PROBLEMA 2 DEFINIÇÕES

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1 PROBLEMA 2 1- DIFERENCIAR PETÉQUIA, PÚRPURA, HEMATOMA, EQUIMOSE, EXANTEMA, ENANTEMA E ERITEMA 2- DESCREVER A HISTÓRIA NATURAL DAS TROMBOCITOPENIAS IDIOPÁTICA, TROMBÓTICAS E SECUNDÁRIAS) 3- ELABORAR UM FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO (INVASIVO E NÃO INVASIVO) E TRATAMENTO 4- DESCREVER E CORRELACIONAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PURPURAS (HEMARTROSE, HEMORRAGIA DIGESTIVA E EPISTAXE) 5- DIFERENCIAR OS HEMATOMAS DE CUNHO PSICOLÓGICO DEFINIÇÕES PETÉQUIA: Uma petéquia é um pequeno ponto vermelho no corpo, causado por uma pequena hemorragia de vasos sanguíneos. Em contraste com outras manchas na pele, as petéquias não somem quando são pressionadas. São comuns no trauma físico e também revelam indicio de trombocitopenia. Ela pode ser interpretada como uma vasculite, uma inflamação de vasos sanguíneos, que requer tratamento imediato para prevenir danos permanentes. Algumas condições malignas também podem desencadear o aparecimento de petéquias. PÚRPURA: Púrpura é uma condição em que há extravasamento de sangue para a pele ou mucosas, ocasionando manchas arroxeadas indolores, de tamanhos variáveis. Se essas manchas forem muito pequenas e em grande número são chamadas petéquias e quando maiores são ditas equimoses. Existem púrpuras ditas trombocitopênicas, em que há diminuição das plaquetas - também chamadas de trombócitos - (células sanguíneas que iniciam o processo de coagulação do sangue, fechando as pequenas hemorragias) e púrpuras não-trombocitopênicas, em que não há diminuição das plaquetas. EQUIMOSE: Mancha escura ou azulada devida a uma infiltração difusa de sangue no tecido subcutâneo. Na maior parte dos casos, aparece após um traumatismo, mas pode também aparecer espontaneamente em sujeitos que apresentam fragilidade capilar ou uma coagulopatia. Após um período de tempo variável, a equimose desaparece passando por diversas gradações: violácea, acastanhada, esverdeada e amarelada.

2 HEMATOMA: é o acumulo de sangue em um órgão ou tecido, geralmente bem Localizado e definido, normalmente causado por traumatismo (pancadas) e alterações sanguíneas. Há aumento da espessura EXANTEMA: é o aparecimento de erupções cutâneas vermelhas em uma região específica ou por todo o corpo causadas por infecções ou efeito colateral de medicamentos. Por definição, exantema é o aparecimento de eritemas (manchas vermelhas), pápulas (elevação da lesão) e às vezes pústulas (supuração com pus) na pele. Esse tipo de lesão pode ser única ou múltipla e pode ocorrer apenas numa região específica do corpo (rash localizado) ou espalhar-se por todo o corpo (rash disseminado ou generalizado)

3 ENANTEMA: designa a erupção cutânea que se manifesta na superfície das mucosas que revestem as cavidades naturais, sobretudo na boca e na faringe. ERITEMA: vermelhidão da pele, devido à vasodilatação dos capilares cutâneos. TROMBOCITOPENIAS Na prática médica, podemos ter trombocitopenia por 5 mecanismos distintos: 1- Pseudotrombocitopenia (artefatual): falsa baixa contagem de plaquetas pelo aparelho de automação (Coulter) devido a artefatos técnicos Formação de clumps plaquetários, decorrente do anticoagulante (EDTA) ou de aglutininas plaquetárias, o satelitismo plaquetário e as plaquetas gigantes. Presença de paraproteinemias (componente M). Níveis aumentados de IgA, IgG ou IgM induzem agregação plaquetária no momento da coleta de sangue, principalmente quando o EDTA é utilizado como anticoagulante A suspeita da pseudotrombocitopenia é confirmada pela contagem manual de plaquetas

4 no esfregaço do sangue periférico. 2- Destruição periférica acelerada: é a causa mais comum. O aumento do consumo ou destruição de plaquetas estimula a trombopoiese, aumentando o número, tamanho e taxa de maturação dos precursores megacariocíticos. Quando a taxa de destruição supera a de compensação, observamos plaquetopenia. Mecanismos imunes são responsáveis pela grande maioria dos casos: Trombocitopênica Imune Idiopática (PTI), a púrpura trombocitopênica imune relacionada ao LES ou ao HIV, a púrpura trombocitopênica imune induzida por drogas e a trombocitopenia ocasionada por algumas infecções. Mecanismos não imunes: Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) As plaquetas são consumidas em trombos intravasculares e em superfícies endoteliais danificadas. Geralmente esse consumo é compensado por um aumento da trombopoiese e a plaquetopenia não é observada no sangue periférico 3- Diminuição de sua produção pela medula óssea: distúrbios que provocam lesão da célula-tronco podem comprometer a diferenciação megacariocítica e levar à trombocitopenia. Nestes casos, observamos com frequência anemia e/ou granulocitopenia associadas. Exemplos: mielodisplasias, anemia aplásica e leucemia. A biópsia e o aspirado nos fornecem o diagnóstico correto na maior parte dos casos. 4- Trombopoiese ineficaz: A medula contém aumento do número de megacariócitos, apesar de produzirem pouca plaqueta, por um problema de maturação nuclear (síntese de DNA). Por isso é comum encontrar trombocitopenia e anemia megaloblástica. 5- Distribuição anormal maior sequestro esplênico: aumento do baço decorrente de hipertensão portal ou doenças infiltrativas (leucemia mieloide crônica, metaplasia mieloide agnogênica, linfomas, doença de Gaucher) pode levar a um maior sequestro de plaquetas e causar a trombocitopenia, faz parte da síndrome do hiperesplenismo. Trombocitopenia dilucional: ocorre durante a transfusão maciça de concentrado de hemácias em indivíduos que sangram de maneira continuada usualmente encontrada quando o paciente recebe mais de oito a dez unidades de sangue em 24 horas. O organismo costuma compensar este efeito, não sendo necessária a reposição rotineira de plaquetas e plasma politransfundidos. Supondo-se que a função plaquetária está normal, os sinais e sintomas esperados nas várias contagens de plaquetas: Plaquetas maiores de /ᶬL sinais e sintomas ausentes, embora pacientes possam sangrar por um tempo mais prolongado quando há um trauma grande. Plaquetas a /ᶬL petéquias e hematomas com trauma leve Plaquetas a /ᶬL petéquias espontâneas e hematomas, principalmente em extremidades e menorragia Plaquetas menores que /ᶬL hematomas proeminentes, sangramentos de mucosas, risco de sangramento no SNC Deve-se questionar o paciente especificamente sobre histórico de anemia, infecção recente ou transfusão de sangue e de derivados, exposição ao HIV, hepatite, medicamentos em uso. Pacientes em UTI frequentemente está associada a sepse ou induzida por heparina.

5 Achados físicos de febre, adenopatia ou esplenomegalia sugerem infecção, doença vascular do colágeno ou doença primária hematológica ou oncológica Pesquisa laboratorial: hemograma completo, pesquisa de citopenias, anormalidades de leucócitos, inclusões celulares, esquizócitos ou hemácias nucleadas, plaquetas de tamanhos maiores ou menores que o normal ou agregados plaquetários. Plaquetometria, pesquisa de anticorpoantinuclear, teste de HIV e hepatites, culturas, testes de coagulação, aspirados e biópsia de medula, testes de tempo de sangramento e de agregação plaquetária TROMBOCITOPENIA IMUNE OU IDIOPÁTICA (PTI) FISIOPATOLOGIA As plaquetas são destruídas prematuramente devido à existência de autoanticorpos que se ligam à superfície de suas membranas. As plaquetas opsonizadas por autoanticorpos IgG são reconhecidas e destruídas pelos macrófagos do baço e fígado. Quando as desordens respondáveis pela formação desses auto anticorpos é conhecida, chamamos a PTI de secundária (lúpus eritematoso sistêmico, nas reações cruzadas com anticorpos contra o HIV ou o HCV, na LLC e nos linfomas não Hodgkin indolentes). Na Idiopática, nenhuma doença subjacente é identificada. Os alvos dos autoanticorpos encontrados na PTI idiopática parecem ser as glicoproteínas da membrana plaquetária (ex.: GP Ia, GP IIb/IIIa). Na presença desses autoanticorpos a vida média das plaquetas passa de 7-10 dias para somente algumas horas, como consequência ocorre uma expansão megacariócitica na medula óssea, na tentativa de compensar essa perda acelerada, levando à formação de macroplaquetas (aspecto imaturo) Ocorre uma produção alterada de citocinas compatível com a ativação de células T-helper (Th0/ Th1), auemnto de IL-2 e Interferon-ᵞ com redução de IL-10, e uma redução da resposta Th2. As plaquetas recobertas com os anticorpos podem ser destruídas tanto por fagocitose quanto por lise induzida pelo complemento ASPECTOS PSICOGÊNICOS Na condição de doença auto-imune, a PTI está intrinsecamente relacionada a casos de ansiedade e estresse, visto que esses elementos influem de forma a modificar a resposta imune dos indivíduos, o que pode agravar os quadros de PTI. A ansiedade reflete as falhas no funcionamento dos circuitos neurais (cortisol + catecolaminas), estes responsáveis por detectar, organizar e expressar nossas reações de defesa. Diversos estudos feitos recentemente demonstram que fatores estressores físicos e psicossociais estão possivelmente relacionados à alteração da resposta imune do organismo, por meio das conexões acima citadas, a base destes estudos nos mostra que fatores estressores psicossociais desregulam o sistema imunológico, fazendo com que ele atua descontroladamente, acarretando, assim, o aumento do risco de doenças

6 As purpuras aparecem também por uma elevação momentânea da pressão arterial do indivíduo. Ao passar por uma forte emoção, esforço físico excessivo ou estresse, provoca o aumento da pressão nas paredes dos vasos sanguíneos. É o que podemos chamar de hipertensão circunstancial. Reação com fosfatil serina das hemácias e plaquetas. FORMAS FORMA INFANTIL (AGUDA): dura < 6 meses; em crianças, tendo resolução espontânea em 70-80% dos casos. Seu pico de incidência é de 1-4 anos de idade e afeta ambos os sexos. 20% apresentam a forma crônica (duração > 12 meses). Tal desfecho tende a ser mais frequente quanto maior for a idade do paciente (ex.: em adolescentes a forma crônica sobrevém em até 50% das vezes). o Em até 65% dos casos de PTI infantil a trombocitopenia ocorre 1-4 semanas após uma infecção viral respiratória ou exantemática e, menos comumente, após vacinação. o Embora plaquetometrias inferiores a /mm3 sejam encontradas com frequência, manifestações hemorrágicas graves NÃO SÃO comuns na PTI infantil. o Diagnóstico diferencial: púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite com plaquetometria normal) e as leucemias agudas (que cursa com anemia, leucocitose ou leucopenia, dor óssea e hepatoesplenomegalia). FORMA DO ADULTO (CRÔNICA): doença que afeta mais o sexo feminino (3:1), na faixa etária dos anos. Início insidioso, história de sintomas hemorrágicos de gravidade variável, geralmente há antecendentes de infecção e não costuma haver esplenomegalia. Possui curso flutuante, episódios de sangramento podem durar dias ou semanas, com caráter intermitente ou cíclico, com remissão espontânea rara. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS Hemorragias: a gravidade se relaciona com a gravidade das plaquetas (Pacientes com níveis entre /mm3 apresentam manifestações hemorrágicas de gravidade variável, enquanto indivíduos com plaquetometria inferior a /mm3 podem apresentar sangramentos que põem em risco a sua vida (hemorragia cerebral). o Sangramento gengival, o Epistaxe, o Sangramento menstrual excessivo (menometrorragia), o Sangramento do trato gstrointestinal (melena e hematêmese), o Sangramentos no TGU (hematíria macro ou micro), o Sangramento SNC ocorre apenas em 1% dos casos (bolhas hemorrágicas na mucosa oral ( púrpura úmida ) e/ou hemorragia retiniana é considerada prenúncio de que uma hemorragia intracerebral está por acontecer) Petéquias: surgem devido a estase vascular em áreas dependentes (membros inferiores, principalmente no tornozelo) ou regiões da pele submetidas à constricção (cintos apertados e meias). Equimoses Hematomas não ocorrem pois são típicos de distúrbios da coagulação DIAGNÓSTICO

7 O diagnóstico é feito por exclusão, deve ser considerado com em pacientes com trombocitopenia, geralmente inferior a /mm3, e: 1. Esfregaço periférico demonstrando número reduzido de plaquetas, ausência de esquizócitos, blastos ou qualquer outro achado que aponte para outra etiologia da trombocitopenia; 2. Ausência de causas secundárias de PTI (drogas, HIV, LES, LLC). O aspirado de medula óssea está indicado apenas nas seguintes situações: 1. Pacientes com > 60 anos de idade, para descartar a possibilidade de mielodisplasia (que pode cursar apenas com plaquetopenia, sem outras alterações); 2. Quando existem sinais e sintomas sugestivos de outros diagnósticos, como leucemia ou linfoma; 3. Quando a PTI é refratária ao tratamento. Nos pacientes submetidos ao aspirado de medula espera-se um resultado normal ou então a existência de hiperplasia megacariocítica leve a moderada com megacariócitos imaturos Pesquisa de autoanrticorpos antiplaqueta não deve ser realizada como critério diagnóstico, pois possuem baixa acurácia, plaquetas de indivíduos saudáveis possuem imunoglobulinas no interior de seus grânulos alfa, que podem, no momento da extrusão do grânulo, se fixar à superfície da célula dando resultado falso-positivo Achados laboratoriais indiretos Plaquetas aumentadas de volume (MPV > 12fL) Anisocitose plaquetária, com aumento do PDW (semelhante ao RDW da série vermelha, isto é, um índice que mede a variação no tamanho das plaquetas) Hemograma normal, mas eventualmente existe anemia com ou sem leucocitose em decorrência de sangramentos A avaliação da medula óssea não é necessária para o diagnóstico se as alterações observados forem típicas. Recomendadas para pacientes cujas anormalidades clínicas e de hemograma sugiram outra doença ou em pacientes > 60 anos. 0 mielograma é normal, exceto pelo número de megacariócitos normais ou aumentados. A mensuração de anticorpos antiplaquetários é controversa. Testes com antígenos específicos contra as glicoproteínas de superfície GPIIb, GPIB-IX e GPIa-IIa, podem ser detectados com sensibilidade de 49-66% e uma especificidade de 78-93% TRATAMENTO NA CRIANÇA o Não existe um padrão, a conduta dependerá da avaliação clínica individual, não havendo consenso quanto à melhor opção terapêutica; o O tratamento acelera a recuperação da plaquetometria o CONCEITOS GERAIS Nº1: pacientes assintomáticos ou que apresentam sangramento apenas cutâneo e pouco expressivos sem fatores de risco podem ser manejados com uma conduta conservadora. Evitar a prática de esportes e uso de medicamentos com ação antiplaquetária ou anticoagulante. Na presença de 1 ou mais fatores de risco, o tratamento deve ser instituído

8 Nº 2: classes farmacológicas de primeira linha que podem ser prescritas de intercambiável ou em associação Glicocorticoides em dose imunossupressora (ex.: prednisona 1-2 mg/kg/dia) por 2-4 semanas, seguido de desmame ao longo de mais algumas semanas diminuição na síntese de autoanticorpos antiplaqueta. Imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) 0,8-1 g/kg/dia, por 1-2 dias Seu suposto efeito benéfico é a saturação dos receptores Fc (receptores de imunoglobulina) presentes nos macrófagos esplênicos, que desse modo ficam indisponíveis para mediar a fagocitose plaquetária Imunoglobilina anti-d dose única de mcg/kg, exercendo efeito semelhante ao da IVIG, porém, com uma particularidade: ela só funciona em portadores do antígeno D do fator Rh. Antes de prescrever Ig anti-d temos que nos certificar de que o paciente não é portador de autoanticorpos anti-hemácia Nº 03: A transfusão de plaquetas é contraindicada, exceto se houver hemorragia grave, uma vez que os anticorpos também atacam as plaquetas transfundidas levando à rápida destruição, tornando a transfusão incapaz de elevar a plaquetometria Nº 04: Se houver sangramento agudo grave, com ameaça à vida, uma conduta multimodal de urgência deve ser tomada. Hemorragia SNC (1) pulsoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg/dia IV, por 3-5 dias); (2) IVIG com ou sem Ig anti-d; (3) transfusão de plaquetas. Nos casos refratários pode-se acrescentar a esplenectomia de urgência. Nº 05: mesmos nas formas crônicas os mesmos conceitos continuam sendo válidos. Pacientes refratários podem ser abordados com rituximab e/ou agonistas do receptor de trombopoietina que estimulam a produção de plaquetas pela medula óssea. A esplenectomia é considerada como último recurso nos pacientes refratários ou para pacientes que não podem ou não querem receber os medicamentos descritos... NO ADULTO o O risco de sangramento graves é maior e na maioria das vezes a doença tem curso crônico o Indivíduos assintomáticos, com plaquetometria > /ml, podem ser apenas monitorados sem necessidade de tratamento. o Diante de plaquetometria < /ml o tratamento deve ser instituído mesmo na ausência de sintomas, pelo risco de sangramentos. o Na presença de sintomas hemorrágicos e plaquetometria > /ml o tratamento costuma ser instituído. o A primeira linha terapêutica são os glicocorticoides em monoterapia. Os dois esquemas

9 o o o mais usados são: (1) prednisona 1 mg/kg/dia (principal); (2) dexametasona 40 mg/dia por quatro dias, repetindo a cada dias de acordo com a necessidade. Se uma plaquetometria < /ml persistir após o início da corticoterapia, ou se houver melhora inicial com recidiva após desmame, recomenda-se lançar mão de uma estratégia de segunda linha, cujas opções são: Esplenectomia Rituximab IVIG ± Ig anti-d (elevações rápidas e transitórias da plaquetometria) Agonistas do receptor de trombopoietina (romiplostin, eltrombopag) o Para portadores de PTI corticodependente, isto é, que não conseguem desmamar o corticoide, tem-se preferido a esplenectomia como estratégia de segunda linha

10 o A esplenectomia laparoscópica é preferencial à técnica aberta tradicional. Antes de realizar a cirurgia deve-se dar um prazo de quatro a seis semanas para o tratamento farmacológico surtir efeito, exceto se a plaquetopenia for muito grave PTI SECUNDÁRIA - PTI INDUZIDA POR DROGAS É resultado de uma reação idiossincrática e estão relacionadas à ingestão de quinidina, heparina, sais de ouro, sulfonamidas, derivados de sulfonamidas, clorotiazida, cloroquina e rifampicina. Quinidina um autoanticorpo é dirigido contra a droga e reage também contra a glicoproteína IIb/IIIa na membrana plaquetária. Heparina é mediada pela formação de anticorpos IgG que reagem contra o complexo heparinafator 4 plaquetário. Ocorre em 5-10% dos casos, entre 5-15 dias após o início da heparinização, geralmente cursa com plaquetometria de /mm3, voltando ao normal poucos dias após a suspensão da droga. Em um pequeno número de casos, a trombocitopenia é mais grave (< /mm3) e pode se associar a eventos trombóticos graves ( síndrome do trombo branco TVP, TEP, IAM Trombose arterial são os agravos mais comuns). suspensão imediata é a única forma de tratamento, pode ser trocada por uma droga antitrombina. A frequência é bastante variada depedendo do tipo de heparina (bovina > suína heparina de baixo peso molecular) e da população de pacientes (cirrurgico > clínico > obstétrico) Os medicamentos devido ao peso molecular se ligam a proteína carreadora e funcionam como um hapteno. Induz a produção de anticorpos contra um neoantígeno gerado pela alteração estrutural da proteína ou contra um antígeno consistindo da droga e de uma porção da proteína carreadora. Os antígenos que tem sido definidos, envolvem as maiores glicoproteínas de superfície e de plaquetas GPIB-IX oi GPIIb-IIIa. Os imunocomplexos ao se ligarem aos receptores Fc da superfície das plaquetas, resultam na ativação plaquetária, levando à trombocitopenia associada a uma paradoxal predisposição à trombose vascular QUADRO CLÍNICO

11 Manifestações hemorrágicas graves com sangramentos e bolhas hemorrágicas em membranas mucosas, petéquias e equimoses. Possui início repentino Sintomas gerais como náuseas, vômitos, febre e exantemas. DIAGNÓSTICO Obter história completa do uso do medicamento. Achados laboratoriais mostra trombocitopenia grave isolada com numero de megacariócitos adequado ou aumentado Após a suspensão da droga, observa-se normalização da contagem de plaqueta (7-10 dias), podendo persistir por até 4 semanas. Uma nova exposição à droga é o caminho mais certo para conformar o diagnóstico, mas os riscos para o paciente raramente permitem tal teste Diagnostico de trombocitopenia induzida por heparina deve ser baseado em: Plaquetometria menor que , ou redução maior que 50% do número de plaquetas com o tratamento adequado Ausência de outras causas Paciente que apresentem esses sinais e não apresentem trombose evidente, devem ser submetidos à US de membros, pois a TVP é silenciosa. A agregação plaquetária induzida por heparina na presença do plasma do paciente é um teste altamente específico se for positivo, porém é pouco sensível. Os ensaios mais comumente usados são ELISA para anticorpos contra o complexo heparina-pf4 TRATAMENTO Suspensão da droga, voltando ao normal em torno de uma semana. Em sangramentos graves que põem em risco a vida, utilizamos a imunoglobulina venosa. A contagem de plaquetas em pacientes em pós-operatório e em pacientes de alto risco deve ser obtida em dias alternados entre os dias 4 e 10. Pacientes clínicos ou obstétricos, ou aqueles que recebem heparina de baixo pelo molecular a plaquetometria não é necessária. Heparina de baixo peso molecular deve ser usada preferencialmente e está contraindicada para pacientes com TIH, pois a maioria dos anticorpos antiheparina também reagem com esses agentes. Anticoagulantes alternativos devem ser usados (lepirudina, argatroban e fonparinux) Lepirudina: é uma forma recombinante do inibidor direto de trombina, chamado Hirudina, e age interferindo no sítio ativo da trombina. Dose inicial é 0,4mg/kg em bolus IV, seguida por uma infusão contínua de 0,15mg/kg/hora que é ajustada para chegar a uma dose que resulte em um tempo de tromboplastina parcial ativada 1,5 a 2,5 vezes maior que o tempo basal do paciente. É excretada pelo rim e requer ajuste em paciente renal crônico. Efeitos colaterais: sangramentos, desenvolvimento de anticorpos não neutralizantes anti-hirudina, que pode afetar a liberação do medicamento. Não há antídoto.

12 Argatroban: é um inibidor sintético direto de trombina. Dose é 2,30mcg/kg/min IV ajustada pata TTPa de 1,5 a 3,0 vezes o valor basal. É metabolizado no fígado, agente preferido para renais crônicos. O maior efeito colateral é o sangramento e também não há antídoto. TROMBOCITOPENIA ALOIMUNE PÓS TRANSFUSIONAL É uma condição rara que acomete mulheres, surge no 7º-10º dia após a transfusão. Há comummente tanto um histórico prévio de transfusão como de gravidez. Geralmente ocorre em mulheres multíparas após a primeira infusão de sangue. FISIOPATOLOGIA Aloanticorpos reagem com epítopos sobre GPIIIa, GPIIb e GPIa Mecanismos: 1. Após lise de plaquetas transfundidas, aloantígenos específicos de plaquetas permanecem na circulação e formam complexos imunes com o aloanticorpo, que então se liga com as plaquetas autólogas 2. O antígeno específico de plaquetas se liga às plaquetas autólogas que são destruídas pelo aloanticorpo 3. Um autoanticorpo que reage com as plaquetas do paciente é produzido juntamente com o aloanticorpo MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO Desenvolvimento rápido de púrpura e frequentemente sangramento de mucosas. Em 10% aparecem hemorragias intracranianas A trombocitopenia é grave (<10.000), mas é autolimitada, perdurando por 2-6 semanas. TRATAMENTO Se não tratados há regressão espontânea dentro de 2-6 semanas. Devido à hemorragia intracraniana que ocorrem em 10% a terapia a ser administrada é a Imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) 1,0g/kg/dia por 2-3 dias. TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL Acomete 7% das gestantes, a plaquetometria costuma ficar entre /mm3. A PTI na gestante está associada à trombocitopenia neonatal em 8% dos casos, pela passagem dos anticorpos maternos pela placenta. PTI NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Cerca de 5-15% dos pacientes com diagnóstico de PTI preenchem critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sistêmico. A PTI relacionada ao LES possui um curso comparado à PTI crônica. As medidas terapêuticas são as mesmas. PTI NA INFECÇÃO PELO HIV

13 Ocorre em 40% dos pacientes infectados, tanto na fase assintomática, tanto na fase de AIDS. Em cerca de 10% dos casos, a PTI é o primeiro sintoma da infecção pelo HIV. Possui sinais e sintomas indistinguíveis da PTI crônica + adenopatia e esplenomegalia podem estar presentes, A trombocitopenia é secundária à destruição plaquetária imunomediada, quanto ao decréscimo da produção de plaquetas, provavelmente sencundária à infecção dos megacariócitos, que apresentam alterações ultraestruturais. O tratamento de escolha é a zidovudina (AZT). Corticoides devem ser evitados OUTRAS CAUSAS DE PTI Podemos encontrar PTI relacionada a doenças linfoproliferativas, como a LLC, outras doenças autoimunes (tireoidites, miastenia gravis) e infecções diversas Infecções virais (dengue, CMV, Epstein-Barr, parvovírus B19 e os vírus da caxumba e rubéola) Formação de anticorpos contra o vírus que reagem com elementos da membrana da plaqueta; Deposição na superfície de membrana da plaqueta do complexo anticorpo-antígeno viral; Invasão viral dos megacariócitos na medula óssea; Partículas virais inibindo a trombopoiese; Hemofagocitose induzida por vírus. Infecções por protozoários destaca-se a malária; os anticorpos da classe IgG são direcionados para antígenos do plasmodium presentes na membrana da plaqueta. Infecções bacterianas leptospirose, riquetsiose, meningococcemia, sepse. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) Esta condição representa o grupo das microangiopatias trombóticas difusas, do qual também participa a CIVD É caracterizada pela oclusão trombótica disseminada da microcirculação, levando à síndrome da anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre, insuficiência renal e isquemia de órgãos A doença é mais comum em mulheres (relação 2:1), acometendo especialmente a faixa etária entre anos FISIOPATOLOGIA Sob estímulos desconhecidos (imunocomplexos, anticorpos anti-endotélio, infecção viral, toxinas) as células do endotélio liberam substancias ocorre ativação de plaquetas, especialmente os multímeros do fator de von Willebrand (fvw) de maior tamanho devido a ausência de depolimerase que controla o tamanho dos multímeros induzem aglutinação especialmente na presença de fatores patológicos prócoagulantes, como calpaína e o PAF p37. A depolimerase plasmática foi clonada e identificada como membro da família ADAMST das metaloproteinase e designada como ADAMST-13. A PTT hereditária ocorre devido a mutações genéticas que resultam em grave deficiência de ADAMST-13. Outro mecanismo está relacionado à deficiência de ADAMST-13, que é uma metaloproteinase endógena responsável pela clivagem dos multímeros de alto peso molecular do fvw. Alguns pacientes, por razões

14 desconhecidas, desenvolvem anticorpos da classe IgG contra a ADAMST-13, o que resulta em sua inativação e consequente acúmulo dos multímeros de maior tamanho do fvw Os microtrombos formam-se nas arteríolas terminais e na rede capilar, sendo constituídos na sua maior parte por plaquetas e fvw, com pequena quantidade de fibrina. Os clássicos Depósitos Hialinos Subendoteliais resultam da incorporação do trombo plaquetário à parede vascular. Os microtrombos são responsáveis por: Isquemia de múltiplos órgãos; Consumo de plaquetas; Lise de hemácias, com a formação dos esquizócitos (fragmentos de hemácia). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS PENTADE. É encontrada em 40% dos pacientes. 1. Anemia hemolítica microangio pática com esfregaço sanguíneo mostrando esquizócitos ; 2. Trombocitopenia (moderada a grave) associada com megacariócito na medula 3. Sintomas neurológicos (variam de dor de cabeça leve e desorientação a sintomas graves tais como hemiparesia, convulsões, déficit neurológico focal, coma e morte; 4. Febre; 5. Insuficiência renal (aumento discreto de uréia e creatinina não costuma ser grave, a ponto de causar sintomas urêmicos) No restante dos casos a doença se manifesta com anemia hemolítica, plaquetopenia e distúrbio neurológico, aumento do nível sérico de dedidrogenase lática Sintomas gerais: mal-estar e fraqueza, seguidos por um quadro neurológico variável: cefaleia, paralisia de pares cranianos, afasia, hemiparesia, confusão mental, torpor, coma e crise convulsiva. A febre se manifesta em 50% Exame físico: a púrpura (petéquias e equimoses) e mucosas descoradas e ligeiramente ictéricas ALTERAÇÕES LABORATORIAIS Anemia, leucocitose neutrofílica moderada, com algum desvio para esquerda, trombocitopenia (quase sempre < /mm3). critérios de hemólise: reticulocitose acentuada, policromatofilia, aumento do LDH ( U/ ml), elevação da bilirrubina indireta, queda acentuada da haptoglobina. É Comum a hemoglobinúria e a hemossiderinúria. Provas de coagulação: (TP e PTTa) são carecteristicamente normais, a não ser por um leve aumento dos produtos de degração da fibrina EAS: hematúria e proteinúria. Bioquímica sérica: discreta azotemia e alterações das enzimas hepáticas podem ser encontradas DIAGNÓSTICO Bases clínicas, mas pode ser confirmado por biópsia (pele, gengiva, medula óssea) em 50% dos casos.

15 O achado característico é representado pelos depósitos hialinos subendoteliais A presença de anemia hemolítica com esquizócitos, trombocitopenia e LDH acentuadamente elevado permite um diagnóstico presuntivo TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Antes da plasmaferese 80% dos pacientes com PTT morriam nos primeiros 3 meses e 90% no primeiro ano. Com a plasmaferese (troca de plasma) o prognóstico passou de 20% para 80%. O mecanismo terapêutico da plasmaferese provavelmente reflete a retirada dos multímeros do fvw de alto peso, dos fatores pró-agregantes e de imunocomplexos circulantes A transfusão diária de plasma fresco congelado (mais de dez unidades) tem efeito terapêutico razoável, estabilizando o paciente enquanto se providencia a plasmaferese. O plasma exógeno tem efeito dilucional sobre os fatores patogênicos do plasma do paciente e fornece moléculas de ADAMST-13. Plasmaferese deve ser realizada retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40 ml/kg), trocando-o por unidades de plasma fresco congelado continuar até a estabilização e exames laboratoriais (tempo médio de 10 dias) Corticoterapia em doses imunossupressoras (ex.: prednisona 2 mg/kg/dia) em conjunto com a plasmaferese, cujo objetivo é reduzir a formação de anticorpos patogênicos, como o anti-adamst 13. Vale ressaltar que a transfusão de plaquetas é formalmente CONTRAINDICADA na PTT Os pacientes que apresentam recidiva (30% dos casos) podem ser tratados com novo curso de plasmaferese, porém, casos refratários ou recidivantes exigem terapia alternativa Evidências recentes sugerem um possível papel para o rituximab PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN também conhecida como púrpura anafilactóide ou púrpura reumática, é a vasculite (pele, intestino, articulações e rins) que ocorre frequentemente em crianças na faixa etária escolar (média de 6 anos) e adolescentes (até os 19 anos) ETIOLOGIA A causa é desconhecida, porém fatores desencadeantes têm sido descritos As infecções de vias aéreas superiores (como resfriados, gripes e amigdalite purulenta) podem preceder as manifestações da PHS em até 50% Vacinas Medicamentos Alimentos Picadas de inseto Exposição ao frio.

16 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A manifestação clínica mais frequente é a púrpura palpável não relacionada com a redução das plaquetas (púrpura plaquetopênica) em 100% dos pacientes e de localização predominante em pernas, coxas, pés e nádegas, podendo ocorrer também em: face, couro cabeludo, braços e raramente tronco. As lesões aparecem em surtos com intervalos de uma semana ou mais e com duração total do quadro ativo entre 3 e 12 semanas. Edema subcutâneo, com localização predominante em mãos e pés, pode ser evidenciado em até 30% dos pacientes. Artralgia) e ou inflamação com inchaço destas (artrite) ocorre em 60 a 84% dos pacientes. (joelhos e tornozelos) dificuldade de deambulação Comprometimento TGI (intestino e estômago) variando de 50-85%. Pacientes podem apresentar: or abdominal (dor de barriga), náuseas, vômitos, sangramento intestinal [como enterroragia (fezes com sangue vivo) ou melena (fezes escuras)] e raramente perfuração intestinal. Nefrite - ocorre em 10 a 50% dos pacientes, geralmente nos primeiros três meses da doença. Doença renal grave ocorre em 1 a 4,5%. As alterações renais mais frequentes são leves e geralmente evidenciadas nos exames de urina, tais como: hematúria (sangue na urina) e proteinúria (proteina na urina), com durações habitualmente entre um e três meses. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença de dois ou mais dos critérios propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia, em crianças com manchas elevadas na pele que não desaparecem com a pressão digital (púrpura palpável) CRITÉRIOS Púrpura palpável Idade de início inferior a 20 anos Dor abdominal Alterações na biópsia de pele DEFINIÇÕES Purpuras elevadas, não relacionadas a plaquetopenia Idade de início dos sintomas antes dos 20 anos Dor de barriga, geralmente difusa que piora às refeições ou presença de sangramento nas fezes O exame histológico evidencia granulócitos em paredes de arteríolas ou vênulas. A presença de dois ou mais dos quatro critérios, em crianças e adolescentes com púrpura palpável, define o diagnóstico TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

17 Deve individualizado para cada paciente e conduzido, preferencialmente, pelo reumatologista ou nefrologista pediátrico. Remoção de possíveis agentes envolvidos Geralmente melhoram sem necessidade de tratamento, não respondem aos AINES e Antialérgicos, Tratamento sintomático: artralgia Analgésicos Controle das artrites AINES (naproxeno) Para as dores abdominais importantes, nefrites graves, orquite, alterações do SNC e pulmonar, corticoesteróides (predinisolona e/ou oulsoterapia com metilpredinisolona). Dor abdominal ranitidina + corticoesteróides Nefrites ou outras manifestações graves e que não melhoraram aos corticosteroides imunossupressores (tais como: ciclofosfamida, ciclosporina A, azatioprina, entre outros), gamaglobulina endovenosa ou plasmaferese A evolução dos pacientes é adequada, e há recorrência das púrpuras. As manifestações articulares costumam se resolver em 1-2 meses. Os pacientes que não apresentaram alterações renais deve ser seguidos e realizados exames de sangue e urina semestralmente por 5-10 anos, já os pacientes que apresentarem alterações laboratoriais renais transitórias ou persistentes devem ser rigorosamente acompanhados por toda vida com reumatologista ou nefrologista pediátrico, pelo maior risco de desenvolver insuficiência renal REFERÊNCIAS MEDCGRUPO HEMATOLOGIA: AS PLAQUETAS E A HEMOSTASIA CICLO CECIL medicina interna 23ªedição RJ Elservier 2011 GUERRA J. C.de C.; CAMPÊLO, D. H. C. TROMBOCITOPENIAS E TROMBOCITOPATIAS BRASIL Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas: v. 2 / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada. Brasília : Ministério da Saúde, SILVA, C.A.A Púrpura de Henoch-Schönlein - Sociedade Brasileira de Pediatria em DISPONÍVEL EM acesso em 06/12/2018 ás 13:00 SILVA, T.F. Terapia cognitivo-comportamental em pacientes com púrpura idiopática - Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva ISSN Volume XVIII no 3, Curitiba, Paraná, Brasil