Puberdade Feminina. Margarida Bastos. Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo - HUC/FMC. Maluda

Transcrição

1 Puberdade Feminina Margarida Bastos Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo - HUC/FMC Maluda VI Curso Pós-Graduado NEDO Lisboa, de Abril de 2009

2 Puberdade 1. Conceito 2. Fisiologia da puberdade 3. Estádios pubertários 4. Patologia da puberdade Atraso pubertário Puberdade precoce

3 ADOLESCÊNCIA/PUBERDADE * ADOLESCÊNCIA (do latim adolescere, crescer) Intervalo de tempo entre o início dos caracteres sexuais secundários (puberdade) até à maturação física e psíquica. E, segundo alguns autores associada à independência económica. * PUBERDADE (do latim pubertas, faculdade viril, juventude vigorosa) Processo físico e biológico contínuo que se inicia na gestação conducente ao dimorfismo sexual e à capacidade reprodutora. * PUBESCÊNCIA (do latim pubescere, coberto de pêlos)

4 Puberdade É um processo contínuo desde a gestação Reactivação do eixo hipotálamo-hipófise-gónadas Produção de esteróides sexuais Surgimento das características sexuais secundárias Surto de crescimento pubertário Dimorfismo sexual Fertilidade

5 Puberdade Factores desencadeantes Factores genéticos Hormonais ( relógio biológico ) Condições socio-económicas (avanço da menarca) Estado nutricional (ponderostato) Saúde da população em geral Influênciam o início em 50 a 80% Correlação com a idade da puberdade dos pais Diferenças étnicas Concordância nos gémeos homozigóticos Gene GPR54 (G protein-coupled receptor GPR54 and its ligand kissepeptin) estimula a produção da GnRH Palmert MR, Boepple PA. Variation in the timing of Puberty JCE& M, 2001

6 Eixo hipotálamo-hipófise ovário Neurotransmissores Dopamina Catecolaminas Acetilcolina Serotonina Histamina GABA Neuropéptidos Kisspeptina Galanina NPY Citocinas Opióides Grelina Factores Metabólicos Glucose/insulina IGF1 Grelina Leptina Adiponectina Outros Factores Estado nutricional Sono Stresse Exercício * Sinalizadores metabólicos periféricos Obesidade ligeira pode acelerar a puberdade Obesidade grave pode condicionar atraso pubetário A Leptina é um factor permissivo para a puberdade (48kg)

7 Puberdade Adrenarca Maturação do cortex supra-renal Aumento da deidroepiandrosterona (DHEA), da deidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) e posteriormente da androstenodiona, sob acção parcial da ACTH Precede cerca de 2 anos o início da puberdade Aparecimento de pêlo sexual axilar e/ou púbico isolado (pubarca) Aceleração ligeira da IO e da VC Acelerada em crianças obesas (insulino-resistência) o que favorece mais tarde o desenvolvimento de ovário poliquístico (síndroma metabólica)

8 Adrenarca feminina Nas raparigas A (DHEA) e a (DHEA-S) aumentam pelos 6 7 anos Seguido em 1-2 anos do aumento da androstenodiona

9 LHRH/FSH/LH/esteróides sexuais Mecanismos neuroendócrinos iniciam o aumento da secreção e pulsatibilidade da LHRH que irá estimular a hipófise O processo é contínuo ao longo dos anos Um dos factores é o gene GPR54 que estimula a secreção pulsátil hipotalâmica da LHRH O primeiro sinal pubertário biológico é o aumento da pulsatibilidade nocturna do LH Com a progressão da puberdade o padrão torna-se também diurno Nas raparigas, os níveis de FHS aumentam a partir dos anos (Tanner II), cerca de 1 ano antes do LH

10 FSH e LH FSH LH

11 Puberdade GH-IGF1 O Eixo GHRH-GH-IGF1 tem papel fundamental na puberdade Aumentam na puberdade, inicialmente durante a noite Os pulsos e sua frequência aumentam ao longo da puberdade e também durante o dia A GH aumentando a IGF1 intra-ovárica e sensibiliza o ovário à acção da FSH A GH-IGF1 intra-ováricas regulam a esteroidogenese O surto pubertário de crescimento resulta do sinergismo entre os esteróides sexuais, a GH e a IGF1

12 Velocidade de crescimento

13 Hormona do crescimento

14 Surto de crescimento pubertário Anual

15 Idade óssea (Idade Fisiológica) 10 anos 17 anos início anos

16 Fisiologia da Puberdade Eixo hipotálamo-hipófise-gónada

17 Puberdade Feminina Estádios pubertários de Tanner Muito variável durante 3 a 5 anos

18 Crescimento do útero Estrogéneos Forma adulta

19 Puberdade - ovário Aumento das gonadotrofinas e estradiol Pre-púbere volume de 0,3 a 0,9 cm3 Início da puberdade quando o volume > 1 cm3 Durante a puberdade aumento rápido 4 cm3 (1,8-5,3 cm3) Correlação com os níveis de estradiol e estádio pubertário

20 1ª ovulação 6 a 9 meses após C. Padez and M A Rocha, Annals of Human Biology 2003; 30 (5):

21 Puberdade Dimorfismo sexual - Sexo feminino 1º sinal pubertário: surto de crescimento - botão mamário Idade óssea no início: A (idade fisiológica) Menarca: 12,2-12,8 A Pêlo axilar/glândulas sebáceas: 12A Surto de crescimento precoce (+25 cm, Tanner II - III) Alargamento das ancas em relação ao tronco, membros inferiores mais curtos Massa magra aumenta até à menarca depois só aumenta a massa gorda. Força muscular proporcional à massa magra Massa óssea - pico aos 15,8 A

22 Environment, lifestyle and infertility an inter-generational issue RICHARD M. SHARPE & STEPHEN FRANKS. Nature Medicine 8 (S1), S33-S40 (2002)

23 Puberdade Atraso Pubertário Puberdade precoce A maioria das variações cronológicas na puberdade são variantes do normal

24 ATRASO PUBERTÁRIO Atraso no início da puberdade Quando não são atingidas as primeiras fases da puberdade na idade em que 97% das crianças do mesmo sexo (-2 a -2,5 SDS) Raparigas - 13,2 anos (USA) Paragem na progressão da puberdade Mais de 4 anos entre os 1ºs sinais e menarca Incapacidade de atingir a capacidade reprodutora

25 Puberdade - Avaliação Clínica Doenças crónicas (IRC, IC ) Sind Genéticos Endocrinopatias não controladas (diabetes, hipotiroidismo ) Patologia do SNC Estadiamento pubertário (Tanner) História familiar Curva de crescimento /Velocidade de crescimento Idade óssea (início anos) Análises gerais Gonadotrofinas Basais (FSH e LH) P. LHRH Esteroides sexuais Estradiol Androgéneos da SR Outros doseamentos hormonais T4l,TSH, PRL, ACTH, Cortisol, IGF1 Ecografia pélvica Cariótipo RM-CE

26 ATRASO PUBERTÁRIO HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACCP) Doenças sistémicas crónicas (diabetes, IRC...) Patologia Hipotálamo-Hipofisária (Pan-Hipopituitarismo) Deficiência Isolada de GnRH Síndromas Genéticos (Prader-Willi...) Anorexia Nervosa Tratamento prolongado com esteróides Exercício físico intenso HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO Insuficiência gonadal primária Cromossomopatias (Turner) Disgenesia/Agenesia gonadal Cirurgia, radiações,...

27 Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACCP) Na clínica, 10 X mais no sexo masculino Diminuição da velocidade de crescimento desde os 3-6 meses até 2-3 anos. Retoma num percentil mais baixo do que o esperado pela estatura dos pais O início da puberdade correlaciona-se com a idade fisiológica (idade óssea) Variante do normal

28 Estados Hipogonadotróficos Anorexia nervosa Prolactinoma

29 Estados Hipogonadotróficos Sínd. Kallmann Atinge cerca de 1: Alteração da migração neuronal dos neurónios da GnRH da placa olfactiva para o núcleo arqueado do hipotálamo, hereditária (1944) Hereditariedade: AD (+), AR ou Ligada ao X Crescimento N até puberdade, proporções eunucoides, anosmia, defeitos da linha média, def. mental... Anomalias somáticas: lábio leporino, fenda palatina, agenesia renal, pés cavus Defeito da libertação pulsátil da GnRH RM-CE: ausência ou hipoplasia do bolbo olfactivo. Sulcos olfactivos rudimentares ou hipoplásicos Genética Na forma ligada ao X Gene KAL1

30 Estados Hipergonadotróficos Síndroma de Turner 1:2500 (nados vivos) Ausência ou anomalia do Cr X/mosaicismo Gene SHOX (clínica) Terapêutica GH Indução da puberdade Puberdade espontânea em 14% (n=160), SPEDP-Portugal Puberdade espontânea em 19,6% (n=50), HUC

31 Estados Hipergonadotróficos Resistência completa aos androgéneos Def. 17alfa hidroxilase Disgenesia pura XY

32 ATRASO PUBERTÁRIO Indução da puberdade ACCP Pulso de Estrogéneos (17βestradiol) Se falhar, rever diagnóstico Se Problemas psicológicos Hipogonadismo hipogonadotrófico Estrogéneos Doses progressivas imitando a puberdade normal (3-5 anos) Associação de progestativos a partir do 1-2º ano de Estradiol Associação Def. GH e Gonadotrofinas Terapêutica com GH Estrogéneos ( IO 12 anos e vc < 3cm/ano) Doses progressivas imitando a puberdade normal (3-5 anos) Associação de progestativos a partir do 1-2º ano de Estradiol

33 ATRASO PUBERTÁRIO Consequências Psicológicas Dificuldades escolares Diminuição da auto-estima Diminuição da massa óssea

34 Puberdade Precoce

35 Puberdade precoce Aparecimento e progressão das características sexuais secundárias < 6 anos negras < 7 anos nas caucasoides e menarca 8,5 anos Diagnóstico diferencial Kaplowitz PB, 0berfield SE. LWPES 1999 Puberdade precoce central (reactivação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gónadas) Nas raparigas a maioria das vezes é idiopática (familiar) Puberdade precoce periférica Não existe reactivação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gónadas (iatrogénico, quistos ováricos, tumores ováricos ou SR, mutação receptor da LH, hipotiroidismo não compensado...)

36 Puberdade Telarca Desenvolvimento mamário isolado sem outros sinais pubertários Início < 2 anos (+ 1 ano) Pode ser assimétrica Normalmente regride em 2 anos Pode objectivar-se alguma alteração nos níveis da FSH (estradiol?) A maioria evoluirá para o início da puberdade em idade normal Cerca de 14% evoluirão para puberdade precoce (vigiar 6/6 meses)

37 Puberdade Precoce

38

39 Puberdade precoce central (reactivação do eixo) Idiopática (esporádica ou familiar) Anomalias do SNC Hamartoma hipotalâmico Lesões ocupando espaço Astrocitomas Glioma do nervo óptico Quistos aracnoides Adenoma hipofisário Craniofaringeoma Outros tumores Resultante de lesões cerebrais Irradiação/Quimioterapia Cirurgia Taumaticmo CE Encefalite/meningite Anomalias congénitas do SNC Coincindindo com hidrocefalia, abcesso cerebral ou granulomas

40 Puberdade precoce Consequências e terapêutica Consequências As da patologia de base Psicológicas Maturação esquelética precoce Baixa estatura Terapêutica Da patologia de base Análogos da LHRH

41 Puberdade e Adolescência Hormonas e psicossocial A idade do início da puberdade Corpo influência tanto Sexualidade como as hormonas Desejo de viver Desejo de independência Agressividade e violência Psicopatologia (humor/desencadeamento de psicoses) Comportamentos aditivos (alcoól, tabaco, drogas) etc. 80 a 90% das adolescentes terão um desenvolvimento adaptado 10 a 20% terão um desenvolvimento mais problemático

42 Obrigado pela vossa atenção