PROURGEN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

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1 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROURGEN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA Diretor científico Antonio Carlos Lopes Diretores acadêmicos Hélio Penna Guimarães Renato Delascio Lopes Artmed/Panamericana Editora Ltda. PROURGEN PORTO ALEGRE CICLO 1 MÓDULO

2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contraindicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste Programa de Atualização em Medicina de Urgência, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Medicina de Urgência receberão certificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica e pelo Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). Sociedade Brasileira de Clínica Médica Rua Botucatu, 572. Conjunto São Paulo, SP Tel (11) Fax (11) sbcm@sbcm.org.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA (PROURGEN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br

3 109 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO PROURGEN SEMCAD ANA PAULA RESQUE MARCELO SENNA Ana Paula Resque Médica assistente da disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Médica do CTI adulto do Hospital Israelita Albert Einstein Marcelo Senna Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Serviço de Residência Médica em Neurocirurgia do Hospital Santa Casa de Limeira. Médico assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Centro Médico de Campinas INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares que incluem a doença coronariana, o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença vascular periférica constituem a principal causa de morte no Brasil e no mundo. Elas são responsáveis por aproximadamente 17 milhões de mortes/ano em todo o mundo. 1 No Brasil, segundo dados do DATASUS, em 2004, o grupo de doenças cardiovasculares representou 28% do total de óbitos, demonstrando ser a principal causa de morte no país. Nesse contexto, o acidente vascular cerebral lidera as causas de morte e seqüela neurológica. 2 Nos EUA, a incidência anual de novos casos ou recorrência de AVC é de aproximadamente , sendo que destes, são casos novos. Em 2003, a prevalência do AVC-I foi de 5,5 milhões em todo os EUA. 3 Apesar de observar-se uma redução da mortalidade relacionada ao AVC ao longo dos anos, provavelmente devido a um melhor controle dos fatores de risco e dentre eles a hipertensão arterial sistêmica, observa-se um aumento preocupante na incidência do AVC em todo o mundo. Paradoxalmente, o aumento da expectativa de vida e conseqüentemente a maior exposição aos fatores de risco, além das mudanças no estilo de vida que acompanharam a industrialização e a urbanização podem estar relacionados a essa maior incidência. 1 LEMBRAR Apesar das causas das doenças cardiovasculares serem comuns no mundo todo, os níveis de estratégias de prevenção diferem na maioria dos países por razões culturais, sociais e econômicas.

4 110 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Os grandes avanços na prevenção das doenças cardiovasculares resultaram da identificação e da mensuração de fatores preditores do seu desenvolvimento, denominados fatores de risco, conforme o Quadro 1. Fatores independentes Tabagismo HAS Níveis elevados de LDL-c Níveis reduzidos de HDL-c DM Idade avançada (maior de 65 anos) Quadro 1 FATORES DE RISCO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES Fatores predisponentes Obesidade Obesidade abdominal Sedentarismo História familiar Características étnicas Fatores psicossociais Fatores condicionais Hipertrigliceridemia Pequenas partículas de LDL Níveis plasmáticos elevados de homocisteína Níveis elevados de Lpa Fatores protrombóticos (fibrinogênio) Marcadores inflamatórios (proteína c) Os fatores de risco predisponentes são aqueles que pioram os fatores de risco maiores, e os condicionais são os que se associam a um aumento na incidência das doenças cardiovasculares. 4 OBJETIVOS Após a leitura, espera-se que o aluno possa: ter uma visão geral sobre a avaliação e o tratamento na fase aguda de pacientes adultos vítimas de um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). Estudantes, médicos residentes, médicos não-especialistas e demais profissionais da saúde envolvidos no atendimento desse tipo de paciente obterão informações sobre o diagnóstico e o tratamento desses pacientes nas primeiras 48 horas após o evento isquêmico.

5 ESQUEMA CONCEITUAL Fatores de risco no AVCI Classificação do AVCI Classificação de TOAST Diagnóstico diferencial do AVC e quadro clínico AIT versus AVCI Avaliação inicial do paciente com AVCI Exames diagnósticos na fase aguda do AVCI Medidas gerais e tratamento das complicações agudas no AVCI Trombólise endovenosa Trombólise intra-arterial Anticoagulantes e antiagregantes Neuroproteção Prevenção secundária Conclusão Caso clínico Trombótico Doença dos grandes vasos Doença dos pequenos vasos (lacunar ou infarto de pequenas artérias) Embólico Hipoperfusão sistêmica Anamnese Exame físico Exame neurológico e aplicação de escalas específicas Neuroimagem TC de crânio sem contraste RNM de crânio USG de carótidas Doppler transcraniano Vias aéreas e suporte ventilatório Temperatura Monitoração cardíaca Hipertensão arterial Glicemia 111 PROURGEN SEMCAD

6 112 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO 1. O que pode estar relacionado à maior incidência do AVC no mundo todo? Correlacione as colunas com informações sobre os fatores de risco das doenças cardiovasculares: ( A ) Fatores independentes ( B ) Fatores predisponentes ( C ) Fatores condicionais ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Hipertrigliceridemia ( ) HAS ( ) Idade avançada (maior de 65 anos) ( ) Níveis plasmáticos elevados de homocisteína ( ) Sedentarismo ( ) Características étnicas ( ) Sedentarismo ( ) Características étnicas ( ) Fatores protrombóticos (fibrinogênio) ( ) Fatores psicossociais Respostas no final do capítulo 3. Em relação às doenças cardiovasculares, o que são os fatores de risco predisponentes e condicionais?... FATORES DE RISCO NO AVCI A hipertensão arterial sistêmica é o principal e mais importante fator de risco para o AVCI, incluindo a hipertensão sistólica isolada. Estudos epidemiológicos demonstraram que esse risco aumenta gradualmente com níveis pressóricos acima de 110/75mmHg. 5-7 Entre as várias causas cardíacas relacionadas com o aumento do risco de AVCI, a fibrilação atrial (FA) é a mais importante, e esse risco também aumenta com a idade. Entre os fatores preditivos do AVCI nos pacientes com FA, estão: o ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVC prévios; a hipertensão arterial;

7 a disfunção do ventrículo esquerdo; o diabete melito; a idade maior de 75 anos. LEMBRAR Outras doenças cardíacas que podem contribuir para o risco de AVCI são as doenças valvares, o infarto do miocárdio recente, a miocardiopatia dilatada e a endocardite bacteriana PROURGEN SEMCAD Dentre as causas hematológicas estão: a anemia falciforme, a policitemia vera, a trombocitopenia induzida por heparina, a deficiência de proteína C ou S adquirida ou congênita, a deficiência de antitrombina III, a síndrome do anticorpo anifosfolípide, a hiper-homocisteinemia, a mutação no gene da protrombina, a presença do fator de Leiden, a trombocitose essencial, e outras. São incomuns e devem ser consideradas nos pacientes abaixo de 45 anos com história de coagulopatias ou AVCI de origem indeterminada. 12 O uso de anticoncepcionais orais em mulheres que apresentam eventos trombóticos ou são tabagistas está relacionado a um aumento na incidência de AVCI nesta população. 13 CLASSIFICAÇÃO DO AVCI De um modo geral, há três subtipos de AVCI: trombótico, embólico e hipoperfusão sistêmica TROMBÓTICO São aqueles no qual o processo fisiopatológico se inicia com a formação de um trombo intra-arterial, que vai posteriormente obstruir a circulação, causando a lesão isquêmica, ou vai liberar um fragmento (êmbolo) que obstruirá uma artéria distal (embolia artério-arterial). O AVCI trombótico pode ser dividido em doença dos grandes vasos e doença dos pequenos vasos. Essa diferenciação é importante, uma vez que as causas, tratamento e prognóstico, diferem nessas 2 condições. Doença dos grandes vasos Inclui tanto o sistema extracraniano (carótidas internas, comum e vertebrais) quanto o sistema arterial intracraniano (polígono de Willis e artérias proximais). As principais patologias relacionadas ao AVCI no território das grandes artérias extracranianas são a aterosclerose, a dissecção arterial, a arterite de Takayasu, a arterite de células gigantes e a displasia fibromuscular. No território intracraniano, estão relacionadas a aterosclerose, a dissecção arterial, as vasculites, vasculopatia não-inflamatória, a doença de Moyamoya e a vasoconstrição. A aterosclerose é a causa mais comum em ambos os territórios.

8 114 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO A identificação específica do local da lesão é importante para o tratamento, uma vez que a terapêutica local (cirurgia, angioplastia e trombólise intra-arterial) pode ser efetiva. Doença dos pequenos vasos (lacunar ou infarto de pequenas artérias) Essa doença acomete o território intracerebral, especificamente as artérias penetrantes que saem tanto da circulação anterior quanto da posterior. Essas artérias trombosam por lipo-hialinólise, por degeneração fibrinóide e pela lesão ateromatosa local. A causa mais comum da obstrução de artérias e arteríolas que nutrem estruturas profundas cerebrais (gânglios da base, cápsula interna, tálamo e ponte) é a lipo-hialinólise, que está freqüentemente relacionada à hipertensão arterial, mas que também pode estar relacionada ao envelhecimento. LEMBRAR A oclusão das artérias penetrantes causa sintomas que se estendem por um curto período de horas a poucos dias. A obstrução das grandes artérias relaciona-se à evolução mais prolongada dos sintomas. EMBÓLICO Está dividido em quatro categorias: fonte cardíaca conhecida; fonte possivelmente cardíaca ou aórtica, baseada nos achados ecocardiográficos; embolia artério-arterial; fonte indeterminada. Os sintomas dependerão da região acometida, mas são geralmente abruptos ou máximos na sua instalação. Ao contrário do AVCI trombótico, múltiplos sítios em diferentes territórios podem ser afetados quando a fonte for de origem cardíaca ou aórtica. As principais condições clínicas associadas ao AVCI embólico de fonte cardíaca são: FA e FA paroxística; doença reumática aórtica ou mitral; próteses valvares biológicas e mecânicas; flutter atrial; infarto do miocárdio recente; infarto do miocárdio antigo com fração de ejeção < 28%; ICC fração de ejeção < 30%; miocardiopatia dilatada; endocardite bacteriana; mixoma atrial; angioplastia de coronária prévia.

9 HIPOPERFUSÃO SISTÊMICA A redução global da perfusão cerebral pode estar relacionada à falência de bomba cardíaca pós-parada, arritmia, infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou sangramento. A hipoxemia secundária reduz ainda mais o aporte sangüíneo encefálico. Os sintomas são geralmente globais e não-focais, ao contrário das duas outras etiologias do AVCI. Os sinais neurológicos são geralmente bilaterais, porém podem ser assimétricos na presença de doença vascular oclusiva prévia. É mais comum nas áreas supridas pelas grandes artérias, que são mais vulneráveis à hipoperfusão isquêmica. 115 PROURGEN SEMCAD 4. Qual é o é o principal e mais importante fator de risco para o AVCI? Qual das seguintes arritmias está mais relacionada ao AVCI? A) Bradicardia sinusal. B) Ritmo juncional. C) Fibrilação atrial. D) Fibrilação ventricular. 6. Integram os fatores preditivos do AVCI nos pacientes com FA, EXCETO: A) ataque isquêmico transitório ou AVC prévios. B) disfunção do ventrículo esquerdo. C) diabete melito. D) idade menor de 75 anos. Respostas no final do capítulo 7. Complete o quadro sobre a classificação do AVCI: Trombótico Tipo Características Embólico Hipoperfusão sistêmica

10 116 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO 8. Leia as afirmações sobre o AVCI trombótico e assinale a alternativa correta: I - Pode ser dividido em doença dos grandes vasos e doença dos pequenos vasos. Essa diferenciação é importante, uma vez que as causas, o tratamento e o prognóstico diferem nessas duas condições. II - Inclui tanto o sistema extracraniano (carótidas internas, comum e vertebrais) quanto o sistema arterial intracraniano (polígono de Willis e artérias proximais). III - A doença dos pequenos vasos acomete o território intracerebral, especificamente as artérias penetrantes que saem tanto da circulação anterior quanto da posterior. A) I e II estão corretas e III está incorreta. B) I e II estão incorretas e III está correta. C) Todas estão incorretas. D) Todas estão corretas. Resposta no final do capítulo 9. Quais as principais patologias relacionadas ao AVCI nos territórios das grandes artérias extracranianas e intracranianas? Assinale a alternativa INCORRETA sobre o AVCI embólico: A) está dividido em 4 categorias. B) os sintomas dependerão da região acometida, mas são geralmente abruptos ou máximos na sua instalação. C) igual ao AVCI trombótico, múltiplos sítios em diferentes territórios podem ser afetados quando a fonte for de origem cardíaca ou aórtica. D) entre as principais condições clínicas associadas ao AVCI embólico de fonte cardíaca estão: FA e FA paroxística, doença reumática aórtica ou mitral e próteses valvares biológicas e mecânicas. Resposta no final do capítulo

11 CLASSIFICAÇÃO DE TOAST A classificação de TOAST para o AVCI é amplamente utilizada e apresenta uma boa correlação entre a equipe multiprofissional. Ela classifica o AVCI de acordo com o principal mecanismo fisiopatológico envolvido na lesão isquêmica, diagnosticado por meio do quadro clínico, da imagem neurológica, dos testes cardíacos e laboratoriais PROURGEN SEMCAD Os cinco subtipos de AVCI, segundo a escala de TOAST, são: aterosclerose de grandes artérias; cardioembolismo; oclusão de pequenos vasos; AVCI de outras etiologias; AVCI de etiologia indeterminada. A escala de TOAST foi desenvolvida na década de 1990, e desde então progressos nos métodos diagnósticos das causas do AVCI permitiram a identificação mais freqüente das causas potencialmente vasculares e cardíacas do AVCI. Isso possibilitou uma modificação na classificação de TOAST, chamada de SSS-TOAST, que divide cada uma das cinco categorias em três subtipos: evidente, provável ou possível, baseados no peso de cada evidência diagnóstica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO AVC E QUADRO CLÍNICO O quadro clínico observado na fase aguda do AVC pode ser semelhante a outras condições neurológicas. Dessa forma, é importante considerar que alguns sinais e sintomas, como, por exemplo: rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas, síncope, paralisia de nervos periféricos podem ser confundidos com o AVCI. Entretanto, o diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente possível, para não retardar a instituição da terapêutica. 19 Os sinais e sintomas presentes no AVCI dependem do território arterial acometido, da extensão da área isquêmica e do mecanismo causador da lesão. A cefaléia está presente em até 25% dos casos. As crises convulsivas são mais comuns nos casos em que o mecanismo causador é a embolia cardiogênica e também são mais freqüentes no AVCH. Quando a lesão isquêmica acomete o território carotídeo (circulação anterior), os sinais e sintomas mais comuns são os déficits motores (proporcionados ou não), o déficit sensitivo, os distúrbios da fala, as apraxias e as agnosias. 19 Quando a oclusão ocorre no território vértebro-basilar, os sinais e sintomas mais comuns são o déficit motor (às vezes bilateral na oclusão da artéria basilar), o déficit sensitivo, a hemianopsia homônima, as alterações na coordenação motora e nos pares cranianos. 19

12 118 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO O diagnóstico diferencial entre o AVCI e o AVCH é outra etapa fundamental para definir o tratamento na fase aguda, devendo ser realizado o mais rápido possível por meio da tomografia computadorizada de crânio. A escala do Stroke Data Bank para a diferenciação entre o AVCI e o AVCH (Quadro 2) é útil tanto para a seleção dos pacientes quanto na orientação da conduta pré-hospitalar e nos serviços não-especializados no atendimento desse tipo de paciente. 20 Quadro 2 ESCALA PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE AVCI E AVCH STROKE DATA BANK Paciente > 55 anos Sexo masculino Paciente com história: AVC ou AIT prévios Angina Diabetes No início do quadro: Déficit focal Cefaléia Vômito PA > 200/120mmHg Paciente não está alerta Déficit presente ao acordar Uma ou mais das questões anteriores com resposta desconhecida Não Sim ,5 +2,5-2 -1,5-1, Desconhecido D D D D D D D D Total Total: > 2 até + 10 = AVCI / - 10 até 2 = AVCH AIT VERSUS AVCI O ataque isquêmico transitório (AIT) caracteriza-se por um déficit neurológico focal, encefálico ou retiniano súbito e reversível, secundário a uma doença vascular isquêmica, com duração menor que 1 hora e sem evidência de lesão isquêmica nos exames de imagem. Portanto, são espectros da mesma doença vascular isquêmica. A aplicação deste conceito tem grande impacto na prática clínica pela possibilidade do uso de trombolítico no AVCI agudo e pelo fato de os resultados deste tratamento estarem diretamente relacionados com a precocidade da administração. Assim, o AIT deve ser considerado uma emergência médica que exige internação hospitalar, visando à investigação básica, que permite identificar a etiologia e orientar o tratamento, evitando, assim, o risco de AVCI. 20

13 11. Complete o quadro sobre a classificação de TOAST. Definição Função Subtipos 119 PROURGEN SEMCAD 12. O quadro clínico observado na fase aguda do AVC pode ser semelhante a outras condições neurológicas. Dessa forma, é importante considerar alguns sinais e sintomas. Quais são eles? Leia as afirmações sobre o diagnóstico diferencial do AVC e quadro clínico e responda. I Quando a oclusão ocorre no território vértebro-basilar, os sinais e sintomas mais raros são o déficit motor (às vezes, bilateral na oclusão da artéria basilar), o déficit sensitivo, a hemianopsia homônima, as alterações na coordenação motora e nos pares cranianos. II O diagnóstico diferencial entre o AVCI e o AVCH é outra etapa fundamental para definir o tratamento na fase aguda, podendo ser realizado sem pressa por meio da tomografia computadorizada de crânio. III A escala do Stroke Data Bank para a diferenciação entre o AVCI e o AVCH é útil tanto para a seleção dos pacientes quanto na orientação da conduta pré-hospitalar e nos serviços não-especializados no atendimento desse tipo de paciente. A) I e II estão corretas e III está incorreta. B) I e II estão incorretas e III está correta. C) Todas estão incorretas. D) Todas estão corretas. 14. No ataque isquêmico transitório (AIT), é INCORRETO afirmar que: A) caracteriza-se por déficit focal transitório com menos de 1 hora de duração. B) não apresenta evidência de lesão isquêmica nos exames de imagem. C) paciente deve ser sempre internado para investigação. D) deve ser sempre tratado como provável lesão definitiva com uso de trombolítico. Respostas no final do capítulo

14 120 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM AVCI Considerando a janela terapêutica estreita para o tratamento do AVCI agudo, a avaliação inicial e o diagnóstico são primordiais. Os hospitais especializados no tratamento desses pacientes devem criar fluxogramas que facilitem e agilizem a identificação e a avaliação dos potenciais pacientes. Esse fluxograma deve contemplar a avaliação médica e de um especialista, além dos métodos diagnósticos, incluindo a neuroimagem. Todos os pacientes com suspeita de AVCI agudo, independentemente da severidade dos sinais e sintomas, devem ser tratados com a mesma prioridade do infarto do miocárdio e do trauma grave. 21 A avaliação inicial objetiva fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias neurológicas, identificar condições que requeiram intervenção imediata e determinar as possíveis causas do AVCI. ANAMNESE O principal objetivo da história clínica é determinar o tempo de início dos sintomas. Para os pacientes que não souberem precisar este tempo ou que despertaram com os sintomas, o tempo corresponderá ao momento em que o paciente se apresentava desperto ou assintomático. É importante questionar sobre os fatores de risco e a presença de doenças cardíacas em todos os pacientes, assim como uso de drogas, enxaqueca, crises convulsivas, infecções, trauma e gravidez. EXAME FÍSICO Inicia-se pela estabilização do ABC e deve incluir a monitoração da oximetria de pulso e a mensuração da temperatura periférica. Segue-se de uma propedêutica sucinta da cabeça e do pescoço, do coração, dos pulmões, do abdome e da pele, para detecção da possível etiologia e da presença de co-morbidades. EXAME NEUROLÓGICO E APLICAÇÃO DE ESCALAS ESPECÍFICAS O exame físico neurológico deve ser sucinto, mas objetivo. Ele deve ser otimizado com a aplicação de escalas específicas, e, dentre elas, a escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (Quadro 3) é a mais utilizada e a de mais fácil aplicabilidade entre os não-especialistas.

15 Item avaliado 1 A 1 B 1 C Título Nível de consciência Quadro 3 ESCALA DO NIHSS Perguntas sobre orientação (mês/idade) Respostas aos comandos Olhar Campo visual Movimentos faciais Função motora a. braço esquerdo b. braço direito Função motora a. perna esquerda b. perna direita Ataxia de membros Sensibilidade Linguagem Articulação da fala Ausência e desatenção Resposta e escore 0- Alerta 1- Sonolência 2- Estupor 3- Coma/sem resposta 0- Respostas corretas 1- Uma resposta correta 2- Nenhuma resposta correta 0- Obedece a ambas corretamente 1- Obedece a uma corretamente 2- Não obedece a comandos 0- Movimentos horizontais normais 1- Paralisia parcial do olhar 2- Paralisia completa do olhar 0- Sem alterações 1- Hemianopsia parcial 2- Hemianopsia completa 3- Hemianopsia bilateral 0- Normal 1- Fraqueza facial leve 2- Fraqueza facial parcial 3- Paralisia unilateral completa 0- Sem desvio/sustenta por 10 segundos 1- Desvia antes de 5 segundos 2- Cai em 10 segundos 3- Sem esforço contra a gravidade 4- Sem movimento 9- Não-testado 0- Sem desvio/ Sustenta por 10 segundos 1- Desvia antes de 5 segundos 2- Cai em 10 segundos 3- Sem esforço contra a gravidade 4- Sem movimento 9- Não-testado 0- Sem ataxia 1- Ataxia em um membro 2- Ataxia nos dois membros 0- Sem perda sensorial 1- Perda sensorial leve 2- Perda sensorial severa 0- Normal 1- Afasia leve 2- Afasia severa 3- Mudez ou afasia global 0- Normal 1- Disartria 2- Disartria severa 0- Ausente 1- Abandono parcial 2- Abandono completo 121 PROURGEN SEMCAD

16 122 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO 15. Em relação à avaliação inicial do paciente com AVCI, qual o principal objetivo da história clínica? Como deve ser o procedimento para pacientes que não souberem precisar esse tempo ou que despertaram com os sintomas? Quais as etapas do exame físico na avaliação inicial do paciente com AVCI? Quais parâmetros são levados em consideração pela escala do NIHSS? A) Fala, abertura ocular, equilíbrio, função motora e sensibilidade. B) Nível de consciência, olhar, campo visual, função motora, sensibilidade. C) Movimentos faciais, fala, equilíbrio, função motora, ataxia. D) Nível de consciência, fala, equilíbrio, sensibilidade, ataxia. Resposta no final do capítulo EXAMES DIAGNÓSTICOS NA FASE AGUDA DO AVCI O Quadro 4 apresenta os exames diagnósticos na fase aguda do AVCI. Quadro 4 EXAMES DIAGNÓSTICOS NA FASE AGUDA DO AVCI Todos os pacientes TC de crânio sem contraste ou RNM Glicemia Eletrólitos e função renal ECG Marcadores cardíacos Coagulograma, incluindo a contagem de plaqueta RNI TTPa Pacientes selecionados Função hepática Perfil toxicológico e álcool Teste de gravidez Gasometria arterial Raio X de tórax Punção lombar EEG SaO 2

17 No diagnóstico ou suspeita de trombofilia, deve-se solicitar a dosagem de proteína C e S, antitrombina III, anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico; avaliar a presença de resistência à proteína C ativada, do fator V de Leiden e da mutação do gene da protrombina. Entretanto, esses exames não devem ser solicitados na fase aguda do AVCI e nem durante o uso de anticoagulantes. Os demais exames laboratoriais como a pesquisa de hormônios tireoidianos e as avaliações imunológicas e sorológicas estão indicados apenas na suspeita de situações clínicas específicas. 123 PROURGEN SEMCAD NEUROIMAGEM O diagnóstico pela neuroimagem inclui a mensuração da extensão, a localização e a distribuição vascular da área isquêmica, assim como a presença de sangramento. Tais achados influenciam na escolha da terapêutica a curto e a longo prazo. Além do mais, métodos de neuroimagem mais avançados possibilitam a avaliação do prognóstico da lesão isquêmica, do status vascular e do hemometabolismo cerebral. TC de crânio sem contraste É o exame de eleição na suspeita de AVCI. Ele identifica a maioria dos casos de hemorragia intracraniana e ajuda no diagnóstico diferencial de outras causas de lesão neurológica. Apesar de ser o método gold standard, é pouco sensível na detecção de pequenos infartos agudos corticais e subcorticais, principalmente na fossa posterior, o que não melhora com a injeção de contraste. LEMBRAR Entre as vantagens da TC, deve ser valorizada a sua ampla disponibilidade nos serviços de emergência no Brasil. Nos pacientes candidatos à trombólise, o tempo ideal entre a chegada do paciente e o laudo definitivo da TC é de 45 minutos. A TC de crânio deve ser analisada por um examinador treinado em observar sinais discretos de isquemia. Entre esses sinais destacam-se o apagamento dos sulcos corticais e a perda de definição dos núcleos da base ou dos limites da região córtico-sucortical. O sinal da artéria cerebral média hiperdensa representa a presença de trombo ou êmbolo intra-arterial (Figuras 1 e 2).

18 124 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Figura 1 TC demonstrando hipodensidade no território da artéria cerebral média esquerda. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 2 TC demonstrando o sinal da artéria cerebral média hiperdensa (presença de trombo ou êmbolo intra-arterial). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A TC de crânio tem também papel importante no acompanhamento do paciente com AVCI, permitindo identificar e quantificar as eventuais transformações hemorrágicas e o edema RNM de crânio É mais sensível para diagnóstico da lesão isquêmica do que a tomografia e tem sido usada como exame de escolha em alguns centros americanos. É útil para identificar lesões no território vértebro-basilar e é fundamental no diagnóstico das dissecções arteriais. A RNM com o estudo de difusão permite detectar lesões isquêmicas precoces na fase aguda. Além do mais, é possível obter imagens da perfusão cerebral por meio da RNM de perfusão e da angiorressonância (Figuras 3, 4 e 5). Figura 3 RNM demonstrando na ponderação T2 hipersinal território da artéria cerebral média esquerda. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

19 125 PROURGEN SEMCAD Figura 4 Angiografia demonstrando obstrução em território da artéria cerebral média. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 5 Angiorressonância demonstrando a circulação anterior (carotídea). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O uso associado da RNM com o estudo de difusão e perfusão permite selecionar pacientes candidatos à trombólise e também contribuem para localizar a topografia e o tamanho da lesão isquêmica aguda, auxiliando na identificação dos possíveis mecanismos envolvidos. 26,27 USG de carótidas Figura 6 Doppler da carótida esquerda demonstrando fluxo normal. Na carótida direita, o Doppler demonstra obstrução na origem da artéria. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Doppler transcraniano O DTC é o método complementar e operador dependente que possibilita o estudo nãoinvasivo da circulação cerebral, permitindo identificar e avaliar hemodinamicamente as estenoses arteriais intra e extracranianas. Ele permite avaliar a presença e as características das placas ateroscleróticas, os trombos e as possíveis dissecções arteriais 28 (Figura 7).

20 126 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Figura 7 DTC demonstrando fluxo normal no traçado acima e severa obstrução da carótida interna no traçado abaixo. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O processo isquêmico é dinâmico; por isso, o DTC possibilita o acompanhamento do curso e da resposta ao tratamento à beira do leito. A freqüência de detecção de oclusão arterial aguda é elevada quando o DTC é obtido após as primeiras horas da isquemia cerebral. A monitoração da velocidade de fluxo é importante após a terapia trombolítica, pois possibilita a documentação da recanalização arterial precoce e também a indicação de novos procedimentos terapêuticos. O DTC pode detectar a recanalização parcial e completa. A presença de oclusão arterial intracraniana está associada à deterioração neurológica, e o sinal ultra-sonográfico de recanalização pelo DTC correlaciona-se com a melhora neurológica precoce. Entre as indicações do DTC para pacientes com AVCI destaca-se a avaliação dos pacientes com anemia falciforme. O risco de isquemia aumenta significativamente com o aumento das velocidades de fluxo nas artérias carótida interna e cerebral média. As transfusões sangüíneas freqüentes, com base nos achados do DTC, podem reduzir o risco do primeiro AVCI nesse grupo de pacientes. Nos pacientes com potencial fonte cardíaca emboligênica, como por exemplo na FA, nas próteses valvares, nas endocardites infecciosas, no infarto do miocárdio e outros, 29,30 sinais ultra-sonográficos sugestivos de microêmbolos podem ser detectadas nas artérias intracranianas pelo DTC.

21 Correlacione as colunas sobre os exames diagnósticos na fase aguda do AVCI. ( 1 ) Todos os pacientes ( 2 ) Pacientes selecionados ( ) TC de crânio sem contraste ou RNM ( ) Glicemia ( ) Perfil toxicológico e álcool ( ) Teste de gravidez ( ) Eletrólitos e função renal ( ) Gasometria arterial ( ) ECG ( ) Marcadores cardíacos ( ) Punção lombar ( ) Coagulograma, incluindo a contagem de plaqueta ( ) Função hepática ( ) Raio X de tórax PROURGEN SEMCAD Respostas no final do capítulo 19. Que exames devem ser solicitados quando há suspeita de trombofilia? Qual é o exame de imagem de eleição na suspeita de um AVCI agudo? A) TC. B) RNM. C) Angiorressonância. D) Doppler transcraniano. 21. A artéria mais comumente ocluída em um AVCI é: A) artéria vertebral. B) artéria cerebral média. C) artéria cerebral posterior. D) artéria cerebral anterior. Respostas no final do capítulo

22 128 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO 22. Quais as vantagens da RNM de crânio para o diagnóstico da lesão isquêmica?... MEDIDAS GERAIS E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS NO AVCI VIAS AÉREAS E SUPORTE VENTILATÓRIO O principal objetivo da manutenção de uma oxigenação adequada é a prevenção da hipoxia % uma importante causa de lesão secundária e piora da lesão isquêmica. As causas mais comuns de hipoxia são: obstrução parcial das vias aéreas; hipoventilação; broncoaspiração; atelectasias. LEMBRAR Pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou comprometimento de tronco cerebral têm maior risco de hipoxemia devido à perda dos reflexos protetores das vias aéreas. A pneumonia é a principal complicação no paciente com AVCI e uma das maiores causas de morte. Apesar de algumas evidências demonstrarem que os pacientes submetidos à intubação traqueal têm pior prognóstico, deve-se proceder a intubação todas as vezes que houver comprometimento importante da oxigenação. Esses pacientes devem ser monitorados continuamente com a oximetria de pulso e devem manter uma SaO 2 > 92%, com O 2 suplementar se houver necessidade. 21 TEMPERATURA O aumento da temperatura está associado a um pior prognóstico neurológico, possivelmente secundário a um aumento da demanda metabólica, à liberação de neurotransmissores e à produção de radicais livres. A etiologia da febre deve ser sempre investigada, pois pode representar uma causa secundária da lesão isquêmica (endocardite bacteriana), assim como uma complicação secundária (pneumonia). 21

23 MONITORAÇÃO CARDÍACA Apesar das doenças cardíacas serem um fator de risco para o AVCI, tanto a isquemia miocárdica quanto as arritmias são potenciais complicações das doenças cerebrovasculares. Pacientes com infartos no hemisfério direito, particularmente aqueles que envolvem a ínsula, têm maior predisposição às complicações cardíacas, possivelmente secundárias a distúrbios autonômicos. 129 PROURGEN SEMCAD As principais alterações eletrocardiográficas observadas no AVCI incluem o infra de ST, aparecimento de ondas U e ondas T invertidas. Também pode ser encontrada uma elevação dos marcadores de lesão isquêmica miocárdica. A arritmia mais freqüentemente encontrada é a FA, que pode ser tanto relacionada à causa como a uma complicação do AVCI. 21 HIPERTENSÃO ARTERIAL Mais de 60% dos pacientes apresentam-se hipertensos na fase aguda do AVCI. Tanto a hiper quanto a hipotensão estão associadas a um pior prognóstico na fase aguda. Para cada 10mmHg acima de 180mmHg, o risco de piora neurológica aumenta em 40%, e o risco de pior prognóstico, em 23%. LEMBRAR A hipertensão arterial na fase aguda pode estar relacionada ao estresse do evento isquêmico, retenção urinária, náusea, dor, hipertensão prévia, resposta fisiológica à hipoxia ou resposta a um aumento da PIC. As razões teóricas que justificam a redução da pressão arterial neste grupo de pacientes incluem a redução da formação do edema e do risco de transformação hemorrágica, a prevenção do dano vascular e da recorrência do evento isquêmico. Por outro lado, a redução da pressão arterial pode ocasionar a redução da pressão de perfusão em áreas isquêmicas e piorar o prognóstico neurológico. 21 Na maioria dos pacientes, uma vez controlados os fatores desencadeantes, ocorre uma redução espontânea da pressão arterial, sem necessidade de nenhuma terapêutica específica. Outra indicação para o tratamento da hipertensão arterial na fase aguda do AVCI é o tratamento trombolítico. Nas Tabelas 1 e 2, observamse as recomendações para o tratamento da HAS. Tabela 1 TRATAMENTO DA HAS NA FASE AGUDA DO AVCI EM PACIENTES QUE NÃO SÃO CANDIDATOS À TROMBÓLISE Pressão arterial PAS < 220mmHg PAD < 120mmHg PAM < 130mmHg PAS > 220mmHg PAD entre 120 e 140mmHg PAM > 130mmHg PAD > 140mmHg Tratamento Tratar somente na vigência de emergência hipertensiva Betabloqueador EV Captopril VO (ou IM, se disponível) Nitroprussiato de sódio

24 130 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Pressão arterial PAS entre 180 e 230 PAD entre 110 e 130mmHg PAD > 140mmHg Tabela 2 TRATAMENTO DA HAS NA FASE AGUDA DO AVCI EM PACIENTES SUBMETIDOS À TROMBÓLISE Tratamento Betabloqueador EV Nitroprussiato de sódio Nitroprussiato de sódio GLICEMIA A hipoglicemia pode produzir sinais neurológicos que mimetizam o AVCI e também pode agravar a lesão isquêmica. Por esse motivo, a mensuração da glicemia e a correção da hipoglicemia devem ser instituídas prontamente. A hiperglicemia está presente em aproximadamente 1/3 dos pacientes com AVCI e está associada a um pior prognóstico. Os efeitos deletérios da hiperglicemia incluem a acidose tissular secundária à glicólise anaeróbica, a acidose lática e a produção de radicais livres. A hiperglicemia também pode afetar a integridade da barreira hematoencefálica, favorecer o desenvolvimento do edema cerebral e aumentar o risco de transformação hemorrágica. LEMBRAR Há variações, nas diversas publicações, sobre o nível de glicemia ideal nesta fase. Parece razoável que o tratamento seja instituído quando a glicemia estiver acima de 200mg/dL Em relação ao tratamento das complicações agudas no AVCI, o principal objetivo da manutenção de uma oxigenação adequada é a prevenção da hipoxia, uma importante causa de lesão secundária e piora da lesão isquêmica. Quais as causas mais comuns de hipoxia? Que relação existe entre a monitoração cardíaca e o AVCI?...

25 25. Complete o quadro com o tratamento da HAS na fase aguda do AVCI: Tratamento da HAS na fase aguda do AVCI em pacientes que não são candidatos à trombólise Pressão arterial PAS < 220mmHg PAD < 120mmHg PAM < 130mmHg PAS > 220mmHg PAD entre 120 e 140mmHg PAM > 130mmHg PAD > 140mmHg Tratamento Tratamento da HAS na fase aguda do AVCI em pacientes submetidos à trombólise 131 PROURGEN SEMCAD PAS entre 180 e 230 PAD entre 110 e 130mmHg PAD > 140mmHg 26. Em relação à HAS na fase aguda do AVCI, é correto afirmar que: A) deve ser sempre reduzida para valores normais para evitar o risco de sangramento. B) a melhor droga para redução da PA é o nifedipino sublingual. C) pacientes candidatos à trombólise devem ser mantidos com PA < 180/110mmHg. D) não deve ser reduzida em nenhuma circunstância, pois é a responsável pela manutenção adequada da perfusão cerebral. Resposta no final do capítulo 27. A hiperglicemia está presente em aproximadamente 1/3 dos pacientes com AVCI e está associada a um pior prognóstico. Quais são os seus efeitos deletérios?... TROMBÓLISE ENDOVENOSA Em 1996, o FDA aprovou o uso endovenoso do rtpa após os resultados do estudo NINDS-SS (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtpa Stroke Study), que demonstrou melhora funcional e do déficit neurológico no grupo tratado com rtpa. O rtpa deve ser administrado na dose de 0,9mg/kg (dose máxima de 90mg), em um período de 60 minutos, sendo 10% dessa dose administrada em bolus durante 1 minuto. O tratamento trombolítico endovenoso não é recomendado se o tempo real de evolução do AVCI não for conhecido ou se o paciente acordar com o déficit.

26 132 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Não devem ser administrados anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas pós-trombólise, e, nesse período, o paciente deve ser rigorosamente monitorado pelo risco de complicações hemorrágicas (observação da ocorrência de rebaixamento do nível de consciência, piora do déficit neurológico, elevação na pontuação na escala do NIHSS). Os Quadros 5 e 6 apresentam os critérios de inclusão e exclusão para a trombólise endovenosa. Quadro 5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TROMBÓLISE ENDOVENOSA Idade acima de 18 anos Diagnóstico clínico do AVCI Déficit neurológico significativo TC de crânio sem contraste, sem evidências de sangramento Evolução menor que 180 minutos antes do início da infusão do trombolítico Quadro 6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA A TROMBÓLISE ENDOVENOSA Uso de anticoagulantes orais e INR > 1,5 Hepatopatia provável e TP < 50% Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA prolongado Contagem de plaquetas < /mm 3 Quadro clínico sugestivo de hemorragia meníngea, mesmo com TC normal AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses Cirurgia ou trauma grave nos últimos 14 dias Punção arterial recente (< 7 dias) em sítio não-compressível Punção liquórica recente (< 7 dias) PAS 185mmHg ou PAD 110mmHg Melhora rápida dos sinais neurológicos Sinais neurológicos discretos e/ou isolados História prévia de hemorragia intracraniana Glicemia < 50mg/dL ou 400mg/dL Crises convulsivas com déficits neurológicos pós-comicial Sangramento urinário ou gastrintestinal nos últimos 21 dias Pericardite pós-iam recente (< 3 meses) Presença de malformações vasculares ou aneurismas O risco hemorrágico do tratamento trombolítico baseia-se no fato de que a oclusão tromboembólica do vaso sangüíneo provoca lesão isquêmica do tecido cerebral adjacente e da própria parede vascular. A recanalização determinada pelo trombolítico pode levar então ao extravasamento de sangue, através da parede vascular lesada, para o tecido cerebral infartado. A hemorragia cerebral secundária pode apresentarse na forma de infarto hemorrágico ou hematoma intraparenquimatoso. Alguns fatores podem aumentar o risco de sangramento após o tratamento trombolítico, como: pontuação > 20 na escala do NIHSS; TC de crânio inicial demonstrando hipoatenuação acentuada; idade acima de 70 anos; hipertensão arterial; hiperglicemia na fase aguda do AVCI.

27 Na suspeita de hemorragia intracerebral sintomática, deve-se suspender imediatamente a infusão do trombolítico, colher hemograma, coagulograma e tipagem sangüínea, proceder à TC de crânio sem contraste com urgência, solicitar hemoderivados para possível transfusão. Uma vez confirmado o sangramento, deve-se proceder à transfusão e considerar o controle tomográfico ou intervenção cirúrgica. 21 TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL 133 PROURGEN SEMCAD É uma alternativa para o tratamento dos pacientes com AVCI, entre 3 e 6 horas de evolução, conseqüente à oclusão no território da artéria cerebral média e que não são candidatos à trombólise endovenosa. Este procedimento deve ser realizado em centros de referência e por intervencionistas experientes. 21 LEMBRAR É uma indicação razoável naqueles pacientes que não podem receber a trombólise endovenosa, como, por exemplo, os submetidos a cirurgias recentes. ANTICOAGULANTES E ANTIAGREGANTES Estudos recentes têm demonstrado que a administração precoce tanto da heparina não-fracionada quanto da heparina de baixo peso molecular está associada a um aumento do risco de complicações hemorrágicas cerebrais e em outros sítios, principalmente nos pacientes mais graves. Por outro lado, a administração de heparinas não reduz o risco da recorrência do evento. Apesar da falta de evidência, os anticoagulantes ainda são utilizados com freqüência na fase aguda em certos grupos de pacientes nos quais o mecanismo implicado na gênese do AVCI seja de origem embólica cardiogênica ou no estado hipercoagulável, na dissecção arterial extracraniana, pacientes com trombose de artéria basilar e no ataque isquêmico transitório de repetição. Nesses casos, dá-se preferência à heparina não-fracionada em infusão endovenosa contínua e com controle rigoroso do TTPa. LEMBRAR Estudos multicêntricos demonstraram um benefício estatisticamente significante, embora pequeno, do ácido acetilsalicílico na fase aguda do AVCI, quando iniciado dentro das primeiras 48 horas de evolução. As doses nesses estudos variaram de 160 a 300mg/dia. Outros antiagregantes plaquetários não foram utilizados na fase aguda, mas podem ser alternativas, particularmente na prevenção secundária. Entre estes estão a ticlopidina, o clopidogrel e o dipiridamol. 21

28 134 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO NEUROPROTEÇÃO Até o momento, nenhuma intervenção ou terapêutica específica demonstrou efeitos neuroprotetores efetivos e portanto não podem ser recomendadas para esses pacientes. Estudos com hipotermia têm demonstrado dados promissores, mas ainda sem evidências sólidas para serem instituídos. 21 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Além do tratamento da fase aguda, a prevenção secundária deve ser a mais eficaz e iniciada o mais precocemente possível. A decisão pela melhor terapêutica é individualizada para cada paciente e considera basicamente o mecanismo fisiopatológico do AVCI. Nos casos em que o mecanismo é a aterosclerose das grandes artérias, o tratamento mais utilizado é a antiagregação plaquetária. Em casos de estenose arterial sintomática crítica, ao tratamento medicamentoso podem ser associados tratamentos invasivos, como a endarterectomia de carótida e a angioplastia com colocação de stents. Nos casos cujo mecanismo envolvido é a embolia de fonte cardiogênica ou nos estados hipercoaguláveis (trombofilias), o tratamento mais utilizado é a anticoagulação oral, com warfarina sódica. 21 CONCLUSÃO O AVCI é o tipo mais freqüente de acidente vascular cerebral e uma importante causa de mortalidade e incapacidade funcional, causando grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. O avanço no conhecimento da sua fisiopatologia, bem como o desenvolvimento de métodos diagnósticos e de novas alternativas terapêuticas têm promovido uma profunda modificação na visão e na forma de atuação diante do paciente vítima de um AVCI. O tempo de início dos sintomas do AVCI até o tratamento é o fator-chave para o sucesso de qualquer terapia. Quanto mais precoce for instituído o tratamento do AVCI, mais favoráveis serão os resultados alcançados. O fluxo sangüíneo precisa ser restaurado para a área afetada o mais rápido possível. Até o momento, somente a administração endovenosa de uma forma recombinante de TPA (r-tpa) tem-se mostrado efetiva. A fibrinólise intra-arterial tem sido estudada para o tratamento de pacientes com AVCI importante, com menos de 6 horas de evolução. Estudos têm demonstrado que a administração intra-arterial de fibrinolíticos está associada a uma redução da mortalidade e aumento do prognóstico favorável após o AVCI. Entretanto, também está associada a um aumento das complicações hemorrágicas. Até o momento, não há evidências suficientes que demonstrem que a terapia intra-arterial é superior à endovenosa. A despeito do tratamento da fase aguda, a prevenção secundária deve ser a mais eficaz e iniciada o mais precocemente possível. A decisão pela melhor terapêutica é individualizada para cada paciente e considera basicamente o mecanismo fisiopatológico do AVCI.

29 135 LEMBRAR Deve-se considerar também que a atuação direta sobre os fatores de risco é fundamental para evitar-se a ocorrência de tal catastrófica situação clínica. PROURGEN SEMCAD 28. O limite aceitável para a trombólise endovenosa no AVCI é de quantas horas após o início dos sintomas? A) 1 hora. B) 3 horas C) 6 horas. D) 12 horas. Resposta no final do capítulo 29. Complete o quadro com 5 critérios de inclusão e 5 de exclusão para a trombólise endovenosa. Critérios de inclusão e exclusão para a trombólise endovenosa Inclusão Exclusão 30. Alguns fatores podem aumentar o risco de sangramento após o tratamento trombolítico. Quais são eles? Qual o procedimento a ser tomado na suspeita de hemorragia intracerebral sintomática?...

30 136 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO 32. Leia as afirmações a respeito da trombólise intra-arterial e responda: I - É uma alternativa para o tratamento dos pacientes com AVCI, entre 3 e 6 horas de evolução, conseqüente à oclusão no território da artéria cerebral média e que não são candidatos à trombólise endovenosa. II - Este procedimento deve ser realizado em centros de referência e por intervencionistas experientes. III - É uma indicação razoável naqueles pacientes que não podem receber a trombólise endovenosa, como, por exemplo, os submetidos a cirurgias recentes. A) I e II estão corretas e III está incorreta. B) I e II estão incorretas e III está correta. C) Todas estão incorretas. D) Todas estão corretas. 33. Complete as lacunas sobre a prevenção secundária do AVCI utilizando os procedimentos do quadro a seguir. angioplastia com colocação de stents anticoagulação oral endarterectomia de carótida antiagregação plaquetária Nos casos em que o mecanismo é a aterosclerose das grandes artérias, o tratamento mais utilizado é a.... Em casos de estenose arterial sintomática crítica, ao tratamento medicamentoso podem ser associados tratamentos invasivos, como a... e a.... Nos casos cujo mecanismo envolvido é a embolia de fonte cardiogênica ou nos estados hipercoaguláveis (trombofilias), o tratamento mais utilizado é a..., com warfarina sódica. Respostas no final do capítulo CASO CLÍNICO Homem de 53 anos trazido por amigos ao pronto-socorro, por volta das 9h, com história de início abrupto de diminuição da força muscular no membro superior esquerdo, dificuldades na marcha e alterações da linguagem. Paciente acordou por volta das 6h, assintomático, foi para o trabalho e por volta das 8h apresentou o quadro antes descrito. O paciente estava letárgico, mas capaz de responder às perguntas feitas pelo médico que o atendeu.

31 AP: hipertenso de longa data em tratamento irregular com medicação que não sabia referir o nome; tabagista. AF: pais vivos. Mãe com história de HAS, infarto e AVCI. EF: bom estado geral e nutricional, afebril, eupnéico, corado e hidratado. FC: 72bpm FR: 16rpm PA: 180x100mmHg. Exame neurológico: letárgico, disártrico e com diminuição da força muscular nas extremidades superiores e inferiores do hemicorpo esquerdo. 137 PROURGEN SEMCAD 34. Qual é a hipótese diagnóstica? A) Crise hipertensiva. B) Tumor cerebral. C) AVC. D) Crise de enxaqueca. 35. Qual é o exame radiológico de eleição para comprovar a hipótese diagnóstica? A) USG Doppler. B) Tomografia computadorizada. C) Ressonância nuclear magnética. D) Angiorressonância. 36. Que conduta deve ser tomada pela equipe médica que o atendeu no pronto-socorro? A) Solicitar contato com a família para esclarecer mais dados da história do paciente. B) Iniciar imediatamente a trombólise endovenosa com rtpa. C) Solicitar imediatamente uma TC de crânio sem contraste. D) Solicitar ECG e exames bioquímicos e aguardar os resultados para solicitar a TC de crânio. Resposta no final do capítulo Dando seqüência ao caso clínico, a esposa do paciente chega ao pronto-socorro e informa ao médico que o paciente é hipertenso de longa data, mas que não faz exames e nem realizou consulta médica nos últimos dois anos. Ele usa irregularmente captopril 25mg, 3x/dia, aspirina 100mg/dia (também em uso irregular) e é tabagista 25 anos/maço. Ela refere ainda que o paciente tomou captopril e aspirina no café da manhã. O ECG não apresenta alterações isquêmicas agudas, e o ritmo é sinusal. A pressão mantém-se elevada em 185/105mmHg. Neste momento, às 10h15min, a TC já foi realizada e não apresentava alterações isquêmicas agudas e nem sinais de sangramento.