autotransplantados, são os que apresentam resultados mais satisfatórios (NORTWAYW; KONIGSBERG, 1980). Trabalhos foram realizados, com o objetivo de verificar a possibilidade de estocagem de dentes humanos, em casos que o transplante não possa ser realizado em somente um tempo cirúrgico. Foram descritas técnicas, que permitem a conservação do elemento a ser transplantado por anos (SCHATZ; RANK, 1986 e MARZOLA, 2008). A análise da literatura evidencia que diversos fatores interferem no sucesso dos transplantes dentais. Assim, é essencial a correta seleção de casos, o emprego de técnica cirúrgica atraumática, além de instituir-se um método adequado de contenção. Também, exerce influência no prognóstico, o tempo que o dente permanece fora do alvéolo, o estado do alvéolo para o qual ele será transplantado, bem como a integridade do saco dental e a assepsia cirúrgica (GRANDINI; BARROS; NAVARRO, 1989 e MARZOLA, 2008). A manutenção da integridade do ligamento periodontal está grandemente relacionada com o tipo de manipulação do dente no ato do transplante. Uma extração pouco traumática, manipulação delicada do dente e sua boa adaptação ao leito receptor, além das forças aplicadas, são requisitos básicos para o sucesso desta manobra cirúrgica. A anquilose após transplante é provavelmente uma resposta do periodonto em áreas do ligamento periodontal e/ou da face radicular injuriada pelo procedimento do extrator ou pelo longo período de tempo extra-alveolar do dente previamente à extração (MARZOLA, 2008). Os efeitos da esplintagem, eventuais danos ao ligamento periodontal, à camada de cemento da superfície radicular e, além do estágio de desenvolvimento da raiz influencia diretamente no prognóstico. Afirma-se que os processos de reabsorção podem ser evitados com a preservação do ligamento periodontal (MARZOLA, 2008).

8 371 Em um estudo histométrico, com a finalidade de investigar o trauma sob o ligamento periodontal, visto que a preservação do ligamento periodontal seria um dos fatores primordiais, para a obtenção do sucesso no transplante. Foram analisados 30 terceiros molares, 12 pré-molares e 5 caninos retidos, que foram extraídos com a técnica mais conservadora, a fim de prevenir danos ao ligamento periodontal. Os dentes extraídos foram examinados em microscopia eletrônica de varredura e concluíram os autores que: a. A membrana saco dental quando traumatizada poderia levar a reabsorções radiculares naqueles locais. b. As extrações deveriam ser o mais conservadoras possíveis. c. Os movimentos da mecânica da extração com finalidade de autotransplante, deveriam ser todos executados na superfície da coroa dental. Pela complicação do aspecto ultra-estrutural do periodonto, parece ser impossível haver uma cicatrização perfeita deste, num caso de reimplante ou transplante. Para analisar o processo de regeneração pulpar e do ligamento periodontal, após a realização do transplante dentário autógeno, ou seja, com rizogênese incompleta. Na maioria dos achados verificou-se a regeneração pulpar e do ligamento periodontal, já os transplantes dentários homógenos geralmente levam a uma anquilose, e conseqüentemente reabsorção radicular com o tempo. Tratamento endodôntico é realizado na maioria dos dentes autotransplantados com rizogênese completa, pois nesses não há regeneração pulpar (MARZOLA; KÖNIG, 1993 e MARZOLA, 2008). Foi efetuado um estudo com o objetivo de discutir o protocolo de tratamento endodôntico de dentes transplantados. Geralmente a revascularização de dentes autotransplantados é comum em dentes que apresentam rizogênese incompleta. Em dentes com ápices fechados, tratamentos endodônticos são considerados necessários. Os autores descreveram um caso clínico de um dente autotransplantado, com o ápice fechado, em que houve revascularização pulpar. Uma paciente do gênero feminino com 18 anos de idade foi encaminhada ao endodontista pelo cirurgião, para que fosse realizado tratamento endodôntico do dente 38, que havia sido autotransplantado para o local do dente 16, que havia sido perdido devido a trauma. Havia-se passado 5 meses da cirurgia, e a paciente não relatava problemas com o dente autotransplantado. O mesmo não apresentava alteração da coloração e, não havia sinais patológicos periapicais visíveis radiograficamente. Devido à ausência de sinais patológicos, decidiu-se fazer proservação por mais seis meses, antes da realização do tratamento endodôntico. Quatorze meses após o autotransplante, não havia sinais de reabsorção radicular, ou lesões periapicais e, o espaço pulpar se mostrava parcialmente obliterado. Resolveu-se acompanhar o dente autotransplantado por mais um ano. Vinte e seis meses após o transplante, não havia sinais patológicos detectáveis clinica ou radiograficamente. A câmara pulpar se mostrava totalmente obliterada. Os autores propuseram como alternativa ao tratamento endodôntico imediato de dentes autotransplantados, com ápices fechados, o monitoramento do mesmo, visando diagnóstico de lesões periapicais, ou revascularização pulpar (SCHWARTZ; ANDREASEN, 2002). Os princípios biológicos requeridos para o sucesso de dentes autotransplantados foram resumidos. A preservação do ligamento periodontal seria um importante fator, para o sucesso de um autotransplante, seja ele com rizogênese completa, ou não. Em dentes com rizogênese completa não se esperaria regeneração pulpar. Deveriam ser evitados danos às células do

9 372 ligamento periodontal quando se vai fazer a extração do dente a ser autotransplantado e, manter o período extraoral do dente a ser autotransplantado, o menor possível. Se houver contaminação pulpar, pode ocorrer reabsorção por inflamação. Essa inflamação seria resolvida através de tratamento endodôntico. Autotransplantes induziriam a formação óssea, pois células do ligamento periodontal se diferenciam em 3 tipos de células, os fibroblastos, os cementoblastos e os osteoblastos. O autor citou ter feito 220 casos, com mais de dois anos de observação, sendo que o período médio de observação foi de 6 anos. A taxa de sobrevivência foi de 90% e, de sucesso foi de 82% (TSUKIBOSHI, 2002). A resposta de dentes autotransplantados, a testes elétricos, para verificar vitalidade pulpar, também foi estudada. Estes testes não foram correlacionados com formação óssea. A maioria dos autotransplantes adquire mobilidade normal, com 3 meses, que correspondeu ao período de formação óssea. A regeneração óssea no alvéolo que suporta o autotransplante, normalmente ocorreu com 6 meses, e a maioria deles tem 50% de lâmina dura. Os dentes foram autotransplantados no período compreendido entre 1994 a Os pacientes tinham boa saúde geral, não apresentavam alergia a drogas, e não havia contra-indicações para cirurgia oral menor. Não houve significativa correlação entre resposta ao teste elétrico, e mudanças na regeneração do osso alveolar. As respostas positivas para o teste elétrico indicam a presença de fibras nervosas. Este teste não indica se há suprimento vascular, que é o real determinante da vitalidade pulpar. Para se avaliar a vitalidade pulpar, devem-se avaliar sinais e sintomas, e achados radiográficos. Mesmo que a resposta ao teste elétrico seja negativa e, não houver sinais de necrose, tais como dor, mobilidade, reabsorção, no entender dos autores o tratamento endodôntico não deveria ser iniciado. O estudo demonstrou que o número de dentes autotransplantados, que respondem positivamente ao teste, aumenta gradualmente durante o tempo. O dente que responde negativamente ao teste, mesmo com formação da lâmina dura, e mesmo passado 1 ano após o autotransplante, deveria ser devido a uma falha na inervação, mesmo com o desenvolvimento da revascularização (WAIKAKUL; KASETSUWAN; PUNWUTIKORN, 2002). O transplante dentário autógeno com rizogênese completa é mais uma possibilidade de tratamento para tentar restabelecer a saúde bucal, possibilitando a formação de osso, manutenção da altura óssea e mantendo a altura do rebordo alveolar. Porém, realizado um estudo onde dentes foram transplantados em diferentes estágios de formação radicular, desde a parte da raiz formada até dentes com rizogênese completa. Conclui-se que os elementos transplantados com maior índice de sucesso são aqueles que as raízes estão parcialmente formadas ½ a ¾ do total do comprimento esperado (ROSENSCHEG, 2007). Apenas 15 % dos dentes transplantados com rizogênese completa recuperaram a vitalidade pulpar e, em dentes com formação radicular incompleta 96% a restabeleceram novamente. Em dentes com rizogênese completa os tecidos são maduros, fibrosos e mais densos do que os tecidos embrionários ou recém-formados (TEXEIRA, 2006). Para dentes com rizogênese incompleta, deve-se acompanhar e realizar tratamento endodôntico, somente quando observados sinais clínicos, ou radiográficos, de necrose pulpar ou ainda de reabsorção radicular. Com a

10 373 regeneração do ligamento periodontal, em dentes autotransplantados com rizogênese incompleta, o tratamento ortodôntico pode ser realizado (LANGERSTRÖM; KRISTERSON, 1986). Com o propósito de examinar revascularização em dentes com rizogênese incompleta, aqueles com o ápice aberto e, em dentes com rizogênese completa, que tiveram o ápice cortado, foi realizado um estudo, sendo ainda verificado o efeito da criopreservação, em relação à revascularização. O estudo foi conduzido utilizando-se 16 dentes em dois cachorros 8 dentes foram removidos e, imediatamente transplantados em posição contralateral e, 8 dentes foram criopreservados, e transplantados uma semana depois. As polpas foram removidas antes de se transplantar, ou criopreservar. Os estudos foram conduzidos por 40 dias e, sugere-se então remoção da polpa, criopreservação e apicoplastia de dentes com riozogênese incompleta antes do transplante, contudo os autores pedem que mais pesquisas sejam feitas para avaliar tal técnica em longo prazo CLAUS; LAUREYS; CORNELISSEN, et.al., (2004). A importância de se evitar tratamento endodôntico extra-oral, é que se deve deixar o dente doador o mínimo exposto ao ambiente, para evitar danos ao ligamento periodontal. Clinicamente se há necessidade de endodontia, normalmente essa é indicada de 2 a 3 semanas, depois do autotransplante e, esse tempo pode ser suficiente para ocorrer necrose, e reabsorção por inflamação. A técnica de extirpar a polpa antes do autotransplante permitiria evitar o tratamento endodôntico. Figueira fizeram uma revisão a respeito de transplante autógeno de dentes com rizogênese incompleta e, descreveram um caso clínico de um paciente, que teve os caninos superiores autotransplantados, com mais de 25 anos de acompanhamento, sendo que os autotransplantes se apresentavam clinicamente e radiograficamente normais (FIGUEIRA, 2005). Para o transplante ser bem sucedido vai depender do dente escolhido e do caso do paciente (FIGUEIRA, 2011). O trauma, a sutura do tecido, o método adequado de contenção e antibioticoterapia são fatores importantes para um bom resultado do transplante dental (DIB et al., 2009). É importante que o dente transplantado permaneça fora do alvéolo pelo mínimo de tempo possível, ele deve permanecer no alvéolo durante a extração do dente danificado e durante a preparação do alvéolo receptor. Outro fator importante é a adaptação adequada entre a superfície da raiz do dente transplantado e a parede óssea do alvéolo receptor (TEXEIRA, 2006). O dente a ser transplantado deve ser cuidadosamente selecionado observando a semelhança mesio-distal do alvéolo receptor e o sitio receptor não devem estar com reação inflamatória (MARZOLA, 1968). O sucesso do transplante dentário autógeno depende de vários fatores, como técnica cirúrgica adequada, mínimo de trauma na região,o grau de desenvolvimento radicular, ausência de carga mastigatória precoce e acompanhamento clinico e radiográfico (BARBIERI et al., 2008). Os dentes transplantados não têm como se reconectar imediatamente com a circulação sanguínea, demora algum tempo para q isso ocorra. Neste período o alvéolo receptor preparado cirurgicamente deixa passar o líquido tecidual e plasmático sobre sua superfície e troca de contato

11 374 com o dente transplantado. Líquidos estes que contém aminoácidos, peptídeos e vários mediadores celulares que nutrem e estimulam fenômenos proliferativos e reparadores, para que o tecido estabeleça novas conexões vasculares, neurais e de outras estruturas. Essa fase é conhecida como embebição plasmática. Quanto mais rápido for a fase de embebição mais rápido se reinicia a odontogênese impedindo alterações no ligamento periodontal. Para ele, a causa mais comum para que ocorra o fracasso de dentes transplantado é a reabsorção, reação inflamatória (CONSOLARO et al., 2008). Um pré-requisito que pode influenciar no sucesso do transplante dental é o correto uso de terapia medicamentosa (SCHWARTZ; ANDREASEN, 2002). Caso clínico de autotransplante de um paciente com 18 anos de idade, leucoderma, gênero feminino foi apresentado. Foi autotransplantado um germe de terceiro molar inferior, para o local do primeiro molar inferior, condenado por cárie. Paciente apresentava boa higiene bucal. Com 30 dias da realização cirúrgica, o elemento autotransplantado não apresentava mobilidade e gengiva com aspectos de normalidade. Após 6 meses, o molar autotransplantado apresentava características e funções satisfatórias. Aos 12 meses, observou-se reinserção dos tecidos periodontais, correto desenvolvimento radicular e, resposta aos estímulos térmicos e elétricos. Após 3 anos de observação, notaram-se características normais do molar autotransplantado (VILLENA; HERRERA; MARTÍNEZ et al., 1981). Seis casos clínicos de retenção de segundos molares inferiores, tratados com reposicionamento cirúrgico foram relatados. Esta manobra é uma alternativa de tratamento que apresenta excelentes resultados, quando o dente a ser reposicionado não tem a raiz totalmente formada. Sendo assim germes de dentes podem ser reposicionados ou transplantados, de forma autógena e, se durante a cirurgia, pouco dano for causado ao ligamento periodontal, o prognóstico é excelente. O autotransplante deveria ser executado normalmente no início da adolescência, na idade em média de 11 a 14 anos. Aspectos técnicos do reposicionamento cirúrgico foram discutidos e, os casos foram selecionados para cirurgia com critério. Citam ainda os autores que um dos fatores principais para que o autotransplante tenha sucesso, sería que fosse realizado em pacientes jovens (GIANCRISTÓFARO et al., 2009). Caso clínico de autotransplante de terceiro molar inferior, para o alvéolo de um primeiro molar inferior, que teve extração indicada devido à cárie. O germe do terceiro molar estava em fase inicial de formação radicular. O 1º molar foi extraído e, o germe do 3 molar foi autotransplantado para o alvéolo do 1º molar. O dente foi imobilizado com cimento cirúrgico, a sutura foi feita com fio de seda 3,0 e, o dente autotransplantado foi deixado em infraoclusão. Dez meses após a cirurgia, o dente apresentava-se clinicamente normal, sem mobilidade, as papilas e a gengiva apresentavam-se clinicamente normais. Após 23 meses, o periodonto apresentava-se clinicamente normal com sensibilidade ao frio e calor e o dente encontrava-se firme no osso alveolar, semelhante aos demais dentes da cavidade bucal (SOUZA, 1992). Fatores importantes para o êxito ou fracasso da técnica do autotransplante podem ser: a. O momento ideal para a realização do transplante seria quando o dente doador tivesse seu ápice aberto faltando um terço para se completar a raiz. b. O tempo fora da boca do dente a ser

12 375 transplantado deveria ser o menor possível. c. Embora a maioria dos autores prescrevam antibióticos, pré, trans e pós-operatórios, parece haver maior importância uma técnica asséptica e, não traumática, para o êxito do procedimento. d. A imobilização com fio de aço, e resina autopolimerizável, seria suficiente para conseguir o êxito do autotransplante, sendo o tempo de imobilização cerca de um mês, sempre colocando o dente autotransplantado abaixo do nível oclusal, para evitar trauma mastigatório (ALEJANDRE, 1991). Os transplantes dentais como alternativa para substituição de dentes perdidos foram relatados. Um pré-requisito para que esse procedimento ocorra de modo bem sucedido é que haja suficiente volume de osso, para a área que necessita do transplante. Apresentaram um caso onde foi utilizado um guia de regeneração, em um terceiro molar autotransplantado para o local de um primeiro molar, que já havia sido extraído. O caso clínico era de uma paciente do gênero feminino, com 45 anos de idade. O segundo molar inferior esquerdo apresentava uma lesão de furca de classe III, ausência do primeiro molar inferior esquerdo e, o terceiro molar inferior esquerdo encontrava-se presente, e parcialmente retido. Foi decidida a extração do dente 37 com o autotransplante do 38, para o local do 36. Um ano após o procedimento cirúrgico, o transplante não apresentava sinais de reabsorção dentária e, o espaço do ligamento periodontal estava presente. O princípio do uso do guia de regeneração baseia-se em evidencias microscópicas de regeneração do ligamento periodontal, ao redor de dentes com periodontite, bem como formação óssea, ao redor de implantes dentais. É provável que resultados similares devam ser obtidos, se esses princípios forem utilizados para reparar estruturas periodontais, ao redor de dentes autotransplantados (HÜRZELER; QUIÑONES, 1993). Autotransplantes de terceiros molares inferiores para o local de primeiros e segundos molares inferiores, condenados devido à cárie dentária foram apresentados. Esse procedimento clínico é mais barato, que reabilitação por meio de prótese, ou implante. Descreveram cinco casos clínicos de pacientes, que tinham idades variando entre 15 e 18 anos. Todos os terceiros molares estavam em posições desfavoráveis, para entrar em oclusão funcional, após seu irrompimento. A redução da mobilidade nos autotransplantes foi a cerca de duas semanas. Os dentes estavam em oclusão funcional, passados de 8 a 16 semanas, após o procedimento cirúrgico. A proservação ocorreu de 3 meses a 4 anos e, todos os dentes autotransplantados, mostraram regeneração do ligamento periodontal (GUTHUA; MWANIKI; MAINA, 1994). Revisão a respeito do prognóstico dos autotransplantes dentários foi efetuada, chegando à conclusão que os que têm bom prognóstico, são aqueles que durante a cirurgia tiveram pouco dano no ligamento periodontal, apresentando rizogênese incompleta. Nos casos de mal prognóstico, devemse indicar implantes, quando houver terminado o crescimento alveolar. Indicam autotransplantes para resolução de severas retenções, perda prematura de dentes permanentes, e agenesias. Os autores descreveram dois casos clínicos de dentes autotransplantados, afirmando que essa técnica poderia diminuir a complexidade, no planejamento de muitos casos ortodônticos. O trauma no ligamento periodontal deveria ser mínimo, para se evitar anquilose. Reabsorções inflamatórias podem ser controladas com tratamentos endodônticos e, prescrição de antibióticos. O uso de autotransplantes poderia

13 376 ser um tratamento alternativo para substituir os implantes, em pacientes jovens com potencial de crescimento do osso alveolar (SCHATZ; JOHO, 1993). Caso clínico de autotransplante de germes de terceiros molares inferiores, para o alvéolo de primeiros molares inferiores, que tiveram suas extrações indicadas devido à cárie foi apresentado. Após 3 anos de observação, notaram ausência de mobilidade dos autotransplantes, normalidade do periodonto e, presença de vitalidade pulpar. Radiograficamente as imagens sugeriam desenvolvimento radicular (SANTIAGO; MEDALHA, 1996). Uma revisão da literatura, propunha um melhor aproveitamento no uso da técnica de autotransplante de germe de 3º molar, para alvéolos de 1º ou 2º molares. Descreveram técnicas cirúrgicas detalhadas para o sucesso do autotransplante dental. Citaram como principais vantagens a devolução da: função mastigatória para o paciente e estética. Técnica que não oferece substancial dificuldade em sua execução, tratamento pouco oneroso comparado com reabilitação protética ou implantes, favorecendo até os pacientes de baixo padrão sócio econômico. Consideram ideal que o dente a ser transplantado tenha de 3 a 5 mm de formação radicular, pois esta raiz com início de formação possui maior poder de revascularização no alvéolo receptor (CUFFARI; PALUMBO, 1997). Foram reportados 25 autotransplantes de terceiros molares, com completa formação de raiz com a média de idade de 29,6 anos. Os terceiros molares transplantados foram estabilizados com suturas, resina, fio ortodôntico de 1 a 6 semanas. Duas a três semanas depois do autotransplante, os canais foram tratados endodonticamente. Depois da operação, os autotransplantes foram examinados clinicamente e radiograficamente e, não foram identificados sinais de reabsorção radicular. Bons resultados foram obtidos e, os estudos mostraram que autotransplantes de terceiros molares, com completa formação de raiz, são procedimentos aceitáveis, se forem seguidos os princípios delineados pelos autores. O ato cirúrgico para a realização do transplante é semelhante à remoção de terceiros molares retidos, ressaltado que o saco folicular não deve ser tocado e sim mantido no local para boa cicatrização (AKIYAMA; FUKUDA; HASHIMOTO, 1998). Deve observar através de exame radiográfico se o alvéolo possui dimensões adequadas para o recebimento do dente transplantado. Caso não haja dimensão adequada, com brocas realizar a adequação alveolar para apresentar o diâmetro mésio-distal adequado, remover o septo ósseo, e o alvéolo deve ser compatível com o tamanho do dente a ser transplantado (SEBBBEN; CASTILHOS; SILVA, 2004). O preparo do alvéolo para a recepção do dente transplantado consiste na retirada completa do septo inter-radicular, utilizando brocas de fissura preliminarmente, facilitando a evolução do processo reparador (MARZOLA, 1968). A manutenção do ligamento periodontal permite a preservação mecânica, nutritiva e sensorial (MAGHERI; GRANDINI; CAMBI, 2008). Em cirurgias de transplante onde o ligamento periodontal é traumatizado durante a manipulação, é mais comum de ser observada reabsorção radicular. Por isso é importante durante a manipulação cirúrgica ter cuidado para não danificar o ligamento periodontal (CLOKIE; YAU; CHANO, 2001).

14 377 O processo de cura posterior a cirurgia de transplante dentário é um fator determinante para o sucesso dessa técnica, para que isso ocorra é necessário seguir alguns princípios biológicos: a preservação do tecido periodontal e foliculares aderidos a raiz (em casos de dentes com rizogênese incompleta). Quando esses princípios são respeitados o dente transplantado apresentará estruturas radiculares normais, tal como um dente que não foi transplantado (PINHEIRO, 2009). Alguns parâmetros têm sido utilizados para medir a saúde de dentes transplantados, que são: fixação marginal do periodonto, mobilidade, dor, reabsorção radicular, sensibilidade de desenvolvimento da raiz, percussão, profundidade da bolsa gengival, presença de gengivite e presença de fístula (MARZOLA, 1997). Técnica que consistia de determinar o tamanho do dente doador, para que fosse confeccionado o alvéolo que iria receber o autotransplante foi utilizada. Esta técnica utilizava tomografia computadorizada, de forma que se conseguia assim, as dimensões aproximadas do dente a ser autotransplantado. De posse dessas medidas, construía-se um protótipo do dente a ser autotransplantado, que se assemelhava ao dente transplantado. Utilizaram esse protótipo para construir um alvéolo com dimensões próximas as raízes do dente a ser autotransplantado, visando diminuir os danos ao ligamento periodontal do dente a ser autotransplantado. Visto que mínimo tempo extraoral é importante para que se possa manter a saúde das células do ligamento periodontal e, que isso é um dos fatores mais importante para que um autotransplante tenha sucesso, essa técnica vem a contribuir para melhorar o prognóstico dos autotransplantes. Num total de 22 casos clínicos de autotransplantes usando-se essa técnica a média de tempo que o autotransplante ficou extraoral, foi de 7,4 minutos. Menor distância entre o autotransplante e o alvéolo é aconselhável, para que se consiga um ótimo suprimento sanguíneo. Os passos são tomografias computadorizadas do dente a ser autotransplantado e, exportação dos dados obtidos para fabricação dos protótipos. Um modelo da arcada, também, poderia ser confeccionado, com o intuito de o cirurgião poder praticar o contorno do alvéolo, antes da cirurgia propriamente dita (LEE; JUNG; LEE et al., 2001). Os autores concordam que a contenção deva permitir movimentos fisiológicos dos dentes autotransplantados, diminuindo dessa forma a ocorrência da anquilose. Os resultados indicaram que dentes estabilizados com fio de sutura apresentaram um maior índice de sucesso do que comparados com dentes estabilizados com contenção rígida (GRANDINI; BARROS; NAVARRO, 1989). Para alguns autores a contenção com fio de sutura é suficiente enquanto outros autores sugerem o uso de contenção rígida de compósito e arame de contenção ortodôntica. Em estudos experimentais concluíram que a imobilização durante períodos prolongados inibe a regeneração periodontal, levando a ocorrência de anquilose e reabsorção radicular inflamatória. A literatura mais recente sugere o uso de contenção com sutura durante sete a dez dias, havendo indicação de contenção rígida durante quatro semanas se não houver adaptação do dente no alvéolo (TEXEIRA, 2006). Pesquisa foi realizada fazendo-se uma comparação entre contenção realizada com fio de sutura e com contenção rígida com fio ortodôntico durante quatro semanas. 76 transplantes de terceiros molares

15 378 imaturos, em pacientes entre 17 e 19 anos foram executados. Em dentes com mobilidade acima de dois milímetros, foi utilizado contenção rígida. Nos restantes foram utilizados fio de sutura 2-0, suturando as papilas e cruzando na face oclusal do dente vestibulolingualmente. Os resultados apontaram que os dentes estabilizados apresentaram índice de sucesso de 92,9%, e nos dente com contenção rígida a taxa de sucesso foi de 73,5% (BAUSS; ZONIOS; RAHMAN, 2008). Para se evitar o uso de contenção rígida, que é menos indicada por autores citados, em dentes com grande mobilidade após a cirurgia é sugerido à utilização de contenção com fio de sutura (PARREIRA, 2010). No transplante pode ser utilizada contenção rígida ou semirrígida. Os tipos de contenção utilizados são os fios ortodônticos com fixação dental com braquetes, fio de aço e cimento cirúrgico para contenção dental e fio de sutura (MARZOLA, 1997). Comparando métodos de fixação de autotransplantes verificou-se que dentes com esplintagem rígida tiveram um resultado inferior aos dentes que foram esplintados com suturas Bauss realizou uma pesquisa onde ele fez comparação entre fio de sutura e contenção rígida com fio ortodôntico (BAUSS; ZONIOS; RAHMAN, 2008). Foi afirmado que o trauma, a sutura do tecido, o método adequado de contenção e antibioticoterapia são fatores importantes para o sucesso e a longevidade do transplante dental (DIB et al., 2009). O sucesso do transplante está diretamente relacionado com o tempo que o dente transplantado permanece fora do alvéolo, que deve ser o menor tempo possível. Outro fator importante é a adaptação do dente no alvéolo receptor. Conforme os autores citados todos concordam que danos causados ao ligamento periodontal podem causar anquilose e reabsorção da raiz (TEXEIRA, 2006). O transplante dentário é uma técnica de fácil aplicação em um curto período e de baixo custo quando comparada a um implante ou uma prótese (GRANDINI; BARROS; NAVARRO, 1989). O transplante é um tratamento considerado tão bem sucedido quando a colocação de implantes. Em pacientes mais jovens o transplante é uma alternativa de tratamento que pode ser considerado como uma medida temporária. O autotransplante pode substituir dentes em falta para garantir a preservação do osso, ate que o crescimento cesse e, se for necessário o paciente pode se tornar candidato para implante (CLOKIE; CHANO, 2001). O transplante é contra indicado para pacientes jovens com o osso em formação, pois pode haver uma infraoclusão, e o resultado é a não formação do osso alveolar (MENDES; ROCHA, 2004). O autotransplante dental é uma alternativa viável para a reposição de dentes, tendo a mesma longevidade de um tratamento utilizado para reposição de dentes (FIGUEIRA, 2005). Os dentes transplantados que não anquilosam e permitem o que ocorra o desenvolvimento do processo alveolar, a o contrário do que ocorre em próteses ou implantes (DIB et al., 2009). O transplante autógeno é considerado um método biologicamente superior a outros tipos de tratamento, como implantes, prótese fixa ou outros tipos de próteses, mas essa técnica não é a primeira escolha devido a

16 379 variedades de tratamentos existentes que tem o objetivo da substituição de molares permanentes (PARREIRA, 2010). Os dentes transplantados podem receber tratamentos estéticos e ortodônticos. Como ocorrem nos demais dentes, deve ser realizado o correto planejamento ortodôntico e levar em consideração: a forma da raiz; a proporção da raiz; a forma da crista óssea alveolar. Esses fatores devem ser cuidadosamente observados para que não ocorra reabsorção durante as movimentações ortodônticas (CONSOLARO et al., 2008). Apenas 15% dos dentes transplantados com rizogênese completa recuperam a vitalidade pulpar em contra partida 96 % dos transplantes dentais com rizogênese incompleta recuperam a vitalidade pulpar, indicando assim uma maior chance de sucesso em dentes com raiz em formação (TEXEIRA, 2006). DISCUSSÃO Os transplantes homógenos diminuíram seu uso (MARZOLA, 1996 e 2008). Estes que são rejeitados pelo organismo comumente, podendo aparecer a anquilose que se apresenta como um contato do osso alveolar com a dentina radicular (ZARDO; OKAMOTO; GABRIELLI, 1996). Todos os autores concordam que as causas principais da perda precoce do elemento dentário estão relacionadas à cáries extensas sem possibilidade de tratamento, à doença periodontal, fratura radicular, complicações após tratamento endodôntico, indicações ortodônticas ou ainda por doenças sistêmicas. Os dentes mais comuns perdidos em idade precoce são os molares permanentes. O transplante dentário é uma opção de tratamento quando está indicada a extração dos terceiros molares, que podem ser utilizado em locais com perda, ausência dental ou em perdas prematuras de molares permanentes (MARZOLA, 2008). O transplante dental de terceiros molares em diferentes estágios de desenvolvimento pode ser uma excelente alternativa de tratamento para substituir molares (MAGINI et al., 2000); (VILLENA; HERRERA; MARTÍNEZ et al., 1981). Os fluidos não permeiam pelos tecidos maduros, apenas pelos capilares e a umidificação, em função da maior densidade estrutural, em especial a fibrosa. Ocorrendo tanto em polpa dentária como no ligamento periodontal e osso fasciculado. Assim conclui-se que os transplantes com rizogênese incompleta têm prognóstico melhor do que com rizogênese completa (NORTWAYW; KONIGSBERG, 1980; CONSOLARO et al., 2008 e PINHEIRO, 2009). Estudo conclui que transplantes com maior índice de sucesso são aqueles onde a raiz esta parcialmente formada ½ a ¾. Consideram ideal que o dente a ser transplantado tenha de 3 a 5 mm de formação radicular, pois esta raiz com início de formação possui maior poder de revascularização no alvéolo receptor (ALEJANDRE, 1991; CUFFARI; PALUMBO, 1997; KALLU et al., 2005 e MARZOLA, 2008). Por isso os terceiros molares são os mais indicados para o transplante, por terem sua formação tardia e, quando ele é transplantado com a formação radicular incompleta, seu crescimento continua no alvéolo receptor, sendo a chance de reinervação muito maior (CZOCHROWSKA; STENVIK;

17 380 BJERCKE 2002; KALLU et al., 2005; ROSENSCHEG, 2007 e MARZOLA, 2008). Apenas 15% dos dentes transplantados com rizogênese completa recuperam a vitalidade pulpar em contra partida 96 % dos transplantes dentais com rizogênese incompleta recuperam a vitalidade pulpar, indicando assim uma maior chance de sucesso em dentes com raiz em formação (TEXEIRA et al., 2006; CLAUS; LAUREYS; CORNELISSEN et al., 2004 e MARZOLA, 2008). Em casos de risogênese completa, é provável que o dente transplantado não apresente vitalidade pulpar, por isso deve ser incluído no planejamento uma possível apicectomia que deve ser realizada fora da boca nos transoperatório ou um tratamento endodôntico que só será possível ser realizado dependendo da anatomia dentária (SEBBEN; CASTILHOS; SILVA, 2004). Sabemos que ao compararmos com transplantes dentários de dentes com ápice aberto a porcentagem de perda será menor, do que com formação radicular completa (LUDEBER; ISAKSSON, 1996). Os autotransplante de terceiros molares com rizogênese completa produzem um resultado aceitável, respeitando os procedimentos descritos, como preservação do ligamento periodontal ou da membrana saco dental (AKIYAMA; FUKUDA; HASHIMOTO, 1998 e MARZOLA, 2008). Se houver contaminação pulpar, pode ocorrer reabsorção por inflamação, podendo ser resolvida através de tratamento endodôntico (TSUKIBOSHI, 2002). A grande maioria dos autores recomenda tratamento endodôntico em dentes transplantados com rizogênese completa, após 7 a 14 dias da cirurgia do transplante. Porém, quando a permanência do dente fora do alvéolo é o menor possível, não se faz necessário no caso clínico apresentado no presente trabalho não foi necessário, com acompanhamento radiográfico deve-se perceber uma boa osseointegração, assim, se faz necessário o acompanhamento destes pacientes para observar a evolução do caso (SEBBBEN; CASTILHOS; SILVA, 2004). A não obturação do conduto radicular favorece uma nova inserção das fibras do ligamento periodontal (ANDREASEN, 1981 e MARZOLA, 2008). Em relação a contenção a ser utilizada no transplante pode ser utilizada contenção rígida ou semirrígida. Os tipos de contenção utilizados são os fios ortodônticos com fixação dental com braquetes, fio de aço e cimento cirúrgico para contenção dental e fio de sutura. Dentes estabilizados com fio de sutura apresentaram um maior índice de sucesso do que comparados com dentes estabilizados com contenção rígida. O tempo que a imobilização permanece no dente influencia a regeneração periodontal, que pode levar a ocorrência de anquilose e reabsorção radicular. A contenção pode até ser totalmente rígida, pois o irrompimento dental é um fenômeno dinâmico estando sempre a realizá-lo (MARZOLA, 1997 e 2008). Os dentes transplantados não devem receber esforço oclusal com excesso de carga e, assim o dente autotransplantado deve ser sempre colocado abaixo do nível oclusal, para evitar trauma mastigatório (ALEJANDRE, 1991; SOUZA, 1992; MARZOLA, 2008 e DIB et al., 2009). É recomendado o uso de sutura durante sete a dez dias e, se o dente não estiver adaptado ao alvéolo está indicado, o uso da contenção rígida durante quatro semanas (ALEJANDRE, 1991; TEXEIRA et al., 2006 e MARZOLA, 2008).

18 381 Embora a maioria dos autores prescrevam antibióticos, pré, trans e pós-operatórios, uma técnica asséptica e não traumática, a sutura dos tecidos, o método adequado de contenção também são considerados de suma importância, sendo fatores importantes para o sucesso e a longevidade do transplante dental (ALEJANDRE, 1991; MARZOLA, 2008 e DIB et al., 2009). O sucesso do transplante está diretamente relacionado com o tempo que o dente transplantado permanece fora do alvéolo, que deve ser o mínimo. Todos os autores concordam que danos causados ao ligamento periodontal ou à membrana saco dental, podem causar anquilose e reabsorção radicular (ALEJANDRE, 1991; TEXEIRA et al., 2006 e MARZOLA, 2008). O transplante dental é uma técnica de fácil aplicação em um curto período e de baixo custo quando comparada a um implante ou uma prótese (MAGHERI; GRANDINI; CAMBI, 2001 e MARZOLA, 2008). O autotransplante dental é uma alternativa viável para a reposição de dentes, tendo a mesma longevidade de um tratamento utilizado para reposição de dentes (FIGUEIRA, 2005 e MARZOLA, 2008). O transplante é uma boa alternativa em alguns pacientes nos quais os implantes dentários tornar-se-á impossível devido ao apoio ósseo inadequado e pacientes em fase de crescimento (ROCHA; MENDES, 2004; MARZOLA, 2008 e FERREIRA, et al., 2011). O transplante dental é uma técnica de baixo custo, fácil aplicação em um curto período se comparado a um implante ou uma prótese (MAGHERI; GRANDINI; CAMBI, 2001 e MARZOLA, 2008). É ainda uma alternativa viável para a reposição de dentes, tendo a mesma longevidade de um tratamento utilizado para reposição de dentes (FIGUEIRA, 2005 e MARZOLA, 2008). O sucesso do transplante comparado com os implantes, é que os implantes são estruturas artificiais e não têm o ligamento periodontal. Já o autotransplante autógeno é um tecido retirado do próprio individuo que tem o ligamento periodontal, ou a membrana saco dental, o que permite a reinervação do dente e, formação mais rápida do osso alveolar (JONSON et al., 2004 e MARZOLA, 2008). Foi verificado um encurtamento dos dentes autotransplantados de 1,0 a 2,0 mm, se comparado aos dentes contralaterais, com estatística insignificante (LEE; JUNG; LEE et al., 2001). Os dentes autotransplantados, apresentavam o mesmo cumprimento radicular submetidos ou não a terapia ortodôntica (LANGERSTRÖN; KRISTERSON, 1986). Dentes que serão submetidos à transplantação podem ser conservados, quando não puderem ser transplantados num só tempo cirúrgico principalmente através do método da criopreservação (MARZOLA, 1997 e 2008). A radiografia oclusal se faz bastante fidedigna como método auxiliar para o planejamento pré-operatório, ideal para medir-se o diâmetro vestíbulo lingual do dente doador (ANDREASEN, 1993 e MARZOLA, 1997 e 2008). Este método pode simplificar procedimentos protéticos, trazendo menor complexidade aos planos de tratamento ortodôntico (GRANDINI, 1989 e MARZOLA, 2008). Autores relatam que para realizar o transplante o dente deve ter metade ou dois terços do comprimento radicular total, pois a manipulação cirúrgica dos dentes com menos de metade da formação radicular pode ser muito traumática comprometendo a formação radicular, podendo causar

19 382 invasão em estruturas vitais como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior (CLOKIE; YAU; CHANO, 2001; BAUSS et al., 2005; KALLU et al., 2005; BARBIERE et al., 2008 e BAUSS; ZONIOS; RAHMAN, 2008). Quando o desenvolvimento radicular é com mais de três quartos ou formação completa, possuem maiores índices de reabsorção e anquilose. Consideraram alta a taxa de sucesso para transplantes, cerca de 90%. A anquilose foi classificada aos autotransplantes como insucesso (KUGELBERG; TEGSJÖ; MALMGREN, 1994 e MARZOLA, 2008). Trata-se de uma metodologia cirúrgica da mais alta complexidade e, sempre que for colocada em prática deverá ser muito bem estudada pra não serem cometidos erros tão comuns de serem encontrados. CONCLUSÕES Baseado nos trabalhos consultados na revista da literatura podese concluir que: 1. O transplante dental é uma alternativa eficaz para reposição de dentes perdidos quando for corretamente indicado, tendo a mesma longevidade de tratamentos utilizados para reposição de dentes. Os dentes que apresentam melhor prognóstico para o autotransplante são aqueles que apresentam rizogênese incompleta, com a formação de ½ a ¾ do comprimento radicular normal. 2. A vantagem é uma técnica de fácil aplicação, de baixo custo e, a recuperação ocorre em um curto período, com a preservação do ligamento periodontal e, permitindo a preservação mecânica, nutritiva e sensorial do elemento transplantado. Os transplantes dentais têm um menor custo para sua execução, se comparados com próteses fixas, ou implantes. 3. Em pacientes jovens o transplante é uma alternativa eficaz de tratamento, mesmo que seja temporário, para a reposição do dente perdido, preservando e permitindo o crescimento ósseo. 4. Dentes autotransplantados com rizogênese incompleta, na maioria das vezes, têm regeneração pulpar. Dentes com rizogênese completa, frequentemente precisam ser submetidos à terapia endodôntica. 5. Dentes podem ser conservados e utilizados posteriormente, quando não há possibilidade de se executar um autotransplante em um só tempo cirúrgico. 6. Autotransplantes dentais são uma alternativa viável para a reposição de dentes perdidos tendo a mesma longevidade que as atuais técnicas utilizadas para reposição de dentes como próteses ou implantes. 7. Dentes autotransplantados devem ser fixados com contenções semirrígidas, para facilitar a regeneração do ligamento periodontal, prevenindo a ocorrência da anquilose. 8. Dentes autotransplantados podem ser movimentados ortodonticamente, pois na maioria dos casos ocorre regeneração do ligamento periodontal, nos autotransplantes. Podem-se utilizar quaisquer tipos de aparelhos sejam eles fixos ou removíveis e, quaisquer tipos de técnicas, em dentes autotransplantados, que tenham tido sucesso na autotransplantação. 9. O sucesso do transplante esta relacionado com a técnica cirúrgica adequada, a correta manipulação do dente transplantado sem

20 383 danificar o ligamento periodontal, o preparo do alvéolo receptor, também do dente escolhido e do caso do paciente. REFERÊNCIAS * AKIYAMA, Y.; FUKUDA, H.; HASHIMOTO, K. A clinical and radiographic study of 25 autotransplanted third molars. J. oral Rehabil., Hitachi, v. 25, n. 8, p , aug., ALEJANDRE, O. J. J. Transplantes dentários. Pract. Odontol. Mexico, v. 12, n. 10, p. 17-9, oct, ANDREASEN, J. O.; HJORTING-HANSEN, E.; JOLST, O. A clinical and radiographic study of 76 autotransplanted third molars. Scand. J. dent. Res., Dinamarca, v. 78, p , jul., ANDREASEN, J. O. Interrelation between alveolar boné and periodontal ligament repair after replantation of mature permanent incisors in monkeys. J.Periodontal Res., Copenhagen, DI, v, 16, n, 2, p , março, ANDREASEN, J. O. Atlas de reimplante e transplante de dentes. São Paulo: Ed. Panamericana, BARBIERI, A. A. et al., Cirurgia de transplante autógeno pela técnica imediata. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac. Camaragibe, PE, v. 8, n. 3, p , jul.,/set., CLAUS, I.; LAUREYS, W.; CORNELISSEN, R. et al., Histologic analysis of pulpal revascularization of autotransplanted immature teeth after removal of the original pulp tissue. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., Bélgica, v. 125, n. 1, p. 93-9, jan., CLOKIE, M. L. C.; YAU, D. M.; CHANO, L. Autogenous tooth transplantation: na alternative to dental implant placement?. J. Canadian dent. Assoc., Vancouver, CA, v. 67, n. 2, p. 92-6, fev., CONSOLARO, A. et al., Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e uma casuística brasileira. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop., Maringá, PR, v. 13, n. 2, p. 23-8, mar.,/apr., CUFFARI, L.; PALUMBO, M. Transplante de germe do 3º molar. J. brás. Odontol. Clín. São Paulo, SP, v. 1, n. 2, p. 23-7, mar.,/abr., CZOCHROWSKA, E. M.; STENVIK, A.; BJERCKE, B. Outcome of tooth transplantation: survival and success rates year postreatment. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., Oslo, v. 121, n. 2, p , fev., DIB, J. E. et al., Transplante dental: relato de caso clínico. Rev. Curso Odont. UniEvang., Anapolis, GO, v. 11, n. 1, p , jan.,/jun., FERREIRA, M. M. et al., Autogenous tooth transplantation: Evaluation of pulp tissue regeneration. J. Clin. Experim. dent., Coimbra, v. 15, n. 7,p , nov., FIGUEIRA, L. H. Transplantes dentários em ortodontia Dissertação (Mestrado em ortodontia) Centro de pesquisas odont. São Leopoldo, Campinas, GIANCRISTÓFARO, M. et al., Transplante dental: Revisão da Literatura e Relato de Caso. Rev. Odont. Univ. Cidade São Paulo. São Paulo, SP, v. 21, n. 1, p. 74-8, jan.,/abr., * De acordo com as normas da ABNT.