A Região Selar. Lesões Intra-Cranianas Classificação TUMORES INTRA-CRANIANOS REPERCUSSÃO ENDÓCRINA. Tumores Classificação

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1 IMERSÃO EM ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE 08 de Abril 2006 Lesões Intra-Cranianas Classificação TUMORES TUMORES INTRA-CRANIANOS REPERCUSSÃO ENDÓCRINA Adriana A. Siviero-Miachon Setor de Endocrinologia Pediátrica Instituto de Oncologia Pediátrica IOP/GRAACC - /EPM Selares Extra-selares CISTOS Rathke s Aracnóide Dermóide Epidermóide DIVERSAS Vasculares Infecções Infiltração? Granuloma células gigantes Tumores Classificação Tumores SNC Crianças e Adolescentes NEUROEPITELIAIS Nervos periféricos Meninges Linfomas Hematopoiéticos Germinativos Selares Metástases TUMORES NEUROEPITELIAIS ASTROCÍTICOS TICOS Astrocitoma baixo-grau Astrocitoma anaplásico Glioblastoma multiforme EMBRIONÁRIOS RIOS Meduloblastomas Tumores neuroectodérmicos rmicos primitivos (PNETs) Tumor Teratóide / rabdóide atípico EPENDIMAIS meningiomas 1% hamartomas 1% pinealoblastomas 2% germinativos pineal 9% craniofaringiomas 5% adenomas hipofisários 1% ependimomas 6% outros 18% PNETs 5% meduloblastomas 14% astrocitomas 31% gliomas/ópticos 7% Ependimomas de vários v subtipos Fonte: Instituto de Oncologia Pediátrica /EPM 2002/03 World Health Organization (WHO) Tumores Localização vs Sintomas A Região Selar LOCALIZAÇÃO Supratentorial Quiasma óptico Hipotálamo Glândula pineal Hemisférico Infratentorial Cerebelar Tronco cerebral Meduloblastoma SINAIS & SINTOMAS Hipertensão intra-craniana (III ventrículo) Perda visual, déficit hormonal, alterações comportamento Movimentos oculares anormais Sinais neurológicos focais, convulsões Ataxia, alterações marcha, hipertensão intra-craniana (IV ventrículo), disfunção nervos cranianos Hiperfagia, regulação temperatura, controle ciclo sono-vigília Alterações visuais Deficiência hipófise anterior (GH < LH-FSH < TSH, ACTH) Puberdade precoce Diabetes insipidus Hiperprolactinemia QUIASMA ÓPTICO HIPÓFISE HIPOTÁLAMO 1

2 Tumores Selares Sintomas Compressivos Possibilidades Terapêuticas PERDA VISUAL Relação entre sela, nervo e quiasma óptico CEFALÉIA Obstrução liquórica e hipertensão intra-craniana (III ventrículo) CIRURGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA cranial cranioespinhal Aumento sobrevida câncer infantil Seqüelas ENDÓCRINAS 95% tumores linha média supratentoriais Sela normal Tumor Sinais e Sintomas 5-10% tumores cerebrais crianças Disfunção hipotalâmico-hipofisária 5-14 anos Menina = menino Alteração visual Papiledema Atrofia nervo óptico Retardo crescimento Retardo puberal TH Bolsa de Rathke Compressão não invasão Deficiência GH Hipotireoidismo Hipocortisolismo Hipogonadismo Diabetes insipidus Imagem Ressonância Magnética RX simples Alargamento sela Tomografia Calcificações - 75% Componente cístico - 85% 2

3 Tratamento Síndrome Metabólica Cirurgia APÓS CIRURGIA Catéter de Ommaya (císticos) Bleomicina Alfa-interferon (IFN-alfa) Radioterapia Recidiva freqüente (90%) Obesidade Aumento adiposidade abdominal Resistência insulínica Dislipidemia LESÃO HIPOTALÂMICA EFEITOS TARDIOS Obesidade Obesidade Deficiência de GH Pan-hipopituitarismo Growth without GH Srinivasan et al IFN-Alfa Diferencial Cisto de Bolsa Rathke Tumores císticos Boa eficácia Baixa neurotoxicidade Menos seqüelas endócrinas??? Idade (anos) Z IMC (dp) Z P/I (dp) Z E/I (dp) Cirurgia/Bleomicina n=9 Tempo (meses) pós-tratamento: 17.2 ± 10 PRÉ 9.4 ± ± ± ± 0.9* PÓS 12.4 ± ± ± ± 0.9* Alfa-IFN n=10 Tempo (meses) pós-tratamento: 8.1 ± 7.6 PRÉ 10.4 ± ± ± ± 1.2 PÓS 11.5 ± ± ± ± 1.3 Achado necrópsia Sintomas compressivos: Visuais Diabetes insipidus Hipopituitarismo Anatomia patológica *p=0.05 Cavalheiro et al.; Tosta-Hernandez et al Cistos Sinais & Sintomas Gliomas/Astrocitomas 50% tumores na infância Hipotálamo - quiasma óptico Epidermóide Dermóide ÓPTICOS - Neurofibromatose Aracnóide 3

4 Astrocitoma Pilocítico Sintomas Endócrinos Astrocitoma Pilocítico Puberdade Precoce CIRURGIA e QUIMIOTERAPIA M3P2 IC = 4a; IO = 4a10m IC = 5a6m; IO = 7a LH = 27 mui/ml FSH = 17.8 mui/ml Recidiva: 6a2m e 7a2m Análogo GnRH TH Astrocitoma pilocítico supra-selar selar PUBERDADE PRECOCE, deficiência de GH, diabetes insipidus, retardo puberal Gliomas/Astrocitomas Tratamento Glioma Hipotalâmico Síndrome Diencefálica Ressecção total não possível Anorexia Tratamento adjuvante se sintomático Estável ou regressão Quimioterapia: Vincristina & carboplatina Temozolomida (Temodal ) Radioterapia Caquexia/Edema Nistagmo Atrofia óptica Vômitos Diabetes insipidus Baixa estatura Hipogonadismo Germinativos Hamartoma Hipotalâmico Muito freqüentes nas estruturas da linha média - PINEAL O segundo tumor mais comum na região supraselar Germinomas Teratomas Carcinomas embrionários Coriocarcinomas Marcadores tumorais Tecido neuronal normal Produção fatores hipotalâmicos (GnRH) Disfunção hipotalâmica Diferencial com gangliocitoma (invasivo) Germinoma pineal 4

5 Hamartoma Hipotalâmico Sinais e Sintomas Puberdade precoce e crise gelástica IC = 2 anos IO = 6 anos P3G3 Texto = 173 ng/dl LH = 3.6 mui/ml FSH = 1.6 mui/ml Análogo GnRH TH Hamartoma Hipotalâmico Imagem Ressonância magnética Adenomas Hipofisários Meduloblastomas Tumor malígno mais comum em crianças as Pouco freqüentes na infância 86% produtores de prolactina e ACTH Tumores produtores de GH & prolactina Hidrocefalia por compressão e invasão IV ventrículo Irritabilidade Queda rendimento escolar Cefaléia Vômitos Ataxia Nistagmo Paralisia nervos cranianos Fossa posterior 5-99 anos Meduloblastomas Tratamento Ependimomas SEQUELAS ENDÓCRINAS Hipotireoidismo 1ário1 CIRURGIA RADIOTERAPIA CRANIOESPINHAL 54Gy TUMOR DE TIREÓIDE IDE Déficit GH Puberdade precoce QUIMIOTERAPIA Vincristina Cisplatina Ciclofosfamida CCNU 9% tumores pediátricos Pico: < 6 anos Epitélio ependimal ventrículos e medula espinhal (NF II) Tratamento: Ressecção Quimioterapia Radioterapia 54Gy (CRANIAL) Falência gonadal 5

6 Tratamento Efeitos Tardios Tumores Selares Impacto Doença & Tratamento 93% Radioterapia Hipotálamo/Hipófise Tireóide Gônadas Crescimento Ósseo Baixa Estatura Hipotireoidismo Retardo Puberal Pan-hipopituitarismo Tumor de Tireóide 75% 75% 55% 71% 56% Quimioterapia Gônadas Produção de GH Puberdade Precoce Infertilidade Osteoporose DI Deficiência TSH Deficiência Deficiência GH Deficiência Gn ACTH 5% Puberdade precoce Baixa velocidade de crescimento Tumores Extra-selares Impacto Radioterapia 60% Tumores Extra-selares Radioterapia é a vilã... 28% CIRURGIA ISOLADA QUIMIOTERAPIA ISOLADA (QT) SEM ENDOCRINOPATIA (%) ENDOCRINOPATIA (%) 4 0 DÉFICIT CRESCIMENTO (%) % 7% 13% 3% RADIOTERAPIA ISOLADA (RXT) RXT + QT Hipotireoidismo Deficiência TSH Deficiência GH Hipogonadismo Puberdade Baixa velocidade RXT ESPINHAL primário precoce de crescimento Radiação Risco Endocrinopatia Dose Risco de Inferior a 24 Gy Antecipação da Puberdade Diminuição do Estirão Puberal Superior a 24 Gy Deficiência de GH Deficiência Hipofisária Múltipla Antecipação Puberal QUESTÕES IMPORTANTES Avaliação dos efeitos tardios Reposição de hormônio de crescimento: quando iniciar? Custo e benefício vs recorrência Interrupção da puberdade Integração social 6

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