Adrenarca. O que é Puberdade? Puberdade Normal: Diagnóstico Clínico e Laboratorial. Gonadarca - Eixo Gonadotrófico. GnRH. GnRH

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1 O que é? Normal: Diagnóstico Clínico e Laboratorial Vinicius Nahime Brito Unidade de Endocrinologia do Desenvolvimento HCFMUSP É o período de transição entre a infância e a vida adulta, no qual ocorrem o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, a maturação gonadal com aquisição de fertilidade, o estirão do crescimento linear, acompanhado de modificações psicológicas Imersão em Endocrinologia Pediátrica Gonadarca Eixo Gonadotrófico Gonadarca - Eixo Gonadotrófico Fatores excitatórios Kisspeptin/GPR54 (+) Hipotálamo GABA Fatores inibitórios NPY (-) Fatores excitatórios Kisspeptin/GPR54 (+) Hipotálamo GABA Fatores inibitórios NPY (-) LH FSH LH FSH Esteróides Sexuais LH e FSH Esteróides Sexuais LH e FSH Testículos Ovários Testículos Ovários Adrenarca Fenômeno independente que precede a gonadarca ACTH? Fatores enzimáticos da adrenal Fator estimulador de andrógenos? DHEA-S, DHEA e androstenediona Caracteres Sexuais Secundários Sexo feminino: desenvolvimento mamário (telarca), aparecimento de pêlos pubianos (pubarca) e axilares distribuição ginecóide do tecido adiposo. Sexo masculino: crescimento testicular (primeiro sinal de puberdade), pubarca e aparecimento de pêlos corporais, mudança da voz, ganho de massa muscular e acne. Odor axilar, pêlos pubianos e axilares 1

2 Estirão de Crescimento Distribuição Etária esteróides sexuais (testosterona e estradiol) Número de Crianças as -2DP Precoce -1DP Média +1DP +2DP Atraso Puberal GH - IGF1 - IGFBP3 Idade de início da puberdade Palmert MR et al, JCEM, 2001 Distribuição Etária Estudo Hermann-Guidens Número de Crianças as -2DP Precoce -1DP Média +1DP +2DP Atraso Puberal (%) Brancas Afro-Americanas a Fem 9 a Masc Idade de início da puberdade a Fem 14 a Masc Idade Palmert MR et al, JCEM, 2001 Pediatrics 99; , Estudo Hermann-Guidens Brancas Afro-Americanas Desenvolvimento Puberal em Meninas entre 6-8 anos é Sempre Benigno? 223 meninas 128 Brancas ( 7-8 anos) 95 Negras (6-8 anos) 47,1% - desenvolvimento de mais de 1 caracter sexual (%) ,3% - causas patológicas de precocidade sexual (McCune-Albright, Hiperplasia adrenal congênita, neurofibromatose) 35,2% - apresentavam DP da Idade Ossea > -3 DP p/ Idade Cronológica Idade Conclusão: o desenvolvimento puberal entre 6-8 anos pode não ser fisiológico e deve ser acompanhado com avaliação clínica periódica Pediatrics 99; ,1997 Midyett LK et al, Pediatrics,

3 Precoce Idade Média da Telarca e Menarca em Meninas nos EUA * Telarca (B2) Menarca Desenvolvimento do processo puberal: USA (NCHS) 1973 Tanner & Davies ,9 12,8 12,7 antes dos 8 anos em meninas USA/PROS ,0 12,9 antes dos 9 anos em meninos USA/NHANES 2001 USA/PROS ,7 8,9 Negras 12,5 12, * Condições sócio-economicas favoráveis Idade (anos) Parent et al., 2003 Idade média da Telarca e Menarca em Meninas na Europa Ocidental * Finlândia 1993 Suécia 1996 Dinamarca 1998 Reino Unido 1993 Alemanha 1996 Holanda 2000 Bélgica 1985 Suíça 1983 França 2001 Itália 1995 Espanha 2002 Grécia 1999 Telarca (B2) 10,8 11,2 11,2 10,8 10,7 10,9 10,7 10,6 Menarca 13,3 13,0 13,0 13,5 13,1 13,4 12,6 12,0 12,6 12, Idade (anos) * Condições sócio-economicas favoráveis Parent et al., 2003 Influência das Condições Sócio-Econômicas sobre a Idade da Menarca em Países em Desenvolvimento India 1988 India 1998 China 1999 Senegal 1997 Camarões 1999 África do Sul ,5 13,7 12,1 15,4 13,7 16,1 14,3 14,6 Condição Sócio-econômica 12,3 Venezuela 1981 Adequada Nigéria 1996 Guatemala 1995 Colombia ,9 13,1 13,8 13,4 Inadequada Não Referida Idade da Menarca (média em anos) Idade Cronológica de Início da em Meninos Normais Exame clínico do Desenvolvimento Puberal (IC em anos) n Parent et al História clínica História familiar Exame físico: Peso e altura (DP) Uso de gráficos e tabelas. Cálculo da Idade Estatural Uso de tabelas. Estatura alvo (genética) Previsão de Estatura Final ( Tabelas de Bayley- Pinneau) Velocidade de crescimento (cm/ano) Estadiamento puberal ( Marshall & Tanner) Outros caracteres sexuais secundários: acne, distribuição da gordura corporal 3

4 Estádios do Desenvolvimento Puberal Estádios do Desenvolvimento Puberal Testículos intra-púberes Diâmetro > 2,5 cm Volume > 4 ml Critérios de Marshall & Tanner, 1969 Critérios de Marshall & Tanner, 1970 Seqüência de Eventos da em Meninas Seqüência de Eventos da em Meninos Estirão de crescimento Estirão de crescimento Menarca Telarca Pelos Pubianos Pênis Testículos Telarca Pelos Pubianos Avaliação Laboratorial do Eixo Gonadotrófico Dosagem basal de LH e FSH Dosagem dos esteróides sexuais: Estradiol (E2) e Testosterona Teste de estímulo com de ação curta (gonadorelina) - completo ou simplificado Teste de estímulo com a- depot (leuprolide depot) Dosagem basal de DHEA-S (avaliação de adrenarca) Teste de estímulo com de ação curta Dosagem basal de LH e FSH Administração de 100 mcg iv de de ação curta (gonadorelina) Coleta de LH e FSH nos tempos 15, 30, 45 e 60 min após. Teste simplificado basal e 40 min pós 4

5 Métodos de Dosagem Hormonal Imunoensaios Radioimunoensaio (RIE) Fluoroimunoensaio (FIE) Ensaios Imunométricos Imunorradiométrico (IRMA) Imunofluorométrico (IFME) Quimioluminométrico (ICMA) Diagnóstico Laboratorial da Valores Normativos de LH, FSH, E2 e Testosterona Dosados pelo Método Fluorométrico 277 indivíduos normais (162 M; 115 F) 2-37 anos LH, FSH, E2 e Testosterona basais e teste de estímulo com em 112 indivíduos Valores de LH em Condição Basal (B) e Pico após Estímulo com (P) nos Indivíduos Normais do Sexo Feminino em Diferentes Estadios Puberais LH (U/L) IFMA LH sensibilidade 0,6 U/L - IFME - AutoDELFIA FSH sensibilidade 1,0 U/L - IFME - Auto DELFIA E2 e Testosterona - método FIE Estadio puberal Valores de FSH em Condição Basal (B) e Pico após Estímulo com (P) nos Indivíduos Normais do Sexo Feminino em Diferentes Estadios Puberais Valores de Estradiol em Condição Basal (B) nos Indivíduos Normais do Sexo Feminino em Diferentes Estadios Puberais Estadio puberal 5

6 Valores de Corte para o Diagnóstico de Ativação do Eixo HHG: Valores Correspondentes ao Percentil 95% do Grupo Controle Pré-Púbere Normal Hormônio Sexo Sexo Masculino Feminino LH basal (U/L)IFME 0,6 0,6 LH pico (U/L) IFME 9,6 6,9 Testo (FIE) ng/dl E2 (FIE) pg/ml ,6 Laboratório de Hormônios e Genética Molecular - LIM/42 Valores de Corte para Ativação do Eixo Gonadotrófico Autor Protocolo Método Valor de corte Oerter et al, 1990 Pico de LH após RIA >15 U/L (meninas) >25U/L (meninos) Neely et al, 1995 Pico de LH após ICMA >5,0 U/L >7,8 U/L (ambos os sexos) Cavallo A et al, 1995 Pico de LH após IRMA >15 U/L Eckert et al, 1996 LH após 100 mcg de ICMA >8,0 U/L Brito et al, 1999 LH basal Pico de LH IFMA >0,6 U/L (ambos os sexos) >6,9 U/L (meninas) >9,6 U/L (meninos) Brito et al, 2004 LH 2 hs pós a- depot IFMA >10 (sexo feminino) Avaliação de Imagem Avaliação da maturação óssea Rx de punho e mão esquerda Ultrassonografia pélvica avaliação do volume uterino e ovariano Indicações: precocidade e atraso puberal, dor pélvica, massa pélvica, genitália ambígua Avaliação neuro-radiológica RNM de encéfalo quando indicado 6

7 Volume ovariano na faixa pediátrica Agradecimentos Ana Cláudia Latronico Berenice Bilharinho de Mendonça Ivo J. P. Arnhold Milena Gurgel Teles Presença de folículos microcístico em até 68% das meninas entre 2 e 12 anos Garel L et al, Radiographics,