Seleção de doadores de Células Tronco Hematopoiéticas

Transcrição

1 Seleção de doadores de Células Tronco Hematopoiéticas Noemi Farah Pereira Laboratório de Imunogenética Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

2 Declaro que não tenho Conflito de Interesse com respeito ao tema que será abordado

3 TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Pega do enxerto Ausência da doença do enxerto - contra o hospedeiro - DECH Prevenção da recaída da doença primária Reconstituição immune eficaz

4 POLIMORFISMO DOS GENES HLA MHC - MHC Humano Gene N de Alelos N de Proteínas CLASSE I HLA-A HLA-B HLA-C CLASSE II HLA-DRB HLA-DQB HLA-DQA HLA-DPB HLA-DPA IMGT/Abril 2015

5 FUNÇÃO DAS MOLÉCULAS HLA Classe II: HLA-DR, -DQ e -DP Fase Aferente da Resposta Imune Apresentação de peptídeos para T CD4+ Classe I: HLA-A, -B, -C Fase Efetora da Resposta Imune Apresentação de peptídeos para T CD8+

6 COMPLEXO TRIMOLECULAR Origem dos Peptídeos Processamento de proteínas próprias Agentes Infecciosos Vacinação Aloantígenos HLA : Transplantes Alogênicos Transfusões de Sangue

7 SEGREGAÇÃO DOS GENES HLA do MHC ab cd a A*01:01 C*07:01 B*08:01 DRB1*03:01 DBQ1*02:01 c A*33:03 C*07:01 B*44:03 DRB1*07:01 DQB1*02:01 b A*02:03 C*03:03 B*35:01 DRB1*04:01 DQB1*03:02 d A*03:01 C*07:02 B*07:02 DRB1*15:03 DQB1*06:02 ac ac bd ad Paciente Doador Haplótipos Paterno a e Materno c = Genótipo HLA ac Paciente e irmão doador compartilham toda a extensão do MHC

8 DOADOR DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS HLA 10/10 PREFERENCIALMENTE IRMÃO HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 IDÊNTICO DOADOR VOLUNTÁRIO - DVMO HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 IDÊNTICO NO REDOME OU EM REGISTROS INTERNACIONAIS milhões de doadores cadastrados

9 HAPLÓTIPOS MHC Tipagem HLA do Paciente: Fenótipo HLA-A1,3; B7, 8; DR2,3 Tipagem HLA do Doador Não Aparentado: Fenótipo HLA-A1,3; B7, 8; DR2,3 Haplótipos do paciente Haplótipos dos potencias doadores Haplótipo compatível Haplótipos incompatíveis Conhecimento da fase dos alelos HLA-A, B e DRB1 nos receptores e doadores não aparentados permite inferir a compatibilidade haplotípica do MHC Petersdorf, EW; Plos medicine, 2007, 4: 59-68

10 AUSÊNCIA DE DOADOR A, B, C, DRB1 e DQB1 IDÊNTICO - HLA10/10 Doador Voluntário HLA 9/10 Sangue de Cordão Umbilical HLA 6/8 Bancos de SCU unidades Doador Haploidêntico HLA 5/10

11 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Posições e tipos dos aminoácidos nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

12 LIMITE DA INCOMPATIBILIDADE HLA N TOTAL DE INCOMPATIBILIDADES É FATOR DE RISCO DE MORTALIDADE E DIMINUIÇÃO DA SOBREVIDA NOTCTH (MO, SP) Petersdorf et al. Blood 104:2976, 2004 Lee et al. Blood 110:4576, 2007 (CIBMTR) Loiseau et al. BBMT 13:965, 2007 Woolfrey et al., BBMT 17:885, 2011 Horan J et al. Blood 120:2918, 2012 Spellman et al. Blood 120:259, 2012 Pidala J et al, Blood, 124:2596, 2014 Morishima Y et al. Blood 125:1189, 2015

13 PROBABILIDADE DE SOBREVIDA POR COMPATIBILIDADE HLA PARA DOENÇAS EM ESTÁGIOS INICIAIS (MO e SP) 1,0 0,9 S u r v i v a l 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 8/8 HLA Matched (n=835) 7/8 HLA Matched (n=379) 6/8 HLA Matched (n=241) 50% 39% 28% 0,1 0,0 Log-rank p-value = < Months after transplant Lee et al. Blood 110:4576, 2007 t

14 Adjusted OVERALL SURVIVAL curves stratified for HLA 8/8, 7/8, and 6/8 separately (A, B, C, DRB1) A. Early Disease at Tx B. Intermediate Disease at Tx C. Advanced Disease at Tx 2014 by American Society of Hematology Pidala J et al, Blood, 124: , 2014

15 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Posições dos aminoácidos nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

16 IMPACTO DE INCOMPATIBILIDADE DE UM ÚNICO LOCO HLA NOS TCTH Sobrevida TRM DECH Aguda RR p RR p RR p 8/8 1,00 1,00 1,00 A MM 1,36 <0,0001 1,47 <0,0001 1,57 <0,0001 B MM 1,16 0,20 1,32 0,03 1,63 0,001 C MM 1,19 0,006 1,32 0,0002 1,43 <0,0001 DR MM 1,48 0,0005 1,56 0,0007 1,27 0,16 Lee et al. Blood 110:4576, 2007

17 EFEITOS DE INCOMPATIBILIDADES HLA-DQ Incompatibilidades no loco DQB1 são as de menor risco para efeitos adversos no TCTH Lee et al. Blood 110:4576, 2007 Horan et al. Blood 120:2918, 2012 Pidala et. Blood 124::2596, 2014 (N = 8.003) Incompatibilidade simultânea de DQB1 e DRB1 associada com aumento de DECH e Mortalidade (Estudo ~ Transplantes) Morishima Y et al. Blood v.125 (7):

18 EFEITOS DE INCOMPATIBILIDADES HLA-DP Cerca de 80% dos pares receptor/doador não aparentado HLA 10/10 (-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1) idênticos apresentam 1 ou 2 incompatibilidades DP A*02:01 C*05:01 B*44:02 DRB1*13:01 DQB1*01:02 DPB1*04:01 Hot spot de recombinação Incompatibilidades DPB1 estão associadas com: Maior incidência de DECH aguda Menor recaída da doença pós-transplante Efeito enxerto contra leucemia (GVL) contrabalança efeito deletério de DECH, em sua forma grave, sobre a mortalidade Maior Mortalidade c/ incompatibilidades DPB1 não permissíveis Fleischhauer K et al. Lancet Oncol. 2012; 13(4): Pidala et al. Blood Oct 16;124(16): Morishima Y et al. Blood v.125 (7):

19 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Posições dos aminoácidos nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

20 ESTADO DA COMPATIBILIDADES HLA ENTRE PACIENTE E DOADOR Paciente Doador Compatibilidade Antígeno Compatível Alelo Compatível A1 A*01:01 A1 A*01:01 Incompatibilidade Alélica Antígeno Compatível Alelo Incompatível A1 A*01:01 A1 A*01:02 Incompatibilidade Antigênica Antígeno Incompatível Alelo Incompatível A1 A*01:01 A3 A*03:01

21 INCOMPATIBILIDADE ANTIGÊNICA vs ALÉLICA 1 INCOMPATIBILIDADE ANTIGÊNICA, MAS NÃO ALÉLICA, AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE O RISCO FALHA DE PEGA DO ENXERTO Petersdorf et al. N Engl J Med 345: 1794, 2001 INCOMPATIBILIDADES DE ANTÍGENO AUMENTAM RISCO DE COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE PÓS-TX COMPARADAS ÀS DE ALELOS Flomemberg et al. (NMDP) Blood 104: 1923, 2004 INCOMPATIBILIDADES DE ANTÍGENOS HLA-C AUMENTAM RISCO DE DECH AGUDA E DE MORTALIDADE QUANDO COMPARADAS ÀS INCOMPATIBILDIDADES DE ALELOS Ho et al. Bone Marrow Transplant 37:845, 2006 Lee et al. Blood 110:4576, 2007 (CIBMTR) Woolfrey et al. Biol Blood Marrow Transplant 17:885, 2011 NÃO HOUVE DIFERENÇA DE RISCO DE INCOMPATIBILIDADES DOS LOCOS HLA-A, C, DRB1 COM NENHUM DOS DESFECHOS INVESTIGADOS. EXCETO EM HLA-B ONDE INCOMPATIBILIDADES DE ALELO ASSOCIADAS À MENOR RISCO DE DECH III-IV: RR = 0.56 (95%CI ) P =.0007 Pidala et. Blood 124:2596, 2014 (N = 8.003)

22 INCOMPATIBILIDADE DE ALELO VS. DE ANTÍGENO HLA DIFERENÇAS NOS RESULTADOS DOS ESTUDOS MÉTODOS DE ANÁLISE TAMANHO DA AMOSTRA INSUFICINETE PARA ANÁLISE DE DETERMINADOS SUBGRUPOS COMPOSIÇÃO DAS AMOSTRAS TIPOS DE INCOMPATIBILIDADES E RESPECTIVAS FREQUÊNCIAS INCLUÍDAS EM CADA LOCO Ex: HLA-C*03:03 vs HLA-C*03:04 frequente e permissiva ETNIAS POPULAÇÕES DE REGIÕES GEOGRÁFICAS DISTINTAS

23 RECOMENDAÇÃO PARA SELEÇÃO DE DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE HLA A*01:01 (A1) A*03:01 (A3) vs A*01:01 (A1) vs A*01:02 (A1) Incompatibilidades de Antígenos e Alelos diferem no número de substituições de aminoácidos e em suas localizações nas moléculas HLA

24 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Tipos e Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

25 COMPLEXO TRIMOLECULAR

26 INCOMPATIBILIDADES HLA PERMISSÍVEIS Mutações fora do sítio de reconhecimento do antígeno (SRA) pelo TCR DRB1*14:01:01 DRB1*14:54:01 Base T C Códon 112/Exon 3 TAC CAC Aminoácido Tirosina Histidina Diferença fora do SRA pelo TCR Laudo: DRB1*14:01:01G ou DRB1*14:01P

27 INCOMPATIBILIDADES HLA NÃO PERMISSÍVEIS Não Sinônimas e dentro do SRA A*02:01:01:01 A*02:07:01 Substituição de A (*02:01:01:01) por G (*02:07:01) no códon 99 do Exon 3 que codifica o domínio α 2 TAT (Tirosina) TGT (Cisteína) Diferença de aminoácido dentro do SRA pelo TCR

28 Bone Marrow Allograft Rejection by T Lymphocytes Recognizing a Single Amino Acid Difference in HLA-B44 Fleischhauer K et al. N Engl J Med 323: , 1990

29 Diferença entre B*44:02 e B*44:03 B*44:02 Códon 156 = GAC Ácido aspártico B*44:03 Códon 156 = CTG Leucina

30 INCOMPATIBILIDADE PERMISSÍVEL NO LOCO HLA-C Ausência de CTLps em pares receptor/doador com incompatibilidade C*03:03 (Cw9) vs C*03:04 (Cw10) Alelos diferem no AA da posição 91 que não contata peptídeo e TCR Oudshoorn M et al. Hum Immunol 63 (3): 176, 2002 Análise comparativa entre o efeito desta incompatibilidade C*03:03/*03:04 vs outras dos locos C, A, B e DRB1 sobre a evolução clínica dos transplantes com DVMO. Fernandes-Vina et al. Blood 123(8):1270, 2014 C*03:03 Códon 91 = AGG Arginina C*03:04 Códon 91 = GGG Glicina

31 Identification of a permissible HLA mismatch in hematopoietic stem cell transplantation. OVERALL SURVIVAL Fernandez-Vina et al. Blood 123: , 2014

32 Identification of a permissible HLA mismatch in hematopoietic stem cell transplantation. Grade III-IV agvhd Fernandez-Vina et al. Blood 123: , 2014

33 INCOMPATIBILIDADES HLA CLASSE I NÃO PERMISSÍVEIS Pidala J et al. Blood 122 (22): 3651, 2013 Avaliação de posições de moléculas HLA-A, B, C envolvidas na ligação c/ peptídeo (9, 99, 116, 156) e na ligação ao receptor KIR (77) em Txs (7/8) c/ 1 incompatibilidade em A, B ou C Impacto de incompatibilidade (quaisquer substituições) posição 116 HLA-C aumenta DECH aguda graus III-IV posição 9 HLA-B aumenta DECH crônica Impacto de incompatibilidades específicas substituição de Cisteína p/ Tirosina na pos. 99 HLA-C aumenta mortalidade relacionada ao transplante Ferrara et al. Blood 98:3150, 2001 Kawase et al. Blood 110 (7) p.2235, 2007

34 INCOMPATIBILIDADES DP PERMISSÍVEIS E NÃO PERMISSÍVEIS Alelos DPB1 classificados em grupos TCE (T Cell epitopes) GRUPOS TCE IMUNOGENICIDADE Groups DPB1 1 09:01, 10:01, 17: :01, 14:01, 45: :01, 02:02, 02:03 4 Outros Desenvolvido um algoritmo para incompatibilidades DP com base no padrão de alorreatividade de clones de células T que é preditivo dos resultados dos Txs. Análise de 621 Txs não aparentados mostrou melhor sobrevida aos 2 anos do Tx para os pacientes c/ incompatibilidades DPB1 permissíveis comparado aos não permissíveis (55% vs 39%, P = 0,005). Algoritmo disponível no website: Crocchiolo et al. Blood 114:1437, 2009

35 INCOMPATIBILIDADES DP CLASSIFICADAS CONFORME OS EPÍTOPOS RECONHECIDOS PELOS RECEPTORES DE CÉLULAS T (TCE) Fleischhauer et al mostraram em primeiro estudo e confirmaram num segundo que incompatibilidades DP não permissíveis com base nos grupos TCE: Sobrevida Global Mortalidade Global similar em pts baixo risco e alto risco Mortalidade sem recaída da doença Recaída Zino et al. Blood 103:1417, 2004 Crocchiolo et al. Blood 114:1437, 2009 Pidala J et al. Blood v. 124:2596, 2014 (n = Txs)

36 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

37 EXPRESSÃO DIFERENCIAL DE MOLÉCULAS HLA CODIFICADAS POR GENES DE CLASS II DRA-DRB1 DRA-DRB3/4/5 DQA1-DQB1 DPA1-DPB1 High Expression Locus = HEL Low Expression Locus = LEL Low Expression Locus = LEL Low Expression Locus = LEL

38 LOCOS HLA DE BAIXA EXPRESSÃO = LEL DPA1/DPB1 DQA1/DQB1 DRB3 DRB4 DRB5 Fernandez-Vina et al. Blood 121:4603, 2013 Txs HLA 8/8 Locos de Alta Expressão (HEL) A, B, C e DRB1 idênticos Incompatibilidades nos LEL (1, 2 ou mais) não mostrou associação com efeitos adversos no TCTH Txs HLA 7/8 Incompatibilidade em DRB1 geralmente é acompanhada de múltiplas incompatibilidades nos LEL. Presença de 3 ou mais incompatibilidades LEL comparadas com 0 ou 1: Maior risco de mortalidade relacionada ao transplante Menor sobrevida

39 TRM according to LEL mismatches(gvh vector) in transplants with one mismatch (GvH vector) in either HLA-A,-B,-C,-DRB1 7/8 Scored GvH vector 0 LEL mm (N=177) 1 LEL mm (N=376) 2 LEL mm (N=330) > 2 LEL mm (N=97) P-value at 1 year = Fernandez-Vina et al. Blood 121:4603, 2013

40 DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE EM HLA-DRB1 Tipificar DQA1/DQB1 e DRB3/B4/B5 para investigar se existem incompatibilidades adicionais nestes locos de baixa expressão

41 NÍVEL DE EXPRESSÃO DIFERENCIAL DAS MOLÉCULAS HLA-C Alelos do loco HLA-C apresentam posições polimórficas na região 3 UTR Estas posições estão em sítios de ligação de microrna que fazem controle pós-transcrição e conferem aos alótipos HLA-C expressão diferencial Apps R et al. Science 2013, 340(6128):87-91 Kulkarni S et al. Nature Apr 28;472(7344):495-8.

42 The level of expression of the patient s mismatched HLA-C allotype associates with transplant outcome GVHD III-IV Nonrelapse Mortality ( (A) ORs of grades III IV acute GVHD and (B) HRs of nonrelapse mortality for each mismatched HLA-C allotype in the patient is shown relative to C*07. The expression of the patient s mismatched allotype was defined by its MFI as determined previously. 22 The size of each circle is proportional to the number of patients with the indicated allotype. The leastsquares line shown is weighted by the number of observations at each expression level. Effie W. Petersdorf et al. Blood 2014;124:

43 Níveis de Expressão dos alelos HLA-C Níveis de Expressão mais elevados dos alelos HLA-C incompatíveis dos pacientes estão associados com aumento dos riscos de DECH a III-IV e Mortalidade sem recaída e mortalidade. Níveis de Expressão mais elevados entre as incompatibilidades HLA-C com diferenças nos resíduos 116 ou 77 e 80 estão associados com mortalidade sem recaída. Vista superior da fenda Tanto a localização das diferenças de aa quanto nível de expressão parecem determinar a imunogenicidade das incompatibilidades HLA-C Petersdorf EW et al. Blood (2014) v.124 (n. 26) p

44 Demonstration of interaction between expression level of patients nonshared HLA-C and residue 116 and residue 77/80 match status for nonrelapse mortality. Patients low-expression mismatched allotypes were HLA-C*07 and C*03; high-expression mismatched allotypes were HLA-C*01 and C*14. Each 95% CI is denoted by black bars. Numbers in parentheses indicate the patients who died of nonrelapse causes of the total number of patients in each of the 4 groups as defined by residue 116 match status (A), residue 77/80 match status (B), and level of expression of the patients mismatched HLA-C. Effie W. Petersdorf et al. Blood 2014;124:

45 DPB1 Genomic Structure: DPB1 Single-Nucleotide Polymorphism Haplotypes Associated with HLA-DP Expression Fleischhauer K. N Engl J Med 2015;373:

46 High HLA-DP Expression and Probability of Grade II, III, or IV Acute Graft-versus-Host Disease Petersdorf EW et al. N Engl J Med 2015;373:

47 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

48 VETOR DA INCOMPATIBILIDADE HLA Bidirecional - DECH e Rejeição Paciente B*08:01 (B8) *15:01 (B62) Heterozigoto Doador B*08:01 (B8) *15:03 (B72) Heterozigoto Unidirecional - Rejeição Paciente B*08:01 (B8) *08:01 (B8) Homozigoto Doador B*08:01 (B8) *15:03 (B72) Heterozigoto Unidirecional - DECH Paciente B*08:01 (B8) *15:01 (B62) Heterozigoto Doador B*08:01 (B8) *08:01 (B8) Homozigoto

49 VETOR DA INCOMPATIBILIDADE HLA TEM SIGNIFICADO CLÍNICO? HLA 8/8 (A, B, C e DRB1 idênticos) vs HLA7/8 (1 incompatibilidade) HLA 7/8 Bidirecional DECH e Rejeição HLA 7/8 Unidirecional DECH Maior risco de DECH HLA 7/8 Unidirecional Rejeição Menor risco de DECH Anasetti C, Hansen JA. Transfus Sci 15:221-30, 1994 Hurley CK et al. Blood 121:4800-6, 2013 (CIBMTR)

50 FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA Número total de incompatibilidades HLA Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do receptor/doador Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA

51 DOADOR DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS HLA INCOMPATÍVEL Sempre que houver incompatibilidade(s) HLA entre receptor e doador pesquisar anticorpos anti-hla no soro do receptor: Caracterizar o perfil de anticorpos anti-hla Identificar se há ou não presença de anticorpos específicos para moléculas HLA incompatíveis do doador (DSA) DSA = Donor Specific Antibody

52 ANTICORPOS ANTI-HLA NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Anticorpos anti-hla pré-formados específicos para moléculas HLA expressas pelo doador (DSA) constituem fator de risco de Falha de Pega/Rejeição Anasetti et al. N Engl J Med 320:197, 1989 Barge et al. Blood 74:1477, 1989 Ottinger et al. Transplantation 73:1280, 2002 Taylor et al. Blood 109:1307, 2007 Ciurea et al. Transplantation 88:1019, 2009 Spellman et al. Blood 115:2704, 2010 Ciurea et al. Blood 118:5957, 2011 Fernandez-Vina. Blood 118:6482, 2011 Yoshihara et al. Bone Marrow Transplant 47:50, 2012 Gladstone e tal. Biol Blood Marrow Transplant 19:647, 2013 Fasano et al. British J Hematol 166:425, 2014 Chang et al. J Hematol Oncology 8:84, 2015 Ciurea et al. Biol Blood Marrow Transplant 21:1392, 2015

53 Testes de Histocompatibilidade nos Transplantes Alogênicos com incompatibilidade HLA Tipificação HLA de alta resolução do receptor e doador -A, -B, -C, -DRB1, -DRB3/DRB4/DRB5, -DQB1/DQA1, -DPB1/DPA1 Caracterização de anticorpos anti-hla do receptor utilizando um ou mais dos seguintes métodos Ensaios de fase sólida Triagem de Acs: + ou - Antígenos HLA isolados/plataforma Luminex Padrão Ouro Painéis de fenótipos de antígenos HLA Prova cruzada de linfócitos: Citometria Fluxo e/ou CDC Prova Cruzada Virtual se não houver linfócitos do doador

54 Univariate Logistic Regression Model for Graft Failure in MUDT Ciurea et al. Variable Parameter Estimate Parameter Standard Error Univariate P-value Odds Ratio Male (vs. female) Black (vs. white) Others (vs. white) AHA= yes (vs. no) DSA = yes (vs. no) HEL HvG = 8 (vs. 7) LEL HvG = 6 (vs. <6) CD34 cell numbers infused CMV mismatch = yes (vs. no) Sex mismatch = yes (vs. no) ABO mismatch = yes (vs. no) AHA: anti HLA antibodies; DSA: donor-specific; HEL: high expression loci; LEL: low expression loci; HvG: host versus graft direction; DSA (p=0.0001) and ABO mm (p=0.04) remained significantly associated with GF

55 ANTICORPOS ANTI-HLA EM TRANSPLANTES COM DOADOR NÃO APARENTADO E FALHA DE PEGA DO ENXERTO Falha primária do Enxerto Controles DSA 9/37 (24%) 1/78 (1%) Class I +/- Anti- DP 5 1 Anti-DP alone 4 0 RR = 24.8 Spellman et al. Blood Apr 1;115(13):2704-8

56 Influence of Treatment on C1q+ DSA Patiens and Graft Outcome Patients Initial C1q Treatment received C1q at transplant Graft outcome Pt #1 Pos N/A Pos Graft failure* Pt #2 Pos N/A Pos Graft failure Pt #3 Pos PE/R/IvIg Pos Graft failure Pt #4 Pos PE/R/IvIg Pos Graft failure Pt #5 Pos PE/R/IvIg Pos Graft failure Pt #6 Pos PE/R/IvIg Neg Engrafted Pt #7 Pos PE/R/IvIg Neg Engrafted Pt #8 Pos PE/R/IvIg + BC Neg Engrafted Pt #9 Pos PE/R/IvIg + BC Neg Engrafted

57 CONCLUSÕES

58 CONCLUSÕES I COMPATIBILIDADE ALÉLICA DOS LOCOS DE ALTA EXPRESSÃO HLA-A, B, C e DRB1 OTIMIZA O RESULTADO DOS TRANSPLANTES DIMINUI RISCO DE DECH E DE REJEIÇÃO DO ENXERTO AUMENTA SOBREVIDA EFEITO ADITIVO DE MÚLTIPLAS INCOMPATIBILIDADES AUMENTA COMPLICAÇÕES PÓS-TRANSPLANTE HLA 7/8 SELECIONAR DOADOR COM MENOS DE 3 INCOMPATIBILIDADES NOS LOCOS DE BAIXA EXPRESSÃO (DRB3/DRB4/DRB5, DQB1 e DPB1 SELECIONAR DOADOR COM NENHUMA INCOMPATIBILIDADE NO VETOR DA DECH: PACIENTE HOMOZIGOTO NO LOCO HLA COM INCOMPATIBILIDADE AUMENTA SOBREVIDA GLOBAL E SOVREVIDA SEM RECAÍDA DIMINUI MORTALIDADE RELACIONADA AO TRANSPLANTE

59 CONCLUSÕES II HIERARQUIA DOS LOCOS (HLA-A, B, C, DRB1) QUANTO AO EFEITO DAS INCOMPATIBILIDADES AINDA NÃO ESTÁ BEM ESTABELECIDA. TIPO DE INCOMPATIBILIDADE DEVE SER LEVADO MAIS EM CONSIDERAÇÃO Incompatibilidade em HLA-B: Investigar incompatibilidade adicional* em HLA-C HLA-DRB1: Investigar incompatibilidade adicional* em DQB1 e/ou DRB3/4/5 *Desequilíbrio de ligação entre variantes alélicas destes genes pode revelar incompatibilidades adicionais

60 Mapa da região HLA (6p21.31)

61 CONCLUSÕES III SELECIONAR INCOMPATIBILIDADES PERMISSÍVEIS Analisar localização dos aminoácidos incompatíveis na estrutura das moléculas HLA do receptor/doador. Verificar se estão dentro ou fora do sítio de reconhecimento do antígeno (SRA) pelo TCR Se estiverem dentro do SRA buscar informações sobre o impacto da(s) susbtituição(ões) na imunogenicidade das molécula HLA envolvida Verificar o nível de expressão do alelo incompatível do receptor

62 CONCLUSÕES IV INCOMPATIBILIDADE DQ É A MAIS TOLERADA EFEITO ADITIVO NA PRESENÇA DE INCOMPATIBILIDADES DE OUTROS LOCOS. EVITAR INCOMPATIBILIDADE SIMULTANEA DE DRB1 + DQB1 DEVIDO AO AUMENTO DO RISCO DE MORTALIDADE SEM DOADOR DPB1 COMPATÍVEL SELECIONAR INCOMPATIBILIDADE PERMISSÍVEL PARA REDUZIR RISCO DE MORTALIDADE. FATORES QUE CONTRIBUEM P/ IMUNOGENICIDADE DAS MOLÉCULAS DP: INCOMPATIBILIDADE DE EPÍTOPOS RECONHECIDOS PELO TCR NÍVEL ALTO DE EXPRESSÃO DO ALELO INCOMPATÍVEL

63 CONCLUSÕES V Não existem informações para a maioria das combinações de alelos incompatíveis entre receptor e doador. Impacto de algumas substituições de aminoácidos em posições críticas das moléculas HLA no TCTH foram identificadas, e podem ser utilizadas quando o paciente encontrar dois ou mais doadores. Ex: C*03:03 vs C*03:04

64 CONCLUSÕES VI Embora os estudos não mostrem grande diferença do impacto entre incompatibilidades de antígenos nos desfechos dos TCTH, selecionar doador com incompatibilidade de alelo principalmente em HLA-C: Risco reduzido de rejeição humoral Alelos do mesmo grupo sorológico tem grande homologia em suas conformações e podem compartilhar epítopos reconhecidos pelo TCR. Quanto menor o número de epítopos incompatíveis menor a imunogenicidade

65 CONCLUSÕES VII DEVE SER EVITADO DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE QUANDO O PACIENTE APRESENTAR ANTICORPOS CONTRA ALOANTÍGENOS HLA EXPRESSOS PELO DOADOR (DSA = DONOR SPECIFIC ANTIBODIES) QUANDO O PACIENTE APRESENTAR ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENOS HLA DE LOCOS NÃO TIPADOS (HLA-C, DQB1 ou DPB1) PROSSEGUIR COM A TIPAGEM DOS MESMOS NO DOADOR E SE POSSÍVEL TAMBÉM NO PACIENTE A FIM DE EVITAR O USO DE DOADOR CONTRA O QUAL O PACIENTE TENHA DSA

66 CONCLUSÕES VIII Fatores que levam à permissividade ou imunogenicidade de uma incompatibilidade HLA podem ser aplicados também na seleção de doadores para outros tipos de transplantes: Sangue de Cordão Umbilical Haploidênticos Embora a magnitude do impacto destas incompatibilidades possa variar nos diferentes tipos de transplantes

67 CONCLUSÕES IX Depleção seletiva de células T alorreativas in vivo usando altas doses de ciclofosfamida nos primeiros dias pós-tx permitiu cruzar a barreira HLA nos TRANSPLANTES ALOGÊNICOS HAPLOIDÊNTICOS Importante: Assegurar que o receptor e doador compartilham de fato um haplótipo do MHC. Tipificação HLA do paciente, da mãe, do pai e dos irmãos é imprescindível para a designação segura dos haplótipos HLA segregados na família. Investigar se existem anticorpos anti-hla específicos para moléculas incompatíveis do doador (DSA) no soro do receptor Em caso positivo substituir o doador se possível, e se não planejar a dessensibilização do receptor

68 OBRIGADA!