PROBLEMA 9... FIM...

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1 PROBLEMA 9... FIM CONCEITUAR HEBIATRA E SEUS PAPÉIS DESTACANDO A FAIXA ETÁRIA E A NECESSIDADE DE ATENDIMENTO COM O GINECOLOGISTA. QUAIS SÃO OS LOCAIS DE RESIDÊNCIA Refererência à deusa grega da juventude (Hebe: filha de Zeus e Hera) A especialidade começou a ganhar corpo na década de 50 nos Estados Unidos e na Europa. No Brasil, existe desde 1974 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Na consulta com o hebiatra surgem questões referentes a drogas, à sexualidade (o primeiro beijo, a primeira relação sexual), preocupações com o corpo, alimentação, exercícios físicos exagerados, etc. O hebiatra acompanha o desenvolvimento físico prevenindo ou tratando doenças e atua também discutindo questões relacionadas às esferas social e psicológica. Entre outros cuidados, ao contrário do que muitos imaginam, o programa de vacinação não é exclusivo da infância. Os adolescentes também precisam estar adequadamente imunizados. O hebiatra faz a continuação do tratamento daquela criança que o pediatra sempre acompanhou; mas ele tem maior sensibilidade para certas questões específicas dos jovens", Em relação à vacinação o hebiatra foca mais nos reforços e nas doses sazonais, como recomendações de vacina contra o HPV, a H1N1 e outras gripes e a febre amarela quando há uma viagem em vista. FAIXA ETÁRIA ATENDIDA : Segundo a Organização Mundial da Saúde, vai dos 10 aos 20 anos de idade QUANDO INICIAR AS CONSULTAS COM O HEBIATRA? Com relação às meninas, a chegada da primeira menstruação costuma ser o marco para essa "passagem". "Quando surgem os pelos pubianos, elas já podem se consultar com um hebiatra, já que a maioria das garotas pode começar a sentir vergonha do antigo pediatra" Com relação aos meninos costumam chegar ao hebiatra quando eles ou os pais acham que não está havendo ganho de estatura ou quando surgem hábitos como o tabagismo, em que a opinião de um médico virá bem a calhar. PRIMEIRA CONSULTA Primeira etapa A primeira etapa da consulta acontece com o adolescente acompanhado da mãe ou do pai, no consultório. Este momento é muito importante para esclarecimentos de como ocorrerão as consultas. Segunda etapa Na segunda etapa, o adolescente vai para a sala de espera e os pais ficam na sala do médico. Terceira etapa Os pais vão para a sala de espera e o adolescente volta para a sala do médico. Segundo o Código de Ética Médica, o adolescente tem direito à privacidade durante a consulta, isto é, pode ser atendido sozinho, se quiser. DEMAIS CONSULTAS Nas consultas seguintes o adolescente é atendido sozinho, mas os pais podem conversar com o médico sempre que quiserem. Esses procedimentos são importantes para que, progressivamente, o adolescente reconheça e assuma a responsabilidade pela sua saúde e os cuidados com a sua própria vida." A família não deve ser excluída, mas deve entender e respeitar o direito do jovem à privacidade.

2 RESIDÊNCIA EM HEBIATRIA Vale ressaltar que a hebiatria é uma especialização da pediatria, ou seja, o médico precisa primeiro ser um pediatra. A especialidade existe desde 1974, mas só foi reconhecida pela AMB (Associação Médica Brasileira) em Ainda são poucos os cursos de medicina que oferecem essa formação. UFMG (CENTRO DE O medicina do adolescente USP (DISCIPLINA) hebiatria UPE (Pernambuco) (mestrado em hebiatria) - determinantes da saúde na adolescência WPÓS Pós graduação à distancia duração 11 meses Saúde do Adolescente - dentre os diversos conteúdos tem a hebiatria FCM (Faculdade de Cie^ncias Médias) pós graduação em saúde da criança e do adolescente com duração de 24 meses ALBERT AINSTEIM HEBIATRIA 2- DESCREVER AS ROTINAS DE IMUNIZAÇÃO E CALENDÁRIO VACINAL DOS ADOLESCENTES/DACERNETAS DO ADOLESCENTE

3 3- DEFINIR ADOLESCÊNCIA PELA OMS Adolescência é o período de transição entre a infância e a vida adulta, caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelos esforços do indivíduo em alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. A adolescência se inicia com as mudanças corporais da puberdade e termina quando o indivíduo consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo progressivamente sua independência econômica, além da integração em seu grupo social Os limites cronológicos da adolescência são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) entre 10 e 19 anos (adolescents) e pela Organização das Nações Unidas (ONU) entre 15 e 24 anos 4- DESCREVER O APARECIMENTO DOS CARACTERES FEMININOS E MASCULINOS, EXPLICAR O DESENVOLVIMENTO PUBERAL COM A APLICAÇÃO DA ESCALA DE TURNER.

4 Durante a gestação, após a 20 semana há elevados níveis de LH e FSH para diferenciação sexual, que só diminuem com o feedback negativo dos hormônios esteroidais fetoplacentários. Com o nascimento, não há mais a progesterona (que era mantida pela placenta) e há queda dos hormônios esteroidais e aumento do FSH e LH novamente. Durante a puberdade há o início da pulsatilidade do hormônio GnRH, inicialmente noturnos que passam a ser diurnos, durante essa pulsatilidade há a maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, como o mecanismo de feedback + do estrogênio ao LH que determinará o início dos ciclos menstruais (na idade de 8 a 13 anos). PRIMEIRAS ALTERAÇÕES DA PUBERDADE: crescimento em estatura, seguido de telarca (crescimento dos brotos mamários), pubarca (crescimento de pelos pubianos) e menarca (primeira menstruação). A adolescência é um período da vida humana cuja caracterização se dá pelas marcantes mudanças corporais da puberdade, acompanhadas pelas mudanças na esfera psicossocial. CRESCIMENTO ESTATURAL O crescimento estatural apresenta fases distintas, com variações em sua velocidade relacionadas com a ação hormonal predominante em cada fase. Sofre também a influência da alimentação, do ambiente e dos aspectos psicossociais4.a fase puberal representa o estágio final do crescimento estatural e é quando a preocupação com o crescimento é mais frequente; O crescimento estatural depende do crescimento linear dos ossos longos, principalmente na cartilagem de crescimento1, e é controlado por diversos hormônios. A interação entre os hormônios gonadais e adrenais com o hormônio de crescimento torna-se essencial para o estirão de crescimento normal e para a maturação sexual A avaliação do crescimento é feita pelas tabelas e curvas da OMS Para acompanhamento do peso de adolescentes, a OMS recomenda a utilização do gráfico de índice de massa corporal, parâmetro que, apesar de não levar em conta o desenvolvimento puberal, ainda se configura como melhor parâmetro clínico de avaliação nutricional de uma população. A altura final, o ritmo de como o crescimento se processa, o início e a velocidade com que o desenvolvimento puberal ocorre, a maturação óssea e o desenvolvimento dentário sofrem significativa influência de fatores genéticos A nutrição, incluindo a ingestão de nutrientes específicos,é um dos determinantes mais significativos do crescimento

5 Aspectos psicossociais como maus tratos podem prejudicar o crescimento, a despeito da nutrição adequada e da ausência de doença orgânica10 Velocidade de crescimento (VC) é o aumento estatural no intervalo de 1 ano. É medida em centímetros por ano e não deve ser aferida com intervalo menor do que 6 meses. Até os 4 anos de idade, as meninas têm velocidade de crescimento discretamente mais elevada que os meninos. A partir daí, ambos crescem a uma velocidade de 5 a 6 cm/ano até o início da puberdade Intra-uterina = 66 cm/ano; Lactente = 20 a 25 cm/ano; Pré-puberal = 5 a 7 cm/ano; Puberal: o Masculino = 10 a 12 cm/ano; o Feminino 8 a 10 cm/ano. A avaliação da idade estatural e da idade-peso permite observar o comportamento de crescimento do adolescente, podendo oferecer indícios de condições passadas ou presentes que possam estar envolvidas nesse comportamento MATURAÇÃO ÓSSEA A estatura final independe da idade cronológica, ocorrendo quando há fusão completa entre epífise e metáfise dos ossos. Essa é uma questão importante de ser reforçada para o adolescente e a família, pois as comparações são frequentes e prejudiciais, mas inevitáveis ESTIRÃO: Uma das características da puberdade é o estirão de crescimento. Nas meninas,costuma ocorrer mais cedo (cerca de 2 anos antes) e em menor magnitude do que nos meninos. O pico de velocidade costuma ser de 9 cm/ano em meninas e de 10,3 cm/ano em meninos. Durante a puberdade, há um ganho de 20% da estatura final. PESO: significativo ganho de peso, cerca de 50% do peso final COMPOSIÇÃO CORPÓREA Massa magra: durante a puberdade, os homens adquirem massa magra a uma velocidade maior e por mais tempo do que a mulher..na mulher, a massa muscular diminui de 80% do peso corpóreo,no início da puberdade, para 75% no final; No homem,a massa muscular aumenta de 80

6 a 85% do peso corpóreo para 90% na maturidade. Esse aumento reflete a ação dos andrógenos circulantes Tecido adiposo: o ganho de tecido adiposo é mais acentuado no sexo feminino e esse ganho é importante para que os ciclos menstruais se instalem e se mantenham regulares; Massa óssea: andrógenos e estrógenos promovem deposição mineral óssea e mais de 90% do pico de massa esquelética está presente ao redor dos 18 anos em adolescentes com crescimento normal. Nas mulheres, cerca de 1/3 se acumula em 3 a 4 anos após o início da puberdade; homens têm uma deposição mais lenta, continuando até cerca dos 18 anos Hormônios: hormônios gonadais desempenham um papel de maior significância; hormônio de crescimento-igf-1 é ativado; A leptina pode ser o sinal molecular de ligação na situação nutricional da ativação puberal do eixo hipotálamo-pituitária-gônada. A testosterona estimula a eritropoiese. Por isso, há aumento de células vermelhas no sexo masculino Órgãos e tecidos: A maioria dos órgãos duplica de tamanho durante a puberdade. O tecido linfóide sofre uma involução nesse período MATURAÇÃO SEXUAL A maturação sexual normal segue uma cronologia e pode ser classificada em 5 estádios (1 a 5), de acordo com os critérios de Marshall e Tanner, evando-se em conta, no sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a quantidade dos pêlos púbicos e, no sexo masculino, o aspecto dos órgãos genitais e a distribuição dos pêlos púbicos A puberdade masculina é marcada inicialmente pelo aumento do volume testicular, o que ocorre em média aos 10,9 anos,podendo variar dos 9 aos 14 anos, seguido do surgimento dos pêlos púbicos,em torno dos 11,9 anos,e pelo aumento peniano.o volume testicular pode ser medido com o orquidômetro de Pradder, no qual valores superiores ou iguais a 4 ml indicam o início do desenvolvimento puberal. A primeira ejaculação (espermarca) ocorre quando o volume testicular está em torno de 10 a 12 ml, em média. Os primeiros sêmens ejaculados costumam ser desprovidos ou ter baixa concentração de espermatozóides. Após 12 a 24 meses, atinge-se o padrão do homem adulto. Entre os 12 e os 14 anos e após o início da puberdade,ocorre o surgimento do broto mamário em cerca de 65 a 70% dos adolescentes, o que é chamado de ginecomastia puberal38, tendendo a desaparecer em 2 anos em 75% dos indivíduos O aparecimento de pêlos axilares e faciais costuma ser a manifestação mais tardia,ocorrendo por volta dos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente A mudança no timbre da voz coincide com o estádio 5 de pêlos púbicos e representa uma ação da testosterona sobre as cartilagens da laringe

7 No sexo feminino, a gonadarca precede a adrenarca. Assim,na grande maioria dos casos, o primeiro sinal da puberdade feminina é o aparecimento do broto mamário (telarca), precedido pelo aumento das células superficiais observadas no urocitograma, seguido do surgimento dos pelos púbicos (pubarca) e axilares, e posteriormente da menarca. A telarca pode ser assimétrica ou unilateral no início do desenvolvimento puberal33. Os primeiros ciclos menstruais costumam ser irregulares, anovulatórios e mais prolongados, por causa do inadequado desenvolvimento folicular. Entre a telarca e a menarca, geralmente ocorre um intervalo médio de 2 a 5 anos. A velocidade de progressão de um estádio para outro é similar entre as mamas e os pelos púbicos, variando de 0,5 a 0,9 ano, para cada um, entre os estádios 1 ao 4. a telarca surge habitualmente a partir dos 8 anos (mas pode variar entre 8 e 13 anos);a pubarca, por volta dos 9,6 anos; os pêlos axilares, em torno dos 10,4 anos; e a menarca, aos 12,2 anos. ALTERAÇÃO PSICOSSOCIAL Modificações na personalidade, na socialização, nas motivações e nos interesses; Modificação de comportamento: distúrbios alimentares e o uso de esteroides anabolizantes surgem com maior frequência, na busca do controle pelas mudanças e de uma imagem corporal que se aproxime da idealizada; é na adolescência que se instalam as estruturas definitivas da personalidade adulta;

8 As transformações na adolescência não dependem somente da mudança hormonal mas deuma complexa interação entre os fatores ambientais,a genética e a maturação cerebral; SÍNDROME DA ADOLESCÊNCIA NORMAL o MOTIVOS: Perda do corpo infantil o adolescente passa por período de adaptação até a aceitação das modificações corporais; Perda dos pais da infância que se manifesta por meio de relações conflituosas com as figuras parentais; e Perda da identidade e do papel infantil renúncia à dependência infantil e aceitação de responsabilidades que, muitas vezes, o adolescente desconhece o CARACTERISTICAS 1. Busca de si mesmo e da identidade adulta. 2. Separação progressiva dos pais. 3. Tendência grupal. 4. Necessidade de intelectualizar e fantasiar. 5. Crises religiosas. 6. Deslocação temporal. 7. Contradições sucessivas nas manifestações de conduta. 8. Atitude social reivindicatória. 9. Constantes flutuações do humor e do estado de ânimo. 10. Evolução sexual

9 5- IDENTIFICAR RISCOS/VULNERABILIDADES NA ADOLESCENCIA (ACIDENTES, DROGADIÇÃO, GRAVIDEZ PRECOCE, VIOLÊNCIA, DST S, ALCOOLISMO E DEPRESSÃO), E SUAS CONSEQUENCIAS PARA VIDA DO ADOLESCENTE E PARA A SOCIEDADE ELABORAR UM PLANO DE PREVENÇÃO E INERVENÇÃO No ano 2000, segundo o Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)2, havia no Brasil adolescentes de 10 a 19 anos de idade,representando 20,79% da população do país. Em 2002, eles eram e representavam 19,65% da população total e, em 2003, perfaziam (19,28%)3, com 79% desse total residindo em áreas urbanas. Representam grande vulnerabilidade aos diversos tipos de violência e situações de risco e sofrem as deficiências de setores essenciais, como saúde, educação, segurança pública e lazer, o que repercute diretamente no seu comportamento e estilo de vida. Por outro lado, as famílias, das quais se espera afeto, apoio e limites na criação de seus filhos, encontram-se fragilizadas nas camadas empobrecidas do país, o que lhes impossibilita de cumprir seu papel protetor, essencial para o completo desenvolvimento de crianças e adolescentes; Adolescentes menos favorecidos, geralmente pobres e negros, habitantes de comunidades socialmente desprotegidas, são mais vulneráveis às situações de risco (violência, exploração do trabalho adolescente e outras). Fica, assim, evidenciada a exclusão social como potencializadora da violência em todas as suas modalidades; A partir da Constituição Federal do Brasil de 1988 e sob a inspiração de normativas internacionais, como a Declaração dos Direitos da Criança, da qual o Brasil é signatário, surgiu uma nova doutrina de proteção integral à criança e ao adolescente, que passou a considerar esses indivíduos como sujeitos de direitos: direito a existência digna, saúde, educação, lazer, trabalho e amparo jurídico. A violência, definida por Assis et al., como o fenômeno gerado nos processos sociais, levando pessoas, grupos, instituições e sociedades a se agredirem mutuamente, a se dominarem, a tomarem à força a vida, o psiquismo, os bens e/ou o patrimônio alheio VIOLÊNCIA O envolvimento de adolescentes com o crime violento; Consumo e no tráfico de drogas aumenta o índice de adolescentes violentos e de adolescentes vítimas de violência Abuso de autoridade por parte de pais ou responsáveis, com finalidades pretensamente disciplinadoras e educacionais; Estrutural (das desigualdades sociais, condição de vida) aos maus-tratos físicos, psicológicos, negligência e abuso sexual; A exploração do trabalho infanto-juvenil, o envolvimento com drogas lícitas e ilícitas, a situação de permanência em abrigos por período prolongado; SAÚDE REPRODUTIVA A gravidez na adolescência, na maioria das vezes, está relacionada a fatores psicossociais associados à pobreza e à educação precária e, principalmente, à falta de perspectiva de vida; Segundo dados de 1998 do IBGE, no período de 1993 a 1997 houve aumento de 32% no número de partos em mães menores de 15 anos e aumento de 20% do total de partos de mães entre 10 e 14 anos no Sistema Único de Saúde (SUS); 40% das jovens com menos de 20 anos engravidam novamente dentro de 36 meses após o 1º parto. Risco para gravidez não-planejada: o Menarca mais precoce, o Precocidade da 1ª relação sexual;

10 o Atividade sexual cada vez mais frequente, o Maior liberdade de comportamento, o Precária educação sexual; o Fantasia de invulnerabilidade, o Influência da sociedade e da mídia, o Pressão do grupo e/ou do parceiro, o Carência afetiva e baixa autoestima, o Necessidade de ter algo somente seu, o Desagregação familiar; o Falta de perspectiva e de projeto de vida. Observou-se ainda que, entre as adolescentes sem escolarização, 51% eram mães e 4% estavam grávidas, enquanto que, entre aquelas com 9 a 11 anos de estudo, apenas 4% eram mães e 2% encontravam-se grávidas. Elevada morbimortalidade relacionada ao parto e ao puerpério, ocorrendo maior índice de desproporção fetopélvica, de abortamentos espontâneos, natimortos e mortes perinatais, partos prematuros e recém-nascidos de baixo peso; A sociedade adulta tende a anular a paternidade adolescente, legitimando a ausência paterna e dificultando ao adolescente pensar, prevenir ou assumir sua condição de pai. Maior risco de contratir DST/ AIDS; tando a congênita tanto pela via sexual A maioria das drogas atua sobre o comportamento dos jovens,inclusive o comportamento sexual,modificando a percepção real do risco e a capacidade de estabelecer critérios de causa e efeito, aumentando, assim, a vulnerabilidade desses indivíduos à contaminação à DSTS e maior probabilidade de se ter uma gravidez indesejada MORTALIDADE Em comparação com outras faixas etárias, o coeficiente de mortalidade na adolescência é baixo; entretanto,a maior parte das mortes ocorridas nesse período não é conseqüência de doenças, mas, sim, diretamente relacionada aos comportamentos de risco desses indivíduos. No Brasil, as mortes por causas externas (acidentes e violência),em números absolutos,quase dobraram no período de 1977 a 1994 (de 8,7 para 15% do total de óbitos), passando a ser a 2ª causa de morte no país. Os coeficientes de mortalidade por essas causas foram 4,5 vezes maiores no sexo masculino. (acidentes de trânsito e os homicídios- As lesões por arma de fogo) Suicídio doenças infecciosas e parasitárias

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