Investigação Clínica em Cirurgia

Transcrição

1 Investigação Clínica em Cirurgia

2 Aspectos éticos Consentimento informado

3 Financiamento do projecto

4 Planeamento de um trabalho clínico Projecto Protocolo Título Apresentação de um problema Planeamento do estudo dos doentes Escolha dos métodos de análise dos dados Estabelecimento de um calendário Avaliação das disponibilidades existentes

5 Aspectos gerais do protocolo de investigação Pergunta do estudo Enquadramento ( background ) Desenho População Variáveis Aspectos estatísticos

6 Tipos comuns de estudos clínicos Estudos observacionais Estudos experimentais Estudos de cohortes Estudos transversais Estudos caso-controlo Estudos prospectivos

7 Extrapolação achados neste estudo verdade no universo

8 Critérios (FINER) para uma boa questão Feasible Adequate number of subjects Adequate technical expertise Affordable in time and money Manageable in scope Interesting To the investigator Novel Confirms or refutes previous findings Extends previous findings Provides new findings Ethical Relevant To scientific knowledge To clinical and health policy To future research directions

9 Critérios de selecção (inclusão) e de exclusão Inclusão Características demográficas Características clínicas Características geográficas Características temporais Exclusão Probabilidade de perda Incapacidade Efeitos colaterais Aspectos éticos

10 Escolha dos sujeitos do estudo Uma amostra representativa da população Eficiência vs generalização Conceptualização da população alvo (inclusão e exclusão) Desenho da escolha da amostragem da população Estratégias de recrutamento da amostra

11 Planeamento das medições Escalas de medição Categoriais - nominais Categoriais - ordinais Continuas; discretas

12 Estratégias para melhorar a precisão Estandardização dos métodos de medição Treino e certificação dos observadores Refinamento dos instrumentos Automatização dos instrumentos Repetição

13 Hipótese nula

14 Hipótese nula e erros de análise estatística Verdade na população Resultados na amostra Associação entre variável e resultado Não associação entre variável e resultado Rejeição da hipótese nula Correcto Erro tipo I Não rejeição da hipótese nula Erro tipo II Correcto

15 One sided vs Two sided

16 Determinação do tamanho da amostragem

17 Tipos de estudos

18 Estudo de cohortes Population Factores de risco Doente Não doente Sem factores de risco Doente Não doente Amostra

19 Estudo transversal Population Factor de risco; Doença Factor de Risco; Sem doença Sem factor de risco; Doença Sem factor de Risco; Sem Doença Amostra

20 Estudo caso-controlo Factores de risco População com doença Factor de rsico Sem Factor De risco Casos Amostra com doença População maior sem doença Factor de rsico Sem factor de rsico Controlos Amostra sem doença

21 Ensaio clínico, randomizado, com dupla ocultação Factores de risco Population Tratamento Doente Não doente R Placebo Doente Não doente Amostra

22 Monitorização de um ensaio clínico Elementos a monitorizar Quem irá monitorizar Alterações no protocolo decorrentes da monitorização Frequência da monitorização Métodos estatísticos para a monitorização

23 Stages in testing new therapies Phase I Unblinded, uncontrolled studies in a few volunteers to tets safety Phase II Relatively small randomized, controlled, blinded trials to tets tolearbility and different intensity or dose of the intervention on surrogate outcomes Phase III Relatively large randomized, controlled blinded trials to tets the effect of the therapy on clinical outcomes Phase IV Large trials or observational studies conducted after the therapy has been approved by FDA to assess the rate of serious side effects and evaluate additional therapeutic uses

24 Armazenamento dos dados

25 Processamento e análise dos dados

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27 Rejeição da hipótese nula

28 Testes estatísticos simples Variável resultado Variável explicativa Dicotómica Contínua Dicotómica Qui-quadrado t-teste Contínua t-teste Coeficiente de correlação

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30 Tipo de sobrevida de acordo com a classificação de Laurén p = NS Sv curta Sv longa 0 Intestinal Difuso Inclassif.

31 Tipo de sobrevida de acordo com o estadio TNM p < 0, Sv curta I + II III + IV Sv longa

32 Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo 400 p< Resection N/ resection

33 Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo n = 674 n = 434 p< % 48,6 % 60.4 % Resection N/resection Resection N/resection

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35 Gastric carcinoma: Age ,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 95,0 Mean±SD: 62±14.2 years Median: 65 years 0 N = 406 idade do doente

36 Tipo de linfadenectomia no carcinoma do estômago e idade D1 (n=59) - 60,7 ± 15,8 anos D2 (n=36) - 57,1 ± 13,5 anos p=ns

37 Gastric carcinoma: Age n = % 17.3 % 64.4 % < > 75

38 Carcinoma location and patients age n= < >65 0 Cardia Fundus/body Antrum ns ns ns

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40 Análise da sobrevida Gastric carcinoma: surgical resection Overall 5-year survival 1,0,8,6, %,2 0, Median: 31 months

41 Análise da sobrevida Gastric carcinoma: year survival ( sex ) Breslow: p>0.05 1,0 Log Rank: p>0.05,8,6,4 female,2 0, male 60

42 Análise da sobrevida Gastric carcinoma: year survival ( type of surgery ) 1,0,8 Breslow: p< Log Rank: p<0.0001,6,4 Resection,2 N/ resection 0,

43 Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma 1 p=0,006,8 % Sobrevida,6,4 Antro Cárdia,2 Fundo/corpo Meses

44 Carcinoma location and survival 1,8,6,4, antrum cardia fundus/body p=0.04 ns p= Time

45 Gastric carcinoma: surgical resection 5-year survival (venous invasion) 1,0 Breslow: p<0.0001,8,6 No,4 Log Rank: p<0.0001,2 Yes 0,

46 Análise univariada da sobrevida cumulativa Análise univariada Estadio (TNM) T (TNM) N (TNM) Invasão venosa Ming Tamanho Idade Sexo p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,0005 p = 0,0017 p = 0,025 p = 0,045

47 Análise multivariada da sobrevida cumulativa Análise multivariada Estadio (TNM) Invasão venosa p < 0,0001 p = 0,03

48 A rose is a rose is a rose is a rose but exactly what is a gastric adenocarcinoma? Appelman HR, McKenna BJ Guest editorial, J Surg Oncol 1998;68:

49 CARCINOMA DO ESTÔMAGO: Diferentes localizações perfis clínico nico-patol patológicos e prognósticos diferentes? Faculdade de Medicina do Porto João António nio Pinto de Sousa

50 Diferenças: Padrão clínico-patológico e prognóstico Marcadores de diferenciação tumoral Agressividade biológica

51 Etapas do estudo 1ª etapa - definição do perfil clínico nico-patol patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral 2ª etapa expressão das mucinas na avaliação da diferenciação e no comportamento biológico do carcinoma do estômago 3ª etapa associação da expressão do c-erb B-2 com as caracteríticas ticas clínico nico-patol patológicas e com a sobrevida no carcinoma do estômago

52 Definição do perfil clínico nico-patol patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma

53 Definição do perfil clínico nico-patol patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma Objectivos Definição do perfil clínico-patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral Comparação das características clínico-patológicas nas três localizações Comparação da sobrevida cumulativa nas três localizações

54 Definição do perfil clínico nico-patol patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma Objectivos Identificação dos parâmetros com influência na sobrevida, globalmente e em cada uma das localizações Identificação dos factores de prognóstico nas três localizações Caracterização de eventuais entidades clínico-patológicas de carcinoma do estômago (de acordo com a localização)

55 Material e métodos Excluídos: Ca extensos (n=10) Ca coto gástrico (n=14) 326 casos Janeiro 84-Dezembro 96

56 N = 80 N = 60 N = CASOS DE CARCINOMA DO CÁRDIA E DO ESTÔMAGO

57 Material e métodos todos: Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Mortalidade per-operatória Sobrevida cumulativa

58 Localização do carcinoma e idade dos doentes (n=300) < 40 anos anos >65 anos 0 Cárdia Fundo/corpo Antro ns ns ns

59 Localização do carcinoma e sexo dos doentes (n=302) Cárdia Fundo/corpo Antro Masculino Feminino p=0,02 ns p=0,001

60 Expressão de c-erb B-2 Expressão em 15,3% dos carcinomas gástricos Expressão menos frequente no carcinoma do antro Associação com invasão venosa no carcinoma gástrico Factor de prognóstico no carcinoma gástrico Associada a sobrevida inferior no carcinoma do antro

61 Apresentação dos resultados Comunicação Conferência Artigo

62 Estrutura da apresentação Sumário Introdução Material e métodos Resultados Discussão Conclusões Agradecimentos Bibliografia