Anemia hemolítica autoimune

Transcrição

1 Anemia hemolítica autoimune Dr. Márcio Hori Médico Hematologista COI

2 Hemoglobina Ligação de oxigênio à Hb para transporte no corpo Transporte nas hemácias para preservar a Hb por 120 dias Estrutura: Tetrâmero com 2 pares de cadeias de globina (2 cadeias α e 2 cadeias não-α) Formação de dímeros de cadeia α + não α (β, γ ou δ) com atração de cargas Grupamento heme protoporfirinas + ferro

3 Hemoglobina Tipos de Hemoglobina normais HbA 2 cadeias α e 2 cadeias β HbA 2 2 cadeias α e 2 cadeias δ HbF 2 cadeias α e 2 cadeias γ No período neonatal Produção predominante de cadeias γ sobre cadeias β Maior produção de HbF Vida adulta Produção muito pequena de cadeias γ Produção abundante de cadeia β Maior produção de HbA e pouca HbF

4 Hemoglobina Adulto normal HbA 95% HbA 2 2,5% HbF 2,5%

5 Introdução Produção de autoanticorpos direcionados contra a membrana eritrocitária destruição 3 tipos de AHAI: AutoAc IgG quentes ligação às hemácias a 37 C, sem aglutinação Aglutininas frias (geralmente IgM) aglutinação eritrocitária em baixas temperaturas, às vezes levando à hemólise Ac de Donath-Landsteiner IgG ligação à hemácia no frio, com ativação do complemento quando aquecido a 37 C IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento ligação e ativação do sistema complemento hemólise intravascular Hemólise intravascular não ocorre com mais frequência devido ao CD55 e CD59 na superfície eritrocitária, que previnem a hemólise

6 Na AHAI por anticorpo quente Opsonização da hemácia pelo anticorpo Destruição da hemácia coberta por anticorpos por macrófagos esplênicos (IgG) ou hepáticos (IgM) Lise osmótica nos sinusóides esplênicos Esferócitos

7 Na AHAI por anticorpo frio AutoAc IgM ativa, na membrana eritrocitária, a via clássica do sistema complemento em temperaturas mais baixas Eluído da membrana a 37 C na circulação visceral, mas ativa complemento até C3b na circulação periférica Remoção por macrófagos hepáticos com receptores para C3b

8 Na AHAI por anticorpo frio Clearance hepático necessita de alta concentração de C3b Conversão de C3b em C3dg e C3d sem IgM Meia vida eritrocitária quase normal (macrófago se liga com pouca avidez a C3d Quadro clínico mais brando

9 Na hemoglobinúria paroxística fria IgG que fixa complemento no frio Cascata de complemento completa com o aquecimento a 37 C Hemólise intravascular

10 Introdução Na anemia hemolítica relacionada a drogas Ligação da droga a PTN da superfície eritrocitária Sem ativação do complemento hemólise extravascular Ex: penicilina Formação de imunocomplexos (droga-ac) adsorvidos à superfície eritrocitária Ativação do complemento (com liberação de IgM da superfície) hemólise intravascular e extravascular (este se coberto apenas por complemento) Ex: quinino, cefalosporinas de 3ª geração Indução da formação de AutoAc contra Ag eritrocitários Ex: alfa-metildopa Adsorção não imunológica de proteínas Ligação da droga à superfície eritrocitária adsorção de PTNs séricas à superfície eritrocitária mas raramente com hemólise Ex: cefalotina

11 Lista de medicamentos que podem causar AHAI Acetaminofeno Cefalosporinas 1ª geração 2ª geração 3ª geração Clorpromazina Cisplatina Diclofenaco Dipirona Eritromicina 5-Fluoracil Furosemida Hidroclorotiazida Ibuprofeno Insulina Isoniazida Levodopa Melfalan Metotrexato α-metildopa Penicilina Quinidina Quinino Rifampicina Sulfonamidas Sulfoniluréia Tolbutamida

12 Epidemiologia AHAI por Ac quente: Incidência de 1: em adultos e 0,2: em crianças 50-70% idiopáticos, prevalência maior em indivíduos de meia-idade AHAI por crioaglutininas 5ª a 8ª década de vida; muitos com neoplasias hematológicas Quando associada à PNM por Mycoplasma, pacientes mais jovens Hemoglobinúria paroxística fria Historicamente relacionada à sifilis terciária Atualmente mais relacionada a infecções virais em crianças (5 anos)

13 Causas Anemia hemolítica autoimune por anticorpo quente Idiopático (maioria) Infecções virais Doenças autoimunes ou colagenoses (principalmente lupus eritematoso sistêmico) Imunodeficiências (como imunodeficiência comum variável) Neoplasias do sistema imune (linfomas não-hodgkin, leucemia linfóide crônica) Hemotransfusão ou transplante de medula óssea alogênico prévios Drogas (análogos de purinas, cefalosporinas, derivados de penicilina, anti-inflamatórios não esteroidais, quinino)

14 Causas Anemia hemolítica autoimune por anticorpo frio Síndrome de crioaglutinina crônica: gamopatia monoclonal IgM benigna, pode evoluir para o aparecimento de clone maligno Linfomas não Hodgkin indolentes ou agressivos Neoplasias não linfóides, como adenocarcinomas Infecção (pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae e mononucleose infecciosa) Linfadenomegalias em linfoma não Hodgkin Pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae

15 Manifestações clínicas Sintomas de anemia cansaço aos esforços, sonolência, palpitações, cefaléia, dispnéia, torpor, confusão mental (casos mais graves) Magnitude determinada pela: Quantidade e efetividade do anticorpo (gravidade da doença) Velocidade de desenvolvimento da anemia Presença de comorbidades (principalmente cardíacas e pulmonares) Sintomas relacionados à causa da AHAI Nas AHAI por crioaglutininas: Sintomas pela aglutinação de hemácias in vivo com exposição ao frio Acrocianose Evolução para úlceras cutâneas em casos mais graves

16 Diagnóstico laboratorial Marcadores laboratoriais de hemólise Aumento de LDH Aumento de bilirrubinas às custas de indireta Redução de haptoglobina Reticulocitose Pode haver reticulocitopenia Se Ac contra receptores Rh em normoblastos ortocromáticos destruição medular Supressão medular associada (ex: infecção por parvovírus B19) Teste de Coombs direto positivo IgG e/ou C3d (raramente IgA ou IgM) AHAI por Ac quente C3d (geralmente com IgG negativo, raramente IgG associado) AHAI Ac frio

17 Diagnóstico laboratorial Teste de Coombs direto A) Detecção de C3d ligado à hemácia B) Detecção de IgG ligado à hemácia Especificidade do Ac eluição das hemácias, com teste contra painel de hemácias de composição antigênica conhecida

18 Diagnóstico laboratorial Altos títulos de crioaglutininas nas AHAI por Ac frio Sangue periférico: Policromatofilia azurofílica, microesferócitos Anemia hemolítica autoimune

19 Tratamento Importante o tratamento da causa da AHAI Suspensão de drogas relacionadas melhora da AHAI Tratamento de doenças relacionadas (colagenoses, LLC, pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, entre outros) Suplementação de ácido fólico (elevado turnover) Tratamento específico para a AHAI (se necessário) AHAI por Ac quente Primeira linha Prednisona 1mg/Kg/dia desmame gradual em adultos Desmame mais rápido em crianças (curso autolimitado)

20 Tratamento Segunda linha Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Micofenolato mofetil Danazol (uso mais como poupador de corticóide) Rituximab Esplenectomia resposta de 60-70%, evidente em 2 semanas) Imunoglobulina Intravenosa resposta de 40%, temporária (manutenção a cada 3 semanas) Hemotransfusão Evitar transfundir Indicado quando Hb abaixo do fisiologicamente tolerado pelo paciente Respeitar os aloanticorpos Tx de sangue fenotipado que seja o mais compatível possível

21 Tratamento AHAI por Ac frio Evitar exposição ao frio Tratamento de suporte nos casos mais leves Nos casos graves: Agentes alquilantes em baixas doses (ciclofosfamida, clorambucil) Rituximab Interferon Plasmaférese Nos casos graves (principalmente relacionados à infecção) Antes de procedimentos cirúrgicos Acrocianose muito sintomática Sintomas neuropáticos em pacientes com anti-p e polineuropatia Hemotransfusão nos casos mais graves Todos os testes e a transfusão devem ser feitos à temperatura corporal

22 Obrigado! Dr Márcio Hori