Cirurgia Robótica em Uro-oncologia: Qual o status atual nas diversas realidades brasileiras? Qual o seu real benefício?

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1 Cirurgia Robótica em Uro-oncologia: Qual o status atual nas diversas realidades brasileiras? Qual o seu real benefício? Daher Cezar Chade Urologista do Instituto do Câncer do Estado de SP ICESP Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP Pós-Doutorado CAPES - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center NY

2 Da Vinci - Intuitive SISTEMAS INSTALADOS NO BRASIL: 22 SISTEMAS ESTADO: SÃO PAULO 12 sistemas ativos ESTADO: RIO DE JANEIRO 05 sistemas ativos ESTADO: PERNANBUCO 02 sistemas ativos ESTADO: CEARÁ 01 sistemas ativos ESTADO: RIO GRANDE DO SUL 01 sistemas ativos ESTADO: MINAS GERAIS 01 sistemas ativos

3 Da Vinci - Intuitive ESTADO: SÃO PAULO Hospital Israelita Albert Einstein ( 02 Sistemas Modelo SI ) Hospital Sírio Libanês ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital 9 de Julho ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital Alemão Oswaldo Cruz ( 01 Sistema Modelo SI ) Instituto do Câncer do Estado de São Paulo ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital AC Camargo ( 02 Sistemas Modelo SI ) Hospital São Luiz Unidade Itaim ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital São Luiz Unidade Morumbi ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital Brasil ( 01 Sistema Modelo S ) Hospital do Câncer de Barretos ( 01 Sistema Modelo SI )

4 ESTADO: RIO DE JANEIRO Instituto Nacional do Câncer ( INCA ) ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital Naval Marcílio Dias ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital Samaritano ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital das Américas ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital Quinta D OR ( 01 Sistema Modelo SI ) ESTADO: PERNANBUCO Hospital Santa Joana ( 01 Sistema Modelo SI ) Hospital Esperança ( 01 Sistema Modelo SI ) ESTADO: CEARÁ Hospital Monte Klinikum ( 01 Sistema Modelo S ) ESTADO: RIO GRANDE DO SUL Hospital de Clínicas de Porto Alegre ( 01 Sistema Modelo SI ) ESTADO: MINAS GERAIS Hospital Vila da Serra ( 01 Sistema Modelo S )

5 CIRURGIAS ROBÓTICAS UROLÓGICAS Total: procedimentos procedimentos procedimentos procedimentos procedimentos (até 30 de junho )

6 HOSPITAL SIRIO LIBANÊS Cirurgias Robóticas Totais Cirurgias Robóticas Urológicas 845

7 Hospital 9 de Julho Total de cirurgias 2012 a Cirurgias Roboticas 735 Cirurgias da Urologia 576 Outras Especialidades

8 Hospital 9 de Julho

9 Hospital 9 de Julho

10 Hospital 9 de Julho

11 Total de cirurgia de 27 de Maio de 2013 a 31 Dez Cirurgias Roboticas 650 Cirurgias da Urologia 152 Outras Especialidades

12 2013 a Cirurgias Roboticas Urologia Outras Especialidades Coloprocto 63 Ginecologia 34 Cabeça e pescoço - 40 Cir abdominal - 10 Oncologa cutânea - 2 Torax - 3

13 Instituto do Cancer do Estado de SP ICESP

14 ICESP Esophageal Cancer Gastric Cancer Pancreatic Cancer Rectal Cancer Bladder Cancer Prostate Cancer Renal Cancer Uterus Cancer Head and Neck Cancer Lung Cancer

15 ICESP Estimated Enrollment: 1120 pts Estimated Completion Date: Nov 2017 Estimated Primary Completion: Nov 2016 (final data collection date for primary outcome measure) Eligibility Criteria: Patients eligible for robotic-assisted surgery

16 Prostatectomia Radical Robótica vs Aberta

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19 Prostatectomia Radical Robótica vs Lap

20 Prostatectomia Radical Robótica vs Lap PSM Novara et al., Eur Urol 2012

21 Transfusão Prostatectomia Radical Robótica vs Lap Complicações Novara et al., Eur Urol 2012

22 Prostatectomia Radical Robótica vs Lap Continência 12m Ficara et al., Eur Urol 2012

23 Prostatectomia Radical Robótica vs Lap Potencia 12m Ficara et al., Eur Urol 2012

24 Prostatectomia Radical Robótica vs Lap Aberta e Lap são semelhantes: Achados patológicos (PSM) Resultados oncológicos (BCR) PR Robótica é melhor: Menor taxa de transfusão Resultados funcionais Ficara et al., Eur Urol 2012

25 CISTECTOMIA Radical Robótica vs Aberta

26 Poucos centros 19 estudos selecionados Séries de casos; Seguimento curto Conclusão: dados oncológicos insuficientes, mas promissores Tumor agressivo (diferença com CaP) Potencialmente útil para reduzir complicações Chade et al., J Urol 2010

27 Linfadenectomia robótica comparável à aberta Chade et al., J Urol 2010

28 N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Prospective, Randomized Trial Comparing Robotic and Open Radical Cystectomy Memorial Sloan-Kettering Cancer Center NY Vincent P. Laudone, Jonathan L. Silberstein, Gal E. Keren-Paz, Daher Chade, Sheila Mathews, Jonathan Coleman, Guido Dalbagni, S. Machele Donat, James A. Eastham, Harry W. Herr, Raul O. Parra, Jaspreet Sandhu, Melissa Assel, Daniel Sjoberg, Andrew J. Vickers, Bernard H. Bochner

29 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine THE DESIGN Bladder Cancer Requiring Cystectomy Modified Clavien Complication Scale Eligible for Study R A N D O M IZ A TI O N RARC with open urinary diversion Open Radical cystectomy Exclusion Criteria: 1) Prior Pelvic Radiation Therapy 2) Extensive Prior Surgery 3) Unable to Tolerate Trendelenberg

30 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Primary Aim Compare 90 day complications following ORC to RARC with extracorporeal urinary diversion. Powered to look for a 20% absolute difference in grade 2-5 complications out to 90 days following surgery. Accrual goal: 105 pts in each arm. Protocol mandated interim analysis after 100 patients. Modified Clavien complication Scale Grade Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Intervention No event observed Use of oral medications or bedside intervention Use of IV medications, TPN Interventional Radiology, operation, intubation, therapeutic endoscopy, angiography Residual and lasting disability or organ loss Death of patient

31 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Randomization Results 124 patients randomized N = 116 Robotic (N=59) Open (N=57) Surgery Received Robotic 55 (93%) 0 (0%) Open 4 (6.8%) 57 (100%) 109 patients with 90 day follow up

32 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Surgical Characteristics Urinary Diversion Robotic Open Ileal Conduit 27 (46%) 23 (40%) Neobladder 32 (54%) 31 (54%) Cont Cutaneous 0 (0%) 3 (5.3%) Pathologic Stage Robotic Open pt0 12 (20%) 7 (12%) ptis, pta, pt1 22 (38%) 24 (42%) pt2 8 (14%) 7 (12%) pt3 12 (20%) 15 (26%) pt4 5 (8.5%) 4 (7.0%)

33 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Complications 90 days Outcome Robotic (N=55) Open (N=54) % Patients Grade % 62% % Patients Grade % 22% Total # (per patient) Grade 2-5 Total # (per patient) Grade (2.1) 1.5 (1.7) 0.3 (0.6) 0.3 (0.8) Difference (95% CI) p-value 0.7% (-17.6%, 19.0%) 1-2.3% (-18.0%, 13.5%) (-0.7, 0.8) (-0.2, 0.3) 0.8

34 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Secondary Outcomes Robotic Open Difference P value Time (min) 454 (82) 328 (77) -126 (-156, -97) <0.001 Blood Loss 518 (430) 679 (340) 155 (12, 298) # Nodes 30 (13) 25(12) No difference by level of dissection Extended LND 78% 47% + Nodes 17% 16% -1.2% (-7.0,10.1) 0.6 +Soft Tissue SM 3% 5% 1.9% (-5.5,9.3) 0.7 LOS 8 (5) 8 (4) 0 (-2, 1) 1

35 Cistectomia radical laparoscópica ou robótica assistida, vale a pena? Prospective, Randomized Trial Comparing Robotic and Open Radical Cystectomy Memorial Sloan-Kettering Cancer Center NY N Engl J Med 371; 4 NEJM.ORG JULY 24, 2014 The New England Journal of Medicine Vincent P. Laudone, Jonathan L. Silberstein, Gal E. Keren-Paz, Daher Chade, Sheila Mathews, Jonathan Coleman, Guido Dalbagni, S. Machele Donat, James A. Eastham, Harry W. Herr, Raul O. Parra, Jaspreet Sandhu, Melissa Assel, Daniel Sjoberg, Andrew J. Vickers, Bernard H. Bochner Conclusions No difference overall between robotic and open cystectomy study closed to accrual due to lack of observed difference well designed randomized controlled trials of new surgical technologies are possible and should be encouraged

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37 Bolenz et al., Eur Urol 2014

38 Surgeon and Hospital-Level Variation in the Costs of Robot-Assisted Radical Prostatectomy Cole AP et al. Journal of Urology May2016 Volume cirúrgico hospital + cirurgião pts; 667 cirurgiões; 197 hospitais (custo 90d) RARP $ ($ $25.906) Variação: hospital 30,4% cirurgião 21.2% Hospitais alto volume = baixo custo RARP (OR: 839, 95% CI: 122 to >999)

39 MELHORES PREDITORES DE SUCESSO: EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO VOLUME CIRÚRGICO DO HOSPITAL Wilson et al., Eur Urol 2015

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