Crescimento e Desenvolvimento

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1 Crescimento e Desenvolvimento Crescimento O crescimento corresponde ao aumento em número (hiperplasia) e em tamanho (hipertrofia) das células corporais. Fatores relacionados ao crescimento: A avaliação do crescimento da criança é um importante indicador de saúde e pode ser influenciada por diversos fatores: o Intrínsecos: fatores genéticos, metabólicos, presença malformações. o Extrínsecos: alimentação, prática de atividade física, condição sócio-econômica, cuidados gerais com a criança. Medidas Antropométricas As medidas antropométricas nos fornecem os dados necessários para a análise do crescimento, mas que dificilmente são utilizados isoladamente. Ao serem dispostos em gráficos específicos para o sexo e idade, esses dados nos possibilitam avaliar a adequação das medidas em relação à população de referência. De todo modo, é importante memorizar os valores aproximados de ganho de peso, estatura e perímetro cefálico de acordo com a idade. Peso: - Ao nascimento: 3.400g em média. Perda de até 10% (a termo) do peso de nascimento nos primeiros 7 dias de vida, com recuperação ao longo da 2ª semana. - 1º trimestre: 700g/mês ou 25-30g/dia - 2º trimestre: 600g/ mês ou 20g/dia - 3º trimestre: 500g/mês ou 15g/dia - 4º trimestre: 400g /mês ou 12g/dia - Pré-escolar: 2kg/ano - Escolar: 3-3,5kg/ano

2 A criança duplica de peso aos 4-5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica aos 2 anos, ou seja: Peso de nascimento x 2 aos 4-5meses Peso de nascimento x 3 aos 12 meses Peso de nascimento x 4 aos 2 anos (OBS: balança pediátrica até 2 anos ou 16kg) Estatura (e velocidade de crescimento): Ao nascimento: 50 cm em média 0-12 meses: 25 cm/ano (1º ano é o período de maior crescimento) meses: 12 cm/ano anos: 7-8cm/ano anos: 6cm /ano - 6anos-puberdade: 5cm/ano - Durante a puberdade: 1º Trimestre: 3,5cm/mês 2º Trimestre: 2cm/mês 3º Trimestre: 1,5cm/mês 4º Trimestre: 1,2cm/mês sexo feminino: 8,3cm/ano (no pico do estirão) sexo masculino: 9,5cm/ano (no pico do estirão) A velocidade de crescimento, avaliada em centímetros/ano é o dado com maior sensibilidade para o reconhecimento dos desvios do crescimento normal. O ideal é um intervalo mínimo de 6 meses entre as aferições da estatura. OBS: Aos 2 anos a criança tem aproximadamente metade da altura final de adulto. Comprimento X Altura X Estatura: - Comprimento: é a medida que é feita com a régua antropométrica que se utiliza com a criança deitada. Para crianças < 2anos. - Altura: é a medida que é feita com o estadiômetro (idealmente) que se utiliza com a criança em pé. Para crianças 2 anos. - Estatura: nomenclatura usada de forma generalista, englobando tanto o comprimento como a altura. Obs: Comprimento 0,7cm > Altura

3 - Cálculo do alvo genético de estatura: Sexo feminino: estatura da mãe + estatura do pai -13 = X ±8,5cm 2 Sexo masculino: estatura da mãe + estatura do pai = Y±8,5cm 2 Devemos lembrar que o valor que encontramos é um valor médio, sendo considerado o alvo genético o intervalo que compreende o valor encontrado com a variação de 8,5cm para mais e para menos. Crescimento nos 2 primeiros anos e Genética: Na faixa etária de 0-2 anos, a genética tem pouca influência no crescimento dos lactentes, destacandose mais os fatores ambientes e alimentares. A partir dos 2 anos, a criança passa a ter maior influência do fator genético, podendo inclusive mudar de percentil nos gráficos, para entrar no seu canal de crescimento de acordo com o alvo genético. OBS: O peso de uma criança é afetado mais rapidamente por condições de saúde do que a estatura. Assim, se a criança adoece, o peso deverá sofrer alteração em pouco tempo, enquanto a estatura tende a ser afetada em condições mais crônicas. Perímetro cefálico: - Medido com fita métrica da região da glabela até o ponto mais alto do occipital. - Avaliação indireta do crescimento cerebral. Útil para detectar desvios do desenvolvimento neurológico. - Ao nascimento: 35 cm em média - 1º trimestre: 2cm/mês

4 - 2º trimestre: 1cm/mês - 3º trimestre: 0,5 cm/mês - 4º trimestre: 0,5cm/mês - Pré-escolar até 18 anos: crescimento de 5cm no período. Com 1 ano de idade: Ao final de 1 ano, espera-se que o lactente tenha triplicado o peso de nascimento, crescido aproximadamente 25 cm em comprimento (15 cm no 1º trimestre e 10cm no 2º trimestre) e aumentado o perímetro cefálico em 12 cm. Gráficos e Classificações Segundo o Ministério da Saúde e OMS -A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a utilização dos valores de referência para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas da OMS de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etária dos 5 aos 19 anos). Gráficos da Caderneta de Saúde da Criança: - Perímetro cefálico X Idade (0 2 anos) - Peso x Idade (0 2 anos / 2 5 anos / 5 10anos) - Estatura x Idade (0 2 anos / 2 5 anos / 5 10anos) - IMC x Idade (0 2 anos / 2 5 anos / 5 10anos) Adolescentes de 10-19anos: - Estatura x Idade - IMC x Idade Percentil: - Cada percentil representa a posição que a medida (peso, estatura, perímetro cefálico ou IMC) do indivíduo ocupa na distribuição dos valores considerados normais. - Percentis utilizados pela OMS: 3, 15, 50, 85, Exemplo: no caso de uma criança que tem o peso no percentil 15 do gráfico peso para idade da OMS, podemos dizer que 15% das crianças da mesma idade e sexo tem peso menor que ela enquanto 85% tem peso maior. Escore Z:

5 É a distância (em desvio-padrão) entre um medida antropométrica do paciente e o seu valor médio na população. Z escore = Valor do paciente valor da média desvio-padrão Canal de Crescimento: é uma trajetória ( linha ) de uma criança num gráfico, resultante de dados de altura correlacionados com a idade. Avaliação de prematuros: Podem ser usados gráficos específicos para prematuros. Outra possibilidade, mais utilizada na prática, consiste da utilização dos gráficos habituais com o uso da idade corrigida do prematuro. A idade corrigida é calculada descontando-se na idade do paciente a diferença entre a idade gestacional atribuída ao RN e a idade gestacional de 40 semanas. Ex: RN nasceu com 36 semanas e no momento tem 4 meses de idade. A idade corrigida é de 3 meses de idade (descontamos as 4 semanas, ou 1 mês que foi a diferença para atingir 40 semanas). Utilizar a correção até 2 anos de idade.

6 Prematuros fazem aumento compensatório (catch-up growth) de peso durante o 2º ano e da estatura por volta de 2,5 anos. Isso ocorre desde que não apresentem condições de saúde que afetem o crescimento. Peso x Idade (0-5 anos / 5-10 anos) Estatura x Idade (0-5 anos/ 5-10 anos/10-19 anos) Peso x Estatura (0-5 anos) IMC x Idade (0-5 anos)

7 IMC x Idade (5-19anos) OBS: O IMC é a melhor medida de avaliação do trofismo. Cálculo: Peso / Altura 2 Classificação Nutricional de Gómez Não é utilizada na prática diária, mas ainda é cobrada em provas. Avalia o peso da criança em relação ao peso do percentil 50 para idade e sexo, sendo realizado o cálculo assim: Peso/ Idade = Peso encontrado x 10 / Peso ideal (p50) A avaliação do resultado se dá conforme a tabela abaixo.

8 A criança sem desnutrição é aquela que apresenta peso superior a 90% do percentil 50 para sua idade e sexo. Determinação do grau de desnutrição segue a mesma lógica, estando os valores determinados na tabela. Devemos atentar para as falhas desse método: não distingue entre quadro de desnutrição aguda ou crônica, uma vez que não considera a altura; há falsos-positivos uma vez que todas as crianças com baixa estatura são consideradas desnutridas. Classificação Nutricional de Waterloo É um outro tipo de classificação de estado nutricional. Baseia-se na avaliação da estatura / idade (E/I) e peso por estatura (P/E), conforme podemos ver abaixo: E/ I : Estatura encontrada x 10 o / Estatura ideal (p50) P / E: Peso encontrado x 100 / Peso do p50 para a estatura observada

9 A análise se dá da seguinte forma: Eutrofismo: P/E > 90% e E/I > 95% do p50. Desnutrição aguda (afeta só o peso): P/E 90% e E/I >95% do p50 (avaliar grau da desnutrição conforme valores da tabela) Desnutrição crônica(afeta peso e estatura): P/E 90% e E/I 95% do p50 (avaliar grau da desnutrição conforme valores da tabela). Desnutrição pregressa (peso normal, estatura baixa): P/E > 90% e E/I 95% do p50 (avaliar grau da desnutrição conforme valores da tabela). OBS: Para mais detalhes sobre desnutrição e carências nutricionais, ver o capítulo de Alimentação na Infância. Baixa Estatura Definição: Estatura abaixo do percentil 3 ou abaixo do z escore -2 ou abaixo de -2 desvios-padrão do gráfico Estatura x Idade, baixa velocidade de crescimento ou percentil de estatura abaixo do esperado pelo alvo genético. Diagnóstico Diferencial: Atraso constitucional do crescimento X Baixa estatura familiar X Baixa estatura patológica (diversas etiologias) Avaliação inicial: Exame físico: avaliar a presença de dismorfismos, desproporções entre segmentos corporais, alterações sugestivas de endocrinopatias ou outras doenças (ver texto adiante), avaliar desenvolvimento puberal.

10 Velocidade de crescimento (VC): é o dado com maior sensibilidade para o reconhecimento dos desvios do crescimento normal. É o primeiro parâmetro que deve ser analisado após a confirmação do diagnóstico de baixa estatura. Para seu cálculo, o ideal é um intervalo mínimo de 6 meses entre as aferições da estatura. Alvo genético de Estatura: cálculo é importante na avaliação de possível baixa estatura familiar. Idade óssea (IO): é calculada pela análise de uma radiografia de mão e punho esquerdos para avaliar o grau de maturação óssea. O desenvolvimento corporal das crianças está muito mais relacionado à idade óssea do que à idade cronológica (baseada na data de nascimento). O sexo feminino costuma crescer até atingir uma idade óssea de 15 a 16 anos e o sexo masculino, até uma idade óssea de 17 a 18 anos. Atraso Constitucional do Crescimento e Desenvolvimento O atraso constitucional do crescimento e desenvolvimento é uma variante da normalidade em que há um atraso na maturação biológica individual. Esses indivíduos iniciam a puberdade mais tardiamente e tem previsão de estatura final normal, de acordo com o alvo genético. É comum a história familiar de retardo puberal. A velocidade de crescimento está no limite inferior da normalidade. Classicamente, a idade óssea está atrasada em relação à idade cronológica.

11 (Figura retirada do Tratado de Pediatria 2ª Ed, Sociedade Brasileira de Pediatria) Baixa Estatura Familiar No caso da baixa estatura familiar, as crianças são baixas, mas crescem em ritmo constante, mantendo canal de crescimento e dentro do alvo genético. A idade óssea é compatível com a idade cronológica. A idade estatural é menor que ambas.

12 Baixa estatura patológica Devemos suspeitar de baixa estatura patológica quando há velocidade de crescimento baixa, doença crônica, dismorfismos, desproporção entre os segmentos corporais, idade óssea maior que a cronológica. Existem diversas etiologias possíveis. Vamos rever rapidamente as principais. Associada a síndromes genéticas: Exemplos de síndrome que cursam com baixa estatura: síndrome de Turner, síndrome de Down, Silver - Russel, síndrome de Noonan, síndrome de Seckel Síndrome de Turner: É uma das principais causas de baixa estatura em meninas. Tem incidência de 1 para cada meninas nascidas vivas.

13 Existem estigmas característicos que nos fazem pensar nessa síndrome: pescoço alado, baixa implantação de orelhas e de cabelo, cubitus valgo, hipertelorismo mamário, 4º metacarpeano curto, palato ogival) e, na grande maioria, apresentarão insuficiência ovariana. Algumas portadoras da síndrome de Turner podem apresentar apenas baixa estatura sem outros estigmas. Sendo assim, pela alta incidência de Turner na população, toda menina com baixa estatura deve ser investigada para a síndrome. A importância do diagnóstico precoce decorre da necessidade de investigar e tratar as comorbidades frequentemente associadas à síndrome: alterações cardíacas, renais e metabólicas, hipotireoidismo, doença celíaca, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Além disso, essas crianças respondem bem ao uso de hormônio do crescimento. Associada a endocrinopatias: Hipotireoidismo: é a deficiência na produção de hormônios tireoidianos que tem como principal consequência a diminuição do metabolismo. Cursa geralmente com retardo de crescimento e atraso de idade óssea. Outras alterações frequentemente associadas são: constipação intestinal, apatia, lentidão, pele seca e fria, cabelos secos e quebradiços, presença ou não de bócio, eventualmente dificuldade de aprendizado. Devem ser dosados TSH e T4L, sendo esperado nesses casos um T4L baixo e TSH elevado. Pode-se eventualmente fazer dosagem de anticorpos anti-tireoglobuina e anti-peroxidase ns suspeita de quadro auto-imune. Deficiência de GH: é uma causa rara de baixa estatura, acometendo cerca de 1: nascidos vivos. A investigação endócrina na suspeita de deficiência de GH envolve a dosagem de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina que atua na placa de crescimento ósseo) e IGFBP-3 (proteína carreadora de IGF-1), peptídeos secretados pelo fígado na presença de GH. Sendo assim, a dosagem de IGF1 e IGFBP-3 (níveis baixos na deficiência de GH) podem servir como teste de triagem uma vez que podem indicar indiretamente a deficiência de GH. O diagnóstico definitivo de deficiência de GH deve ser comprovado através da realização de 2 provas farmacológicas de secreção. As drogas mais utilizadas são clonidina, insulina e glucagon. O resultado que confirma a deficiência de GH são picos de GH abaixo dos valores de referência do método utilizado, geralmente menores que 5-10ng/ml. Classicamente a criança afetada apresenta velocidade de crescimento reduzida e cresce abaixo do canal familiar. Velocidade de crescimento normal e IGF1 com dosagem normal falam contra o diagnóstico de deficiência de GH.

14 Síndrome de Cushing : caracterizada por aumento crônico nos níveis séricos de cortisol. A principal etiologia é iatrogênica, pela administração de medicamentos. Tumores produtores de ACTH ou de cortisol devem ser investigados. Ao exame físico, algumas alterações nos fazem pensar em síndrome de cushing, como: obesidade com o tecido adiposo em distribuição centrípeta, estrias violáceas, giba e hipertensão arterial. O diagnóstico é feito por meio da história do uso de medicações contendo glicocorticosteróides ou, laboratorialmente, por meio da dosagem de cortisol livre em urina de 24 horas ou de cortisol sérico na parte da tarde ou após a administração de dexametasona. Hipogonadismo: A deficiência de esteróides sexuais cursa com baixa estatura no período puberal devido à ausência do estirão do crescimento. Em meninas, a síndrome de Turner é a principal etiologia e, em meninos é a síndrome de Kallmann, em que há anosmia e de deficiência de GnRH. Desenvolvimento Processo complexo, dinâmico e progressivo de aquisição de habilidades. Progressão crânio-caudal e do centro para a periferia Avaliação Do Desenvolvimento Na avaliação do desenvolvimento infantil, é importante sempre analisarmos as seguintes áreas: - Área motora: motricidade grosseira motricidade fina (ou adaptativa) - Área de linguagem Área social

15 O conhecimento dos marcos do desenvolvimento esperados para cada faixa etária é importante para o precoce reconhecimento de alterações e início de estimulação, eventuais investigações e tratamentos específicos de distúrbios. A atuação precoce tem grande influência no prognóstico. OBS: Para complementar o estudo do desenvolvimento, revisar os reflexos primitivos descritos no capítulo de neonatologia. Tabela abaixo foi retirada e adaptada da Parte II Crescimento e Desenvolvimento do livro Nelson - Tratado de Pediatria, 19ª ed, 2014

16 Desenvolvimento Puberal Revisaremos aqui os principais aspectos da fisiologia do desenvolvimento puberal e veremos com um pouco mais de detalhes os distúrbios mais importantes. Sexo Masculino: Idade normal para o inicio do desenvolvimento puberal: entre 9 e 14 anos.

17 1º sinal puberal: aumento do volume testicular (>3ml de volume ou > 2,5cm no maior diâmetro). - Sequência do desenvolvimento: aumento do volume testicular seguido do aparecimento de pelos pubianos (pubarca) e crescimento do pênis (primeiro em comprimento e depois em diâmetro). - A espermarca (primeira ejaculação) ocorre geralmente quando o volume testicular está em torno de 12 ml, o que ocorre geralmente no estágios 3-4 de Tanner. Estágios De Maturação Sexual - TANNER Estágios de desenvolvimento da genitália Estágios de desenvolvimento dos pelos pubianos

18 Sexo Feminino: - Idade normal para o início do desenvolvimento puberal feminino: entre 8 e 13 anos. - 1º sinal de desenvolvimento puberal: telarca (surgimento de broto mamário) - Sequência do desenvolvimento: telarca, seguida do aparecimento de pelos pubianos (pubarca) e, então, primeira menstruação (menarca). - A menina geralmente atinge o pico da velocidade de crescimento (estirão puberal) geralmente no estágio M3 de Tanner. A menarca é o evento seguinte, que ocorre cerca de 2 a 2,5 anos após a telarca, nos estágios 3-4 de Tanner. - Após a menarca, os primeiros ciclos menstruais são irregulares e geralmente anovulatórios até 2 anos após a 1ª menstruação. Isso pode ser explicado pela imaturidade do eixo hipotálamohipófise-ovário. ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO SEXUAL - TANNER Estágios de desenvolvimento das mamas

19 Estágios de desenvolvimento dos pelos pubianos

20 Puberdade Precoce A puberdade precoce é definida pelo início do desenvolvimento puberal antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. Tem como consequência a maturação óssea acelerada levando inicialmente a uma estatura alta para a idade mas, devido ao tempo de crescimento menor, gera estatura final baixa. As consequências psicossociais também são muito relevantes nesses casos. É importante diferenciar entre puberdade precoce de origem central (ou verdadeira) e a puberdade precoce de origem periférica (ou pseudopuberdade precocepuberdade precoce central: é aquela em que há ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O desenvolvimento puberal segue a sequência habitual, mas com início precoce. É mais comum no sexo feminino. Etiologias: idiopática (sem causa definida é a maioria dos casos); hamartoma hipotalâmico (lesão cerebral mais associada a puberdade precoce central); trauma craniano, infecções, radio e quimiterapia, neoplasias, síndromes genéticas, dentre outras. Puberdade precoce periférica: é aquela em que há produção hormonal (estrogênios e androgênios) independente da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Pode levar a uma sequência de desenvolvimento puberal diferente da habitual e que pode ser isossexual (há produção de estrógenos em meninas e andrógenos em meninos) ou heterossexual (há produção de andrógenos em meninas e estrógenos em meninos). Etiologias: alterações gonadais (neoplasias e cistos em ovários / testículos); alterações de suprarrenal (neoplasias, hiperplasia adrenal congênita), outros tumores como hepatoblastoma. Ginecomastia Definição: Ginecomastia é o aumento de tecido glandular mamário. A ginecomastia verdadeira é caracterizada pela presença de massa fibroglandular palpável de pelo menos 0,5cm de diâmetro, localizada concentricamente abaixo do mamilo e região areolar. - OBS: Pseudoginecomastia = aumento de tecido gorduroso na região da mama.

21 Epidemiologia: do início até o meio da puberdade, até 65% dos meninos desenvolvem vários graus de hiperplasia subareolar das mamas, ou seja, ginecomastia puberal. - Picos de incidência aos 14 anos de idade, nos estágios 3-4 de Tanner e em um volume testicular de 5-10ml. Características: A ginecomastia pode ser uni ou bilateral, pode ser assimétrica e eventualmente causar dor local. Investigação: Nos casos em que não há qualquer anormalidade, não são necessários exames laboratoriais. Em casos em que há história familiar de câncer de mama, há saída de secreção pelas mamas ou outras alterações, realizar investigação. Prognóstico e Tratamento: A maioria regride dentro de alguns meses, mas em alguns casos pode persistir por mais de 2 anos. Pode ser realizada cirurgia corretiva principalmente nos casos em que as consequências psico-sociais são muito significativas.; Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do aniversário.